妊娠、分娩和产褥期疾病病人的护理.doc

妊娠、分娩和产褥期疾病病人的护理

女性生殖系统解剖生理

　　（一）外生殖器
　　外生殖器包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂和阴道前庭。

　　1.阴阜　为耻骨联合前面隆起的脂肪垫。皮下有丰富的脂肪组织与神经。
　　2.大阴唇 为靠近两股内侧的一对隆起的皮肤皱襞，起自阴阜，止于会阴。
　　3.小阴唇　是一对位于大阴唇内侧的薄皱襞。富含神经末梢，极敏感。
　　4.阴蒂　位于两侧小阴唇之间的顶端，极敏感。
　　5.阴道前庭　为两侧小阴唇之间的菱形区。其前方有尿道口，后方有阴道口，阴道口覆有一层薄膜为处女膜，中央有一孔，月经由此流出。
　　（二）内生殖器
　　1.内生殖器及其功能 内生殖器包括阴道、子宫、输卵管及卵巢，后两者合称子宫附件。
　　（1）阴道：为性交、月经血排出及胎儿娩出的通道。
　　（2）子宫
　　1）功能：为孕育胚胎、胎儿和产生月经的器官。

　　2）解剖结构：子宫位于骨盆腔中央，膀胱与直肠之间，呈前后略扁的倒置梨形。成人非孕时子宫长7～8cm，宽4～5cm，厚2～3cm，宫腔容量约5ml，重约50g。子宫上部较宽称为子宫体，其上端隆突部分为子宫底，宫底两侧为子宫角，与输卵管相通。子宫下部较窄呈圆柱形称子宫颈，子宫体与子宫颈的比例，婴儿期为1：2，成年妇女为2：1，老人为1：1。子宫体与子宫颈之间形成的最狭窄部分称为子宫峡部，在非孕期长约1cm，子宫峡部的上端因在解剖上较狭窄又称解剖学内口，下端因黏膜组织在此处由子宫腔内膜转变为子宫颈黏膜，又称组织学内口。子宫颈内腔呈梭形称宫颈管。
　　从前面看—输卵管、卵巢

　　3）组织结构：子宫体壁分三层，内为黏膜层（子宫内膜），中为肌层，外为浆膜层。宫颈管黏膜为单层高柱状上皮，宫颈阴道部为复层扁平上皮，宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处是子宫颈癌的好发部位。
　　4）子宫韧带：共有4对。①圆韧带：作用是维持子宫呈前倾位置。②阔韧带：作用是保持子宫位于盆腔中央的位置。③主韧带：作用是固定宫颈位置，保持子宫不致下垂的主要韧带。④宫骶韧带：作用是将宫颈向后向上牵引，间接地保持子宫前倾位置。
　　输卵管

　　从后面看　输卵管、卵巢

　　卵巢

　　（3）输卵管：是精子与卵子相遇结合成为受精卵的部位，也是向宫腔运送受精卵的通道。输卵管由内向外分为四部分：间质部、峡部、壶腹部和伞端。
　　（4）卵巢：为一对性腺器官，具有生殖和内分泌功能。
　　2.内生殖器的邻近器官　内生殖器的邻近器官有尿道、膀胱、输尿管、直肠和阑尾。它们相互毗邻，相互影响。
　　临近器官

　　女性生殖器官

　　（1）尿道：长4～5cm。女性尿道短而直，接近阴道，易发生泌尿系统感染。
　　（2）膀胱：位于子宫前方的囊状肌性器官。充盈的膀胱可影响子宫及阴道，故妇科检查及手术前必须排空膀胱。
　　（3）输尿管：为一对肌性圆索状管道，长约30cm。从肾盂开始下行，于子宫颈外侧2cm处，从子宫动脉下方穿过，向前、向下而入膀胱底。
　　（4）直肠：上接乙状结肠，下接肛管，长约15～20cm，前为子宫及阴道，后为骶骨，上段有腹膜覆盖，下段没有。肛管长约2～3cm。妇科手术、分娩时应避免损伤肛管及直肠。
　　（5）阑尾：位于右髂窝内，长7～9cm。妊娠期阑尾的位置可随子宫增大而向上向外移位。阑尾炎症可累及生殖器官。
　　（三）骨盆
　　1.骨盆的组成及分界
　　（1）组成：骨盆由骶骨、尾骨及左右两块髋骨组成。
　　关节：耻骨联合、骶髂关节、骶尾关节。
　　韧带：骶棘韧带、骶结节韧带。
　　（2）分界：以耻骨联合上缘、髂耻缘及骶岬上缘的连线为界，将骨盆分为上下两部分，上称假骨盆（大骨盆），测量其径线可间接了解真骨盆的大小；下称真骨盆（小骨盆），是胎儿娩出的通道，又称骨产道。

　　2.骨盆的平面及径线骨盆腔分为3个平面：
　　（1）入口平面：共有4条径线：
　　1）入口前后径：也称真结合径。平均值约为11cm。
　　2）入口横径：左右髂耻缘间的最大距离，平均值约为13cm。
　　3）入口斜径：左右各一。左骶髂关节至右髂耻隆突间的距离为左斜径；右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径，平均值约为12.75cm。
　　入口平面

　　（2）中骨盆平面：其前方为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后方为骶骨下端。此平面是骨盆最小平面，具有产科临床重要性，有2条径线。
　　1）中骨盆前后径：平均值约为11.5cm。
　　2）中骨盆横径：也称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离，平均值约为10cm。
　　中骨盆平面

　　（3）骨盆出口平面：为骨盆腔下口，由两个在不同平面的三角形组成。坐骨结节间径为两个三角共同的底，前三角的顶端为耻骨联合下缘，两侧为耻骨降支；后三角的顶端是骶尾关节；两侧为骶结节韧带。共有4条径线：
　　1）出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，平均值约为11.5cm。
　　2）出口横径：即坐骨结节间径。两坐骨结节内缘的距离，平均值约为9cm。
　　3）出口前矢状径：耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为6cm。
　　4）出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为8.5cm。若出口横径较短，而出口后矢状径较长，两径之和＞15cm时，一般大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出。
　　出口平面

　　出口

　　耻骨弓角度

　　正常值为90度，小于80度为不正常，此角度反映骨盆出口横径的宽度。
　　出口后矢状径

　　（四）妇女一生各阶段的生理特点
　　1.新生儿期　出生后4周内为新生儿期。由于女性胎儿在子宫内受母体女性激素的影响，生后几日内可出现乳房肿大或有乳样分泌物、阴道少量出血，短期内可自然消退。
　　2.幼年期　从出生4周到12岁为儿童期。8岁以后，卵巢内有少量卵泡发育，但不能发育成熟。乳房和内外生殖器开始发育，女性的其他特征开始出现。
　　3.青春期　自月经初潮至生殖器官逐渐发育成熟的时期为青春期。月经初潮是青春期的标志，此期体格显著发育。
　　4.性成熟期　卵巢功能成熟并有性激素分泌及周期性排卵的时期为性成熟期，也称生育期。自18岁左右开始，持续约30年。具有旺盛的生殖功能。
　　5.围绝经期　可始于40岁，历时长短不一，包括绝经前期、绝经和绝经后期。此期卵巢功能逐渐减退，卵泡不能发育成熟及排卵，致使月经不规律，生殖器官逐渐萎缩。女性生命中最后一次月经称自然绝经，一般发生在44～54岁。
　　6.绝经后期　指绝经后的生命时期。一般为60岁后的妇女，其机体逐渐老化进入老年期，此期卵巢功能完全衰竭，易发生代谢紊乱。
　　胎儿期
　　新生儿期
　　儿童期
　　青春期
　　性成熟期
　　绝经过渡期
　　绝经后期
　　卵巢功能衰退
　　绝经
　　生殖器官萎缩
　　（五）卵巢的周期性变化及内分泌功能
　　1.卵巢的周期性变化　表现为卵泡的发育与成熟、排卵、黄体形成和黄体退化4个阶段。
　　（1）卵泡的发育与成熟：近青春期，卵巢中原始卵泡开始发育，形成生长卵泡，每个月经周期一般只有一个卵泡发育成熟，称为成熟卵泡，其直径可达15～20mm。
　　（2）排卵：发育成熟的卵泡接近卵巢表面并向外突出，表面细胞变薄、破裂，出现排卵。排卵的时间一般为下次月经来潮前的14天左右，两侧卵巢交替排卵，或一侧卵巢持续排卵。
　　（3）黄体形成：排卵后，卵泡壁塌陷，卵泡膜血管破裂，血液流入腔内，卵泡壁破口被封闭，形成血体。残留的颗粒细胞变大，形成颗粒黄体细胞，此时血体变成黄体。
　　卵巢的功能及其周期性变化
　　卵巢的功能：产生卵子及性激素，即生殖功能和内分泌功能。

　　卵巢的周期性变化
　　卵泡的发育和成熟－－分泌雌激素。
　　　　　　　　　　　↓
　　排卵－－常发生在下次月经来潮前14日左右。
　　　　　　　　　　　↓
　　黄体形成－－分泌雌、孕激素。
　　　　　　　　　　　↓
　　黄体退化－－黄体平均寿命14日。
　　（4）黄体退化：若卵子未受精，排卵后9～10天黄体开始萎缩，血管减少，黄色减退，细胞变性。黄体萎缩后月经来潮，卵巢中又有新的卵泡发育，开始新的周期，萎缩的黄体最后变成白体。
　　2.卵巢功能　是产生卵子并排卵（即生殖功能）和分泌女性激素（即内分泌功能）。
　　3.卵巢激素的生理功能
　　卵巢主要合成及分泌的激素有雌激素、孕激素和少量雄激素。
　　（1）雌激素
　　1）促进卵泡发育。
　　2）促进子宫发育；促进子宫平滑肌细胞增生，提高子宫平滑肌对缩宫素的敏感性；对子宫内膜有增生作用；使宫颈口松弛，宫颈黏液分泌增多，变稀薄，易拉成丝状。
　　3）促进输卵管发育；加强输卵管节律性收缩，利于受精卵的运行。
　　4）促进阴道上皮增生和角化。
　　5）使乳腺管增生，乳头、乳晕着色；促进第二性征的发育，降低总胆固醇。
　　6）通过对下丘脑的正负反馈调节，控制垂体促性腺激素的分泌。
　　7）促进钠、水潴留；促进肝脏高密度脂蛋白合成，抑制低密度脂蛋白合成；降低循环胆固醇水平；维持和促进骨基质代谢。
　　（2）孕激素
　　1）使子宫肌肉松弛；降低子宫对缩宫素的敏感性，利于受精卵在子宫腔内生长发育；使增生期子宫内膜转化为分泌期内膜；抑制宫颈内膜的黏液分泌，性状变黏稠。
　　2）减低输卵管的收缩；抑制内膜上皮的生成；减少黏液分泌，调节孕卵运行。
　　3）使阴道上皮脱落加快。
　　4）通过对下丘脑的负反馈作用，抑制垂体促性腺激素的分泌。
　　5）使乳腺腺泡和乳腺小叶增生发育。
　　6）促进水、钠的排泄。
　　7）使排卵后基础体温升高0.3～0.5℃。
　　（3）雄激素
　　1）雄激素是合成雌激素的前体。
　　2）维持女性正常生育功能；维持第二性征，促进阴毛和腋毛的生长。
　　3）促进蛋白质的合成；促进肌肉和骨骼的发育，在青春期后可导致骨骺闭合；促进红细胞生成，促进血红蛋白及骨髓的红细胞增生。
　　雌孕激素的生理作用
协同作用

雌激素
孕激素
子宫内膜
增生期
分泌期
乳房
乳腺管增生
乳腺泡增生
拮抗作用
子宫收缩力
增强
降低
宫颈粘液
增多、质稀薄、拉丝长、羊齿植物叶状结晶
减少、质稠、拉丝易断、椭圆体结晶
阴道上皮
增生、角化
脱落加快
输卵管蠕动
增强
抑制
水钠代谢
水钠潴留
水钠排泄
其他
反馈作用
正、负反馈
负反馈
基础体温

上升0.3～0.5℃
　　（六）子宫内膜的周期性变化及月经周期的调节
　　1.子宫内膜的周期性变化
　　（1）增生期：月经周期的第5～14天。
　　（2）分泌期：月经周期的第15～28天。
　　（3）月经期：月经周期的第1～4天。此期雌激素水平降低且无孕激素，内膜小动脉，组织缺血缺氧而发生局灶性坏死，坏死的内膜组织剥落与血液混合排出，形成月经。
　　卵巢与子宫内膜的周期性变化

　　子宫内膜的周期性变化与月经　
　　月经期：月经周期的第1～4日，变性坏死的内膜与血液相混而排出。
　　增生期：月经周期的第5～14日，雌激素的作用。　
　　分泌期：月经周期的第15～28日，雌、孕激素共同作用下。

　　2.月经的周期性调节　是通过下丘脑-垂体-卵巢轴实现的。下丘脑分泌促性腺激素释放激素，包括卵泡刺激素释放激素和黄体生成激素释放激素，作用是促进垂体合成、释放卵泡刺激素和黄体生成激素；垂体分泌促卵泡刺激素和黄体生成激素，能促进卵泡发育，刺激排卵，形成黄体，产生孕激素与雌激素；卵巢分泌雌激素和孕激素，作用于子宫内膜及其他生殖器官使其发生周期性变化，其分泌量可对下丘脑、垂体产生反馈作用。
　　下丘脑-垂体-卵巢轴

　　3.月经的临床表现　指有规律的伴随卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。是生殖功能成熟的外在标志之一。月经第一次来潮称月经初潮。初潮年龄多在13～14岁之间。初潮的早晚受气候、体质、营养影响。两次月经第1日的间隔时间称为一个月经周期，平均28天。
　　月经的临床表现
　　定义：随着卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。
　　月经初潮
　　月经周期
　　经期及经量
　　月经血特征
　　月经期症状
　　正常月经持续2～7天，一般3～5天。月经量30～50ml。月经血呈暗红色，主要为血液，尚有子宫内膜碎片、宫颈黏液及脱落的阴道上皮细胞。其主要特点是不凝固，在出血多的情况下出现血凝块。有些妇女可有下腹及腰骶部下坠感、头痛、失眠、精神抑郁、易激动、恶心、呕吐、便秘和腹泻，一般不影响工作和学习，需要注意经期卫生和休息。
妊娠期妇女的护理

　　一、妊娠生理
　　（一）受精与着床
　　（二）胎儿附属物的形成与功能
　　（三）胎儿发育及生理特点
　　二、妊娠期母体变化
　　（一）生理变化
　　（二）心理变化
　　三、妊娠诊断
　　（一）早期妊娠诊断
　　（二）中晚期妊娠的诊断
　　四、胎产式、胎先露、胎方位
　　五、产前检查
　　六、妊娠期常见症状及其护理
　　（一）临床标准
　　（二）护理措施

　　一、妊娠生理
　　（一）受精与着床
　　1.受精　已获能的精子和成熟的卵子相结合的过程称为受精。包括以下三个过程：精子获能，受精过程，受精卵的输送与发育。
　　2.着床　晚期囊胚侵入子宫内膜的过程，称受精卵着床。

　　（二）胎儿附属物的形成及其功能

　　1.胎盘的形成、结构与功能
　　（1）胎盘的形成

　　是母体与胎儿间进行物质交换的重要器官。

　　（2）胎盘的结构：妊娠足月胎盘呈圆形或椭圆形盘状，重450～650g，胎盘分为子面与母面。

　　（3）胎盘的功能
　　1）气体交换。
　　2）营养物质供应。
　　3）排出胎儿代谢产物。
　　4）防御功能：母血中的免疫物质如IgG可以通过胎盘，使胎儿得到抗体，对胎儿起保护作用。胎盘的屏障功能很有限，各种病毒可通过胎盘侵袭胎儿。
　　5）合成功能：胎盘能合成数种激素和酶。
　　①绒毛膜促性腺激素（hCG）：在受精后10天左右即可用放射免疫法自母体血清中测出，成为诊断早孕的敏感方法之一。其作用是维持妊娠、营养黄体，使子宫内膜变为蜕膜，维持孕卵生长发育。
　　②胎盘生乳素（HPL）：主要功能为：与胰岛素、肾上腺皮质激素协同作用，促进乳腺腺泡发育，为产后泌乳作准备；促胰岛素生成作用，促进蛋白质合成；通过脂解作用，抑制母体对葡萄糖的摄取和利用，使多余葡萄糖运转给胎儿，也是蛋白质合成的能源。
　　③雌激素和孕激素：为甾体激素。妊娠早期由卵巢妊娠黄体产生，自妊娠第10周起由胎盘合成。雌、孕激素的主要生理作用为共同参与妊娠期母体各系统的生理变化。
　　④酶：胎盘能合成多种酶，包括缩宫素酶和耐热性碱性磷酸酶。
　　2.胎膜　胎膜由绒毛膜和羊膜组成。胎膜外层为绒毛膜，内层为羊膜，为半透明的薄膜，与覆盖胎盘、脐带的羊膜层相连接。

　　3.脐带　脐带是连接胎儿与胎盘的带状器官，一端连于胎儿腹壁脐轮，另一端附着于胎盘子面。
　　妊娠足月胎儿的脐带长约30～70cm，内有一条管腔较大、管壁较薄的脐静脉和两条管腔较小、管壁较厚的脐动脉。脐静脉带有来自胎盘氧含量较高、营养较丰实的血液进入胎体。脐动脉带有来自胎儿氧含量较低的混合血，注入胎盘与母血进行物质交换。胎儿通过脐带血液循环与母体进行营养和代谢物质的交换。
　　脐带受压可致胎儿窘迫甚至危及胎儿生命。

　　4.羊水　羊水为充满于羊膜囊内的液体。正常足月妊娠羊水量约为1000ml～1500ml。妊娠早期的羊水，主要由母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液。妊娠中期以后，胎儿尿液是羊水的重要来源。

　　羊水的功能：
　　①保护胎儿在羊水中自由活动，防止胎体畸形及胎肢粘连；保持羊膜腔内恒温；有利于胎儿体液平衡；在第一产程初期，羊水直接受宫缩压力能使压力均匀分布，避免胎儿局部受压。
　　②保护母体：临产后，前羊水囊扩张子宫颈口及阴道；破膜后羊水冲洗阴道可减少感染发生的机会。
　　（三）胎儿发育及生理特点
　　胚胎：妊娠前8周，是主要器官分化形成时期。
　　胎儿：从第9周起，是各器官逐渐发育成熟时期。
　　自20周至满28周前娩出的胎儿，称为有生机儿。

　　1.胎儿发育　在妊娠8周前称胚胎；从妊娠第9周起称胎儿，胎儿发育的特征大致为：
　　妊娠8周末：胚胎初具人形，超声显像可见早期心脏形成并有搏动。
　　妊娠12周末：外生殖器已发育，部分可分辨性别。
　　妊娠16周末：从外生殖器可确定胎儿性别。头皮已长出毛发。部分孕妇自觉有胎动。
　　妊娠20周末：临床可听到胎心音，全身覆有胎脂并有毳毛，出生后已有心跳、呼吸、排尿及吞咽运动。
　　妊娠24周末：各脏器均已发育，皮下脂肪开始沉积，出现眉毛及眼毛。
　　妊娠28周末：皮下脂肪沉积不多，皮肤粉红色。可以有呼吸运动，但肺泡Ⅱ型细胞产生的表面活性物质含量较少。此期出生者易患特发性呼吸窘迫综合征。若能加强护理，可以存活。
　　妊娠32周末：面部毳毛已脱。
　　妊娠36周末：胎儿身长约45cm，体重约2500g，皮下脂肪发育良好，毳毛明显减少，指（趾）甲已达指（趾）尖。出生后能啼哭及吸吮，生活力良好。
　　妊娠40周末：胎儿已成熟，身长约50cm，体重约3000g或以上。体形外观丰满，皮肤粉红色，男性胎儿睾丸已降至阴囊内，女性胎儿大小阴唇发育良好。出生后哭声响亮，吸吮能力强，能很好存活。
　　2.胎儿的生理特点　胎儿循环、营养供给和代谢产物排出均需由脐血管经过胎盘、母体来完成。
　　4周胚胎　　　　　　　　　　　　　　　　　8周胚胎

　　可辨认胚盘与体蒂　　　　　　　　初具人形，B超可见早期心脏搏动
　　12周胎儿　　　　　　　　　　　　　　　16周胎儿

　　身长9cm，体重14g　　　　　　身长16cm，体重110g，器官形成
　　外生殖器已发育　　　　　　　从外生殖器可确定胎儿性别
　　Ｂ型超声可见胎儿四肢活动　　孕妇自觉有胎动
　　部分可分辨性别
　　20周胎儿　　　　　　　　　　　　　　　24周胎儿

　　身长25cm，体重320g　　　　　　　　身长30cm，体重630g
　　开始出现吞咽、排尿功能　　　　　　出现眉毛，皮下脂肪开始沉积
　　用听诊器可听到胎心音
　　28周胎儿　　　　　　　　　　　　　　　36周胎儿

　　身长35cm，体重1000g　　　　　　　　身长45cm，体重2500g
　　有呼吸运动
　　生后易患特发性呼吸窘迫综合征
　　　　　　　　　　40周胎儿

　　胎儿成熟，身长约50厘米
　　体重3000克以上，生活能力强
　　睾丸已降入阴囊

　　二、妊娠期母体变化
　　（一）生理变化
　　生殖系统
　　乳房
　　循环及血液系统
　　泌尿系统
　　呼吸系统
　　消化系统
　　内分泌系统
　　其他
　　（二）心理变化
　　1.生殖系统
　　（1）子宫
　　1）子宫体：明显增大变软，妊娠晚期子宫多呈不同程度的右旋。
　　2）子宫峡部：是子宫体与子宫颈之间最狭窄的部分，非孕时长约1cm，孕12周起逐步伸展拉长变薄，成为子宫腔的一部分，形成子宫下段，临产时其长度可达7～10cm。
　　3）子宫颈：孕期子宫颈血管增多伴水肿，外观肥大，呈紫蓝色。颈管腺体因受孕激素影响分泌增多，形成黏稠的黏液塞，有防止细菌侵入的作用。
　　（2）阴道：妊娠时阴道黏膜着色、增厚、皱装增多，结缔组织变松软，伸展性增加。阴道分泌物增多成糊状。
　　（3）外阴：妊娠期外阴部充血，皮肤增厚，大小阴唇色素沉着，大阴唇内血管增多及结缔组织变松软，故伸展性增加。
　　（4）卵巢：妊娠期略增大，停止排卵。一侧卵巢可见妊娠黄体，妊娠黄体于妊娠10周前产生雌激素及孕激素，以维持妊娠，于妊娠10周后由胎盘取代。
　　（5）输卵管：妊娠期输卵管伸长，但肌层无明显增厚。
　　2.乳房　妊娠早期开始增大，充血明显。孕妇自觉乳房发胀，乳头增大、变黑，易勃起。乳晕变黑，乳晕上的皮脂腺肥大形成散在的结节状小隆起，称蒙氏结节。妊娠末期，尤其在接近分娩期挤压乳房时，可有数滴稀薄黄色液体溢出称初乳。
　　3.循环及血液系统　循环血容量于妊娠6周起开始增加，至妊娠32～34周达高峰，约增加30%～45%，平均约增加1500ml，维持此水平直至分娩。血浆增加多于红细胞增加，血浆约增加1000ml，红细胞约增加500ml，使血液稀释，出现妊娠生理性贫血。如孕妇合并心脏病，在妊娠32～34周、分娩期（尤其是第二产程）及产褥期最初3天之内，因心脏负荷较重，易发生心力衰竭。
　　心排出量约自妊娠10周开始增加，至妊娠32～34周达高峰，维持此水平直至分娩。临产后，特别在第二产程期间，心排出量显著增加。
　　妊娠期盆腔血液回流至下腔静脉的血量增加，右旋增大的子宫压迫下腔静脉使血液回流受阻，若长时间处于仰卧位姿势，可引起回心血量减少，心排出量降低，血压下降，称仰卧位低血压综合征。
　　妊娠期血液处于高凝状态，对预防产后出血有利，血小板数无明显改变。妊娠期血沉加快，可高达1OOmm/h。
　　4.泌尿系统　由于孕妇及胎儿代谢产物增多，肾脏负担过重。孕妇仰卧位尿量增加，故夜尿量多于日尿量。自妊娠中期，由于孕激素的作用，肾盂及输尿管轻度扩张，输尿管有尿液逆流现象，孕妇易患急性肾盂肾炎，以右侧多见。
　　5.呼吸系统　妊娠早期孕妇有过度通气现象，有利于提供孕妇和胎儿所需的氧气。妊娠后期以胸式呼吸为主，气体交换保持不减。呼吸次数在妊娠期变化不大，但呼吸较深。
　　6.消化系统　妊娠早期（停经6周左右），约50%的妇女出现不同程度的早孕反应。胃排空时间延长，易出现上腹部饱胀感。妊娠中晚期，由于胃部受压及贲门括约肌松弛，胃内酸性内容物可反流至食管下部，产生“烧灼”感。肠蠕动减弱，易便秘。
　　7.内分泌系统　由于妊娠黄体以及胎盘分泌大量雌、孕激素，促使性腺激素分泌减少，故妊娠期间卵巢内的卵泡不再发育成熟，也无排卵。垂体催乳激素逐渐增量，分娩前达高峰与其他激素协同作用，促进乳腺发育的作用，为产后泌乳作准备。
　　8.其他
　　（1）皮肤：孕妇面颊、乳头、乳晕、腹白线、外阴等处出现色素沉着。随妊娠子宫增大，孕妇腹壁皮肤弹力纤维过度伸展而断裂，使腹壁皮肤出现紫色或淡红色不规则平行的裂纹，称妊娠纹。
　　（2）体重：于妊娠13周前体重无明显变化。以后平均每周增加350g，直至妊娠足月时体重平均增加12.5kg。

　　（二）心理变化
　　1.孕妇常见的心理反应 ①惊讶和震惊。②矛盾心理。③接受。④情绪不稳定。⑤内省。
　　2.孕妇的心理调节 美国心理学家鲁宾（Rubin，1984）提出妊娠期孕妇为接受新生命的诞生，维持个人及家庭的功能完整，必须完成四项孕期母性心理发展任务：①确保自己及胎儿能安全顺利地度过妊娠期。②促使家庭重要成员接受新生儿。③学习为孩子贡献自己。④情绪上与胎儿连成一体。

　　三、妊娠诊断
　　妊娠12周末以前　　　早期妊娠
　　13w-27w末　　　　　 中期妊娠
　　≥28w　　　　　　　 晚期妊娠
　　（一）早期妊娠诊断
　　1.临床表现
　　（1）停经：停经是妊娠最早、最重要的症状。
　　（2）早孕反应：约50%妇女于停经6周左右出现早孕反应。早孕反应多于妊娠12周左右自行消失。
　　（3）尿频：妊娠早期因增大的子宫压迫膀胱而引起，至妊娠12周左右，增大的子宫进入腹腔，尿频症状自然消失。
　　（4）乳房：自妊娠8周起，在雌、孕激素的影响下，乳房逐渐增大。孕妇自觉乳房轻度胀痛及乳头刺痛，乳头及乳晕着色加深，乳晕周围有深褐色蒙氏结节出现。
　　（5）妇科检查：子宫增大、变软，妊娠6～8周，阴道黏膜及宫颈充血，呈紫蓝色。阴道检查子宫随停经月份而逐渐增大，子宫峡部极软。
　　2.辅助检查
　　（1）妊娠试验：免疫学方法测定受检者血或尿中hCG含量，协助诊断早期妊娠。
　　（2）超声检查：是检查早期妊娠快速准确的方法。

　　（3）黄体酮试验：利用孕激素在体内突然撤退能引起子宫出血的原理，对月经过期可疑早孕妇女，每日肌注黄体酮20mg，连用3～5天，若停药后超过7天仍未出现阴道流血，则早期妊娠的可能性很大。
　　（4）基础体温测定：双相型体温的妇女，停经后高温相持续18天不见下降者。早期妊娠的可能性大。高温相持续3周以上，早孕的可能性更大。
　　例题：某孕妇，34岁，因平卧于床上看书，感觉心悸、出汗，正确的护理措施是（　）。
　　A.改为左侧卧位
　　B.给予口服升压药
　　C.立即坐起
　　D.改为右侧卧位
　　E.起身进行户外活动
　　[答疑编号700822070401：针对该题提问]

【答案】A

　　27岁妇女，平时月经周期规律，现停经48天，近几天晨起恶心，厌油，有尿频症状，诊断为（　）。
　　A.病毒性肝炎
　　B.肾盂肾炎
　　C.早期妊娠
　　D.妊娠剧吐
　　E.继发性肝炎
　　[答疑编号700822070402：针对该题提问]

【答案】C

　　（二）中晚期妊娠的诊断
　　1.临床表现
　　（1）有早期妊娠经过，且子宫明显增大，可感觉胎动，触及胎体，听诊有胎心音，容易确诊。
　　（2）子宫增大：子宫随妊娠进展逐渐增大。手测子宫底高度或尺测耻上子宫高度，可以判断子宫大小与妊娠周数是否相符。增长过速或过缓均可能为异常。

　　（3）胎动：胎儿在子宫内冲击子宫壁的活动称胎动，孕妇于妊娠18～20周时开始自觉胎动，胎动每小时约3～5次。
　　（4）胎心音：妊娠18～20周用胎心听筒在孕妇腹壁上可听到胎心音，呈双音，第一音和第二音相接近，似钟表“滴答”声，速度较快，每分钟120～160次。
　　2.辅助检查
　　（1）超声检查：B型超声能显示胎儿数目、胎产式、胎心搏动和胎盘位置，且能测量胎头双顶径，观察胎儿有无体表畸形。超声多普勒法能探出胎心音、胎动音、脐带血流音及胎盘血流音。
　　（2）胎儿心电图：目前国内常用间接法检测胎儿心电图。
　　28岁妇女，停经4个月，检查子宫体大于停经月份，为鉴别正常妊娠、多胎妊娠或异常妊娠，最佳方法为（　）。
　　A.超声多普勒
　　B.AFP
　　C.B型超声
　　D.腹部X线拍片
　　E.胎儿心电图
　　[答疑编号700822070403：针对该题提问]

【答案】C

　　四、胎产式、胎先露、胎方位
　　由于胎儿在子宫内的位置和姿势不同，因此有不同的胎产式、胎先露和胎方位。
　　1.胎产式　胎儿身体纵轴与母体身体纵轴之间的关系称胎产式。两轴平行者称纵产式。两轴垂直者称横产式。两轴交叉者称斜产式。
　　胎姿势：胎儿在子宫内的姿势

　　纵产式—头先露
　　胎产式：胎体纵轴与母体纵轴的关系

　　2.胎先露　最先进入骨盆入口的胎儿部分称胎先露，纵产式有头先露、臀先露，横产式有肩先露。偶见头先露或臀先露与胎手或胎臀同时入盆，称复合先露。
　　胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分

　　3.胎方位　胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位，简称胎位。枕先露以枕骨，面先露以颏骨，臀先露以骶骨，肩先露以肩胛骨为指示点。

　　五、产前检查
　　产前检查从确诊早孕开始，妊娠28周前每4周检查一次，妊娠28周后每2周查一次，妊娠36周后每周查一次。凡属高危妊娠者，应酌情增加产前检查次数。
　　（一）病史
　　1.健康史　①个人资料。②过去病史。③月经史。④家族史。⑤丈夫健康状况。
　　2.孕产史　了解既往有无孕产史及其分娩方式，了解本次妊娠早孕反应的情况，有无病毒感染史及用药情况，胎动开始时间，妊娠过程中有无异常。
　　3.预产期推算　了解末次月经（LMP）的日期以推算预产期（EDC）。计算方法为：末次月经第1天起，月份减3或加9，日期加7。如为阴历，月份仍减3或加9，但日期加15。
　　EDC（月）＝LMP（月）－3（或＋9）
　　EDC（日）＝LMP（日）＋7
　　实际分娩日期与推算的预产期可能相差1～2周。
　　（二）身体评估
　　1.全身检查
　　2.产科检查
　　（1）腹部检查：排尿后，孕妇仰卧于检查床上，头部稍抬高，双腿略屈曲分开，放松腹肌。检查者站在孕妇右侧。
　　1）视诊：注意腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术瘢痕和水肿。

　　2）触诊：用四步触诊法检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及先露是否衔接。
　　3）听诊：胎心音在靠近胎背侧上方的孕妇腹壁上听得最清楚。枕先露时，胎心音在脐下方右或左侧；臀先露时，胎心音在脐上方右或左侧；肩先露时，胎心音在脐部下方听得最清楚。

　　（2）骨盆测量：分为骨盆外测量和骨盆内测量两种。
　　1）骨盆外测量：初步判断骨盆的大小、分娩的难易。①坐骨结节间径：又称出口横径，正常值为8.5～9.5cm。②耻骨弓角度：正常为90°。

　　2）骨盆内测量：孕妇取膀胱截石位，外阴消毒，检查者戴消毒手套并涂润滑油。常用径线有：①骶耻内径：也称对角径。正常值为12.5～13cm。②坐骨棘间径：测量两侧坐骨棘间的距离。正常值约为1Ocm。
　　测量时期以妊娠24～36周、阴道较松软时进行为宜。
　　骶耻内径：对角径
　　为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.5～13cm，此值减去1.5～2m为骨盆入口前后径长度，又称真结合径。

　　骨盆测量
　　骨盆外测量
　　髂棘间径
　　髂嵴间径
　　骶耻外径
　　坐骨结节间径或称出口横径
　　出口后矢状径
　　耻骨弓角度
　　骨盆内测量
　　对角径
　　坐骨棘间径
　　坐骨切迹宽度
　　（3）阴道检查：妊娠最后一个月以及临产后，如确实需要，则需外阴消毒及戴消毒手套。
　　（4）肛诊：可以了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘及坐骨切迹宽度以及骶骨关节活动度。
　　（5）绘制妊娠图：将各项检查结果如血压、体重、宫高、腹围、胎位、胎心率等填于妊娠图中，绘成曲线图，观察动态变化。
　　（三）心理社会评估
　　1.妊娠早期　重点评估孕妇对妊娠的态度，有哪些影响因素。评估孕妇对妊娠的接受程度。
　　2.妊娠中、晚期　评估孕妇对妊娠有无不良的情绪反应、丈夫对此次妊娠的态度、孕妇的家庭经济情况、居住环境、宗教信仰以及孕妇在家庭中的角色等。

　　六、妊娠期常见症状及其护理
　　（一）临床表现
　　1.恶心、呕吐　约50%孕妇在妊娠6周左右出现恶心、晨起呕吐等早孕反应，12周左右消失。
　　2.尿频、尿急、白带增多　于妊娠初3个月及末3个月明显，是妊娠期正常的生理变化。但应排除真菌、滴虫、淋球菌、衣原体等感染。
　　3.下肢水肿及下肢、外阴静脉曲张　孕妇在妊娠后期常有踝部及小腿下半部轻度水肿，经休息后消退，属正常现象。
　　4.便秘　由于妊娠期间肠蠕动及肠张力减弱，巨大子宫及胎先露部的压迫，加之孕妇运动量减少，容易发生便秘。
　　5.腰背痛　妊娠期间由于关节韧带松弛，增大的子宫向前突使躯体重心后移，腰椎向前突使背肌处于持续紧张状态，常出现轻微腰背痛。
　　6.下肢肌肉痉挛　是孕妇缺钙的表现，发生于小腿腓肠肌，于妊娠后期多见，常在夜间发作。
　　7.仰卧位低血压综合征　于妊娠末期，孕妇若较长时间取仰卧姿势，由于增大的妊娠子宫压迫下腔静脉，使回心血量及心排出量骤然减少，出现低血压。
　　8.贫血　血容量增加导致血液稀释，出现生理性贫血。
　　9.失眠
　　（二）护理措施
　　1.常见症状的护理
　　（1）恶心、呕吐：应避免空腹，少量多餐；食用清淡食物；给予精神鼓励和支持。妊娠剧吐需住院治疗。
　　（2）尿频、尿急：不必处理，此现象产后可逐渐消失。
　　（3）白带增多：嘱孕妇保持外阴部清洁。
　　（4）水肿：嘱孕妇左侧卧位，下肢垫高15°。避免长时间地站或坐，以免加重水肿的发生。长时间站立的孕妇，则两侧下肢轮流休息，收缩下肢肌肉，以利血液回流。适当限制孕妇对盐的摄入，但不必限制水分。
　　（5）下肢及外阴静脉曲张：孕妇应避免两腿交叉或长时间站立、行走，并注意时常抬高下肢。
　　（6）便秘：应养成每日定时排便的良好习惯，大便通畅，不可随便使用大便软化剂或轻泻剂。
　　（7）腰背痛：指导孕妇穿低跟鞋，在俯拾或抬举物品时，保持上身直立，弯曲膝部，用两下肢的力量抬起。
　　（8）下肢肌肉痉挛：遵医嘱口服钙剂。
　　（9）仰卧位低血压综合征：此时若改为左侧卧位，使下腔静脉血流通畅，血压迅即恢复正常。
　　（10）失眠：每日坚持户外活动，如散步。睡前用梳子梳头，温水洗脚.或喝热牛奶等方式均有助于入眠。
　　（11）贫血：应适当增加含铁食物的摄入。如动物肝脏、瘦肉等。如病情需要补充铁剂，应在餐后20分钟服用，以减轻对胃肠道的刺激。
　　2.心理护理　了解孕妇对妊娠的心理适应程度，给孕妇提供心理支持，帮助孕妇消除不良情绪。
　　下列针对妊娠期妇女便秘的护理措施，不恰当的是
　　A.养成定时排便的习惯
　　B.每天多饮水
　　C.适当运动
　　D.自行服用缓泻药
　　E.多食高纤维素食物
　　[答疑编号700822070404：针对该题提问]

【答案】D

分娩期妇女的护理

　　妊娠满28周及以后，胎儿及其附属物由母体产道娩出的过程，称为分娩。
　　妊娠满37周至不满42足周（259～293天）间分娩，称为足月产。
　　妊娠满28周至不满37足周（196～258天）间分娩。称为早产。
　　妊娠满42周以上（294天及以上）分娩，称为过期产。

　　一、影响分娩的因素
　　影响正常分娩的因素包括产力、产道、胎儿和精神心理因素。
　　（一）产力
　　是指将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量。产力包括子宫收缩力（简称宫缩）、腹肌及膈肌收缩力（统称腹压）和肛提肌收缩力。
　　1.子宫收缩力 分娩时子宫肌产生规律性收缩称宫缩，是临产后的主要动力。
　　临产后正常的子宫收缩具有三个特点。
　　1）节律性
　　宫缩具有节律性是临产的重要标志之一。正常宫缩是子宫体部不随意、有规律的阵发性收缩。临产后随着产程进展，每次子宫收缩的强度由弱到强（进行期），维持一定时间（极期），随后由强到弱（退行期），直至消失进入间歇期，间歇期子宫肌松弛。如此反复，直至分娩全部结束。

　　在分娩过程中，子宫收缩的频率逐渐增加，强度逐渐加强，子宫腔内压力逐渐加大。临产开始时，宫缩持续时间30秒，间歇期约5～6分钟。随着产程的进展，宫缩持续时间逐渐延长，间歇期逐渐缩短。当宫口开全后，宫缩持续时间可长达60秒，间歇期可缩短至1～2分钟。
　　2）对称性和极性
　　正常宫缩每次开始于左右两侧宫角，以微波形式迅速向子宫底部集中，然后再向子宫下段扩散，引起协调一致的宫缩，称为子宫收缩的对称性。
　　子宫底部收缩力最强、最持久，向下则逐渐减弱、变短，子宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2倍，宫缩的这种下行性梯度称为宫缩的极性。

　　3）缩复作用
　　子宫