血透室--透析诊疗指南.doc

上海长征医院血透室
第一章：血液透析管理规范

一、血透室的基本要求
（一） 血透室设置必须得到市卫生行政部门的批准
（二） 血透室属是肾脏科的一个部门
（三） 血透室空间和设施设备要求
1、血透室空间要求
（1） 选址、设计合理，周围无污染源，符合卫生学要求。
（2） 应划清洁区、半污染区、污染区，三区无交叉。
（3） 血透室应具有：
污染区：患者候诊室、患者更衣室、血透治疗室、洗涤消毒室；
半污染区；治疗室；
清洁区：工作人员更衣室、工作人员休息室、水处理室、清洁库房、医务人员办公室；
（4） 地面、墙面光滑、平整易于清洁与消毒。
（5） HBV、HCV阳性患者与其他透析病人分开，有严格的隔离措施，
防止交叉感染。
2、设施设备要求
（1） 血透机：必须具有国家药品监督管理局颁发的注册证；应当在设备规定的环境下（温度、湿度、电压、供水压力等）使用，按照使用手册要求进行操作。
（2） 水处理机：水处理设备生产商具有国家食品药品监督管理局颁发的注册证书；应当在规定的环境下（温度、湿度、电压、供水压力等）使用，保证机器运行正常，供应足够的反渗水。
（3） 血透室水处理系统应包括下列主要设备：
前处理：沉淀物过滤器、活性碳吸附、软化等。
主处理：单级或多级反渗透、去离子等。
后处理：微滤器、超滤器等。
（4） 透析用水：参照AAMI透析用水的要求。
（5） 透析液：购买的浓缩透析液和透析粉剂，应具有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证、经营许可证、卫生许可证。配比浓缩液要加符合质控标准的透析用水
（6） 透析消耗品 、消毒药剂：血透使用的一次性消耗品（透析器、血路管 、内瘘针）和消毒药剂要具有国家有关部门颁发的注册证、生产许可证和经营许可证、卫生许可证
二 、血透工作人员要求
1. 血透室需有副主任以上专业技术职务任职资格的医师负责专管。
2. 从事血透工作的医师、护士和工程师要经过上海市专业质量控制机构组织的血透学习班专业培训，经考试合格者才能上岗。
3. 血透工勤人员需经过上岗培训，并有培训资料挡案。
三 、临床应用规范和管理要求
（一）血透指证：肾小球滤过率（GFR）≤10ml/min，糖尿病肾病≤15ml/min。其他参考指证：
1. 血尿素氮≥28.6mmol/L（80mg/dl）；
2. 血肌肝≥707.2μmol/L（8mg/dl）；
3. 高钾血症K＋≥6.5mmol/L；
4. 代谢性酸中毒HCO3-≤16.74 mmol/L；
5. 有明显水潴留体征（严重浮肿、血压升高及充血性心力衰竭）；
6. 有厌食、恶心、呕吐等明显的尿毒症表现；
（二）血透相对禁忌证
1. 休克、收缩压低于80mmHg；
2. 有严重的出血和出血倾向；
3. 严重心肺功能不全包括心律失常、心肌功能不全和严重冠心病；
4. 严重败血症，或有血源性传染病；
5. 不合作的病人；
（三）、血透治疗的基本操作程序
严格按照医疗护理常规，按照消毒隔离要求，严格执行《上海市血透质控手册》所规定基本程序。
（四）、血液透析治疗的质量要求
1.每次透析Kt/V达1.2-1.3，尿素下降率URR达65%-70%；
2.原则上每周透析2-3次;
3.每次透析时间4-5小时;
4.血液透析规范操作:血液透析治疗应严格遵循医疗卫生法律、法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。
（五）、血透室规章制度和岗位职责
严格执行上海市血透质控手册的要求
（六）、血液透析相关的卫生学要求
1.工作人员卫生学要求:
(1).从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部《医院感染管理规范、《消毒管理办法》、和《消毒技术规范》等有关规范的要求。
(2).工作人员操作时戴口罩、手套，勤洗手，上下机须换手套。
(3).血透室人员应做到相对稳定,工作人员上岗前及以后每一年进行一次定期体检.对HBV阴性的人员可建议接种乙型肝炎疫苗进行免疫保护.
(4).处于肝炎或其他血源性传染病传染期的工作人员,应避免直接从事血透室医疗护理工作。
2.患者卫生学要求
(1).血透患者常规透析前应做HBV、HCV血清学检测和抗-HIV检测：透析期间应每六个月对透析患者复查HBV、HCV血清学检测和抗-HIV、肝功能（ALT/AST）.
(2).HBV、HCV阳性病人与其他病人分开，防止交叉感染.
(3).避免透析病人间共用物品.所有消耗性物品均应一次性使用.
(4).血透中心仪器清洗和可重复使用的设备要常规清洗、消毒.
3.其他
血透室一次性医疗废弃物应按照《医疗废物管理条例》和《上海市一次性使用医疗用品废弃物管理办法》等有关规定处理.血透室所有医疗污水均应严格消毒,符合国家《医院污水排放标准》后方可排放.

第二章：血透室相关诊疗规范
目录
1 围透析期终末期肾病患者处理
2 血液透析患者的医疗管理
3 肾性高血压处理
4 肾性贫血处理
5 肾性骨病处理
7 内瘘栓塞的处理
8 血液透析急性并发症的处理
9 肝炎阳性血透患者的管理
10 静脉置管操作规程
11 静脉拔管的处理规程

第一节 围透析期终末期肾病患者处理
围透析期主要是指短期内即需要接受透析治疗的患者，主要是指CKD 5期患者及CKD4期中病情较重患者。对其处理要求如下：
1 加强专科随访
(1) CKD 4期（估算肾小球滤过率eGFR<30ml/min/1.73m2）患者均应转至肾脏专科随访。
(2) 要求每3月评估一次eGFR。
(3) 积极处理并发症和合并症。
① 贫血：外周血Hb<100g/L开始促红细胞生成素治疗，并补充铁剂。
② 骨病和矿物质代谢障碍：应用钙剂和/或活性维生素D等治疗，建议维持血钙2.1~2.4mmol/L、血磷0.9~1.5mmol/L、血iPTH 70~110pg/ml。
③ 血压：应用降压药治疗，建议控制血压于130/80mmHg以下。
④ 其它：纠正脂代谢异常、糖代谢异常和高尿酸血症等。
2．加强患者教育，为透析治疗做好思想准备
（1）教育患者纠正不良习惯，包括戒烟、戒酒及饮食调控。
（2）当eGFR<20ml/min/1.73m2或预计6月内需接受透析治疗时，对患者进行透析知识宣教，增强其对透析的了解，消除顾虑，为透析治疗做好思想准备。
3　对患者进行系统检查及评估，决定透析模式及血管通路方式
(1) 系统病史询问及体格检查。
(2) 进行心脏、肢体血管、肺、肝、腹腔等器官组织检查，了解其结构及功能。
(3) 在全面评估基础上，制定患者病历档案。
4　择期建立血管通路
(1) 对于eGFR<30 ml/min/1.73m2患者进行上肢血管保护教育，以避免损伤血管，为以后建立血管通路创造好的血管条件。
(2) 血管通路应于透析前合适的时机建立，要求于透析前3月左右建立，以保证有充足时间等待血管通路的成熟及相关并发症的处理。
(3) 对患者加强血管通路的维护、保养、锻炼教育。
(4) 严格按照手术规定的要求，建立血管通路。
(5) 定期随访、评估及维护保养血管通路。
5 患者eGFR<15ml/min/1.73m2时，应更密切随访。
(1) 要求每2~4周进行一次相关评估。
(2) 评估指标：包括症状、体征、肾功能、血电解质（血钾、血钙、血磷等）及酸碱平衡（血HCO3-、或CO2CP、动脉血气等）、Hb等指标，以决定透析时机。
(3) 开始透析前应检测患者肝炎病毒指标、HIV和梅毒血清学指标。
(4) 开始透析治疗前应对患者凝血功能进行评估，为透析抗凝方案的决定作准备。
(5) 透析治疗前患者应签署知情同意书。
第二节 血液透析患者的医疗管理
加强维持性血液透析患者的管理及监测是保证透析效果、提高患者生活质量、改善患者预后的重要手段。主要包括建立系统而完整的病历档案和透析间期患者的教育管理，定期监测、评估各种并发症和合并症情况，并作出相应处理。
1 建立系统完整的病历档案
应建立透析病史，记录患者原发病、并发症和合并症情况，并对每次透析中出现的不良反应、平时的药物及其它器械等治疗情况、患者的实验室和影像学检查结果进行记录。有利于医护人员全面了解患者病情，调整治疗方案，最终提高患者生活质量和长期生存率。
2 透析间期的患者管理
① 加强教育，纠正不良生活习惯。包括戒烟、戒酒、生活规律等。
② 饮食控制。包括控制水和钠盐摄入，使透析间期体重增长不超过5％或每日体重增长不超过1kg；控制饮食中磷的摄入，少食高磷食物；控制饮食中钾摄入，以避免发生高钾血症。保证患者每日蛋白质摄入量达到1.0~1.2g/kg体重，并保证足够的碳水化合物摄入，以避免出现营养不良。
③ 指导患者记录每日尿量及每日体重情况，并保证大便通畅；教育患者有条件时每日测量血压情况并记录。
④ 指导患者维护和监测血管通路。对采用动静脉内瘘者每日应对内瘘进行检查，包括触诊检查有无震颤，也可听诊检查有无杂音；对中心静脉置管患者每日应注意置管部位出血、局部分泌物和局部出现不适表现等，一旦发现异常应及时就诊。
3 定期对患者进行并发症和合并症评估，并及时予以纠正和处理。常规监测指标及其检测频率如下。
① 血常规、肾功能、血电解质（包括血钾、血钙、血磷、HCO3-或CO2CP等）。建议每月检查1次。血糖和血脂等代谢指标，建议有条件者每1~3个月检测1次。一旦发现异常，及时调整透析处方和药物治疗。
② 铁指标。建议每3个月检查1次。一旦发现血清铁蛋白低于200ng/ml或转铁蛋白饱和度低于20％，需补铁治疗；如血红蛋白（Hb）低于110g/L，则应调整促红细胞生成素用量，以维持Hb于110～120g/L。
③ iPTH监测。建议血iPTH水平每3个月检查1次。要求血清校正钙水平维持在正常低限，约2.10~2.37mmol/L（8.4~ 9.5mg/dl）；血磷水平维持在1.13~1.78mmol/L (3.5 ~5.5mg/dl)；血钙磷乘积维持在55mg2/dl2及以下；血iPTH维持在150～300pg/ml。
④ 整体营养评估及炎症状态评估。建议每3个月评估1次。包括血清营养学指标、血hsCRP水平、nPCR及营养相关的体格检查指标等。
⑤ Kt/V和URR评估。建议每3个月评估1次。要求spKt/V至少1.2，目标为1.4；URR至少65％，目标为70％。
⑥ 传染病学指标。包括肝炎病毒标记、HIV和梅毒血清学指标。要求开始透析不满6个月患者，每1～3个月检测1次；维持性透析6个月以上患者，每6个月检测1次。
⑦ 心血管结构和功能测定。包括心电图、心脏超声波、外周血管彩色超声波等检查。建议每6~12个月检查1次。
ˆ 内瘘血管检查评估　每次内瘘穿刺前均应检查内瘘皮肤、血管震颤、有无肿块等改变。并定期进行内瘘血管流量、血管壁彩色超声等检查。
血液透析患者常规监测指标及评估频率
指　　　标
推荐频率
血常规、肝肾功能、血电解质（包括血钾、血钙、血磷、HCO3-或CO2CP等）
每月1次
血糖、血脂等代谢指标
每1~3个月（有条件者）
铁状态评估
3个月1次
血iPTH水平
3个月1次
营养及炎症状态评估
3个月1次
Kt/V和URR评估
3个月1次
传染病学指标(包括乙肝、丙肝、HIV和梅毒血清学指标)
开始透析6个月内，应每1～3月1次
维持透析>6个月，应6个月1次
心血管结构和功能
6-12个月1次
内瘘血管检查评估
定期检查

第三节 肾性高血压处理
肾性高血压是尿毒症透析患者常见的合并症，控制肾性高血压是改善透析患者预后，降低心脑血管事件的重要治疗手段。对其处理要求如下：
1 血压控制目标
透析前血压≤140/90mmHg，透析后血压≤130/80mmHg。
2 血压监测和随访
建议所有尿毒症透析患者均应每日至少测量2-3次血压。测量时应先静坐5-10分钟，之前避免饮用茶、咖啡等刺激性饮料。采用上臂加压测量肱动脉搏动的方法进行测量，并重复2～3次取平均值为测量结果。有条件患者应定期进行24小时动态血压测定。
3 肾性高血压的治疗
① 所有肾性高血压患者均应接受生活方式的评估和调整。包括低钠饮食，减肥，戒烟和适度运动。并接受监督和随访。
② 药物治疗
对应用治疗性生活方式改变后仍不能满意控制血压的患者，应加用药物进行治疗。常用的药物有钙离子拮抗剂、交感神经阻滞剂、ACEI、ARB等，应根据患者事情情况进行酌情选用。
应用药物治疗应兼顾患者基础疾病、合并症状，综合考虑药物的作用机制、可能的副作用对患者的影响；应用药物期间应注意随访血压，尤其是药物增量或减量过程中，应增加随访频次；对血压过低(SBP＜90mmHg，DBP＜60mmHg)或已有临床症状可判定为体位性低血压等，应减少药物剂量甚至停用降压药物。
③ 透析治疗
对血液透析患者干体重须定期进行评估。每月须对患者症状体征和实验室检查进行评估，判定患者透析状态是否稳定。如干体重需要调整，应在密切随访前提下进行调整。除非必要，不宜短期内大幅调整干体重。建议以每周0.5～1.0Kg的速度调整干体重。同时需注意降压药物的调整和血压随访。
定期评估透析患者心脏功能和容量负荷。建议每3～6月检查心脏超声、胸片和大血管彩超。每3～6月检查NT-proBNP、cTnT等指标。
④ 其他治疗
应注意警惕其他系统疾病导致的高血压，如Cushing综合征，嗜铬细胞瘤等。在不能解释的持续性高血压或间歇性高血压时，应注意上述疾病的可能并及时请相应专科会诊。
⑤ 透析相关高血压处理
见本规程第八章节有关内容。
⑥ 肾性高血压急症处理
肾性高血压急症指DBP≥140mmHg,SBP≥200mmHg,高血压急症时必需迅速使血压下降，以静脉给药最为适宜，以便随时改变药物所要使用的剂量。常用治疗方法如下：
　　1、硝普钠 直接扩张动脉和静脉，使血压迅速降低。开始以每分钟10μg静滴，密切观察血压，需隔5－10分钟内即消失。该药溶液对光敏感，每次应用前需临时配制，滴注瓶需用银箔或黑布包裹。硝普钠在体内代谢后产生氰化物，大剂量或长时间应用可能发生硫氰酸中毒。
　　2、硝酸甘油 以扩张静脉为主，较大剂量时也使动脉扩张。静脉滴注可使血压较快下降，剂量为5－10μg/min开始，然后每5－10分钟增加5－10μg/min至20－50μg/min。停药后数分钟作用即消失。副作用有心动过速、面红、头痛、呕吐等。
　　3、尼卡地平 二氢吡啶类钙通道阻滞剂，用于高血压急震治疗剂量为：静脉滴注从0.5μg/（kg.min）开始，密切观察血压，逐步增加剂量，可用至6μg/（kg.min）。副作用有心动过速、面部充血潮红、恶心等。
　　4、乌拉地尔 α1受体阻滞剂，用于高血压危象剂量为10－50mg静脉注射（通常用25mg），如血压无明显降低，可重复注射，然后予50－100mg于100ml液体中静脉滴注维持，速度为0.4－2mg/min，根据血压调节滴速。
恶性高血压一旦发生，则必须及时积极救治，积极降低血压。在短期内应控制SBP于160mmHg，DBP于100mmHg左右。不宜段时间内降低至正常，以防神经系统并发症。为防止入液量过多，在保证治疗效果的同时，应尽量选择静脉推泵。
第四节 肾性贫血处理
肾性贫血是影响尿毒症患者预后的重要因素。治疗肾性贫血可降低CKD患者心血管事件的发生率，提高生活质量。对肾性贫血患者的处理规范如下：
1 肾性贫血的诊断
成年男性血红蛋白小于135g/L，成年女性小于120g/L。
2 肾性贫血的评价
诊断肾性贫血后，应进行如下检查对贫血原因、程度以及铁储备进行评估，并规律定期进行随访。检查周期等可参见本规程第二节内容。
① 血红蛋白、红细胞压积、红细胞形态学检查
② 网址红细胞计数
③ 血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、铁蛋白
④ iPTH
⑤ CRP
⑥ 除外其他途径失血造成贫血，如粪隐血检查以及询问相关病史
3 肾性贫血治疗目标
肾性贫血的治疗参考目标是110~120g/L。但不同患者须根据具体情况有所区别。个体化治疗治疗目标应综合考虑患者基础情况、原发病、合并症、EPO治疗反应以及经济社会等多因素。
4 肾性贫血的治疗
① 促红细胞生成素EPO治疗
【治疗指征】所有透析和透析前的CKD患者，在血红蛋白小于或等于100g/L即可开始EPO治疗。
【治疗方案】
EPO起始剂量 大约为每周80～120IU/Kg，常用剂量为每周6000～9000IU，分1～3次进行皮下注射。静脉应用时需增加剂量30%～50%。使用方法为透析结束后经静脉端管路注入。
EPO调整剂量 开始治疗后应使Hb每月上升约10g/L,在3～4月内达标。如4周内Hb上升速度大于25g/L，应减少剂量25%～50%；如在铁储备充足的前提下，4周内Hb增加小于10g/L，则增加剂量25%。
EPO维持治疗剂量 大多数患者维持性治疗需要起始剂量的75%，大约为每周4000～9000IU，但个体差异明显。建议透析患者必须每月检测Hb水平并定期检测铁储备的情况。
【EPO治疗的副作用处理】
高血压 较为常见。尤其是见于Hb快速上升者。应在EPO治疗患者中定期监测血压变化并调整降压药物的剂量。发生高血压脑病，应停用EPO。
透析通路血栓 对于Hb超过治疗目标患者应注意随访透析通路。无禁忌前提下可使用阿司匹林等抗血小板凝聚药物进行治疗。
纯红再障 表现为接受EPO治疗4周以上的患者，出现Hb水平突然下降，网织红细胞水平不高，而血白细胞和血小板水平正常。骨髓穿刺提示红系增生低下。确诊患者需停止EPO治疗，必要时输血。并尝试寻找可能的增加EPO抗原性的原因如注射方式、产品佐剂成分等。
EPO低反应 体内铁储备充足的情况下，静脉给予每周500IU/kg，或皮下给予每周300IU/kg的EPO治疗经4-～6月仍不能达标者，可诊断为EPO低反应。须仔细进行全身状态的评估，寻找EPO低反应原因并进行处理。
② 铁剂治疗
充足的铁储备是保证EPO治疗效果的前提。建议尿毒症患者必须每3月评估1次铁储备情况，同时根据Hb水平、铁储备等确定合适的铁剂补充方案。
【铁储备目标】为了是Hb维持于正常水平，应补充足够的铁剂使血清铁蛋白应≥200μg/L，TSAT≥20%；如血清铁蛋白应≥800μg/L，TSAT≥50%，应停用铁剂。最佳范围是血清铁蛋白维持在
【补铁治疗】可分为口服补铁和静脉补铁两种途径
口服补铁 对Hb水平正常，铁储备充足的患者可考虑进行口服补铁。常用药物有琥珀酸亚铁等。每日口服的元素铁含量为200mg。但必须定期进行Hb检查和铁储备评估。同时注意口服铁剂的副反应如胃肠道不适等。
静脉补铁 对尿毒症透析患者应优先考虑进行静脉补铁。静脉补充铁剂的剂量：⑴ 若患者TSAT<20％和(或)血清铁蛋白< l00μg/L，需静脉补铁lO0～125mg/周，连续8～lO周。⑵ 若患者TSAT≥20％，血清铁蛋白水平≥lOOμg/L，则每周1次静脉补铁25～125mg。⑶ 若血清铁蛋白＞500 ug／L，补充静脉铁剂前应评估EPO的反应性、Hb和TSAT水平以及患者临床状况。此时不推荐常规使用静脉铁剂常用方案为右旋糖酐铁或蔗糖铁。
静脉铁剂注意事项：补充静脉铁剂须进行过敏试验，尤其是右旋糖酐铁。
③ 其他治疗
定期随访叶酸、维生素B12水平。建议每3-6月一次。根据结果调整治疗方案。
短期内无法通过补充铁剂和使用EPO纠正的严重贫血，在贫血本身可能危及患者生命的情况下须考虑进行输血治疗，但应尽量避免。
第五节 肾性骨病处理
肾性骨病其本质是由CKD引起的矿物质代谢紊乱和骨病，严格意义上应将之称为CKD-MBD。包括①钙磷、PTH和维生素D代谢紊乱；②骨转化、骨矿化、骨容积、骨线性生长或骨强度异常；③血管或其他软组织钙化。对肾性骨病的处理规范如下：
1 肾性骨病的诊断：
患者存在钙磷、PTH和VitD代谢紊乱或肾性骨营养不良，或存在软组织和血管钙化，均可诊断为CKD-MBD。狭义的肾性骨病单指肾性骨营养不良ROD。
2 肾性骨病的治疗：肾性骨病的治疗应根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案，定期评价疗效并进行动态调整，须综合考虑CKD-MBD从临床到实验室指标到影像学的综合评估结果。治疗可从如下方面着手：
① 控制高磷血症 首先应严格限制饮食中磷的摄入，磷总量小于1000mg/天。同时根据磷水平选用磷结合剂，可选用碳酸钙、醋酸钙、思维拉姆等，在进餐时口服。使用含钙的结合剂是，应同时限制钙的摄入小于2000mg/天。在饮食、药物治疗的同时，应评估透析治疗是否对磷的清除达到要求。每月应检查透析前血磷水平。
治疗目标：透析前血磷控制在3.5～5.5mg/dL。
② 纠正低钙血症，防止高钙血症 应尽可能将血钙水平维持在正常范围内的底限。透析患者每日总钙摄入不超过2000mg/天。如血钙大于10.2mg/dL，应停用钙剂。如存在严重组织钙化，应停用钙剂。建议给予透析患者1.25～1.50mmol/L的透析液，或根据血钙水平选用其他钙浓度的透析液。每月应检查透析前血钙水平。
治疗目标：透析前血钙控制在8.4～9.5mg/dL。
③ 补充维生素D或类似物治疗SHPT 在积极纠正高磷低钙代谢紊乱的前提下应结合血清25（OH）D水平和iPTH水平使用维生素D制剂。iPTH大于300pg/ml时，才开始应用活性VitD或其类似物来抑制PTH的合成和分泌。初始剂量从0.25μg/d开始，根据iPTH水平酌情进行调整。部分iPTH过高的患者，可酌情考虑进行大剂量间歇疗法，如活性维生素D制剂1.0～1.5μg biw口服。
应用活性维生素D治疗期间建议每月复查血钙、血磷和iPTH水平并及时调整用量，直至到达靶目标。
下列情况应停用活性维生素D：持续性的高磷血症或校正后血钙水平仍大于10.2mg/dL；血浆iPTH下降至靶目标低限以下，即小于150pg/ml；骨活检证实为无动力性骨病或血清iPTH水平低于100pg/ml。
治疗目标：血清iPTH水平介于150～300pg/ml；钙磷乘积小于55 mg2/dL2。
④ 纠正酸中毒 纠正酸中毒可使对MBD的治疗更加有效。需定期检查血清CO2-CP水平。必要时可口服或静脉滴注碳酸氢钠治疗。
治疗目标：透析前CO2-CP水平不低于22mmol/L。
⑤ 甲状旁腺切除术 对于伴有高钙和/或高磷血症，药物治疗无效的严重SHPT患者，iPTH持续高于800pg/ml，可考虑进行甲状旁腺切除手术。手术方式包括次全切除、全切加自体种植以及无水酒精局部注射术。可根据专科会诊意见具体化应用。围手术期应加强电解质和iPTH水平的随访监测。
⑥ 及早发现血管钙化 建议每3～6月检查1次心脏超声评价瓣膜钙化与否以及病变程度。
⑦ 应用治疗骨质疏松药物 可根据病情酌情选用二膦酸盐或降钙素等治疗。
第七节 内瘘栓塞的处理
【原因】
高凝状态、低血压、压迫时间过长、低温等是内瘘栓塞的常见诱因。栓塞多发生在血管狭窄处。
【处理】
1. 血栓形成24 h内，可采用局部血管内注射尿激酶等进行药物溶栓，也可在X 线下将导管插入血栓部位灌注溶栓剂。
2. 建议在血栓尚未机化前（1周内）行取栓术。目前常用的取栓术方法包括Fogarty导管取栓术及手术切开取栓术。
3. 避免上述诱因。
4. 如内瘘不能再通，视情况建立临时或长期血管通路。
第八节 血液透析急性并发症的处理
为规范血液透析急性并发症的诊治，保证血液透析治疗安全，特制定如下规定。
【透析中低血压】
是指透析中收缩压下降>20mmHg或平均动脉压降低10mmHg以上，并有低血压症状。其处理程序如下。
(1) 紧急处理：对有症状的透析中低血压应立即采取措施处理。
① 采取头低位。
② 停止超滤。
③ 补充生理盐水100ml，或20%甘露醇、或白蛋白溶液等。
④ 上述处理后，如血压好转，则逐步恢复超滤，期间仍应密切监测血压变化；如血压无好转，应再次予以补充生理盐水等扩容治疗，减慢血流速度，并立即寻找原因，对可纠正诱因进行干预。如上述处理后血压仍快速降低，则需应用升压药物治疗，并停止血透，必要时可以转换治疗模式，如单纯超滤、血液滤过或腹膜透析。其中最常采用的技术是单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗。如临床治疗中开始先进行单纯超滤，然后再透析，称为序贯超滤透析；如先行透析，然后再行单纯超滤，称为序贯透析超滤。
（2）积极寻找透析中低血压原因，为紧急处理及以后预防提供依据。常见原因有：
① 容量相关性因素：包括超滤速度过快（0.35ml·Kg-1·min-1））、设定的干体重过低、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低等。
② 血管收缩功能障碍：包括透析液温度较高、透前应用降压药物、透析中进食、中重度贫血、自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变患者）及采用醋酸盐透析者。
③ 心脏因素：如心脏舒张功能障碍、心律失常（如房颤）、心脏缺血、心包填塞、心肌梗死等。
④ 其它少见原因：如出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症等。
（3）预防
① 建议应用带超滤控制系统的血透机。
② 对于容量相关因素导致的透析低血压患者，应限制透析间期钠盐和水的摄入量，控制透析间期体重增长不超过5%；重新评估干体重；适当延长每次透析时间（如每次透析延长30min）等。
③ 与血管功能障碍有关的透析低血压患者，应调整降压药物的剂量和给药时间，如改为透析后用药；避免透析中进食；采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析；避免应用醋酸盐透析，采用碳酸氢盐透析液进行透析。
④ 心脏因素导致的应积极治疗原发病及可能的诱因。
⑤ 有条件时可应用容量监测装置对患者进行透析中血容量监测，避免超滤速度过快。
⑥ 如透析中低血压反复出现，而上述方法无效，可考虑改变透析方式，如采用单纯超滤、序贯透析和血液滤过，或改为腹膜透析。

【肌肉痉挛】
多出现在每次透析的中后期。一旦出现应首先寻找诱因，然后根据原因采取处理措施，并在以后的透析中采取措施，预防再次发作。
（1）寻找诱因：是处理的关键。透析中低血压、低血容量、超滤速度过快及应用低钠透析液治疗等导致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痉挛最常见的原因；血电解质紊乱和酸碱失衡也可引起肌肉痉挛，如低镁血症、低钙血症、低钾血症等。
（2）治疗：根据诱发原因酌情采取措施，可快速输注生理盐水（0.9%氯化钠溶液100ml，可酌情重复）、高渗葡萄糖溶液或甘露醇溶液，对痉挛肌肉进行外力挤压按摩也有一定疗效。
（3）预防：针对可能的诱发因素，采取措施。
① 防止透析低血压发生及透析间期体重增长过多，每次透析间期体重增长不超过干体重的5%。
② 适当提高透析液钠浓度，采用高钠透析或序贯钠浓度透析。但应注意患者血压及透析间期体重增长。
③ 积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症等电解质紊乱。
④ 鼓励患者加强肌肉锻炼。

【恶心和呕吐】
（1）积极寻找原因：常见原因有透析低血压、透析失衡综合征、透析器反应、糖尿病导致的胃轻瘫、透析液受污染或电解质成分异常（如高钠、高钙）等。
（2）处理
① 对低血压导致者采取紧急处理措施（见透析低血压节）。
② 在针对病因处理基础上采取对症处理，如应用止吐剂。
③ 加强对患者的观察及护理，避免发生误吸事件，尤其是神智欠清者。
（3）预防：针对诱因采取相应预防措施是避免出现恶心呕吐的关键，如采取措施避免透析中低血压发生。

【头痛】
（1）积极寻找原因：常见原因有透析失衡综合征、严重高血压和脑血管意外等。对于长期饮用咖啡者，由于透析中咖啡血浓度降低，也可出现头痛表现。
（2） 治疗
① 明确病因，针对病因进行干预。
② 如无脑血管意外等颅内器质性病变，可应用对乙酰氨基酚等止痛对症治疗。
（3） 预防：针对诱因采取适当措施是预防关键。包括应用低钠透析，避免透析中高血压发生，规律透析等。

【 胸痛和背痛】
（1）积极寻找原因：常见原因是心绞痛（心肌缺血），其它原因还有透析中溶血、低血压、空气栓塞、透析失衡综合征、心包炎、胸膜炎等。
（2）治疗： 在明确病因的基础上采取相应治疗。
（3）预防： 应针对胸背疼痛的原因采取相应预防措施。

【皮肤搔痒】
是透析患者常见不适症状，有时严重影响患者生活质量。透析治疗会促发或加重症状。
（1）寻找可能原因：尿毒症患者皮肤瘙痒发病机制尚不完全清楚，与尿毒症本身、透析治疗及钙磷代谢紊乱等有关。其中透析过程中发生的皮肤瘙痒需要考虑与透析器反应等变态反应有关。一些药物或肝病也可诱发皮肤瘙痒。
（2）治疗：可采取适当的对症处理措施，包括应用抗组胺药物、外用含镇痛剂的皮肤润滑油等。
（3）预防：针对可能的原因采取相应的预防手段。包括控制患者血清钙、磷和iPTH于适当水平，避免应用一些可能会引起瘙痒的药物，使用生物相容性好的透析器和管路，避免应用对皮肤刺激大的清洁剂，应用一些保湿护肤品以保持皮肤湿度，衣服尽量选用全棉制品等。

【失衡综合症】
是指发生于透析中或透析后早期，以脑电图异常及全身和神经系统症状为特征的一组病症，轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动，重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷。
（1）病因：发病机制是由于血液透析快速清除溶质，导致患者血液溶质浓度快速下降，血浆渗透压下降，血液和脑组织液渗透压差增大，水向脑组织转移，从而引起颅内压增高、颅内pH改变。失衡综合征可以发生在任何一次透析过程中，但多见于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情况。
（2）治疗
① 轻者仅需减慢血流速度，以减少溶质清除，减轻血浆渗透压和pH过度变化。对伴肌肉痉挛者可同时输注高张盐水或高渗葡萄糖，并予相应对症处理。如经上述处理仍无缓解，则提前终止透析。
② 重者（出现抽搐、意识障碍和昏迷）建议立即终止透析，并作出鉴别诊断，排除脑血管意外，同时予输注甘露醇。之后根据治疗反应予其它相应处理。透析失衡综合征引起的昏迷一般于24小时内好转。
（3） 预防：针对高危人群采取预防措施，是避免发生透析失衡综合症的关键。
① 首次透析患者：避免短时间内快速清除大量溶质。首次透析血清尿素氮下降控制在30%～40%以内。建议采用低效透析方法，包括减慢血流速度、缩短每次透析时间（每次透析时间控制在2~3小时内）、应用面积小的透析器等。
② 维持性透析患者：采用钠浓度曲线透析液序贯透析可降低失衡综合征的发生率。另外，规律和充分透析，增加透析频率、缩短每次透析时间等对预防有益。

【透析器反应】
既往又名“首次使用综合征”，但也见于透析器复用患者。临床分为两类：A型反应（过敏反应型）和B型反应。其防治程序分别如下。
（1）A型透析器反应：主要发病机制为快速的变态反应，常于透析开始后5min内发生，少数迟至透析开始后30min。发病率不到5次/10000透析例次。依据反应轻重可表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛、腹泻，甚至呼吸困难、休克、死亡等。一旦考虑A型透析器反应，应立即采取处理措施，并寻找原因，采取预防措施，避免以后再次发生。
①　紧急处理
a. 立即停止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液。
b.予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗。
c. 如出现呼吸循环障碍，立即予心脏呼吸支持治疗。
②　明确病因：主要是患者对与血液接触的体外循环管路、透析膜等物质发生变态反应所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒剂（如环氧乙烷）、透析器复用的消毒液、透析液受污染、肝素过敏等。另外，有过敏病史及高嗜酸细胞血症、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）应用者，也易出现A型反应。
③　预防措施：依据可能的诱因，采取相应措施。
a透析前充分冲洗透析器和管路。
b 选用蒸汽或g射线消毒透析器和管路。
c 进行透析器复用。
d 对于高危人群可于透前应用抗组胺药物，并停用ACEI。
（2） B型反应：常于透析开始后20～60min出现，发病率为3~5次/100透析例次。其发作程度常较轻，多表现为胸痛和背痛。其诊疗过程如下。
① 明确病因：透析中出现胸痛和背痛，首先应排除心脏等器质性疾病，如心绞痛、心包炎等。如排除后考虑B型透析器反应，则应寻找可能的诱因。B型反应多认为是补体激活所致，与应用新的透析器及生物相容性差的透析器有关。
② 处理：B型透析器反应多较轻，予鼻导管吸氧及对症处理即可，常不需终止透析。
③ 预防：采用透析器复用及选择生物相容性好的透析器可预防部分B型透析器反应。
透析器反应

A型透析器反应
B型透析器反应
发生率
较低，<5次/10000透析例次
3-5次/100透析例次
发生时间
多于透析开始后5min内，部分迟至30min
透析开始30-60min
症状
程度较重，表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛腹泻、呼吸困难、休克、甚至死亡
轻微，表现胸痛和背痛
原因
环氧乙烷、透析膜材料、透析器复用、透析液受污染、肝素过敏、高敏人群及应用ACEI等
原因不清，可能与补体激活有关
处理
l 立即终止透析
l 夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液
l 严重者予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗
l 需要时予心肺支持治疗
l 排除其它引起胸痛原因
l 予对症及支持治疗
l 吸氧
l 如情况好转则继续透析
预后
与原因有关，重者死亡
常于30-60min后缓解
预防
l 避免应用环氧乙烷消毒透析器和管路
l 透析前充分冲洗透析器和管路
l 停用ACEI药物
l 换用其它类型透析器
l 采用无肝素透析等
l 换用合成膜透析器（生物相容性好的透析器）
l 复用透析器可能有一定预防作用

【心律失常】
多数无症状。其诊疗程序如下：
（1）明确心律失常类型。
（2）找到并纠正诱发因素。常见的诱发因素有血电解质紊乱如高钾血症或低钾血症、低钙血症等，酸碱失衡如酸中毒，心脏器质性疾病等。
（3）合理应用抗心律失常药物及电复律。对于有症状或一些特殊类型心律失常如频发室性心律失常，需要应用抗心律失常药物，但应用时需考虑肾衰竭导致的药物蓄积。建议在有经验的心脏科医生指导下应用。
（4） 严重者需安装起搏器。对于重度心动过缓及潜在致命性心律失常者可安装起搏器。

【 溶血】
表现为胸痛、胸部压迫感、呼吸急促、腹痛、发热、畏寒等。一旦发生应立即寻找原因，并采取措施予以处置。
（1）明确病因
① 血路管相关因素：如狭窄或梗阻等引起对红细胞的机械性损伤；
② 透析液相关因素：如透析液钠过低，透析液温度过高，透析液受消毒剂、氯胺、漂白粉、铜、锌、甲醛、氟化物、过氧化氢、硝酸盐等污染。
③ 透析中错误输血。
（2）处理：一旦发现溶血，应立即予以处理。
① 重者应终止透析，夹闭血路管，丢弃管路中血液。
② 及时纠正贫血，必要时可输新鲜全血，将Hb提高至许可范围。
③ 严密监测血钾，避免发生高钾血症。
（3）预防
① 透析中严密监测血路管压力，一旦压力出现异常，应仔细寻找原因，并及时处理。
② 避免采用过低钠浓度透析及高温透析。
③ 严格监测透析用水和透析液，严格消毒操作，避免透析液污染。

【空气栓塞】
一旦发现应紧急处理，立即抢救。其处理程序如下：
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