心脏电生理介入扫盲贴.docx

射频消融相关体位和切面影像电生理介入最常用的切面有三个：后前位右前斜位左前斜位一.心脏的投射体位-右前斜位30度左右 优点透射角度与房室环平行清楚的区分心房及心室的相对位置，容易判断导管贴近瓣环最大显示心房、心室长径，因此能够最大程度地显示导管在心房、心室内的操作缺点无法区分间隔部及游离壁无法精确定位导管在瓣环的位置二.心脏的投射体位-左前斜位45度左右透射角度垂直于房室瓣环，与室间隔平行，瓣环全面展开，有利于沿瓣环精确标测一周的的操作优点区分间隔部及游离壁精确定位瓣环缺点不利于观察导管在心房及心室内长轴方向的操作根据左前斜位将瓣环全面展开的特点对房室环进行分区和定位三.影像指导下血管穿刺及导管放置，包括1.冠状静脉窦电极放置2.锁骨下静脉的证实3.股动静脉走行1.冠状窦电极的放置首选右前斜位-冠状窦沿房室沟走行，右前斜位下，房室构呈一线行透亮环，容易发现冠状窦口-透亮环的底部，进入冠状窦的电极-上下摆动；电极走行-与透亮环平行右前斜位是放置冠状窦电极的较好体位寻找透亮环-房室沟的标志逆时针旋转，电极头端呈上下摆动是导管进入窦口的标志边逆时针旋转边推送即可将导管送入冠状窦左前斜位可验证冠状窦电极是否进入冠状窦，跨越脊柱左缘是进入冠状窦的标志2.锁骨下静脉的确认1.导丝沿心影外缘进入下腔静脉2.若导丝不能进入下腔静脉，只要导丝沿心影右缘走行到心影下缘，没有室性早搏，也能肯定导丝在右心系统。3.LAO体位下，导丝位于脊柱前方，可排除导丝在动脉系统3.股静脉的确认1.股动脉位于大转子的边缘2.股静脉在股动脉的内侧0.5-1cm3.股动静脉在髂前上嵴之上分开走行，静脉沿脊柱右缘四.房室结折返型心动过速的射频消融影像病人特点1.多数病人的冠状静脉窦扩大，消融导管非常容易进入冠状窦。2.大多数的消融靶点位于冠状窦口与His电极之间3.个别病人的有效靶点位于冠状窦口或冠状静脉窦内AVNRT的患者若采用右前斜位，其优点包括：较快的识别瓣环，便于消融导管跨越瓣环进入心室；直观地观察到导管在心房与心室间的位移；AVNRT的患者若采用左前斜位，其优点包括： 识别并避免导管进入冠状窦，可操作导管进入冠状窦并精细调整其在窦内的位置方便调整导管与间隔的相对位置五.房室旁道的射频消融1.左侧旁道的消融大部分的操作需在右前斜位下进行，因为右前斜位比较容易判断导管在心房心室内的操作,容易识别导管到达瓣环；左前斜位可以识别导管位于中间隔；左前斜位可以精确的定位左后间隔旁道的位置，右前斜位下此区域投影短缩2.右侧旁道的消融-需在左前斜位下进行左后间隔旁道标测消融时，以后撤导管的方式移动导管时，应在LAO体位下进行，否则会将导管撤到中间隔，消融时可能造成传导阻滞上图为导管位于左中间隔的图像，其特点为导管已超过冠状窦电极，似乎已跨越二尖瓣环进入左房，但心内电图，为小A波。下图为导管在游离壁的图像，左前斜位有助于鉴别关于冠状窦电极的放置1.从左锁骨下静脉径路，可能会较容易引导电极进入冠状窦。（与电极的弧度相吻合）2.二次使用的冠状窦电极可能远端的弧度上有些松弛，可以用食指重新打弯塑型后放置会更容易进入冠状窦。3.RAO30是电极进入的最佳方位，此时在心脏右中下方会出现白色三角区，电极远端放置此区，即出现与前不同的跳动，将电极逆时针旋转并稍加力送电极，看电极转弯成30并进入时，表示已经进入冠状窦。4.RAO30度放置完冠状窦电极后，必须经AP或LAO位查证。（部分可以进入冠状窦的分支中），亦可经腔内心电图识别。5.经常进入分支的术者，应注意是否在逆时针旋转时过渡。6.确定进入分支后，应将电极稍稍撤出略向顺钟向转动并送电极。7.RAO30下，放置后：U型提示电极在右房，L型提示电极在右室。8.在未确认冠状窦电极进入主支时，不要贸然猛力深送电极。我觉得在LAO45度下插冠状窦电极更为方便，我常常不到30秒即可插到位。在LAO45度，冠状窦电极指向脊柱，方向固定，上下调整，很快就可以进而CS，而且不用再动球管就可以很明确判断放置成功。LAO30-LAO45都比较容易放置成功,这是我的感觉。其实颈内静脉也是一个很好的途径，我进修时都插颈内的。理论上RAO30是最好体位，但对初学者来说LAO30可以清楚地看见电极的走向，很直观，既不向里也不向外手法是在过了上腔静脉就应缓慢地逆时针旋转电极，在窦口有电极的摆动征象，稍微调整电极即可，这可是我的经验之谈啊！我使用过LAO、RAO及前后位放置电极的方法，开始学时采用LAO觉得还可以，后来后前位也能放进，但随着遇到不好放的病人，发现RAO有时很管用，导管尖去找后三角的透亮区，可以避免导管进入右室流出道。导管进入右室后回撤，稍微逆钟转，可以进入一些比较困难的病人的冠状窦。我觉得关键还是看个人习惯，我就是一直在前后位插冠状窦电极的，到窦口后有一明显的摆动，再逆时针转动一下就能进入，有时候逆时针转的太多进不去时，也可稍稍顺时针转一下。同意以上意见，我是在阜外进修的，都是用LAO30度颈内静脉进入，也是比较快，感觉上只要导管头垂直脊柱，沿着脊柱上下滑动，绝大部分情况可滑入冠状窦，当然要避免入右室，比正位要快得多。心脏X线影像在消融术中的作用不同类型心律失常、不同部位旁道的导管消融，均有优先选择的X线透视角度，具体角度的选择亦受术者习惯的影响1.冠状窦标测导管置放 右前斜位（RAO）、后前位（AP）及左前斜位（LAO）透视均可选择。其中RAO 30透视易于及时识别导管是进入冠状窦还是进入心室或仍在右房内，因为RAO 30透视多可显示透光度较好的房间沟，即冠状窦的走行，故前送标测导管时方向明确，易于判断2.左侧旁道 通常采用RAO 30透视，但少数情况下，如左中间隔旁道的消融或在RAO30透视下对导管顶端的位置有任何怀疑时，则加作LAO透视3.右侧旁道 通常采用LAO 45透视，此投照角度近于垂直于三尖瓣环，与室间隔平行，三尖瓣环近于最大展示，像时钟一样面向术者，有利于精确地操纵消融导管到达三尖瓣环的任何一点4.起源于左室间隔面的特发室速 RAO 30和LAO 4560两个投照角度相结合，LAO 4560透视用于判断导管是指向游离壁还是间隔方向，RAO 30透视用于判断导管顶端位于间隔面的精确部位，经验丰富的术者多数情况下仅使用RAO5.房室结改良和心房扑动 RAO 30和LAO 45两个投照角度相结合，LAO 45有利于判断消融导管是否贴靠于间隔，而RAO 30透视时Koch三角得以最大展示，有利于精确识别导管的移动方向和具体部位6.起源于左室间隔面的特发室速 RAO 30和LAO 4560两个投照角度相结合，LAO 4560透视用于判断导管是指向游离壁还是间隔方向，RAO 30透视用于判断导管顶端位于间隔面的精确部位，经验丰富的术者多数情况下仅使用RAO7.起源于心脏流出道部位的室速 右室流出道室速一般仅选择LAO 45透视，很少需要RAO 30，左室流出道室速位于主动脉窦内者多选用LAO，位于主动脉瓣下者则需LAO 45与RAO 30相结合8.LAO 60为标准心脏左前斜位投照角度，用于判断间隔走行和三尖瓣环应当更为合理。电生理室常规采用LAO 45仅属多年的习惯，实践证明，LAO 45对于导管消融术较LAO 60更为高效而使用。当初应用LAO 45而非LAO 60的主要是由于LAO 60透视下左上臂的影像常出现在透视范围，影响X线影像的质量，而射频消融术操作时间长，又不可能让患者长时间双手抱头，使上臂躲开X线投照范围。看看LAO的图（x线和导管的位置）再来一张RAO的图心律失常心电图的几个特殊现象一.长短期现象(Long-Cycle-short-Cycle Penomenon)这其中涉及一个很重要的二联律法则: 是指某些期前收缩(房性、房室交界区、室性)容易出现于长的心动周期后，这些早搏引起的长代偿间歇又易于下一个期前收缩出现; 如此重复下去，可形成期前收缩二联律。造成较长心动周期的原因很多，包括显著的窦性心律不齐，心房颤动和长R-R间期、窦房阻滞、房室传导阻滞、原发性早搏引起的代偿间歇等。长短周期现象与恶性室性心律失常关系较为密切。1. 动态心电图及临床心脏电生理资料表明，室速与室颤的发生常与长短周期现象相关。进而有人估计一半以上的心性猝死与该现象有关。2. 长短周期现象中诱发的恶性室性心律失常多为多形性室速、尖端扭转型室速，很少诱发单形型室速。3. 运动诱发的室速与此现象有关。4. 起搏器治疗时，稍快的心室起搏可以消除这种长短周期现象，因而可以预防和治疗这种恶性心律失常。下图为长短期现象导致恶性心律失常的心电图起搏可以消除这种长短周期现象， 预防恶性心律失常，见下图二.混沌现象(Chaos Phenomenon)，其特点如下1. 确定性: 混沌行为不仅受到一定程度的约束，而且有特定的行为模式2. 非周期性: 混沌行为永远不准确地重复自己，没有可辨别的周期使之在规律的间期重复3. 运动范围有限性: 貌似随机行为的混沌现象并非无界限的漫游，而是被约束在比较窄的范围内4. 不稳定性: 混浊现象敏感地依赖其初始状态，初始状态小的差别可导致较大的结果差别。这种对初始状态极度敏感使之表现为不稳定性和某种程度上的不可预测性。混动现象有一个典型的例子-心房颤动1 心房颤动的心内电图和体表心电图的频谱分析表明，其主导峰属于4-9Hz的窄带频谱，而不是随机型的无主导峰的宽带频谱2 心房肌兴奋波的传导存在着各向异性的特点，即心肌纤维的纵轴方向传导速度比横向传导快，相邻的两次兴奋波常有头尾委随的关系3 尽管心房肌内各处激动的同步性差，使心房电活动貌似杂乱无章，但其内部仍然存在着主导的自旋波，这种自旋波是房颤持续存在的源泉4 房颤形成的重要电生理基础是极缓慢传导及不应期缩短，两者的乘积等于折返波长。其机制分型如下：I型: 右心房被一个单一的前传波激动，常起源于右心耳，传导时间50-90ms，可存在较小的局部传导延缓II型: 右心房被单一的前传波激动，伴有较大的局部传导延缓(IIa)，或者由两个不同的激动波，两者之前存在一条功能性传导阻滞带(IIb)III型: 右心房被3个或3个以上的多个小波激动，在多个小波之间有多条传导阻滞线或缓慢传导区。三种形式的除极常混合存在，当某型激动的心房波数量高于心房波总数的50%时，则将其划为该型。I-III型的房颤发生率约分别为40%、32%、28%三.折返现象(Reentrant phenomenon)定义: 是指一次激动兴奋了心脏某一部分，经过传导再次激动该部分的现象三要素：l、激动传导方向上有双径路: 解剖学上，如W-P-W; 功能学上，如DAVNP; 2、其中一条径路出现单向阻滞; 3、另一条径路出现缓慢传导。折返周期一定长于折返环中各部分最长ERP。分类: 1、根据部位；2、根据折返环大小: 大折返: WPW, 中折返: 马海姆束, 小折返: AVN内折返、房内、室内，微折返: Af, Vf。各向异性学说与折返传统概念认为心脏内的电活动及扩布是各向同性的：1. 整个心肌组织在电活动藕联上被看成一个合体细胞，其电活动尤如在均匀一致的介质中传导。2正常情况下动作电位的大小及其曲线的形态随不同传导距离和传导方向的改变而改变。3进而认为心肌细胞膜性质的改变是电活动传导紊乱的先决条件。各向异性传导试验:方法:将新鲜的心肌标本取下，浸泡在灌注液中，标本上插入特制的细胞内外电极，并在不同位点、不同方向进行刺激，并同步记录电活动、分析不同方向上传导的速度、时间和顺序。测定的结果:垂直于心肌纤维长轴走向的横向传导显著慢于沿心肌纤维长轴纵走向的纵向传导。这种随心肌纤维排列的走向不同而使其生物学特性不同的事实证明，心肌属于各向异性体。节律重整节律重整是指两个节律点发生的激动相遇时则发生干扰，其中主节律受到这种干扰后，其下一次激动的发生将打破原来的间期而重新安排。心动过速的可激动间隙心动过速的折返环路上常存在着外来激动可进入并发生干扰现象的窗口，其所持续的时间约等于心动过速折返一周所用时间减去其所经过的组织的有效不应期。可以看出心动过速在所经不同组织的可激动间隙不等。心动过速重整外来激动对心动过速的作用分成三种情况:A无影响: 外来激动末进入可激动间隙;B使心动过速终止: 外来激动进入激动间隙，并使之激动，产生不应期，随之而到的心动过速遇到组织不应期而终止;C心动过速发生重整: 进入间隙的外来激动使原来的心动过速终止，同时其又可能是激动起点而引起新的心动过速四.拖带现象(Entrainment phenomenon)定义: 是指心脏超速起搏使原有的心动过速频率加速到起搏频率，起搏终止后即刻恢复原有心动过速的一种心脏电生理现象。拖带现象测定方法: 应用超速起搏方法测定，起搏频率分级递增。一般选择比心动过速周期短5l0ms的起搏周期开始起搏，每级持续刺激560ms，刺激停止后，心动过速即刻恢复。拖带的机理: 心动过速时折返径路内存在可激动间隙，起搏脉冲在可激动间隙内打入折返环，并循折返径路向两侧传导。起搏激动沿折返环顺钟向下传时，恰与正面而来的折返激动相遇，发生干扰而形成融合波;沿逆钟向下传的起搏激动进入折返环的缓慢传导区，并继续下传形成一次新的折返激动，从而使心动过速发生一次节律重整。连续起搏时，心动过速被起搏脉冲连续重整，使原心动过速频率加速到起搏频率，即形成拖带。拖带影响因素与折返环的可激动间隙大小、起搏部位、心电图记录部位有关临床应用:一、有拖带现象发生时，心动过速一般是折返性的，具有折返环，具有慢传导区。而自律性PSVT则无拖带，触发性心动过速有时可被拖带，但无折返性心动过速的特征性改变。二、为确定折返性心动过速（如AF、VT）的最佳消融部位提供依据。五.裂隙现象概念：心脏传导系统存在不应期及传导特性的显著不同，当远端ERP长，近侧端RRP长时可产生伪超常传导现象称为裂隙现象形成裂隙现象的三个基本要素1 传导系统存在不应期或传导性显著不均衡2 激动传导的远侧端ERP长于近侧端3 远侧端进入ERP出现传导阻滞后的一定时期，近侧端进入RRP，表现为传导延迟，此时如果近侧端传导延迟能够改善远侧端的阻滞则可发生裂隙现象六.蝉联现象激动前传时，一条径路处于不应期而发生功能性阻滞，激动沿另一条径路下传，激动下传的同时向阻滞的径路产生隐匿性传导，引起该径路在下次激动到达时再一次发生功能性阻滞，当心电图出现这种一侧径路下传并向对侧径路连续隐匿性传导，使之发生连续性功能阻滞时，称为蝉联现象。可见于左右束支之间，房室结慢快径之间，预激旁路与房室传导系之间。发生的基本条件1 存在传导速度与不应期不均衡的两条径路2 基础心率突然增快或发生期前收缩3 两条径路的ERP与传导速度相差40-60ms以上4 激动沿ERP短的径路下传时对侧发生隐匿性传导 七.勾拢现象概念: 各自独立的不同心肌或心腔彼此接触靠放在一起时，通过相互之间的机械作用，电的作用，或两者兼有的作用，使原来各自不同频率的心电活动出现暂时的同步化钩拢现象：副节律点对一直存在的主节律点的正性变时作用，使主节律点的自律性增快、传导加速；干扰现象：副节律点对一直存在的主节律点的负性变时作用，使主节律点的自律性下降、传导减慢肺静脉电位的识别心房颤动的机制是非常复杂的，目前公认的是房颤发生有两个重要方面：一个是促发点，一个是维持基质，早期的房颤消融主要是针对前者，时间长的房颤还应该包括对基质的改良。目前AF的射频有以下几个方面的术式：PV电隔离术PV前庭电隔离术PV前庭（pulmonary vein antrun）是指PV开口和LA体部之间的移行区域，其前壁基本上与PV前壁重叠，而后壁则位于距离PV开口0.51.5cm处的LA后壁LA线性消融CFAEs消融（心房复杂碎裂电位complex fractionated atrial electrograms, CFAEs）心外膜神经节消融目前采用的主要是以肺静脉消融为主要靶点的术式，肺静脉消融的终点是达到全部肺静脉的电隔离其中肺静脉电隔离的标准：pvp消失pvp与左房电活动分离（22%SPV，8%IPV）个体化的扩展消融节段隔离：10-20%，尤其LIPV环绕整个肺静脉的消融：40%，尤其LSPV对肺静脉电位的识别是AF消融的关键，在术中对于多导仪的设置要求有以下几个方面：不同标测通道的增益Lasso： 0.45mv/cm消融导管： 0.115mv/cmCS： 0.45mv/cm屏速：100mm/secLasso电极的放置要求通过造影保证Lasso放置在肺静脉的口部建议将lasso的杆部放在肺静脉的顶部尽量使lasso的平面和肺静脉垂直放置要始终以顺时针方向转动lasso导管Lasso电极的放置的左手法则（左前右后）对于左侧的肺静脉Lasso电极1-5对应前方，右侧肺静脉对应于后方LPV电位的识别：因窦性心律下LPV电位与LAA（left atrial appendage，LAA左心耳）电位多融合，难以将PV电位识别出来，故通常在CS远端或LAA起搏下标测RPV电位的识别：多数情况下，窦性心律时RPV开口近端记录的高频电位即为PV电位，因为该部位的心房远场电位多较低钝。少数情况下（特别是使用10极宽间距环状标测电极时），除PV电位外，在RSPV还可记录到一相对高频的电位，此时需验证该电位是否是上腔静脉电位。对于窦性心律下RSPV电位和心房远场电位融合的情况，CS远端起搏的价值有限，更理想的起搏部位是HRA或CS近端。窦律下：很难区分Lpvp， 因为左房远场电位和Lpvp基本上同时激动，CS远端起搏：较易区分：左房远场电位和Lpvp不同步激动，先是左房远场电位，后为Lpvp（箭头所示）部分患者存在PV内隐匿性异位灶：窦律下：清楚区分pvp和心房电位（这种情况常见于房颤患者），每两跳就出现一个肺静脉内的异位电活动（未传导到心房），肺静脉内的隐匿兴奋灶高度提示该肺静脉是致心律失常的靶静脉还有一个现象：PV内非PVP隐匿性异位灶（心室远场），即窦律下lspv内可见隐匿性异位激动与体表QRS波同步激动；CS起搏时消失CS起搏时，心房远场电位（右图）在pv1-2至pv4-5可清晰记录，pv1-2至pv4-5位于lspv的前壁，所以记录的实际是心耳电位还有一种晚期的肺静脉电位：窦律下lspv可标测到晚期pvp和隐匿性二联律，CS远端起搏时晚期pvp消失复杂碎裂电位：心律失常消融的共同靶点 今天在第10届介入心脏病论坛安贞医院董建增教授关于复杂碎裂电位在慢性房颤消融中作用的讲演让人感触颇多。董教授用一个病例生动的阐述了复杂碎裂电位在慢性房颤消融中的地位。该病例的消融过程可谓一波三折，我觉得可以用“史诗”般的病例报告来形容，其精彩也不逊于好莱坞大片。美国Nademanee医师在2004年报告对心房复杂碎裂电位（complex fractionated atrial electrograms, CFAEs）消融可以取得良好效果，以后CFAEs的消融日渐受到重视。特别对于慢性房颤，左房是比肺静脉更重要的靶区。很多电生理中心已经把心房复杂碎裂电位作为其中心传统消融策略的有效补充。虽然作为一种独立的消融策略，该方法还未被广泛接受，但是借鉴一下其他心律失常的消融靶点，复杂碎裂电位可以说是心律失常消融的共同靶点。所不同的是房颤的消融可能涉及多个这样的靶点。房室结折返性心动过速的慢径改良，其好的靶点是那种比较低幅碎裂的心房波，本质上就是一种碎裂电位。旁道的消融碎裂电位也是靶点吗？日常中我们消融的可是最早的提前的位置啊。事实上，很多提前、融合的地方记录到的也是碎裂电位。旁道电位是什么？旁道电位可以说是旁道插入点传导各向异性而产生的碎裂电位。房扑目前主要进行峡部的线性消融，但是也有关于房扑点消融的报道，而靶点就是碎裂电位。在我们进行线性消融的时候，很可能其关键的点就是可以记录到碎裂电位的地方。室速的碎裂电位的消融想必大家不会提出异议，我不知道Nademanee如何开始房颤的复杂碎裂电位的消融，也许就是从消融室速的经验中得到启示。难能可贵的是他把想法转变为临床实践，让人崇敬。在12届波士顿房颤年会上Nademanee医师报道了514名患者消融CFAEs的经验，平均随访2.3年，成功率为87%，随访中发生2例死亡，III房室传导阻滞比例0.5%，卒中发生率0.4%。靠术者肉眼确定CFAE并在CARTO三维模型上打标会受术者经验的影响，整合在CARTO三维模型上的CFAE软件根据导管经过局部的心内电图自动确定CFAE并以不同颜色显示其分布，不仅节约标测时间，而且减少了对术者的依赖性。美国芝加哥的Wilber医师报告了自动记录CFAEs软件的临床结果，85%的阵发性房颤可在消融中中止，这与Nademanee的结果是一致的。