健康评估重点.wps

2013 级本科护理 WHY 常见症状问诊1.体温2 疼痛疼痛部位疼痛性质诱发因素发作时间与体位关系胃，十二指肠，胰腺疾病中上腹部中 上 腹 剧烈刀割样，烧 灼 样 疼痛胃，十二指肠溃疡胆 囊 炎 或胆石症进 油 腻 食物史餐后痛胆胰疾病，胃部肿瘤，消化不良胆囊炎，胆石症，肝脓肿右上腹中 上 腹 持续 剧 烈 痛或 阵 发 性剧痛急性胃炎，急 性 胰 腺炎急 性 胰 腺炎酗 酒 暴 饮暴食史饥 饿 痛 发作 呈 周 期性节律性胃窦，十二指肠溃疡急 性 阑 尾炎右 下 腹 麦氏点阵 发 性 绞痛胃肠痉挛，胆石症，泌尿 系 统 结石腹 部 受 暴力 作 用 引起 剧 痛 并休克肝脾破裂小肠疾病脐 周 或 脐部阵 发 性 剑突 下 钻 顶样痛胆 道 蛔 虫症3.水肿水肿 edema:液体过多积聚在组织间隙使原有皮肤皱纹变浅或消失，甚至有液体渗出。心源性水肿肾源性水肿肝源性水肿常见于右心衰常见于各型肾炎常见于肝功能失代偿期机制：钠水潴留，静脉淤血机制：钠水潴留特点：首先出现在人体下垂部位以后逐渐向上蔓延至全身常伴有颈静脉怒张，肝肿大严重时出现浆膜腔积液特点：首先发生在组织疏松部位，如眼睑，面部常伴尿改变，高血压，肾脏功能损害。特点以腹水为主要表现头面部及上肢常无水肿相关护理诊断A.体液过多：水肿与右心衰功能不全有关。B.皮肤完整性受损：与水肿所致组织细胞营养不良有关。体温波动范围临床表现稽留热持续在 39-40以上达数天或数周24 小时波动范围不超过1伤寒，大叶性肺炎弛张热在 39以上24 小时波动范围超过 2败血症，风湿热，化脓性感染间歇热骤升到高峰后持续数小时又骤降到正常水平无热期持续 1 天到数天疟疾，急性肾盂肾炎相关护理诊断与合作性问题A.体温过高：与病原体感染有关：与体温调节中枢功能障碍有关B.体液不足：与体温下降期出汗过多和体液量摄入不足有关C.营养失调：低于机体需要量：与长期发热所致机体物质消耗增加及营养物质摄入不足有关。2013 级本科护理 WHY 4.咳嗽5.咯血 hemopitysis:喉及喉以下呼吸道任何部位出血并经口排除者，包括大量咯血，血痰或痰中带血。1.呼吸系统疾病支气管疾病：支气管扩张症，支气管肺癌肺部疾病：肺结核 病因与发生机制 2.循环系统疾病二尖瓣狭窄 咯血量少量咯血：100ml 每日中等量咯血：100-500ml 每日大咯血：500ml 以上每日 咯血颜色鲜红色：肺结核，支气管扩张症，出血性疾病铁锈色：肺炎球菌性肺炎粉红色泡沫液痰：左心衰竭肺水肿临床表现大咯血并发症窒息肺不张继发感染失血性休克咳嗽性质干性咳嗽：短促断续，音调高，散发：见于急性咽喉炎，急性支气管炎，胸膜炎，肺结核湿性咳嗽：连续：见于慢性支气管炎，肺炎，肺脓肿咳嗽时间和节律突发性咳嗽：吸入刺激性气体或异物，淋巴结肿瘤压迫支气管发作性咳嗽：急性咽喉炎，支气管哮喘长期性咳嗽：慢性阻塞性肺病支扩，肺脓肿夜间咳嗽明显：左心衰，肺结核清晨或体位改变时加剧：慢性支气管炎，支扩，肺脓肿咳嗽的音色声音嘶哑：声带炎，喉炎（癌）喉返神经麻痹金属音调：纵隔肿瘤，主动脉瘤或支气管癌。咳痰颜色无色透明：急性支气管炎，支气管哮喘黄色或黄绿色：化脓性感染铁锈色褐色：肺炎球菌肺炎，肺梗死（含变性血红蛋白）红色，粉红：肺癌，肺结核，肺淤血分层痰：支气管扩张和肺脓肿粉红色泡沫痰：急性肺水肿相关护理诊断A.清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关：与极度衰竭，咳嗽无力有关B.活动无耐力：与长期频繁咳嗽，营养摄入不足有关C.睡眠形态紊乱心源性肾源性开始部位足部开始至全身眼睑，颜面及全身发展速度发展缓慢迅速水肿性质坚实移动性小软而移动性大伴随症状心功能不全肾病症状2013 级本科护理 WHY 六呼吸困难 dyspnea:指病人自觉空气不足，呼吸费力，客观表现为呼吸运动用力，可伴有呼吸频率，深度与节律异常。发生机制病因分类特点吸气性呼吸困难：喉，气管，大气管狭窄与堵塞吸气费力，吸气时胸骨上窝，锁骨上窝，肋间隙出现明显凹陷。呼气性呼吸困难：肺组织弹性减弱或小支气管痉挛狭窄呼吸费力，呼气时间明显延长或缓慢，常伴哮鸣音肺源性呼吸困难吸气系统疾病引起通气和换气功能障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留引起。混合性呼吸困难：肺部广泛病变，胸腔病变压迫肺组织吸气与呼气均感费力心源性呼吸困难左心衰竭，右心衰竭劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸（强迫体位）肺淤血和肺泡弹性降低中毒性呼吸困难血液中酸性代谢产物增多表现为深长而快的呼吸（库斯莫尔大呼吸）血源性呼吸困难红细胞携氧量减少 相关护理诊断活动无耐力：与呼吸困难所导致消化增加和缺氧有关气体交换受损：与心肺功能不全，肺部感染等引起有效肺组织减少，肺弹性减退有关。低效呼吸型态：与上呼吸道梗阻有关：与心肺功能不全有关七发绀 cyanosis:指血液中脱氧血红蛋白增多或血中含有异常血红蛋白衍生物所致皮肤黏膜青紫，毛细血管内血液脱氧血红蛋白绝对量超过 50g/L 可出现发绀。分类原因特点中心性发绀肺性发绀心性发绀全身发绀，发绀部位皮肤温暖，伴有杵状指和红细胞增多。周围性发绀周围循环障碍或周围血管收缩，组织缺氧所致肢体末梢，下垂部位发绀，发绀部位温度低，按摩加温消失。血液中脱氧血红蛋白增多混合性发绀为中性性发绀与周围性发绀并存常见于左右心衰高铁血红蛋白症食用变质蔬菜和某些药物深棕色静脉血血液中存在异常血红蛋白衍化物硫化血红蛋白症服用含硫药物蓝褐色静脉血相关护理诊断气体交换障碍：与心肺功能不全所致肺淤血有关低效呼吸形态：与肺泡通气换气弥散功能障碍有关2013 级本科护理 WHY 八恶心与呕吐病因分类与临床常见反射性呕吐（刺激来自于内脏神经末梢）消化系统疾病：胃炎，溃疡其他系统疾病：青光眼，肾盂肾炎前庭功能障碍：迷路炎，晕动病中枢性呕吐（刺激来自于中枢神经系统或化学感受器）颅内压增强 全身疾病 药物 中毒低位肠梗阻患者：呕吐物常有粪臭味 十二指肠乳头平面以上梗阻：常不含胆汁 幽门梗阻患者：呕吐物常为宿食，含大量酸性液体 平面以下梗阻：常含多量胆汁十二指肠溃疡患者：呕吐物常含大量酸性液体相关护理诊断：体液不足：与呕吐引起的液体丢失过多或摄入量减少有关。有误吸的危险：与剧烈呕吐，呕吐物误入肺内有关。九呕血 hematemesis:因上消化道疾病（屈氏韧带以上的消化器官，食管胃十二指肠肝胆胰疾病）或全身性疾病导致上消化道出血时，血液经口腔呕出的现象。黑便 melena:上消化道出血时部分血液经肠道排出，因血红蛋白在肠道内与硫化物结合成硫化亚铁色黑而称之。咯血呕血病因肺结核，肺癌，支气管扩张，肺炎，肺脓肿，心脏病消化道溃疡，肝硬化，急性糜烂出血性胃炎，胃癌出血前症状喉部痒感，胸闷，咳嗽上腹部不适，恶心，呕吐出血方式咯出呕出，可呈喷射状血色鲜红色棕色，暗红色血中混有物痰液，泡沫食物残渣酸碱反应碱性酸性黑便除非咽下血液有，呕血停止后仍持续数日出血后痰的形状常有血痰数日无痰十：黄疸 jaundice:由于血清中胆红素浓度增高，致皮肤黏膜和巩膜发黄的症状和体征。血清胆红素超过 34.2mmol/L 时即可出现。溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸病因与发病机制大量红细胞破环肝细胞损伤胆道阻塞，胆红素常见疾病先天性溶血性贫血获得性免疫性溶血性贫血病毒性肝炎中毒性肝炎肝硬化胆道蛔虫症肝内泥沙样结石胆总管结石皮肤浅柠檬黄色，不伴皮肤瘙痒浅黄至深金黄色，可有皮肤瘙痒暗黄色至黄绿色，伴有皮肤瘙痒粪便颜色加深不变或变浅颜色变深，完全梗阻呈白陶土色尿液颜色不变，急性溶血呈酱油色加深加深其他表现慢性溶血有贫血和脾大急性溶血有高热寒战，头疼及腰背痛乏力，食欲减退肝区不适或疼痛有出血倾向2013 级本科护理 WHY 意识障碍 distuibance of consciousness:指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力障碍的精神状态，包括意识水平和意识内容两方面。以觉醒状态改变为主的意识障碍嗜睡：最轻意识模糊：其程度深于嗜睡的意识障碍，特点为定向力障碍昏睡：接近不省人事状态，特点为在强刺激下可被唤醒但很快又入睡，醒时答话含糊。昏迷：最严重以意识内容改变为主的意识障碍谵妄：为一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调状态。见于急性感染高热期，某些药物中毒。昏迷程度疼痛刺激反应无意识自发动作腱反射瞳孔对光反应生命体征变化浅昏迷有反应可有存在存在无中昏迷重刺激可有很少减弱或消失迟钝轻瘦深昏迷无无消失消失变化明显叩诊音性质正常分布区病理情况实音音调浊音，音响浊音音时浊音心脏，肝脏等实质脏器肺实变，大量胸水，实质性肿块浊音音调较高，音响较弱，音时较短心脏，肝脏相对浊音区肺炎，肺不张，肺水肿，胸膜一般增厚清音音调较低，音响较强，音时较长正常肺组织过清音音调，音响，音时介于清音与鼓音之间肺气肿鼓音音调清音，音响清音，音时清音胃泡区，腹部等含空气较多的空腔脏器气胸，气腹，肺空洞一般检查一、发育与体型评估方法：体重：标准体重 M(kg)=身高(cm)-105 正常体重在标准体重的10%，20%为肥胖，20%为极度消瘦发育指标：年龄，智力，身高，体重，第二性征比例：正常人头部长度为身高的 1/7-1/8，胸围为身高的 1/2，两上肢展开后左右手指端距离约等于身高，坐高等于下肢长度。特点：无力型（瘦长型腹上角90）正力型，超力型二、面容与表情甲状腺功能亢进面容：表情惊愕，眼裂增大，眼球突出，兴奋不安。二尖瓣面容 mitral facies:面色晦暗，双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人。满月面容 moon facies:面如满月，皮肤发红，常伴痤疮。见于 Cusing 综合征及长期应用肾上腺糖皮质激素的病人。三、体位2013 级本科护理 WHY 自动体位 active position:身体活动自如，不受限制，见于正常人，轻症或疾病早期病人。被动体位 passive position:不能自己随意调整或变换肢体和躯干的位置，见于极度衰弱或意识丧失者。强迫体位 compulsive supineposition:为减轻疾病的痛苦而被迫采取的体位。辗转体位 restless position:腹痛发作时，病人辗转反侧，坐卧不安，常见于胆结石，胆道蛔虫症，肠绞痛。角弓反张位 opisthotonos position:因颈及脊背肌肉强直，致使病人头向后仰，胸腹前凸背过伸，躯干呈弓形。见于破伤风，脑炎及小儿脑膜炎。四、皮肤1.颜色：苍白：血浆血红蛋白含量降低，末梢毛细血管痉挛或充盈引起检查部位：睑结膜（贫血，休克，寒冷，惊恐）发红：见于发热性疾病，饮酒，运动，阿托品中毒 CO2 中毒发绀：检查部位：舌，口唇，耳垂，面颊，肢端黄染：皮肤和黏膜发黄部位特点真性黄疸首先：眼睑结膜，巩膜，口唇粘膜，软硬颚 最后：皮肤食物黄疸手掌，足底，前额处明显巩膜正常药物黄染皮肤巩膜黄染老年人黄染结膜穹窿，皮肤，巩膜不黄分布不均匀色素沉着：黑色素增多色素脱失：白化病，白斑2.弹性：与年龄，营养状态，皮下脂肪及组织间隙液体含量有关。检查方法：手背或上臂内侧部位，将皮肤捏起观察平复速度。3.皮肤损害皮疹压疮皮下出血：为血管性皮肤损害，压之不褪色。a.瘀点：出血斑点直径2mm b.紫癜：直接在 3-5mmc.瘀斑：直径在 5mm 以上d.血肿：片状出血伴皮肤显著隆起蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分支性扩张形成的血管痣，形似蜘蛛，大小不等与雌激素水平升高有关。检查方法：压迫蜘蛛痣中心（即中央小动脉），其辐射状小血管即褪色消失，压力去除则又出现。出现部位：面，颈，手背，上臂前臂，前胸和肩部等上腔静脉分布的区域内。肝掌：慢性肝病病人大小鱼际处皮肤发红，加压后褪色。三浅表淋巴结检查顺序：耳前，耳后，乳突区，枕后，颈后三角，颌下，颏下，锁骨上窝，腋窝（顶，后壁，内，前，外），滑车上，腹股沟，腘窝。检查方法：尽量使局部皮肤放松，手指紧贴检查部位，由浅入深进行滑行触诊。检查内容：部位，大小，数目，质地，压缩，活动度，粘连。局部皮肤：红肿，瘢痕，瘘管2013 级本科护理 WHY 局部淋巴结肿大常见原因与特点与周围组织关系原因非特异性淋巴结炎质软，表面光滑有压痛，局部皮肤可以发红无粘连引流区器官或组织急慢性细菌性感染引起淋巴结结核好发在颈部血管周围常为多发性可相互粘连或与周围组织粘连肺结核淋巴结转移表面光滑，质硬如岩石或有橡皮样感，无压痛与周围组织粘连固定肺癌，胃癌或食管癌全身淋巴结肿大：白血病，淋巴瘤头部一头发与头皮观察颜色，疏密有无脱发病理性脱发：见于伤寒，甲状腺功能减退，化疗，班脱二头颅头围：自眉间绕到枕骨粗隆（成人53cm 婴儿 34cm）头颅异常小颅：囟门过早闭合，常伴智力障碍方颅：见于小儿佝偻病或先天性梅毒巨颅：双目下视，巩膜外露（落日现象）见于脑积水尖颅：矢状缝，冠状缝闭合过早，见于 Apert 先天性综合征长颅：见于马方综合征及肢端肥大症。三头部运动异常头部活动受限颈椎疾病头部不随意的颤动帕金森病与颈动脉搏动一致的点头运动严重主动脉瓣关不不全四颜面及其器官1.眼眼眉：稀疏脱落，粘液性水肿，垂体前叶功能减低症，麻风病眼睑：a.睑内翻沙眼 B.上睑下垂双侧：重症肌无力 单侧：动眼神经麻痹 C.眼睑闭合不全甲亢，面神经麻痹 D.眼睑水肿肾炎，营养不良，血管神经性水肿结膜：苍白贫血 颗粒与滤泡沙眼 充血，出血，水肿巩膜：正常未不透明的瓷白色，可观察黄疸角膜：注意透明度，有无云翳，白斑，软化，新生血管眼球：注意外形和运动瞳孔：正常等圆等大，直径 2-5mm瞳孔缩小：见于虹膜炎，有机磷农药中毒，毛果芸香碱吗啡，氯丙嗪反应瞳孔扩大：见于外伤，阿托品，可卡因反应双侧大小不等：见于脑外伤，脑肿瘤。脑疝等颅内病变2013 级本科护理 WHY 双侧增大：深昏迷，濒死2.鼻皮肤颜色及外形蛙状鼻鼻息肉 马鞍鼻鼻骨折，先天性梅毒，麻风病 酒渣鼻毛细血管扩张和组织肥厚鼻翼扇动：见于大叶性肺炎，哮喘鼻出血：单侧外伤 双侧：全身性疾病，白血病3.口口唇：口角糜烂，缺乏核黄素 Koplik 班 麻疹 鹅口疮舌，颜色 运动扁桃：肿大分度 度：不超过咽腭弓 度：不超过咽腭弓 度：达到或超过咽后壁中线腮腺：导管开口于上颌第二磨牙颊黏膜处四颈部检查1.颈部血管：颈静脉怒张右心衰（30-45平卧位时颈静脉充盈超过正常）颈动脉搏动：异常见于主动脉瓣关闭不全，高血压，甲亢，严重贫血2.甲状腺：大小，硬度，对称性，表面光滑度分度：度：能触及，不能看出 度：能触及，能看出，在胸锁乳突肌内 度：超过胸锁乳突肌外缘3.气管偏移方向：健侧移位：大量胸腔积液，气胸，纵隔肿瘤，单侧甲状腺肿大（气液实质脏器）患侧移位：肺不张，胸膜粘连，肺硬化，肺纤维化（增生，纤维化）胸部检查(一)胸壁，胸廓，乳房1.胸壁 静脉：有无充盈或曲张 皮下气肿：气管，肺或胸膜破裂后触诊有捻发感或握雪感 胸壁压痛：胸壁与胸骨下端有无压痛，叩击痛见于白血病人2.胸廓（正常人前后径：左右径为 1:1.5）扁平胸：瘦长体型者桶状胸：严重肺气肿佝偻病胸：鸡胸，佝偻病串珠，肋膈沟，漏斗胸脊柱畸形3.乳房视诊：对称性 乳房皮肤：有无红肿热痛及桔皮样，酒窝征 乳头：有无回缩与分泌物触诊顺序：外上，外下，内下，内上，顺时针，有无压痛，包块，弹性消失（二）肺与胸膜一视诊 呼吸运动（呼吸困难）吸气性呼吸困难（三凹征胸骨上窝，锁骨上窝，肋间隙向内凹）呼气性呼吸困难2013 级本科护理 WHY 混合性呼吸困难2.呼吸频率和深度频率：呼吸过速24 次/分 呼吸过缓12 次/分3.呼吸节律 潮式呼吸：浅慢深快暂停（周而复始）间停呼吸（毕奥呼吸）：呼吸抑制潮式呼吸二触诊1.胸廓扩张度：呼吸时胸廓动度一侧扩张度降低：见于病侧大量胸水，同侧气胸，肺不张双侧扩张度降低：见于肺气肿，双侧胸膜炎2.语音震颤（触觉语颤）语颤消失或减弱（积气，积液）:阻塞性肺不张，胸膜高度增厚，胸壁皮下气肿水肿语颤增强:肺组织实变，肺空洞，压迫性肺不张3.胸膜摩擦感（胸膜脏层与壁层）：正常无，病理见于胸膜炎症，肿瘤三叩诊肺界叩诊清音浊音 肺下界正常位于锁骨中线第六肋间隙，腋中线第八肋间隙，肩胛下角线第十肋间隙 移动范围：6-8cm（积气液体移动范围不得叩出）异常：浊音实音：肺炎肺水肿 过清音：肺气肿 鼓音：肺内靠近胸壁的大空腔 浊音：肺水肿，肺不张四听诊正常呼吸音特点音响听诊部位肺泡呼吸音吸气长呋，音调低凡是有肺泡的地方（乳房下部肩胛部最强）支气管呼吸音呼气长哈，音调高喉，胸骨上窝，背 6-7 颈椎，1-2 胸椎支气管肺泡呼吸音相等胸骨两旁，背部 3-4 胸椎异常呼吸音：肺泡呼吸音减弱或消失异常支气管呼吸音：肺组织实变，肺内大空腔，压迫性肺不张啰音：干啰音：气道狭窄或阻塞，有粘稠分泌物。临床意义：结合，肿瘤及哮喘 低调（鼾音）：气管，主支气管 高调（哨笛音，哮鸣音）湿罗音：水泡音，有稀薄分泌物 局部：支气管扩张，肺结核，肺炎 两肺底部：肺淤血，支气管肺炎 两肺满布：急性肺水肿，严重支气管肺炎语音共振胸膜摩擦音：纤维素渗出（前下侧胸壁最易闻及），常见于胸膜炎，肺梗死，尿毒症2013 级本科护理 WHY 肺部体征 视 诊 触 诊 叩 诊 听 诊胸廓呼吸动度气管位置语音震颤音响呼吸音啰音语音共振肺实变对称患侧减弱正中患侧增强浊音或实音支气管呼吸音湿罗音患侧增强肺气肿桶状两侧减弱正中两侧减弱过清音减弱多无减弱肺不张患侧凹陷患侧减弱移向患侧消失或减弱浊音消失或减弱无消失或减弱胸腔积液患侧饱满患侧减弱或消失移向患侧减弱或消失实音消失或减弱无消失或减弱胸膜增厚患侧凹陷患侧减弱移向患侧减弱浊音减弱无减弱气胸患侧饱满患侧减弱或消失移向患侧减弱或消失鼓音消失或减弱无消失或减弱心脏(一)视诊视诊心前区外形隆起先天性心脏病（法洛四联症）儿童期风心病伴右心室增大饱满大量心包积液心尖搏动位置：左侧第 5 肋间锁骨中线内0.5-1cm 处（范围直径 2-2.5cm）心尖搏动移位正常：超力型外上方移动至第 4 肋间 无力型内下方移位至第 6 肋间病理：a.心脏疾病：左心室增大，向左下移位右心室增大（顺钟向转位）左右调换，向左移位 B.胸部疾病：一侧胸腔积气，积液向健侧移位 一侧肺不张患侧移位心尖搏动强度病理：减弱心肌炎，急性心肌梗死，积液，气胸增强，范围增大左心室肥厚，甲亢触诊心前区搏动抬举性心尖搏动左心室肥厚心前区震颤（为器质性心血管病特征体征）见于心脏瓣膜狭窄及某些先心病（有震颤有杂音，有杂音不一定有震颤）心包摩擦感胸骨左缘第四肋间处最易。坐位前倾或呼气末明显（急性心包炎）正常心界：肋间 左（cm）3 5 7 9浊音界改变及其临床意义左心室增大浊音界呈靴形，见于主动脉瓣关闭不全，高血压性心脏病左心房与肺动脉段扩大浊音界呈梨形，见于二尖瓣狭窄心包积液浊音界呈烧瓶形，心外因素一侧胸腔积液气，患侧心界叩不出2013 级本科护理 WHY 听诊1.心脏瓣膜听诊区二尖瓣区（心尖处）肺动脉瓣区（胸骨左缘第 2 肋间）主动脉瓣区（胸骨右缘第 2 肋间，胸骨左缘第 3,4 肋间）三尖瓣区（胸骨体下端左缘）2.听诊内容心率，心律，心音（强度改变，性质改变，分裂，额外心音，杂音，心包摩擦音）正常心率:60-100 次/min 心律：期前收缩（过早搏动）频发5 次/min 偶发5 次/min心房颤动（异位节律点发出）：见于二尖瓣狭窄，冠心病，甲亢特点：心室率绝对不规则 第一心音强弱不等 脉率少于心率心音：第一心音第二心音标准标志心室收缩开始标志心室舒张开始组成由二尖瓣和三尖瓣关闭引起的瓣膜震动组成由半月瓣关闭（主动脉，肺动脉瓣）引起的瓣膜振动产生最强带点心尖处最明显心底部最响出现时间与心尖搏动同时出现在心尖搏动之后出现心音强度改变：S1增强二尖瓣狭窄 S2 增强高血压 S1 减弱二尖瓣关闭不全 P2 增强（肺动脉瓣）肺心病 S1 强弱不等房颤心音性质改变：钟摆律（胎心律）急性心肌梗死，重症心肌炎心音分裂：一个心音分裂成两个心音额外心音：舒张早期奔马律：S1 与 S2 之外问及的病理性附加心音 心律100 次/min 标志心脏功能失代偿，见于左心衰竭心脏杂音：产生机理血流由层流变为湍流表现血流速度加快 管径异常心腔内漂浮物瓣膜口狭窄或关闭不全异常血流通道时期S1 与 S2 之间收缩期杂音 SM舒张杂音 PM 连续性杂音 CM性质吹风样，隆隆样，叹气样，机器样强度狭窄，流速快，杂音 心衰，杂音分 6 级体味关系左侧卧位二尖瓣杂音明显前倾卧位主动脉瓣关不不全明显心包摩擦音：特点：吸气呼吸屏气都能听到胸骨左缘第 3，4 肋间处最易闻及，坐位前倾或呼气末更明显。常见于感染性心包炎2013 级本科护理 WHY 循环系统常见疾病主要体征二尖瓣狭窄主动脉瓣关不不全视诊典型者呈二尖瓣面容心尖搏动向下移位触诊心尖部可触及舒张期震颤心尖搏动呈抬举样叩诊中度以上狭窄，心浊音界可呈梨形心心浊音界向左下扩大，心腰部凹陷呈靴型心听诊在心尖部听到舒张期隆隆样，不传导，左侧卧位更加明显主动脉瓣第二听诊区听到舒张期叹气样杂音血管检查肝颈静脉回流征右心衰引起肝淤血肿大时，用手压迫肝可使颈静脉充盈更明显。见于右心功能不全视诊毛细血管搏动征见于主动脉瓣关闭不全，甲亢，贫血水冲脉脉压增大，骤起骤落，见于主动瓣关闭不全交替脉节律强弱交替，见于急性心肌梗死触诊奇脉吸气时脉搏显著减弱消失，见于心包积液和缩窄性心包炎动脉杂音甲亢者在肿大甲状腺上，可听到连续性血管杂音射枪音肱动脉或股动脉处可听见短促射枪音Duroziez 双重音股动脉上稍加压力听见风吹样杂音（收缩期与舒张期）听诊周围血管征颈动脉搏动增强腹部检查1.体表标志肋弓下缘：第 8-10 肋软骨连接形成的肋弓下缘剑突：胸骨下端软骨髂前上棘：髂嵴前方的突出点2.视诊腹部外形腹部膨隆：蛙腹：大量腹腔积液者，仰卧位时体液因重力作用沉于腹腔两侧，致腹部外形宽而扁腹部凹陷：舟状腹：严重全腹凹陷者前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓，髂嵴和耻骨联合显露，全腹外形呈舟状。见于恶性肿瘤，结核等慢性消耗性疾病所致恶病质。呼吸运动儿童，男性腹式呼吸为主 女性胸式呼吸为主腹壁静脉上腔静脉梗阻胸腹壁血流向下下腔静脉梗阻腹壁血流向上胃肠型和蠕动波胃肠道梗阻胃肠型（内容物聚集隆起）蠕动波该部位蠕动增强 3.听诊肠鸣音：肠道蠕动时，肠管内气体液体随之流动，相互碰撞，产生柔和多变得水泡音，正常肠鸣音每分钟 4-5 次、肠鸣音活跃急性肠炎（10 次）肠鸣音亢进机械性肠梗阻（高亢）肠鸣音消失腹膜炎，腹部大手术后，麻痹性肠梗阻振水音：用稍弯曲的手指以冲击触诊法连续冲击病人上腹部，听到胃内液体气体撞击声。饮入大量液体可出现，空腹见于幽门梗阻，胃扩张。2013 级本科护理 WHY 叩诊肝脏叩诊正常肝上界：右锁骨中线第 5 肋间下界：右季肋缘（上下界 9-11cm）肋脊角叩痛肾炎，肾盂肾炎，肾结石移动性浊音判断腹腔内有无积液的重要方法腹腔积液病人仰卧，液体因重力聚于腹腔低处，腹中部呈鼓音，两侧呈浊音。正常人无移动性浊音。阳性提示腹腔内游离积液达1000ml 以上。触诊一腹壁紧张度1.急性胃肠道穿孔或脏器破裂急性弥漫性腹膜炎，腹壁明显紧张，触之硬如木板，为板状腹。2.结核性腹膜炎或癌性腹膜炎，腹壁柔韧而具有抵抗力，不易压陷。称柔韧感。二压痛与反跳痛1.压痛胆囊病变压痛点：右锁骨中线与肋缘交界处麦氏 McBurney 压痛点：脐与右髂前上棘连线中外 1/3 交界处2.反跳痛：手指在触诊压痛处稍停片刻，待压痛感趋于稳定后迅速抬起手指，病人感觉疼痛骤然加剧，并伴有痛苦表情或呻吟。是壁腹膜受炎症累及的征象，见于急慢性腹膜炎腹膜炎病人腹肌紧张，压痛常与反跳痛并存，称腹膜刺激征三肝脏触诊（右手平置于右锁骨中线上估计肝下缘的方向，四指并拢。）正常异常大小下缘于深吸气末肋下不超过 1cm，剑突下不超过 3cm肝下缘超过 1cm,剑突下超出3cm 提示肝大质地正常质软如口唇质韧如鼻尖：见于慢性肝炎及肝淤血质硬如前额：见于肝癌，肝硬化边缘与表面状态正常肝脏表面光滑，边缘整齐，厚薄一致边缘钝圆见于肝淤血，脂肪肝高低不平呈大结节状，边缘厚薄不一见于肝癌压痛肝炎或肝淤血四脾脏触诊正常位置：左季肋区 第 9-11 肋深面。不能触及脾肿大分度轻度深吸气末脾缘在肋下不超过 3cm，见于急慢性肝炎，伤寒，质地柔软中度深吸气末脾缘超过肋下 3cm，但在脐水平线以，见于肝硬化，慢淋白，淋巴瘤，质硬巨脾深吸气末脾缘超过脐水平线或向右超过前正中线，见于慢粒白，慢性疟疾五胆囊触诊Murphy 征：将左手掌平置于病人右肋缘部，拇指指腹以中等力度压力勾压于右肋缘与腹直肌外缘交界处（胆囊点）然后嘱病人缓慢深吸气。阳性：吸气过程中，有炎症胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，为胆囊触痛，如因剧烈疼痛导致吸气终止称 Murphy 征阳性。2013 级本科护理 WHY 第五章 心电图检查心电图导联体系肢体导联电极位置导联名称正极负极 左上肢右上肢左下肢右上肢左下肢左上肢aVR右上肢左上肢+左下肢aVL左上肢右上肢+左下肢aVF左下肢右上肢+左上肢心前区导联V1胸骨右缘第 4 肋间中心电端V2胸骨左缘第 4 肋间V4V2 于 V4 连线中点V4左锁骨中线平对第 5 肋间V5左腋前线与 V4 同一水平V6左腋中线与 V4 同一水平传导系统：窦房结，结间束，房间束，房室结，希氏束，束支，浦肯野纤维正常心电图波段形成与名称P 波心房除极P-R 段心房复极P-R 间期心房除极心室除极QRS 波群心室除极ST 波心室缓慢复极，反映心室供血状态T 波心室快速复极Q-T 间期心室除极心室复极U 波正常心电图波形特点和正常值P 波形态：小钝圆，可有轻度切迹，峰间距0.04s极向：/aVF 导联直立时间：一般小于 0.12s（正常3 格）振幅：小于 0.25mv(正常2.5 小格)PQ 间期正常 0.12-0.20s(3-5 小格)QRS 波群形态：肢体导联：，aVF 导联的 QRS 波群主波向上，aVR 导联主波向下。时间：一般 0.06-0.10s.不超过 0.11s(三小格)心前区导联：V1-V6R 波逐渐增高，S 波逐渐减小，V1,2 的 R/S1，V5,6 的 R/S1V3-V4 为过渡区，R/S1各导联波的电压正常范围2013 级本科护理 WHY 高限：心前区导联：RV11.0mv RV52.5mv RV5+SV14.0mv（男）RV5+SV13.5mv(女)低限：6 个肢体导联的 QRS 波群正负向波绝对值相加不低于 0.5mv 6 个心前区导联 QRS 波群正负向波绝对值相加不低于 0.8mv室壁激动时间 VAT：反映心室激动自心内膜到达心外膜所经过的时间V1-V20.04sST 段上移：在肢体导联和 V4-V6 导联不超过 0.1mv，V1-V2 导联不超过 0.3mv，V3 导联不超过 0.5mv.T 波T 波方向大多与主波方向一致（向上）QT 间期正常范围 0.32s-0.44sU 波方向与 T 波抑制，U 波明显增高见于低钾血症心率测量：心率不齐时 每分钟心率=10 个大格内的心跳数10 心率齐时 每分钟心率=60/R-R 间期心电轴测量：目测法：根据导联 QRS 波群的主波方向判断。导联 QRS 波群主波为正向波，电轴不偏，导联负向，导联正向，电轴右偏 导联正向，导联负向，电轴左偏。尖对尖向右偏，底对底向左偏 正常范围：-30+90钟向转位：心脏沿其长轴(从心尖向心底观察)发生顺钟向或逆钟向转位。顺钟向：右心室肥大逆钟向：左心室肥大第六章 实验室检查 一血液实验室检查1.红细胞检查红细胞数：成年男性（4.09-5.74）1012/L 成年女性（3.68-5.13）1012/L血红蛋白：成年男性 131-172g/L 成年女性 113-151g/L贫血：外周血中红细胞计数，血红蛋白量和血细胞比容低于参考范围（）的下限。2.白细胞检查白细胞数：成年男性（3.97-9.15）109/L 成年女性（3.69-9.16）109/L中性粒细胞占 50%-70%3.红细胞比容测定男性：0.40-0.50L/L 女性 0.37-0.48L/L 出血时间测定 2.5-9.5min 10min 为延长二尿液检查无尿：24h 尿量少于 100ml肉眼血尿：每升尿液中血液超过 1ml尿比密：反应肾小管的浓缩稀释功能 1.015-1.025 之间镜下血尿：离心尿液每高倍镜视野红细胞超过 3 个镜下脓尿：离心尿液每高倍镜视野白细胞超过 5 个2013 级本科护理 WHY 三临床生化检查心肌损伤：肌酸激酶判断急性心肌梗死肝脏检查：丙氨酸氨基转移酶 ALT肝脏（特异性高）天门冬氨酸氨基转移酶 AST心肌（特异性低）血清蛋白质：清蛋白/球蛋白比值（A/G）：1.5-2.5:1 血清胆红素：测定诊断黄疸四肾脏检查内生肌酐清除率 Ccr：肾在单位时间将若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去。注意：检验前连续三天低蛋白饮食临床意义：肾功能损害早期指标：成人 Ccr80ml/min 提示肾小球滤过功能损害。早期肾功能受损检查不出五葡萄糖及代谢物检查空腹血糖测定：正常值 3.9-6.1mmol/L口服葡萄糖耐量试验：糖尿病诊断空腹血糖7.0mmol/L OGTT 血糖峰值11.1mmol/L六血脂测定:HDL：从全身运输 ch 到肝脏，为动脉保护因子