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四大穿刺操作规范
一、腹腔穿刺
1、 适应症：
检查腹腔积液性质，协助明确病因；腹膜腔内注药；减轻压迫症状；
2、 禁忌症：
躁动、不能合伙或肝性脑病前兆；严重肠胀气；妊娠；结核性腹膜炎粘连包块、包虫病、卵巢囊肿等
3、穿刺部位选取：
（1）反麦氏点（脐与左髂前上棘连线中外1/3处）；
（2）脐与耻骨联合中点以上1cm水平左右各1.5cm处；
（3）脐水平与腋中线或腋前线交点（侧卧位）；
（4）B超定位处。
4、办法：
术前嘱患者排空膀胱；
患者取坐位、半卧位、平卧位或侧卧位，腹水较少时取侧卧位；
常规消毒、铺巾，戴无菌手套，2%利多卡因局麻；左手示指与拇指固定穿刺部位皮肤；诊穿刺时，右手持带有恰当针头20ml或50ml消毒注射器，经麻醉处垂直刺入皮肤后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，当针头阻力突然消失，针尖已进入腹膜腔，抽取腹水20～100ml送验。大量腹水时，用针座接有橡皮管针头，于麻醉处刺入皮肤，在皮下组织横行0.5～1.0cm，再垂直刺入腹膜腔，助手用血管钳固定针体，以输液夹夹持胶管，缓慢放液，记量、送检。
放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，胶布固定。大量放液后需用多头腹带包扎腹部，防止腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克。
5、注意事项：
腹腔穿刺前须排空膀胱，以防穿刺时损伤充盈膀胱；
穿刺点因避开炎症感染；
术中严格无菌操作；
穿刺大量腹水患者，应将腹部皮肤向外向下拉，或穿刺针进入皮肤后，斜行穿经腹腔，拔针后可使皮肤针眼与腹肌针眼错开，以防腹水沿针眼外溢；
进针不适当太深，以免损伤肠管；
腹腔内积液为血性时，只能取少量做检查用，禁忌抽吸或放液；
密切观测患者生命体征，如有头晕、心悸、气短、面色苍白等，停止操作并解决；
穿刺后腹水流出不止时，可用火棉封闭；
放出腹水后，将多头腹带逐渐收紧，放置腹压骤减引起休克；大量放腹水可引起电解质紊乱、白蛋白丢失，初次放液应不不不大于3000ml；血性腹水留取标本后，不再放液；
肝功能损害患者放腹水应谨慎，以免诱发肝心脑病；
诊穿时针头不适当太细，以免得到假阴性成果；
术后仰卧12h，放液先后检测生命体征及腹部体征，穿刺结束后记腹水量；

二、 骨髓穿刺
1、适应症：
各种血液病诊断、鉴别诊断及治疗随访。
不明因素红细胞、白细胞、血小板数量增多或减少及形态学异常。
不明因素发热诊断与鉴别诊断，可作骨髓培养，骨髓涂片找寄生虫等。
2、禁忌症：
血友病及凝血功能障碍性疾病
3、穿刺部位选取
①髂前上棘:髂前上棘后上方1～2cm处，此处骨面较平，容易固定，操作以便安全；
②先后上棘:位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位；
③胸骨柄:此处骨髓含量丰富，但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，严防穿透发生危险，较少选用；
④腰椎棘突:位于腰椎棘突突出处，很少选用。
4、操作办法：
体位：胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位。髂后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。
常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，用2%利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜。
将骨髓穿刺针固定器固定在恰当长度上（髂骨穿刺约1.5cm，肥胖者可恰当放长，胸骨柄穿刺约1.0cm），以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入（若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成30～40°角斜行刺入），当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表达已进入骨髓腔。拔出针芯，接20ml注射器，缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射器内，抽吸0.1～0.2ml，并推于玻片上，迅速制作涂片5～6张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。如需骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液2～3ml注入培养液内。如未能抽得骨髓液，也许是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，或进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少量或再退出少量，拔出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。
抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，随将消毒纱盖在针孔上，稍加按压，用胶布加压固定。
5、 注意事项
术前查凝血功能；
注射器及穿刺针保证干燥，以免溶血；
穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断；
胸骨柄穿刺不可垂直进针，不可用力过猛，以防穿透内侧骨板；
抽吸骨髓液时，逐渐加大负压，作细胞形态学检查时，抽吸量不适当过多，否则使骨髓液稀释；
骨髓液抽取后应及时涂片，以免凝固；
多次干抽时应进行骨髓活检。
三、 胸膜腔穿刺术
1、适应证
诊断性穿刺，以拟定积液性质；穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏压迫或抽吸脓液治疗脓胸；胸腔内注射药物或人工气胸治疗。
2、禁忌症：
穿刺部位有炎症、肿瘤、外伤；
有严重出血倾向、自发性气胸、大喀血、严重肺结核，肺气肿等。
3、穿刺部位选取
胸部叩诊实音最明显部位
胸液较多时普通常取肩胛线或腋后线第7~9肋间；有时也选腋中线第6~7肋间或腋前线第5~6肋间为穿刺点。
包裹性积液可结合X线或超声检查拟定，穿刺点用蘸甲紫（龙胆紫）棉签在皮肤上标记。
气胸抽气减压：锁骨中线第2肋间或腋中线4~5肋间。
4、操作办法
体位：患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐位，患侧前臂上举抱于枕部。
肋间神经及动静脉沿肋骨下缘走行，故应经下一肋骨上缘穿刺以避免损伤神经核血管。
常规消毒、铺洞巾，带无菌手套，2%利多卡因在下一肋骨上缘穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。
以左手示指与中指固定穿刺部位皮肤，右手将穿刺针（针尾橡皮管用血管钳夹住）沿麻醉处肋骨上缘缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，示已穿过胸膜壁层，取注射器接上橡皮管，松开血管钳，进行抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。记录液量并送检（常规、生化、免疫、病原学及病理检查等）。抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫半晌，用胶布固定后嘱患者静卧。
5、 注意事项
操作前向患者阐明穿刺目，消除顾虑；精神紧张者，可于术前半小时给地西泮（安定）1Omg以镇定止痛。
穿刺过程中避免咳嗽。密切观测患者反映，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部有压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反映，或持续性咳嗽、气短、咳泡沫痰时，及时停止抽液，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml解决。
诊断性抽液50-100ml；减压抽液，初次不超过600ml，后来每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽净。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏实验。检查癌细胞，至少需100ml，并应及时送检，以免细胞自溶。
严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。
避免在第9肋间如下穿刺，以免穿透膈损伤腹腔脏器。
凝血缺陷、出血性疾病和服用抗凝药物治疗者，应做相应解决后再行此术。
胸穿部位麻醉要充分，以防胸膜休克发生。
穿刺应紧贴肋骨上缘进针，以免刺伤肋间血管和神经。并保持密闭，以免空气进入胸内导致气胸。
穿刺要细心，手法纯熟，消毒严格，以免引起新感染、气胸、血胸或误伤血管、心脏、肝脏和脾脏。如抽出血性液体，应及时停止抽液。须向胸腔内注射药物时，抽液后接上备好盛有药液注射器，抽胸液少量与药液混合，再行注入，以保证注入胸腔内。
6、 并发症及解决
血胸：因穿刺部位不对的，刺破肋间动脉所致，有时因素不明。解决如下：
如抽水过程中发现胸膜腔出血，应停止抽胸水。向病侧卧。
观测患者脉搏、血压，每小时1-2次，如4小时候无变化，即可延长观测时间。
后来仍可继续抽胸水。
气胸：系针头后橡皮管末夹紧，漏入空气或因穿破脏层胸膜所致。解决如下：
如是皮管未夹紧而漏入了空气，尽量争取抽出；
如因穿破脏层胸膜所致，按自发性气胸解决。

四、 腰椎穿刺
1、适应症：
中枢神经系统炎症性疾病诊断与鉴别诊断，涉及化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎等；
脑血管意外诊断与鉴别诊断，涉及脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等；
肿瘤性疾病诊断与治疗，用于诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病。
2、禁忌症：
颅内占位性病变，特别是后颅窝占位性病变；颅内压升高患者；休克、衰竭或濒危病人；穿刺点附近局部皮肤有炎症或者脊柱病变；
3、操作办法
患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或由助手立于术者对面，用一手搂住患者头部，另一手搂住双下肢窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后突，以增长椎间隙宽度，便于进针。
以髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点，普通取第3～4腰椎棘突间隙，也可在上一种或下一种椎间隙进行。
常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，以2%利多卡因自皮肤至椎间韧带作局部浸润麻醉。
术者以左手拇、示二指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部方向缓慢刺入，当针头穿过韧带与硬脊膜时，可感到阻力突然消失（成人进针深度为4～6cm，小朋友为2～4cm），此时将针蕊缓慢拔出，即可见无色透明脑脊液流出。当见到脑脊液即将流出时，接上测压管测量压力，精确读数，亦可计数脑脊液滴数预计压力（正常为70～180mmH2O或40～50d/min）。若压力不高，可令助手压迫一侧颈静脉约10s，然后再压另一侧，最后同步按压双侧颈静脉，若脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后10～20s，又迅速降至本来水平，表达蛛网膜下腔畅通，若压迫静脉后压力不升高，表达蛛网膜下腔完全阻塞，若压迫后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，表达不完全阻塞。撤除测压管，收集脑脊液2～5ml，送验常规、生化及细菌培养等。
如作脑膜白血病治疗，普通以4ml生理盐水稀释氨甲喋呤（MTX）10mg，加地塞米松5mg，缓慢椎管内注射，边推边回抽，用脑脊液不断稀释药物浓度，普通在10min内注射完毕。
术毕将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，胶布固定。
术后去枕仰卧4～6h，多饮盐开水，可避免术后低颅压性头痛。
4、 注意事项
严格无菌操作，穿刺时避免引起微血管损伤。
穿刺时如患者浮现呼吸、脉搏、面色苍白等异常变化时，应及时停止操作。
在鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再予以等量容积药物注入，避免引起颅内压过高或过低性头痛。