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心肺复苏与心脏急救指南

一. 历史概况
现代心肺复苏技术始于60年代初期，从1965年开始美国曾经有过5次关于CPR的专业会议，制定了4个CPR标准，最新一个文本公布于1992年，此部分内容主要以U.S.A.-C.P.R.-1992为蓝本，讲述成人CPR。
1978年美国国会通过决议，确认急诊医学为一个独立学科，为医学生的必修课，主要内容包括C.P.R.和灾害救治。
现代CPR已成为急诊医学的重要内容，并正在从医院走向社会，目前只要迅速进行CPR和高级心脏救生，30%~40％的院外室颤可复苏成功。
美国有正规的CPR培训计划，经脱产三个月培训可获得CPR执照，目前已有4千万人执有CPR执照，占美国总人口的1/6。
中国CPR开展也较早，不乏成功的报道，但是根据北京心肺血管研究中心流行病学研究室赵冬等人采用WHO-MONICA方案对1984年1月1日~1991年12月31日期间北京地区70万自然人群25~74岁急性冠心病事件的监测显示：院外发生心脏停搏后接受CPR的比例平均为15.6％，而成功率仅为0.1％。
目前主要的问题是：
1)如何使CPR标准化，特别是剔除一些经科学证明是不正确的观点与做法。
2)如何使CPR普及化，使CPR走向社会。

二. 初级心肺复苏
Basic Life Support B.L.S. 基础生命支持

概念：有适应证，有可操作者，无抢救的任何设备。
目的：迅速识别和采取措施预防循环与呼吸停止或不足，通过CPR从外部支持循环与呼吸停止者的血液循环和通气，对心、脑和其他重要脏器提供氧气，成败的关键是速度，要求4分钟内开始BLS。
适应证：
1)任何原因造成的呼吸停止。
2)心脏停搏，即任何情况下的心脏停止供血，包括室颤、室速、心脏静止和电机械分离。
顺序：A.B.C. ： A.B.C.之前应有Call for help。
A：Airwayy 气道
B：Breathing 呼吸
C：Circulation 循环
内容：
A：Airwayy
1.判断有无反应。
2.放好体位：仰卧。
3.开放气道：仰头抬颏法或托颌法，应使头后仰30度，以利气管通畅。

B：Breathing
1.判断有无呼吸
2.实施救生呼吸：口对口法、口对鼻法、口对气管法。
3.注意保持气道通畅，单人CPR时胸外按压与呼吸比应为15：2，双人CPR时为5：1。
C：Circulation
1.判断有无脉搏：有无心音或大动脉搏动。
2.胸外按压：
手法：双手手指交叉，手掌根部下压，胸骨的下1/3。
按压：垂直下压，应将胸骨下压3.5-5.0cm，下压与放松时间相同。
频率：80－100次/分。
3.关于胸外按压产生循环的机制：
心泵学说：认为按压对心脏直接产生压力。
胸泵学说：UCG技术发现心脏静止时四个瓣膜均是开着的，进而认为整个胸腔内的压力是一致升高或降低，而胸外的动静脉压差使血液流动。
最新CPR文本中胸外按压频率的提高就是基于胸泵学说。
注意事项：
1.每隔数分钟应暂停，检查脉搏和呼吸是否恢复，但中断应大于7秒钟。
2.双人CPR应配合协调，避免混乱，负责通气者监测脉搏和血压。
3.无特殊理由尽量不要搬动病人，非搬动不可，CPR中断不应>7秒钟。
并发症：
1.肋骨胸骨剥离，约占CPR的50％。
2.胸骨骨折。
3.气胸。
标准化操作是减少并发症的唯一手段，但是并不能完全避免，任何并发症都不影响CPR的进行。

三.高级心脏救生
Advanced Cardiac life Support A.C.L.S.

应在8分钟内开始
B.L.S.：
呼吸辅助设备：
1.氧气，应给100％纯氧。
2.给氧方式：
密闭面罩：无色透明，有充气囊，有氧接口。适用于完全没有自主呼吸。
开放面罩：面罩两侧有开放孔道，现在已有可调气孔面罩，氧气流量可达6－8L/min。
鼻内导管：最大氧气流量为4L/min。
3.气囊阀门装置：国际通用，淡紫色透明塑料球囊，与面罩、气管内插管同时应用。
4.呼吸机：最好应用定时\定容呼吸机。
5.气管内插管：有条件应尽快进行，适用于通常方法无法给无知觉的病人通气\病人不能保护自己的气道\需要较长时间的通气。
循环辅助设备：
1.床板。
2.自动胸部按压机：可减轻抢救者的劳动强度，理论上使按压更加规范，但是并不提高抢救成功率。（B）
3.气控胸部按压机：效果同上，呼吸心搏联动，用于病房猝死患者的复苏等待。（B）
4.负压胸部按压器：理论上根据胸泵学说可提高抢救成功率，但是尚无临床研究报告，不减轻抢救者的劳动强度。（B）
5.胸内增压法：根据胸泵学说使用腹带，提高血流量，尚未证实可提高复苏成活率。（B）
6.主动脉内气囊反搏：主要适用于冠心病急性泵衰竭介入或手术治疗的准备。如果没有再灌注措施很难增加成活率。过去主要用于外科心脏手术术后恢复。经股动脉送入大约20cm的气囊至主动脉根部，左室收缩期形成负压以减轻心脏作功，左室舒张期形成正压以增加冠状动脉供血。训练有素的心脏内科医生可在20min内完成。（B）
7.左心辅助泵：经股动脉－主动脉\股静脉－下腔静脉插管，可辅助4L/min的流量，正常人的血流量为4-6L/min。训练有素的心脏内科医生可在20min内完成。8.体外循环：操作较为复杂，多为外科手术使用。（B）
9.胸内按压：目前仅限于某些特殊情况使用，如胸部外伤、开胸术中、重度低温等，偶用于胸外按压及除颤无效时。（B）
心脏监护与心率失常识别：
1.有条件应立即进行。
2.要能识别一些主要的心率失常如VT、VF、AVB等。
3.要学会应用除颤电极板进行监护。如美国HP公司的除颤器。
建立给药途径：
给要顺序：静脉－气管－心内。
1.静脉有条件应该常规建立中心静脉：
颈内静脉：距离心脏20cm，静脉较直，并发症相对较少，主要是误穿股动脉。
锁骨下静脉：距离心脏10cm，容易固定，并发症相对较多，主要是误穿股动脉及气胸。
股静脉：成功率最高，并发症最低，体位要求不高。缺点是要插管30cm。但是可用多毛管一管多用。
2.外周静脉：最好的外周静脉是肘前静脉，抢救时可用弹丸式推入，不可用腕、手、踝静脉。
3.气管内给药：
1985年版本很推崇，1992年版本已降温。
优点：肺表面积大，药物吸收快，作用时间长。
缺点：给药品种少，给药量亦有限。
方法：应用一根比气管插管稍长的导管，药物稀释至5-10ml，推入。
药物：肾上腺素，阿托品，利多卡因。
4.心脏内给药：只有上述静脉、气管途径均不具备时才考虑使用。缺点是可造成冠状动脉破裂、心包填塞、气胸等并发症，且需要暂停按压和通气。
5.给药泵：
静脉输液泵：单位时间内给入定量的液体，并非匀速，主要适用于外科手术后。
药物注射泵：德国BRAUN泵，精确度为0.1-99ml/h；日本JMS泵，可用各种注射器。

四.心肺复苏与心脏急救药物应用指南
1.肾上腺素：
是在无复苏的情况下唯一可用的药物。适用于心脏停搏，CPR时也可作为第二线升压药，尚可使室颤的细颤变为粗颤。
可同时兴奋α、ß受体，可提高主动脉内平均压，保证重要器官血液供应。
用量一直存在争议：常用量为0.5-1.0mg，稀释为5-10ml，静脉弹丸式注射，5分钟一次，可重复使用。有文献建议大剂量，5-10mg，但尚未证实其安全性。
2.异丙肾上腺素：
ß－受体兴奋剂，可兴奋ß1、ß2受体，对α受体无作用。
目前唯一的指征是：心动过缓影响血液动力学，患者有脉搏，阿托品无效。不宜用于心脏停搏，在冠心病患者可加重心肌缺血和心律失常。
用量：2－10vg/min。
3.去甲肾上腺素：
仅适用于外周血管阻力低的低血压患者，已不作为第一线的升压药。
4.多巴胺：
不同剂量有不同的作用，最好应有血液动力学监测，应用掌握滴入速度是关键，一般不主张静脉推注，高浓度时可引起冠状动脉痉挛。
1－2(4)vg/min/kg为多巴胺受体作用，可扩张肾血管及肠系膜血管。
2(4)－10vg/min/kg为ß受体作用，可使心排血量上升，肺毛压不变。
>10vg/min/kg为α受体作用，可使血管收缩，血压上升。
5.多巴酚丁胺：（B）
为ß－受体兴奋剂，有正性肌力作用，用于心力衰竭。2.5－10vg/min/kg。理论上比多巴胺好，但我们实际应用中体会并不比多巴胺更好。
6.利多卡因：
传统的指征为(1985年版本)：1)频发室早(6次/min)。2)RonT。3多形室早。4)连发室早。5)AMI预防心律失常。6)改善电治疗的效果。
目前在CPR时只有二条：1)血液动力学条件容许的室速。2)电除颤无效的室颤。
此外尚可用于：1)AMI时的室性心律失常。2)洋地黄中毒引起的室性心律失常。
其药理特点为：1)在酸性条件下更易发挥作用，故适用于AMI。2)T/2短，文献报道最长T/2为17分钟。3)可引起呼吸抑制和惊厥。
应用方法：50mgIV，5分钟无效可100mgIV，5分钟无效可50-100mgIV；负荷量为250mg。此后以4mg/min静脉点滴维持，并逐渐减至1mg/min。首次使用以1mg/min静脉点滴达不到治疗浓度。
7.普鲁卡因酰胺：（B）
用于室速利多卡因治疗无效时。目前国内可能已经不生产，但是在国外仍然应用于临床。
8.溴苄胺：（B）
用于电除颤及利多卡因无效的室颤，利多卡因治疗复发的室颤，利多卡因与普鲁卡因酰胺无效的室速。目前国内没有生产，亦未引进。
9.阿托品：
适用于窦性心动过缓伴血压下降、伴外周灌注不良、伴频发室早；房室传导阻滞；有试用于心脏静止的报道。
10.三联针：
旧三联：肾上腺素1mg、去甲肾上腺素1mg、异丙肾上腺素1mg。
新三联：肾上腺素1mg、阿托品1mg、利多卡因100mg.
既无理论根据，亦无临床实践证实其可提高CPR的成功率。
11.吗啡：
适用于：1)急性肺水肿。2)AMI。3)硝酸甘油不能缓解的心绞痛。
作用机理：
1)扩张容量血管，减轻心脏前负荷，减轻左室壁张力，减轻心肌耗氧。这是吗啡用于缺血性心脏病的主要机理。
2)镇静，通过中枢镇静作用减轻交感神经的兴奋性，降低心肌耗氧量。
3)镇痛，是相对次要的作用。
用法：3－5mgIV/5min，负荷量可达20mg，以血压不低为原则。
12.硝酸甘油：
为容量血管扩张剂，一般对血压影响不大，但是开始应用必须监测血压。冠心病右心室梗塞应用应极为慎重。既往是禁用于心肌梗塞的。
口含适应症为缓解心绞痛，0.6-1.2mg/5min，可使血药浓度在3min内达600－1200mg。以血压不低为原则。
静脉点滴适应症为减轻心力衰竭和预防不稳定性心绞痛，用法从10vg/min开始，可用至50－200vg/min。
13.硝普钠：
用于高血压危象和急性左心衰竭。
有人认为冠心病患者用硝酸甘油较硝普钠为好，主要是硝普钠对后负荷有影响，可降低冠状动脉的灌注。
用法：12.5-25vg/min开始，最大剂量可达400-800vg/min，曾有100vg/min×3个月而肾功能正常。必须监测血压。IV时药物配置是关键。是否避光有争议。
14.洋地黄：
急救中只适用于房颤、房扑、室上性心动过速心室率过快者。CPR后的CHF宜用非洋地黄类强心药。在心肌梗塞患者常无助于心力衰竭而可能增加心肌耗氧量、降低室颤阈、易引起心脏破裂，故尤其在24小时内应慎重应用，必须权衡利弊。
15.氨利侬：（B）
同时具有正性肌力作用和血管扩张作用。用于CHF。可0.75mg/kgIV，以后以5-10vg/kg/minIVgtt，应注意血压变化。
16.利尿剂：
适用于ACLS时的急性肺水肿和脑水肿。用于急性肺水肿时其第一作用是血管扩张作用，而后才是利尿作用。速尿静脉注射2－5分钟即可起效，0.5-1.5小时可发挥最大作用，持续4-6小时。
17.NaHCO3：
U.S.A.-C.P.R.-1986版本已不主张首先使用该药。只有在除颤、按压、通气、插管、肾上腺素及抗心率失常药均无效时才考虑应用(2次×3的除颤后)。原有酸中毒者应早用，并以血气分析指导应用，5%NaHCO3补入量＝BE×KG×20%×84÷1000×100÷5。
18.钙剂：
U.S.A.-C.P.R.-1986版本已删除。未能证明对心脏停搏有益。只适用于高血钾、低血钙、钙拮抗剂中毒。
19.维拉帕米：
适用于病情稳定的室上性心动过速，首剂5mgIV，5-30分钟后可再给5－10mg。低血压、CHF、窦房结功能障碍、AVB及已用ß－受体阻滞剂的患者慎用或禁用。
20.胺碘酮：
适用于严重的、反复发作的、利多卡因无效的室速，其中止效果不如利多卡因及心律平，但常常可以有效地控制发作。
用法：3－5mg/kgIV、1.5－3mg/kgIV，1.5－2mg/minIVgtt/12－24h、1000－3100mg/24h×3－6d，800－1200mg/dpo×3－6d。最大负荷量可达30g/w。但不能长期大量应用，应尽快减量，并在一个月内减至维持量。QTc不宜>0.50。
其静脉与口服给药电生理效应不同：IV时心房心室不应期抑制，结、传导及复极影响较小；PO时则结、传导及复极影响明显；负性肌力作用很小。

五.心肺复苏与心脏急救中的电治疗

电治疗：包括电除颤、电转复、电起搏。
1.电除颤：狭义的电除颤指转复无血液动力学效应的室颤。
尽早进行是能否存活的重要因素。
除颤能量：室颤可从200J开始，若不成功应该加量而不要重复相同的剂量，直至360J。共除颤3次。一般认为200J以下的电量除颤效果与体重有关。
应该注意减少经胸阻抗：主要是电极板与皮肤接触的好坏，应该应用导电糊，除颤时施加5－10kg的压力以减少阻抗。
除颤方式为非同步。
除颤无效时可试用肾上腺素、利多卡因、溴苄暗后再次除颤。
2.电转复：室性心动过速及快速心房纤颤。
可从50J开始，尽量采用同步电转复，应注意放电等待。如是清醒患者则应进行安定麻醉，同时注意氧气的使用。
3.起搏治疗
适应症：心脏兴奋和传导功能有障碍，但心肌功能尚好者，心脏静止多无效，也不主张使用，若要使用必须用BLS将肾上腺素来增加灌注。
方法：
1)非创伤性胸外临时起搏：起搏电压为40－160V，一般认为36V以上的电压对人即有生命危险。因病人清醒后很难耐受而临床价值不大。2)胸部皮下穿刺电极对。我院曾请阜外医院来院使用。
3)经胸穿刺可用套管针、针灸针组成心脏内与皮下电极对。属于中国式的土办法。在美国即使复苏成功也可能要受到起诉。
4)经食道或气管起搏：主要是应用食道电极起搏，心房起搏比较容易，心室起搏较难，存在AVB的患者难以发挥作用，目前国外有人研制食道气囊起搏电极。起搏电压为15－40V。
5)心内临时起搏：经皮静脉穿刺，将起搏导管送入右心室心尖部，起搏电流为1－5mA.。目前我院已经能够开展此项工作。

六.复苏后处理与特殊情况的复苏

复苏后处理：
1.复苏后最佳效果：患者清醒，有反应，有自主心搏，有自主呼吸。应该持续吸氧、输液及维持抗心率失常药物，持续心电、血压及血压动力学监测，同时应该积极进行针对病因治疗。
2.患者遗有一个或多个器官衰竭(Multiple System Organ Failure MOSF)：可能神志不清，无自主呼吸，血液动力学不稳定。应该送入ICUorCCU进行监护，查明每个器官的基本功能状态，进行针对性的治疗。特别注意肾功能和酸碱平衡。
3.特殊处理：心脏：心电图及血液动力学监测；呼吸：X片及血气分析；肾脏：监测出入量，了解氮质血症的原因，注意肾脏毒性的药物，必要时及早进行血液透析，或持续动静脉血液滤过(CAVH)；中枢神经系统：注意降低颅压，保持体温，控制惊厥发作。

特殊情况的复苏：
1.溺水：尽早进行CPR，有明确气道异物时可做腹部猛击，否则不应浪费时间来试图移出呼吸道的水。
2.创伤：如有心脏停搏则存活率差，BLS时不要随意搬动，保护颈椎，有胸部贯通伤的应开胸按压。
3.电击：CPR指征为呼吸肌抽搐、呼吸肌长时间麻痹、心脏停搏，首先分离电源，复苏后请烧伤专家会诊。
4.低温：除CPR外，要防止进一步散热，可外用温热物，吸湿热氧，必要时开胸温水冲洗心脏。器械操作容易引起室颤。<30度时除颤不易成功。
5.关于脑复苏：脑复苏成功的关键，很大程度上取决于CPR是否及时，如果呼吸、循环已经建立而无脑复苏迹象则目前采取的措施多为被动性和支持性的。措施包括造成一过性高血压、提高氧分压、用巴比妥类药，脱水剂、激素治疗有争议，目前正在研究血液稀释、钙拮抗剂治疗。

心室颤动处理程序
电击，200J
¯
电击，300J
¯
电击，360J
¯
心肺复苏，气管插管，建立静脉通道
¯
碳酸氢钠
如循环停止>2min，1－2mEq/kg，IVgtt
如室颤持续，1mEq/kg/10min或参照血气分析
U.S.A.-C.P.R.-1986
+
肾上腺素1mgIV，每3－5分钟可重复
¯
电击，360，可重复一次
¯
溴苄胺5～10mg/kg IV or
利多卡因1mg/kg IV及1～4mg/min Ivgtt
¯
电击，360J，可重复一次
¯
溴苄胺10mg/kg IV ，隔10分钟可重复一次 or
利多卡因0.5~1mg/kg IV，在首剂10分钟后
¯
电击，360J，可重复一次
¯
碳酸氢钠
如循环停止>2min，1－2mEq/kg，IVgtt
如室颤持续，1mEq/kg/10min或参照血气分析
U.S.A.-C.P.R.-1986
¯
在原有抗心率失常药物的基础上，加用溴苄胺或利多卡因
¯
重复电击

除颤器电转复操作程序

启动电源
除颤器自检时间应该<4 sec
如果需要应用除颤器长时间监护应该接通连续性电源
¯
选择200~300J除颤电能
PH除颤器与启动电源开关联动
¯
选择除颤电极监护导联P
大部分除颤器启动后自动选择P方式
¯
除颤电极板监护
如果条件容许应该尽量使用导电糊
¯
如果室颤或血液动力学不容许的室速
手边迅速充电、放电
放电后应该继续应用除颤电极板监护
同时进入C.P.R.心室颤动处理程序
¯
如果血液动力学容许的室速
改为常规导联监护、药物治疗、同步电转复
清醒患者同步电转复时应该合理地吸氧、镇静或麻醉、有效静脉通道
注意放电等待
¯
如果心脏静止
B.L.S. & A.C.L.S.
¯
改为常规导联监护
检查连续电源
进入C.P.R.常规程序

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