医院感染SOP(2014年6月终结版).doc

医
院
感
染
预
防
与
控
制
标
准
操
作
流
程
（SOP）

感染管理科
2014年6月修订
目 录
第一章 重点部位医院感染预防与控制
1.导尿管相关尿路感染预防标准操作流程..........................1
2.导管相关血流感染预防操作流程................................2
3.医院内肺炎的预防与控制标准操作流程..........................5
4.手术部位感染预防与控制标准操作流程..........................6
第二章 重点部门医院感染预防与控制
5.ICU医院感染预防与控制标准操作流程..........................8
6.产房医院感染预防与控制标准操作流程.........................11
7.新生儿病室医院感染预防与控制标准操作流程...................13
8.手术室医院感染预防与控制标准操作流程.......................15
9.接台手术医院感染预防与控制操作规程.........................17
10.感染性手术医院感染预防与控制操作规程......................18
11.导管室医院感染预防与控制标准操作流程......................20
12.血液净化中心(室)医院感染预防与控制标准操作流程............22
13.软式内镜清洗和消毒(灭菌)标准操作规程......................24
14.硬式内镜清洗和消毒(灭菌)标准操作规程......................26
15.口腔诊疗器械清洗消毒标准操作流程..........................27
16.消毒供应中心医院感染预防与控制标准操作流程................29
17.植入物及外来医疗器械清洗消毒灭菌标准操作规程..............34
18.医院常用物品清洗消毒标准操作流程..........................36
19.织物清洗与消毒管理标准操作流程...........................38
第三章 职业防护与生物安全
20.手卫生标准操作流程........................................40
21.医务人员职业暴露防护处置标准操作规程......................43
22.实验室生物安全实施标准操作程.......................... 45
第四章 临床微生物标本的采集与运送
23.血培养标本采集、运送与报告标准操作规程.................46
24.痰标本采集与运送标准操作规程.......................... 48
25.手术部位感染标本采集及运送标准操作规程................ 50
26.尿液标本采集和运送标准操作规程........................ 52
第五章 抗菌药物临床应用管理
27.围手术期预防性抗菌药物应用标准操作规程....................54
28.抗菌药物临床应用分级管理..................................56
29、多重耐药菌（MDROs）预防与控制标准操作规程.................58
第六章 医院环境清洁、消毒与检测
30、病区环境清洁消毒标准操作流程..............................59
31.医院消毒灭菌效果监测标准操作规程..........................61
32.医院空气消毒机使用标准操作规程............................67
33. 医疗固体废物处理标准操作规程.............................68
第七章 医院感染病例检测
34.全院综合性监测标准操作规程................................70
35.医院感染横断面监测标准操作规程........................ 71
36.ICU医院感染目标性监测标准操作流程.........................73
37.多重耐药菌目标性监测标准操作流程..........................76
第八章 医院感染暴发与处置
38.医院感染暴发处置标准操作规程..............................78
39.医院感染暴发报告标准操作规程..............................79

1、 导尿管相关尿路感染预防标准操作流程

尿路感染（UTI）是第二位常见医院感染类型，75%～80%与留置导尿管相关。为有效预防导尿管相关尿路感染，特制定以下控制措施：
一、插管前准备与插管时的措施
1.尽量避免不必要的留置导尿；
2.仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不得使用；
3.根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。通常成年男性选16F，女性选14F；
4.规范手卫生和戴手套的程序；
5.常规的消毒方法：用0.5％的碘伏消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，程序如下：
  男性：自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意洗净包皮及冠状沟。
‚女性：先清洗外阴，其原则由上至下，由内向外，然后清洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门，每一个棉球不能重复使用；
6.插管过程严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道粘膜损伤；
7.对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。
二、插管后的预防措施
1.保持尿液引流系统通畅和完整，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口；
2.如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不得用于普通细菌和真菌学检查；
3.导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏，需要更换导尿管；
4.疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗；
5.保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的患者清洁以后还需消毒；
6.患者洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中；
7.不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染；
8.悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液；
9.长期留置导尿管病人，定期更换导尿管（1次/2周）和集尿袋（2次/周）；
10.疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管；
11.每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。
12.强调留置尿管的固定，用气囊导尿管也要在大腿内侧妥善固定，否则可由于尿管移动损伤尿道造成感染。
三、其他预防措施    
1.定期对医务人员进行宣教；
2.定期公布导尿管相关尿路感染（UTI）的发生率。

2. 导管相关血流感染预防操作流程

一、插管时的预防控制措施
1.深静脉置管时,插管部位应铺大无菌单；
2.操作人员应戴帽子、口罩、穿无菌手术衣；
3.认真执行手消毒程序，戴无菌手套，插管过程中手套意外破损应立即更换；
4.插管过程中严格遵循无菌操作技术；
5.使用的医疗器械以及各种敷料必须达到灭菌水平，接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒；
6.权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉；
7.建议2％洗必泰酊制剂消毒穿刺点皮肤；
8.建议选用抗菌导管；
9.患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA的工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。
二、插管后的预防控制措施
1.用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点；
2.定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：无菌纱布为2d，专用贴膜可至7d，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换；
3.接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，并戴手套，但不能以手套代替洗手；
4.保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换；
5.病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中；
6.输液管更换不宜过频，但在输血、输入血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换；
7.对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点；
8.怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管；
9.由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理；
10.每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。
三、其他预防措施
1.定期对医护人员进行相关培训；
2 .定期公布CR-BSI的发生率。
四、循证医学不推荐的预防措施
1.不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养，除非怀疑有CR-BSI；
2.不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏；
3.不要常规使用抗感染药物封管来预防CR-BSI；
4.不推荐通过全身用抗菌药物预防CR-BSI；
5.不要为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管；
6.不要为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管；
7.不要常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CR-BSI。

3、 医院内肺炎的预防与控制标准操作流程

医院内肺炎（HAP），是我国最常见的医院感染类型，呼吸机相关肺炎（VAP）是其中的重要类型，预后较差。根据我院的具体情况，特制定预防HAP/VAP措施如下：
1.如无禁忌证，应将床头抬高30°；
2.对存在HAP高危因素的患者，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每2～6小时一次；
3.鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动；
4.指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流；
5.严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；
6.对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生规则；
7.建议使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下分泌物引流；
8.呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时则应及时更换；湿化器添加水可使用新制备的冷开水，每天更换；螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道；
9.对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数；
10.正确进行呼吸机及相关配件的消毒：
（1）消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次；
（2）耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，首选清洗消毒机清洗消毒，干燥封闭保存。不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，应选择高水平消毒方法，如2%戊二醛、过氧乙酸或含氯消毒剂等浸泡消毒，流动水冲洗、晾干密闭保存。或选择过氧化氢低温等离子灭菌器灭菌；
（3）不必对呼吸机的内部进行常规消毒。
11.不宜常规采用选择性消化道脱污染（SDD）来预防HAP/VAP；
12.尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括H2受体阻滞剂如西米替丁和／或制酸剂；
13.有关预防措施对全体医务人员包括护工定期进行教育培训。

4、手术部位感染预防与控制标准操作流程
一、手术前患者的准备
（一）积极治疗及纠正可引起感染的疾病或危险因素，如纠正低氧血症、低蛋白血症、控制病人血糖等，提高机体抵抗力。
（二）缩短择期手术的术前住院日，应尽量少于3天。
（三）若无禁忌症，术前应尽量使用抗菌药皂洗澡。
（四）避免不必要的术前脱毛，毛发不影响手术视野时不需脱毛。必须脱毛时，首选不损伤皮肤的方法如专用的脱毛器、化学性脱毛剂。如使用常规普通脱毛方法，必须采用一次性的刀片。脱毛须在手术当天病区内进行。
（五）对于肠道手术需要做肠道准备的患者，应口服抗菌药物。
（六）预防感染时预防性应用抗生素必须严格遵循用药指症。
二、手术工作人员的准备
（一）进入手术室前应修剪指甲，除去各类手部饰品，不可涂指甲油。
（二）正确穿戴口罩、帽子、手术衣、无菌手套和严格遵循外科手消毒标准操作流程。
（三）患有明显皮肤感染的工作人员，在未治愈前不应进行手术操作。
三、手术中的预防控制措施
（一）需用抗菌药物预防感染者，应切皮前30min或麻醉诱导期静脉给药，手术时间超过所用药物半衰期的2倍以上，或手术时间超过3h，或失血量＞1500ml，术中应该追加一次，术后原则不用，应不超过48h，选药品种及其他相关要求按有关规定执行。
（二）正确消毒手术部位的皮肤。
（三）尽量采取加温措施，保持病人正常体温。
（四）减少手术室内空气中尘埃粒子和细菌浓度，如控制手术室内人员数量、保持手术室出入门关闭状态、减少人员出入、避免不必要的走动和交谈。
（五）需引流的切口，首选闭式引流。
（六）尽量缩短手术持续时间。
（七）手术过程中手套意外破损应立即更换。
（八）手术者严格遵循无菌技术操作原则，操作轻柔，减少组织损伤。
四、手术后的预防控制措施
（一）换药应遵循“先清洁切口、再污染切口、最后感染切口”的次序。
（二）除非必要，尽早拔出引流管。
（三）接触切口及敷料前后必须进行手卫生。
五、其他措施
（一）对医务人员和病人陪护人员进行预防控制措施的宣教。
（二）监测、分析、报告手术部位感染。

5、ICU医院感染预防与控制标准操作流程

一、 建筑布局
（一）有相对独立的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活区域等。
（二）ICU每病床使用面积不得少于15M2，床间距在1米以上；单人房间的每床使用面积不少于18M2。温度应维持在22～25℃，湿度应维持在50％～60％。
（三)配备足够的手卫生设施。医疗区域设置洗手池。采用非手接触式水龙开关，并配备擦手纸和手套。每张病床旁放置速干手消毒剂1套
（四）装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁的原则。
二、人员管理
（一）医务人员管理
1.每年应接受医院感染继续教育培训，尤其要关注卫生保洁人员的消毒隔离知识和技能的培训、监督。
2．疑有呼吸道感染、腹泻等可传播的感染性疾病时，应避免接触患者。
3.进入工作区应着清洁的工作服、洗手或卫生手消毒
4.预防接种：定期健康检查，注射乙肝疫苗。
（二）病人管理
1.应将感染与非感染病人分开安置。
2.对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。
3.对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，尽量隔离于单独房间，并有醒目的标识。如房间不足，可以将同类耐药菌感染或携带者集中安置。
4.对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人，建议分组护理，固定人员。
5.免疫功能明显受损病人，应给予保护性隔离。
6.如无禁忌证，应将床头抬高30°-45°。
7.重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的病人，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每2～6小时一次。
（三）探视人员管理
1.严格限制非医务人员的探访；确需探访的，应穿隔离衣。若被探视者为隔离病人，建议穿访客专用的清洁隔离衣。访客着鞋较脏，或ICU室外尘埃明显时，建议穿鞋套或更换ICU内专用鞋。
2.探视呼吸道感染病人，建议戴一次性口罩。对于疑似有高传染性的感染如禽流感等，应避免探视。
3.进入病室探视病人前，和结束探视离开病室时，应洗手或用酒精擦手液消毒双手。
4.探视期间，尽量避免触摸病人周围物体表面。
5.访客有疑似或证实呼吸道感染症状时，或婴、幼儿童，应避免进入ICU探视。
三、ICU的环境管理
(一)每天开窗通风，保持空气新鲜，再使用动态空气消毒机进行空气消毒。
(二)桌面等物体表面应保持清洁，每日擦拭消毒（500mg/L含氯消毒剂），有血液等污染随时使用1000mg/L含氯消毒剂消毒(先去污，再清洁消毒)。有多重耐药菌等医院感染暴发或流行时，应增加消毒频率，每班不少于1次。
（三）地面保持清洁无尘，每天湿式清扫，使用500mg/L含氯消毒剂消毒，有血液等污染时1000mg/L含氯消毒剂消毒。所有墙面、角落及天花板应定期清扫，保持清洁无尘。
(四)每季度对空气细菌菌落总数进行监测。
四、物品管理
(一)必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触完整皮肤黏膜的器具和用品必须消毒。
(二)用过的医疗器材和物品，应先去除污染，清洗干净后再消毒或灭菌。
(三)各种诊疗器械、器具和物品使用后应终末清洁消毒，使用中应定期清洁消毒，污染时随时清洁消毒。
(四)所有医疗器械在检修前应先经消毒处理。
(五)应根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌，首选物理消毒灭菌方法。
（六）呼吸机操作面板、监护仪面板、微量注射泵、输液泵等手频繁接触的各种仪器表面应使用消毒剂擦拭，每日不少于2次；有多重耐药菌等医院感染暴发或流行时，每班不少于1次。呼吸机外壳、监护仪外壳等非手频繁接触的各种仪器表面应使用消毒剂擦拭，每日不少于1次。
（七）呼吸机螺纹管、雾化器、湿化罐、湿化瓶等诊疗器械、器具和物品使用后应直接置于封闭的容器中，由消毒供应中心(CSSD)集中回收处理。若被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染，则应使用双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由CSSD单独回收处理。
（八）听诊器、血压计、叩诊锤、电筒、血管钳、剪刀等诊疗器械、器具和物品，应一床一套，应使用消毒剂擦拭，每日至少1次。
（九）感染性疾病患者使用的诊疗器械、器具和物品应专人专用，条件受限时应一人一用一消毒。
（十）护理站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、门把手等，每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭。电话按键、电脑键盘、鼠标等，应定期用75％酒精擦拭消毒。当这些物品有血迹或体液污染时，应立即使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。消毒一定的时间后（至少30分钟），应使用清水擦抹。
（十一）勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染。
（十二）便盆及尿壶应专人专用，每天消毒，对腹泻病人应一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒剂浸泡30min。

6、产房医院感染预防与控制标准操作流程
一、建筑布局
1.严格划分限制区、半限制区、污染区，区域之间标志明确。限制区包括：正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；半限制区包括：更衣室、刷手间、待产室、隔离待产室、办公室；非限制区包括：产妇接收区、污物间、卫生间。遵守人流、物流，洁污通道分开的原则。
2.产房周围必须清洁，相对独立。
3.产房内墙壁、地面、天花板无裂隙，表面光滑，便于清洁与清毒。
二、环境的管理
1.产房内物品必须保持清洁、整齐、无尘，定时通风换气每日≥2次，每次≥30min、每日空气消毒。
2.拖把、抹布分区专用，设有标志。
3.湿式打扫，产房内地面、桌面、仪器和手术灯表面及其它物体表面每日用500㎎/l含氯消毒剂擦拭，被病人血液、体液污染时用1000mg/L含氯消毒液擦拭。
  4.在连续两台分娩之间要清洁地面、台面及其它物体表面，若有血迹或污染则用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，产床每次使用后更换床上用品，并使用消毒液擦拭床单位。
5.每日接生后分娩室要终末消毒，地面受到病人排泄物、呕吐物、分泌物污染时应立即清洁，并用1000mg/L含氯消毒剂擦拭、拖地。
6.空气消毒机过滤网定期清洗，保持清洁。
7.窗帘定期清洗，保持清洁。
8.分娩中产生的废弃物严格按《医疗废物管理条例》及有关规定执行。
三、人员管理
1．严格参观、实习和陪护制度，最大限度地减少人员流动。
2．凡进入分娩室的工作人员，必须戴口罩、帽子、换鞋，鞋每日刷洗一次。
3．患呼吸道感染疾病或有化脓性伤口时，暂停产房工作。
4．待产人员进入产房更衣、换鞋，听从工作人员的安排。
5．私人物品不得带入分娩室内。
四、工作质量
（一）无菌技术
1．接产前必须进行外科洗手。
2．保持无菌单及手术衣干燥，潮湿视为污染应更换。
3．严格执行无菌技术操作规程。
4．无菌物品标识明确、规范，无过期，按灭菌日期及有效时限依次排列，专柜放置。
5．无菌包、无菌纱布、无菌棉球开启后保存时间不超过24小时；无菌持物钳及容器干式保存，每4小时更换1次。
（二）消毒、灭菌
1．助产器械应等同手术器械按照规范清洗、包装、灭菌。
2．婴儿脐带结扎用品必需灭菌。
3．碘伏、酒精容器等每周更换、灭菌2次。
4．血压计袖带保持清洁，被血液、体液等污染时用含氯消毒剂浸泡消毒后使用。
5．氧气湿化瓶一人一用，湿化液用灭菌水；用毕终末消毒，干燥保存备用。
6．剃毛刀应使用一次性用品。
（三）隔离技术
1．严格执行标准预防措施，正确佩带防护用品。
2．产妇分娩前应进行HBV、HCV、HIV筛查，传染病产妇安置在隔离分娩室分娩，按隔离技术规程助产，用后物品及胎盘必须放入双层黄包塑料袋内密闭运送，按感染性医疗废物处理，房间应严格进行终末消毒处理。
3．接送产妇的平车保持清洁，隔离产妇平车专用，用后消毒。
4．脏被服应有容器固定存放且不在产房内清点，隔离病人被单、衣物分开处置。
（四）加强医院感染知识培训，医护人员熟悉本科医院感染管理制度，卫生员能正确回答消毒液浓度及配制方法。

7、新生儿病室医院感染预防与控制标准操作流程
1．布局合理，应设普通病室、隔离病室、沐浴间、配奶间、奶具清洗间（区）、治疗室及处置室等。各室分开设置，洁污分开。
2．严格限制进入新生儿病房人员，进入新生儿病房须更换清洁、专用工作服和工作鞋。
3．新生儿病房入口处、病室、治疗室、配奶间、沐浴间、处置室等应配置专用的洗手设施或快速手消毒剂。
4．进入新生儿病房及进行各种操作前后洗手或手消毒，操作时戴口罩和帽子。
5．严格执行一次性使用无菌医疗用品的管理规定，不得重复使用。
6．静脉输液现用现配。
7．新生儿病房环境：
(1)室内温度保持在22－26℃（足月新生儿22－26℃、早产儿24－28℃），湿度保持在55% -65%。
(2)室内清洁无尘，每天开窗通风，保持空气新鲜，每日使用空气消毒机进行空气消毒2-3次，定期对设备进行清洁、维护并记录。
(3)地面、桌面等物体表面应保持清洁，每日用500㎎/l含氯消毒剂擦拭，有血液等污染时1000mg/L含氯消毒剂进行局部消毒，作用30分钟，再用清洁水擦拭干净。
(4)保暖箱与新生儿辐射台表面每日清洁擦拭，箱单一人一更换，床垫每周更换一次并使用床单元消毒器消毒，有污染时随时更换。连续使用的暖箱每周彻底消毒，消毒后至少间隔15分钟方可安置新生儿入内。保暖箱内保湿用水每天更换无菌水。新生儿出箱后应将保暖箱移出病室，采用500mg/L含氯消毒剂进行终末消毒。
(5)床间距≥1米。
(6)遇特殊感染或传染性疾病新生儿收住隔离病室，与正常新生儿隔离，
悬挂病室及床边隔离标识，物品专用，用后严格消毒。
(7)新生儿室应尽可能减少物品摆放，物品的摆放按照无菌、清洁、污染有序分开。
(8)工作人员定期进行体检，凡有传染性疾病、流行性感冒、皮肤化脓性疾病等暂停与新生儿接触。
(9)严格限制新生儿病房的探视，探视人员接触新生儿前后应洗手。患流行性感冒或皮肤化脓性疾病者谢绝探视。
8．沐浴配奶管理
(1)应保持沐浴间清洁
(2)沐浴水温控制在38-41℃，防止烫伤。
(3)沐浴用品，如沐浴液、洗发液和爽身粉等，取用时应采用非接触式。
(4)新生儿使用的眼药水、药膏均一婴一用。
(5)与早产儿和体重<1000g的新生儿和须保护性隔离的新生儿皮肤接触的毛衫、被套等布类应清洗、压力灭菌后方可使用，普通新生儿被服类高温清洗。
(6)配奶间、奶具清洗间分开设置，保持环境清洁；配奶容器、奶嘴、奶瓶等哺乳用品应一用一清洗消毒，可采用热力消毒。奶具清洗间配置足够清洗水槽和冷热自来水。

8、手术室医院感染预防与控制标准操作流程
一、布局流程
分为限制区、半限制区和非限制区，遵守人流、物流，洁污通道分开的原则。
二、环境管理
1．手术室内物品必须保持清洁、整齐，物面无尘，地面无碎屑、无污迹。
2．每日手术开始前和结束后，对手术间各种设施、仪器等物体表面及地面采用湿式打扫。术中被血液或体液污染应及时用含氯消毒剂擦拭。
3．不同区域、不同手术间的保洁工具（拖布、抹布）应分开使用。
4．接送病人应用交换车，并保持清洁。
5．术中产生的废弃物严格按《医疗废物管理条例》及有关规定。
三、人员管理
1．手术人员经专用通道、更换洗手衣、裤、鞋，戴口罩、帽子后方可进入手术间。
2．患有上呼吸道感染、皮肤化脓性感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术室。
3．除参与手术的医生、护士、麻醉师外，应限制其他人员进入手术室。控制参观人员，按指定手术间参观手术，不得随意走动和出入，应与手术者和手术无菌台保持30cm以上的距离。
4．实施手术者应认真执行外科手消毒法，严格抗行无菌技术操作规程。穿无菌手术衣、戴无菌手套后方可触及无菌物品和无菌区域；不应在手术者背后传递器械和用物，坠落在手术器械台面以下的器械和物品应当视为污染。
四、手术器械及物品的管理
1．所有进入洁净区的物品、设备，均应拆除外包装，擦拭干净方可进入。
2．无菌手术器械及物品管理
(1)手术器械及物品必须一用一灭菌，耐高温、耐湿物品首选高压蒸汽灭菌方法，不能用高压灭菌的物品应采用低温灭菌，尽量减少使用化学消毒剂浸泡灭菌法。
(2)无菌器械存放环境和条件符合卫生部《消毒技术规范》要求。
3．使用后器械清洗消毒管理
(1)使用后手术器械密闭送供应室统一处置。
(2)使用后腔镜器械的清洗消毒灭菌必须符合《内镜清洗消毒技术规范》的有关要求。

9、接台手术医院感染预防与控制标准操作流程
一、物品
1.标本：由专人使用清洁的容器或标本袋运送至标本间。
2.废弃物：将分类收集的固体废弃物，通过污染走廊或采取隔离转移措施，运送到污物间；将液体废弃物通过专用池直接倒入下水道 ，或者消毒后倒入下水道。每日清洁消毒容器。
3.医疗器械：重复使用的医疗器械应立即置于整理箱内，通过污染走廊和通道或采取“隔离转移”措施运送至 CSSD 进行集中处理。
4.手术床单位：立即拆除床单、被套等织物，置于抗湿污物袋内，通过污染走廊或采取隔离转移措施，运出手术间。手术床、床栏等没有明确污染时，清水擦拭即可；被血液体液污染时，应消毒。
5.仪器表面：如呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵等，尤其是频繁接触的仪器表面如按钮、操作面板等，应用 75%乙醇擦拭或按照仪器使用说明要求进行保洁、消毒处理。
6.常用诊疗用品：如听诊器、血压计等，没有明确污染时，清水擦拭即可；被血液体液污染时，应消毒。
二、 地面
当无明显污染时，清水擦拭即可；被血液体液污染时，应消毒。
三、人员
1.手术人员应在手术间内脱掉手套、手术衣，非接台手术人员洗手后方可离开手术室；接台手术人员应重新进行外科手消毒，再按要求更衣、戴外科手套。
2.接台麻醉师和巡回护士等应重新洗手，根据需要戴手套。
3.口罩：手术人员应戴一次性使用外科口罩，必要时戴一次性使用防护口罩、防护面罩，口罩潮湿或被血液、体液污染时应及时更换。
四、空气
使用空气消毒机进行消毒。
五、清洁用具
1.不同区域的清洁用具应专区专用，用后专池或专室清洗、消毒、晾干。
2.抹布应做到每清洁一个单位物品（物品表面）一清洗，不得一块抹布连续擦抹两个不同的医疗表面。
3.每个拖布清洁面积不宜超过 20m2，清洁过程中应随时清洗拖布或更换清洁的拖布，不得一把拖布连续擦拭两个不同的手术间。
10、感染性手术医院感染预防与控制标准操作流程
一、填写通知单
已知具有感染或传染性的手术患者，手术医师应在手术通知单上注明感染性疾病名称 。
二、手术安排 
感染性手术应安排在隔离手术间。 
三、患者转运 
1.患有空气或飞沫传播疾病的患者应戴外科口罩。 
2.患有接触传播疾病的患者应更换清洁病员服并使用敷料覆盖裸露的感染部位；转运过程中，应避免不必要的停留。 
四、隔离措施
医务人员应在遵循标准预防的基础上，根据病原菌的传播途径遵循相应隔离技术标准操作规程。 
（—）术前 
1.普通手术间应开启动态空气净化器； 
2.将手术间内本次手术不需要的物品移到室外。 
3.若手术患者患有烈性传染病，可准备一次性铺单、手术衣及卫材用品等。
  4.患者转运床上粘贴隔离标识，手术间门口根据病原菌的传播途径悬挂相应的隔离牌，如接触隔离、空气隔离、飞沫隔离。 
5.若为甲类传染病患者，手术人员在日常手术着装外应加穿抗湿的防护服；若为空气传播疾病的患者，手术人员应戴呼吸防护器（如N95口罩）；若可能发生体液暴露，应穿抗湿防护服和鞋套，戴防护面罩。
6.手术间外应配备1名巡回护士，以便传递短缺物品。 
（二）术中   
应始终保持手术间房门关闭。 
（三）术后 
1.手术中未使用的物品使用清洁包布集中打包，由手术间外护士使用清洁污衣袋收纳，注明感染性标识后，由有关部门按照相应标准操作规程处理。
  2.可重复使用的诊疗器械、器具和物品的处理操作流程应遵循卫生部CSSD相关规范要求。 
3.医务人员在手术间按照规定脱卸防护用品。 
（四）环境清洁 
1.空气：普通手术间动态空气净化器应继续开启至少30min。 
2.物体表面：清洁消毒人员应按照相应隔离标准操作规程的相关要求做好个人防护。先使用清水擦抹各种物体表面。注意擦拭顺序应从污染较轻的表面到污染较重的表面；再使用相应浓度的消毒剂擦拭消毒，保留30min以后再使用清洁抹布清除残留消毒剂。
3.地面：地面有明显污染时，应先使用消毒剂覆盖消毒，再按照常规清洁消毒程序处理。

11、导管室医院感染预防与控制标准操作流程
一、建筑布局
1．应设置在相对独立、安静与清洁的区域，布局合理、分区明确、标识清楚，分医疗区和辅助区，医疗区包括手术间，辅助区包括洗手间、办公室、候诊区、污物间。
2．手术间内部设施、温控、湿控要求应当符合环境卫生学管理和医院感染控制的基本要求。
3．地面、墙面、天花板等应光滑、无孔隙、防潮、耐清洁消毒。
二、人员管理
1．科室应建立医院感染管理监控小组，由科室负责人、监控技师、监控护士组成，督促落实各项医院感染预防与控制措施。
2．非本室人员未经许可不得入内。
三、手术管理
1．患有皮肤化脓性感染及其他传染病的工作人员，应暂停手术。
2．手术前应按照手术人员要求进行外科手消毒、戴口罩和帽子、穿无菌手术衣、戴外科手套。
3．手术过程中应严格遵守无菌操作原则。手术部位消毒时应以同心圆的方式涂擦至少2遍，待其自然干燥以后，再铺设从头到脚的大无菌巾。
4．应有效控制患者血糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中发生低体温等。
5．进入人体无菌组织、无菌器官的器械，凡耐热耐湿的物品，首选压力蒸汽灭菌；不耐热的物品选用低温灭菌。
6．一次性使用医疗用品不得重复使用。非一次性使用医疗用品，如手术器械、可重复使用的导管应由CSSD集中回收、清洗、消毒或灭菌。
7．医务人员应遵守标准预防原则，正确使用各种防护用品，减少职业暴露的发生。
8．手术床上用品一人一用一更换。
四、消毒隔离
1．保持手术间空气清洁，每日消毒。
2．窗台、墙面保持清洁干燥，每日擦拭消毒，如有污染随时消毒。
3．手频繁接触的物体表面，如各种仪器表面、手术床、门把手、洗手池、平车等，如有污染随时消毒。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒。
4．清洁用具专室专用，标识清楚，使用后分开清洗消毒，晾干备用。
5．医疗废物应当按照《医疗废物管理标准操作规程》及有关规定进行分类、处理。

12、血液净化室医院感染预防与控制标准操作流程
一、建筑布局
布局合理，设有普通病人血液透析间(区)、隔离病人血液透析间(区)。治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室、处置间、污洗间等分开设置。
二、人员管理
(一)医护人员的管理
1.工作人员进入血液净化室时穿工作服、工作鞋、操作时戴口罩、戴帽子。
2.严格执行《医务人员手卫生规范》。
3.严格执行无菌操作，并按照标准预防的原则，落实个人防护措施。
4.每年对工作人员进行HBV、HCV、HIV等经血传播疾病相关标志物的检查和免疫注射。
5.加强医护人员消毒灭菌知识和医院感染知识的培训，提高个人防护和医院感染控制意识。
(二)患者的管理
1.患者应更换清洁拖鞋后方能进入透析室，非患者必须用品不得带入透析室内。
2.在进行首次透析治疗前及透析治疗后每年对患者进行经血传播疾病相关标志物的检查，乙肝患者透析应在隔离透析间内进行，固定床位，丙肝及急诊患者应专机透析。
3.对透析中出现发热反应的患者，及时分析原因，必要时进行血培养和透析液培养，查找感染源，采取控制措施。
三、工作环境及质量控制管理
(一)环境管理
1.保持室内清洁、干燥，室内每日通风换气不少于2次，限制流动人员，治疗和护理操作时禁止探视。
2.透析室地面、桌面、透析机表面等物体表面保持清洁；有血液、体液及分泌物污染时用500mg/L的含氯消毒液擦拭，床单、被套