医院感染集束化防控手册.doc

湖北省第三人民医院

医院感染
集束化防控手册

目 录
一、多重耐药菌集束化防控措施 1
（一）多重耐药菌基本知识 1
（二）多重耐药菌患者管理流程 2
（三）防止多重耐药菌传播的主要防控措施 3
（四）重点科室以主动筛查为核心的集束化措施 5
（五）多重耐药菌集束化防控措施落实情况核查表 8
（六）多重耐药菌控制策略介绍 9
二、主要部位感染集束化防控措施 11
（一）医院内肺炎的预防与控制措施 11
（二）导管相关血流感染预防与控制措施 15
（三）导尿管相关尿路感染预防与控制措施 19
（四）手术部位感染的预防与控制措施 22

湖北省第三人民医院
医院感染集束化防控手册
一、多重耐药菌集束化防控措施
（一）多重耐药菌基本知识
1、多重耐药菌定义
多重耐药菌（Multidrug—Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
泛耐药（extremely—drug resistance，XDR）：只对1～2类抗菌药物敏感；
全耐药（pan—drug resistance，PDR）：对所有抗菌药物种类中的所有药物均不敏感。
2、多重耐药菌在医院内传播途径
医务人员
微生物在医院内的传播

病人
另一病人
手

环境设备

3、我院纳入管理的多重耐药菌
1）MRSA—耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；
2）VRE—耐万古霉素肠球菌科；
3）多重耐药/泛耐药鲍曼不动杆菌（XDR，PDR）（只有替加环素敏感或全耐）；
4）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（PDR）；
5）耐碳青霉烯类抗菌药物大肠埃希菌（CRECO）；
6）耐碳青霉烯类抗菌药物肺炎克雷伯菌（CRKPN）。
微生物室细菌培养
感染或怀疑感染的病人标本送检
（二）多重耐药菌患者管理流程
无菌生长
病人入院

诊疗其他病人
医院感染管理科检查临床科室是否落实隔离措施

有菌生长

药敏试验
报告单标注提示后通知科室
MDROS
其他耐药情况

感染管理科通知病人所在科室主任到现场
报告感染管理科

科主任通知全科医生
护士长通知全科护士

病房
实施单间隔离或同种病原同室隔离（无条件时实施床旁隔离措施）

医务人员

病人床旁及病历夹内面粘贴接触隔离标识
接触病人前：手卫生、手套，预计病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣

隔离病房
限制探视和控制人员流动

接触病人中：诊疗器械专用（如体温计，血压计等），需共用的设备做好用后消毒

周围物品、环境和医疗器械（床头柜，门把手等）须每天清洁消毒

接触病人后：离开病人床旁或房间时，须把防护用品如手套、隔离衣等脱下，按规定处理医疗废物，认真进行手卫生

病人三次标本送检阴性（间隔24H/次）

解除床旁隔离

终末消毒病房和病人所用消毒器具
（三）防止多重耐药菌传播的主要防控措施
1、病房主要防控措施
1）患者安置：单间或床边隔离。
2）隔离标识：护士站记事栏，床头MDRO，手腕带蓝色圆点。
3）手卫生：洗手或手消毒（床旁放置手消毒剂）。
4）个人防护用品：手套，隔离衣（放置床旁，隔离衣固定使用每天更换）。
5）常用诊疗用品：专用体温表、血压计、听诊器等（放置床旁）。
6）医疗废物、生活垃圾：带盖黄色垃圾桶套黄色医疗废物袋（放置床旁），盛装医疗废物和生活垃圾，密闭运送。
7）共用物品：每次用后必须消毒或灭菌（如轮椅、心电图机等500mg/L含氯消毒剂擦拭；换药碗、穿刺包等送消毒供应中心灭菌）。
8）仪器和环境：仪器表面：每天使用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次：地面、床单元每天使用500mg/L含氯消毒剂擦拭3次。

护士工作站接收MDR提示

医生院感上报 开具隔离医嘱

单间或床边隔离
患者安置

护士站记事栏，床头MDR，手腕带蓝色圆点
隔离标识

洗手或手消毒（床旁放置手消毒剂）
手卫生

手套，隔离衣（放置床旁，隔离衣固定使用每天更换）
个人防护用品

专用体温表、血压计、听诊器等（放置床旁）
常用诊疗用品

带盖黄色垃圾桶套黄色医疗废物袋（双层）（放置床旁），密闭运送
医疗废物、生活垃圾

每次用后必须消毒或灭菌（如轮椅、心电图机等500mg/L含氯消毒剂擦拭；换药碗、穿刺包等送CSSD灭菌）

共用物品

仪器表面：每天使用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次；地面、床单元每天使用500mg/L含氯消毒剂擦拭3次

仪器和环境

2、医技科室主要防控措施
1）患者外出检查时，各环节做好交接班，查看患者手腕带多重耐药菌标识。
2）手卫生：洗手，手消毒（配备手消毒剂）。
3）个人防护用品：手套，隔离衣（配备在检查室）。
4）医疗废物、生活垃圾：带盖黄色垃圾桶套黄色医疗废物袋（双层），密闭运送。
5）共用物品：每次用后必须消毒或灭菌。
6）仪器和环境：每个患者检查完后，用500mg/L含氯消毒剂擦拭或消毒湿纸巾擦拭；更换床单或治疗巾。
（四）重点科室以主动筛查为核心的集束化措施
1、ICU患者主动筛查的标本采集及培养（ICU，微生物室完成）
1）人群：所有入组的ICU患者。
2）标本类型：咽拭子和人工气道吸痰。
3）采样时间：入住ICU24h内，第4天，第8天及以后每7天采一次；特殊原因如紧急治疗而未采样时，应于24小时内完成第一次取样。采样后培养出目标菌后仍然继续采直至病人死亡或转出ICU后。
4）所用筛选平板
咽拭子：MRSA平板
人工气道标本：MRSA平板
2、采样方法
a）咽拭子采样方法
——让患者用清水漱口，然后让患者张口发“啊”音，必要时使用压舌板；
——取出培养管中的拭子轻柔、迅速地擦拭两颚弓、咽及扁桃体。注意：不是采集唾液分泌物。
b）经人工气道吸引物（ETA）的采样方法
——采集咽拭子时，如病人有人工气道，须同时采集ETA；
——入ICU时没有建立人工气道而之后进行插管或者气切，均应采集ETA直至去除人工气道为止；
——用一次性吸痰管从人工气道吸取痰液于无菌痰杯内，遵循无菌操作技术。
3、积极隔离
隔离医嘱
患者安置
隔离标识
手卫生
防护物品
减少共用设备使用
4、以主动筛查为核心的集束化措施流程图

对所有转入ICU的患者24h内，第4天，第8天及以后每7天做微生物培养
主动筛查
反馈

阳性指标医生上报系统，院感科确认，护士工作站接收提示，医生开具隔离医嘱

患者安置：单间隔离或床边隔离

隔离标示：护士站白板，床头挂牌，蓝色圆点手腕带

个人防护：手套，隔离衣（放置床旁，隔离衣固定使用每天更换）

诊疗用品：专用体温表、血压计和听诊器等（放置床旁）；共用物品及时消毒灭菌
主动筛查

医疗废物、生活垃圾：带盖黄色垃圾桶套黄色医疗废物袋（放置床旁），密闭运送

“两前三后”：洗手或手消毒
手卫生

手消剂：专科ICU达到10ml/床，综合ICU达到30ml/床

仪器表面：每天使用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次；
床单元：每天使用500mg/L含氯消毒剂擦拭3次

仪器和环境

物体表面微生物监测

（五）多重耐药菌感染或定植患者隔离措施落实情况督查表
患者姓名： 性别： 年龄： 病历号： 床号：
日期： 年 月 日 时间： ： （24小时制）
病房：综合/专科ICU □ 普通病房： □
诊断：
标本种类： 送检日期： 年 月 日
所携带的多重耐药菌种类：
患者隔离措施落实情况
1、 患者隔离
是 □ 否 □
2、 同种病原体感染收治一室
是 □ 否 □
3、 同病房收治高危(留置各种导管、开放性伤口或免疫功能低下)患者
有 □ 无 □
4、 在病历卡上、患者床尾、手腕带标贴蓝色接触隔离标识
有 □ 无 □
5、 患者床边黄色医疗废物袋（双层）
有 □ 无 □
6、 患者床边备隔离衣
有 □ 无 □
7、 病房入口处、患者床边备快速手消毒剂
有 □　 无 □
8、 可复用的医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒
有 □　　无 □
9、 共用物品（轮椅、心电图机等）每次使用后用500mg/L含氯消毒剂擦拭
有 □　　无 □
10、保洁用具专人专用并每天清洗消毒
有 □　　无 □
11、该患者床边仪器每天使用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次并有记录
有 □　　无 □
12、该患者床单及周围地面，使用500mg/L含氯消毒剂擦拭3次并有记录
有 □　　无 □
13、限制患者转运或移动，必须转运通知接收科室做好隔离措施
有 □　　无 □
14、对患者、家属及陪护人员宣教
有 □　　无 □
医务人员隔离防护措施落实情况
1、 隔离医嘱
有 □　　无 □
2、 晨会交班
有 □　　无 □
3、 接触患者及其周围环境前后进行手卫生
有 □　　无 □
4、 控制措施知晓： 医生 护士 工人 患者 陪护
是 □ 否 □
5、 患者所有诊疗护理操作最后进行
是 □ 否 □
6、 近距离操作如吸痰、插管等戴手套、防护镜及穿隔离衣
是 □ 否 □
7、 抗菌药物合理应用
是 □ 否 □
8、 科室多重耐药菌处置登记并及时上报
是 □ 否 □
督查评价：措施到位□　　需要完善□　　有待加强□
对存在的问题，请按照我院《多重耐药菌（MDRO）医院感染管理制度》整改落实。
科室签名： 督查者：

（六）多重耐药菌控制策略介绍
1、预防抗菌药物耐药的12项措施

2、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》
2011年1月17日
一、加强多重耐药菌医院感染管理
（一）重视多重耐药菌医院感染管理
（二）加强重点环节管理
（三）加大人员培训力度
二、强化预防与控制措施
（一）加强医务人员手卫生
（二）严格实施隔离措施
（三）遵守无菌技术操作规程
（四）加强清洁和消毒工作
三、合理使用抗菌药物
四、建立和完善对多重耐药菌的监测
（一）加强多重耐药菌监测工作
（二）提高临床微生物实验室的检测能力
3、循证对策——最新MDRO Bundle
手卫生 特殊措施：主动监测培养
接触隔离 洗必泰洗浴
减少设备共用和消毒 抗菌药物管理
环境清洁消毒
医院感染的组合预防
——CR-BSI
——VAP
——UTI
二、主要部位感染集束化防控措施
（一）医院内肺炎的预防与控制措施
医院获得性肺炎（HAP），又称医院内肺炎（NP），是我国最常见的医院感染类型，呼吸机相关肺炎（VAP）尤为严重。预防HAP/VAP的措施如下：
1、患者管理
1）若无禁忌症，患者床头应抬高，以30—45°为宜；
2）应定时进行口腔卫生护理，至少每6—8h一次，尤其对经口气管插管的患者。宜使用含有0.12%—2%洗必泰的消毒剂漱口、口腔粘膜、牙齿擦拭或冲洗；
3）实施肠内营养时，应避免胃过度膨胀，宜采用远端超过幽门的鼻饲管，注意控制容量和输注速度，条件许可时应尽早拔除鼻饲管；
4）应积极预防深静脉血栓形成；
5）对多重耐药菌如甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）、多重耐药或泛耐药鲍曼不动杆菌（MDR/PDR—AB）、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）等感染或定植患者，应采取接触隔离措施；
6）应规范人工气道患者抗菌药物的预防性使用。不宜常规使用口服抗菌药物进行选择性消化道脱污染。避免为预防呼吸机相关肺炎而常规给予全身静脉使用或呼吸道局部使用抗菌药物；
7）清醒患者指导正确咳嗽（方法：病人坐位，双脚着地，身体稍前倾，双手环抱一个枕头，进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气末屏气，然后缩唇（撅嘴），缓慢呼气，在深吸一口气后屏气3～5秒，身体前倾，从胸腔进行2～3次短促有力咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽），必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。
2、气道管理
1）严格掌握气管插管指征。对于需要辅助通气患者，应尽量采用无创正压机械通气（NIPV）；
2）宜选择经口气管插管，经鼻气管插管可增加肺炎的风险。短期内（2周）不能撤除人工气道的患者，宜尽早选择气管切开；
3）应选择型号合适的气管插管，并常规进行气囊压力监测，气囊压力应保持在25—30cmH20；
4）应积极预防深静脉血栓形成；
5）尽早拔除气管插管每日停用或减量镇静剂一次，评估是否可以撤机或拔管。但应避免无计划地拔管和重插管；
6）维持和改善身体状况进行早期训练和活动；鼓励手术后患者，尤其是胸部和上腹部手术患者，早期下床活动（一般术后1—2天就可以开始下床活动）；
7）应定时抽吸气道分泌物。当转运患者、改变患者体位或插管位置、气道有分泌物积聚时，应及时吸引气道分泌物。吸引气道分泌物时，应遵循无菌原则，每次吸痰应更换吸痰管，先吸气管内，再吸口鼻处，每次吸引应充分；
8）严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；
9）连续使用呼吸机机械通气的患者，不要常规更换呼吸机管路，除非有明显污染或功能出现障碍；
10）吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生要求；
11）对气管插管或切开患者，吸痰时应无菌操作；
12）氧气湿化器无菌水每天更换；
13）呼吸机管道积水应放置在最低位，防止冷凝水回流；
14）螺纹管冷凝水应及时作为污水清除，倾倒进入下水道，避免污染室内环境和物品。
3、清洁消毒管理
1）使用中的呼吸机外壳、按钮、面板应保持清洁。有明显污染、遇感染暴发或耐药菌感染病人使用时应使用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，每日2次；
2）呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，宜由消毒供应中心（CSSD）集中处理；
3）呼吸机内部不必进行常规消毒，除非有明显污染；
4）麻醉机应使用细菌过滤器防止病原体污染麻醉机内部，按照生产厂家的产品说明进行适当的卫生处理。加热湿化器、活瓣和管道应一人一用一更换，明显污染或功能出现障碍时应随时更换。感染性疾病患者使用后应更换细菌过滤器；
5）患者周围环境中频繁接触的物体表面，如床头桌、床栏杆、呼叫按钮等，应常规清洁消毒。
附：呼吸机相关性肺炎集束化防控措施落实核查表
患者姓名： 性别： 年龄： 病历号： 床号：
患者诊断： 病房：综合/专科ICU □ 普通病房 □
人工气道方式：气管插管 □ 气管切开 □
入科时有无细菌感染：无 □ 有 □ （如有注明感染细菌名称）
患者管理
1、若无禁忌症，患者床头应抬高，以30°—45°为宜。
是 □ 否 □
2、应定时进行口腔卫生护理，至少每6—8h一次，尤其对经口气管插管的患者。宜使用含有0.12%—2%洗必泰的消毒剂漱口、口腔黏膜、牙齿擦拭或冲洗。
是 □ 否 □
气道管理
1、严格掌握气管插管指征。对于需要辅助通气患者，应尽量采用无创正压机械通气。
是 □ 否 □
2、宜选择经口气管插管，经鼻气管插管可增加肺炎的风险。短期内（2周）不能撤除人工气道的患者，宜尽早选择气管切开。
是 □ 否 □
3、应选择型号合适的气管插管，并常规进行气囊压力监测，气囊压力应保持在25—30cmH2O。
是 □ 否 □
4、插管时间可能超过48h或72h的患者，宜选用带声门下分泌物吸引的气管导管。
是 □ 否 □
5、尽早拔除气管插管。每日停用或减量镇静剂一次；评估是否可以撤机或拔管，护士了解留管原因。
是 □ 否 □
6、维持和改善身体状况，进行早期训练和活动；鼓励手术后患者，尤其是胸部和上腹部手术患者，早期下床活动（一般术后1—2天就可以开始下床活动）。
是 □ 否 □
7、可采用开放式吸痰管。对于部分多重耐药菌或泛耐药菌如MRSA、MUR/PDR—AB、CRE的感染或定植，以及疑似有传染性的呼吸道感染患者，宜采用密闭式吸痰管。
是 □ 否 □
8、连续使用呼吸机机械通气的患者，不要常规更换呼吸机管路，除非有明显污染或功能出现障碍。
是 □ 否 □
9、吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生要求。
是 □ 否 □
10、对气管插管或切开患者，吸痰时应无菌操作。
是 □ 否 □
11、氧气湿化器无菌水每天更换。
是 □ 否 □
12、呼吸机管道积水应放置在最低位，防止冷凝水回流。
是 □ 否 □
13、螺纹管冷凝水应及时作为污水清除，倾倒进入下水道，避免污染室内环境和物品。
是 □ 否 □
清洁消毒管理
1、使用中的呼吸机外壳、按钮、面板应保持清洁。有明显污染、遇感染暴发或耐药菌感染病人使用时应使用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，每日2次消毒。
是 □ 否 □
2、呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，宜由消毒供应中心（CSSD）集中处理。
是 □ 否 □
3、呼吸机内部不必进行常规消毒，除非有明显污染。
是 □ 否 □
科室签名： 督查者：

（二）导管相关血流感染预防与控制措施
血管内留置导管广泛应用于各临床科室，尤其是重症监护病房（ICU）。因导管插入、护理等不当，导致导管相关血流感染（CR-BSI）十分常见，部分病人因此而死亡。为有效预防导管相关血流感染，特制定以下控制措施：
1、置管前和置管时的预防控制措施
1）评估导管置入的指征，尽量减少不必要的置入；
2）严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣；
3）严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换；
4）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平，宜使用全套的静脉穿刺和导管包；
5）选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉；特别强调在一定条件下，肥胖患者避免采用股静脉中心静脉通路作为导管放置点；
6）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。宜使用含酒精的洗必泰消毒皮肤；
7）使用超声引导颈内静脉导管的插入；
8）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。
2、插管后的预防控制措施
1）确保适当的护士和病人比例和限制ICU护士的流动（在ICU护理有中心静脉导管患者时，护士和病人的比例至少为1到2）；
2）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖；
3）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1次/5—7天，使用洗必泰进行皮肤消毒，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换；
4）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范；
5）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精、洗必泰或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换；
6）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中；
7）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。不用于输注血液，血液制品或脂质的导管更换时间间隔不应超过96小时；
8）严格保证输注液体的无菌；
9）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理；
10）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养；
11）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管；
12）导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。
3、其他预防措施
1）定期对医护人员进行相关知识培训。
2）定期公布CR-BSI的发生率。
3）应用导管相关血流感染BUNDLE依从性核查表进行监督检查不断提高执行力。
4、循证医学不推荐的预防措施
1）不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养，除非怀疑有CR-BSI；
2）不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏；
3）不推荐通过全身用抗菌药物预防CR-BSI；
4）不要为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管；
5）不要为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管；
6）不要常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CR-BSI。
附：导管相关血流感染集束化防控措施落实核查表
患者姓名： 性别： 年龄： 病历号： 床号：
日期： 年 月 日 时间： ： （24小时制）
病房：综合/专科ICU □ 术后病房 □ 普通病房 □
导管种类
穿刺静脉
穿刺位置
导管腔数
普通CVC
抗感染CVC
PICC
□
□
□
锁骨下静脉
颈内静脉
股静脉（避免用）
□
□
□
左
右
□
□
单腔
双腔
三/四腔
□
□
□
置管后的防控
1、确保适当的护士和病人比例和限制ICU护士的流动（在ICU护理有中心静脉导管患者时，护士和病人的比例至少为1到2）。
是 □ 否 □
2、尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。
是 □ 否 □
3、应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1次/5—7天，使用洗必泰进行皮肤消毒，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。
是 □ 否 □
4、医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。
是 □ 否 □
5、保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精、洗必泰或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。
是 □ 否 □
6、怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。
是 □ 否 □
7、医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，护士知晓留管原因。
是 □ 否 □
8、导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。
是 □ 否 □
科室签名： 督查者：
（三）导尿管相关尿路感染预防与控制措施
尿路感染（UTI）是第二位常见医院感染类型，其中75%～80%与留置导尿管相关，为有效预防导尿管相关尿路感染，特制定以下控制措施：
1、插管前和插管时的预防措施
1）仅当患者治疗必需时才插入导尿管，留置导尿管持续至不再有适应症时：
2）仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不得使用；
3）选用尽可能小的导尿管，通常成年男性选16F，女性选14F；
4）对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置；
5）告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项；
6）操作者正确进行洗手，戴无菌手套实施导尿术；
7）插管须采用无菌方法：使用无菌手套、铺巾和棉球；用无菌或灭菌溶液清洗尿道口；使用单剂包装的无菌润滑剂；
8）充分消毒尿道口，防止污染。
2、插管后的预防措施
1）每日评估留置导尿管的使用指征，尽可能缩短留置导尿管时间；
2）医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生；
3）妥善固定尿管，避免打折、弯曲、牵拉，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染；
4）保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流；
5）使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器；
6）不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染；
7）应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，每日清洁擦洗尿道口；
8）患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中；
9）如果尿管和尿袋污染、分离或渗漏，更换尿管和收集管道；
10）长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管：
11）患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测；
12）留取小量尿液样本时，应对引流袋的针孔处消毒后无菌采集标本。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口；
13）对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管前，应当训练膀胱功能。
3、其他预防措施
1）定期对医务人员进行宣教；
2）定期公布导尿管相关尿路感染（UTI）的发生率；
3）应用导管相关尿路感染BUNDLE防控措施落实核查表进行监督检查不断提高执行力。
附 导管相关尿路感染集束化防控措施落实核查表
患者姓名： 性别： 年龄： 病历号： 床号：
日期： 年 月 日 时间： ： （24小时制）
病房：综合/专科ICU □ 术后病房 □ 普通病房 □
导管种类：
置管后的防控
1、每日评估留置导尿管的使用指征，护士知晓尿管保留使用的原因。
是 □ 否 □
2、医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。
是 □ 否 □
3、妥善固定尿管，避免打折、弯曲、牵拉，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染.
是 □ 否 □
4、保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。
是 □ 否 □
5、使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。
是 □ 否 □
6、不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。
是 □ 否 □
7、应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，每日清洁擦洗尿道口。
是 □ 否 □
8、如果尿管和尿袋污染、分离、或渗漏，更换尿管和收集管道。
是 □ 否 □
9、长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。
是 □ 否 □
10、患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。
是 □ 否 □
科室签名： 督查者：
（四）手术部位感染的预防与控制措施
手术部位感染（SSI）是外科患者最常见的医院感染，包括浅表切口感染、深部切口感染、器官腔隙感染。其不仅增加医疗费用，延长住院时间，而且导致死亡率和再次住院率都显著高于没有感染者。应引起医务人员的广泛关注。
为有效预防与控制SSI，特制定如下措施；
1、手术前的防控
1）正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当在手术室外使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发；
2）消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤（美国CDC建议无禁忌症时术前使用含酒精消毒液进行皮肤消毒），皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围；
3）如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟—2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物；
4）若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物；
5）手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。
2、手术中的防控
1）保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动；
2）保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平；
3）手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范；
4）术中保持患者体温正常（≥35.5℃）：保持手术间温度，尽量采取加温措施，如热气垫床，保持病人正常体温；
5）冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体；
6）术中或术后（持续到术后2小时）立即给氧；
7）胃肠道和胆道手术中可使用创面防水保护膜；
8）应用手术核查清单确保符合最佳手术操作过程，以提高手术病人的安全性。
3、手术后的防控
1）医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生；
2）为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程；
3）术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管；
4）外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。
4、其他措施
1）对医务人员和病人陪护人员进行预防控制措施的宣教；
2）监测、分析、报告手术部位感染；
3）应用手术部位感染BUNDLE依从性核查表进行监督检查不断提高执行力。
附 手术部位感染集束化防控措施落实核查表
患者姓名： 性别： 年龄： 病历号： 床号：
日期： 年 月 日 时间： ： （24小时制）
手术名称：
术前住院天数：
择期手术 □ 急诊手术 □
切口类型： Ⅰ □ Ⅱ □ Ⅲ □ Ⅳ □
手术前的防控
1、正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当在手术室外使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。
是 □ 否 □
2、消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤（美国CDC建议无禁忌症时术前使用含酒精消毒液进行皮肤消毒），皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。
是 □ 否 □
3、如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟—2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。
是 □ 否 □
4、若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。
是 □ 否 □
5、手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。
是 □ 否 □
手术中的防控
1、保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。
是 □ 否 □
2、保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。
是 □ 否 □
3、手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。
是 □ 否 □
4、术中保持患者体温正常（≥35.5℃）：保持手术间温度，尽量采取加温措施，如热气垫床，保持病人正常体温。
是 □ 否 □
5、冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。
是 □ 否 □
6、术中或术后（持续到术后2小时）立即给氧。
是 □ 否 □
7、胃肠道和胆道手术中可使用创面防水保护膜。
是 □ 否 □
8、应用手术核查清单确保符合最佳手术操作过程，以提高手术病人的安全性。
是 □ 否 □
清洁消毒管理
1、医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。
是 □ 否 □
2、为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。
是 □ 否 □
3、术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。
是 □ 否 □
科室签名： 督查者：

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