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药剂科达标准备资料 1、 3.9.2 2012年门诊总人次人 2012年非药物中医技术治疗人次人 2012年非药物中医技术治疗人次/门诊总人次 % 3.10.2 2012年度情况门诊处方总数张中药饮片、中成药、医院制剂处方数张中药饮片处方数张中药饮片、中成药、医院制剂处方数/门诊处方总数 % 中药饮片处方数/门诊处方总数 % 2011年度情况门诊处方总数张中药饮片处方数张中药饮片处方数/门诊处方总数 % 2012年度比2011年度中药饮片处方数/门诊处方总数增长百分点个 2、建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。[1]是 [2]否 3、药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理，职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。[1]是 [2]否 4、急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。 [1]是 [2]否 5、医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。定期进行考核分析 2010年有（）不具体（）无（） 2011年有（）不具体（）无（） 2012年有（）不具体（）无（）未定期进行考核、分析，不得分；分析不具体，酌情扣分（最少扣1分）。 4 6、中药专业技术人员数（）人药学专业技术人员数（）人中药专业技术人员数/药学专业技术人员数（）% 每低于标准（60%）1个百分点，扣1分。 5 7、开展中医药专业技术人员“三基”培训开展（）未开展（）抽查2名中医药专业技术人员的培训档案姓名1（）按计划和要求培训（）未按计划和要求（）姓名2（）按计划和要求培训（）未按计划和要求（）未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣 2 分。 5 8、中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。中医药专业技术人员总数（）人参加中医药继续教育并获得规定学分的（）人参加中医药继续教育并获得规定学分的人数/中医药专业技术人员总数（）% 每低于标准5个百分点，扣1分。 4 9、中医药专业技术人员的个人技术考评档案建立（）未建立（）技术考评档案记录情况姓名1 考评中医药内容有（）无（）姓名2 考评中医药内容有（）无（）未建立个人技术考评档案或考评无中医药内容，每人扣2分。 5 10、门诊中药饮片处方检查记录表省（自治区、直辖市）中医医院序号患者姓名指标3.5.5（0.3分／张）处方格式、书写扣分原因序号患者姓名指标3.5.5（0.3分／张）处方格式、书写扣分原因 1 符合（）不符合（） 11 符合（）不符合（） 2 符合（）不符合（） 12 符合（）不符合（） 3 符合（）不符合（） 13 符合（）不符合（） 4 符合（）不符合（） 14 符合（）不符合（） 5 符合（）不符合（） 15 符合（）不符合（） 6 符合（）不符合（） 16 符合（）不符合（） 7 符合（）不符合（） 17 符合（）不符合（） 8 符合（）不符合（） 18 符合（）不符合（） 9 符合（）不符合（） 19 符合（）不符合（） 10 符合（）不符合（） 20 符合（）不符合（）注：对照《中药处方格式及书写规范》进行检查，发现一处不符合要求，每张处方即扣0.3分。 11、门诊用药配伍、联合用药合理（）张不合理（）张详见附表3.6.2—3.6.3《门诊中成药处方检查记录表》无病名诊断、证候诊断，有不合理用药（不合理配伍，不符合联合用药原则），每张处方（每份病历）扣0.2分。 4 12、门诊中成药用法用量正确（）张不正确（）张详见附表3.6.2—3.6.3《门诊中成药处方检查记录表》用法、剂量错误，每张处方（每份病历）扣0.2分。 4 13、门诊中成药处方检查记录表 _____ 省（自治区、直辖市）__________中医医院序号患者姓名指标3.6.2 （0.2分／张）指标3.6.3 （0.2分／张）序号患者姓名指标3.6.2 （0.2分／张）指标3.6.3 （0.2分／张）用药配伍联合用药药物用法用量用药配伍联合用药药物用法用量 1 合理（）不合理（）符合（）不符合（）正确（）不正确（） 11 合理（）不合理（）符合（）不符合（）正确（）不正确（） 2 合理（）不合理（）符合（）不符合（）正确（）不正确（） 12 合理（）不合理（）符合（）不符合（）正确（）不正确（） 3 合理（）不合理（）符合（）不符合（）正确（）不正确（） 13 合理（）不合理（）符合（）不符合（）正确（）不正确（） 4 合理（）不合理（）符合（）不符合（）正确（）不正确（） 14 合理（）不合理（）符合（）不符合（）正确（）不正确（） 5 合理（）不合理（）符合（）不符合（）正确（）不正确（） 15 合理（）不合理（）符合（）不符合（）正确（）不正确（） 6 合理（）不合理（）符合（）不符合（）正确（）不正确（） 16 合理（）不合理（）符合（）不符合（）正确（）不正确（） 7 合理（）不合理（）符合（）不符合（）正确（）不正确（） 17 合理（）不合理（）符合（）不符合（）正确（）不正确（） 8 合理（）不合理（）符合（）不符合（）正确（）不正确（） 18 合理（）不合理（）符合（）不符合（）正确（）不正确（） 9 合理（）不合理（）符合（）不符合（）正确（）不正确（） 19 合理（）不合理（）符合（）不符合（）正确（）不正确（） 10 合理（）不合理（）符合（）不符合（）正确（）不正确（） 20 合理（）不合理（）符合（）不符合（）正确（）不正确（） 14、中医诊疗设备检查记录表省（自治区、直辖市）中医医院序号检查记录扣分方法分值实得分扣分原因 1 配备中医诊疗设备数量（）类，（）种。中医诊疗设备配置未达8类，每少一类，扣1分；未达20种，每少一种，扣1分；设备未使用，每种扣2分。 10 2 科室抽查设备名称使用情况并抽查3种设备使用情况（分属于3个科室，每个科室抽1种），设备未使用，每种扣2分注：中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。检查时可参考中医诊疗设备评估选型推荐品目，与目录中的设备功能相同即可，设备的生产厂商无须一致。 15、_____ 省（自治区、直辖市）__________中医医院指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因 3.10.1 医疗机构中药制剂有（）无（）数量（）种已生产（）种未生产（）种无医疗机构中药制剂，不得分；制剂≥5种，每少1种，扣1分；有制剂但未生产，每种扣0.5分（最多扣2分）。 3 ★3.10.2 门诊处方总数（）张饮片、中成药、医院制剂处方数（）张饮片、中成药、医院制剂处方数/门诊处方总数（）% 饮片处方数（）张饮片处方数/门诊处方总数（）% 门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%，中药饮片处方占门诊处方总数≥30%。每低于标准1个百分点，扣1分。 7 3.10.3 中药饮片处方数（）张门诊人次（）人次中药饮片处方数/门诊人次（）% 中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%，每低于标准1个百分点，扣0.5分。 2 注: 1．医疗机构中药制剂是指经药监部门批准的医疗机构中药制剂。 2．中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时应分别计入中药处方数和处方总数。 3. 处方情况评价方法：查看当年某月份报表，并抽查其中一天的处方。如该天处方比例远低于该月份的处方比例，则再抽查另外一天的以进一步核实。 16、按照《中医医院医疗设备配置标准》要求配置诊疗设备中医诊疗设备：配备（）未配备（）满足（）不满足（）未按照《中医医院医疗设备配置标准》配备中医诊疗设备，不得分；诊疗设备不能满足临床工作需要，扣3分。 5 17、中药药事管理检查记录表省（自治区、直辖市）中医医院指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因 5.1 对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药的落实情况。落实（），未落实（）次数（）未对临床使用中药进行监督、评价和指导，不得分；每年少于2次，扣1分。 2 18、中药房设置检查记录表省（自治区、直辖市）中医医院指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因 5.2.1 中药饮片库房有（）无（）中药饮片调剂室有（）无（）中成药库房有（）无（）中成药调剂室有（）无（）周转库有（）无（）中药煎药室有（）无（）每少设置1个部门（组），扣0.5分。 3 5.2.2 中药房远离各种污染源是（）否（）中药房通风设施到位（）不到位（）中药房除尘设施到位（）不到位（）中药房防积水设施到位（）不到位（）中药房消防设施到位（）不到位（）中药房距各种污染源较近，扣1分；缺少有效的通风、除尘、防积水、消防设施，每少一种扣0.5分。 3 5.2.3 中药饮片调剂室面积（）平方米中成药调剂室面积（）平方米中成药房面积与医院规模和业务需求相适应是（）否（）中药饮片调剂室面积与医院规模和业务需求相适应是（）否（）中药饮片调剂室面积低于80平方米，扣2分；中成药调剂室面积低于40平方米，扣2分；中成药、中药饮片调剂室面积与医院的规模和业务需求不相适应，每项扣1分。 5 5.2.4 中药房设备（器具）与医院规模和业务需求相适应是（）否（）设备（器具）与医院的规模和业务需求不相适应，酌情扣分。 3 5.2.5 中药房人员配备与医院的规模和业务需求相适应是（）否（）中药房人员配备与医院的规模和业务不相适应，酌情扣分。 3 5.2.6 中药房负责人任职资格符合（）不符合（）中药房负责人中，应当有主管中药师以上专业技术职务任职资格的人员。不符合要求，不得分。 2 5.2.7 中药饮片质量验收负责人资格符合（）不符合（）中药饮片调剂复核人员资格符合（）不符合（）小包装饮片的复核人员资格符合（）不符合（）煎药室负责人资格符合（）不符合（）煎药人员资格符合（）不符合（）中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格(小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格)。煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。不符合要求，每人扣1分。 5 5.2.8 以中药内容为主的在职教育培训制度及计划有（）无（）实施情况实施（）未实施（）无培训制度和计划，不得分；有培训计划，未实施，扣1分。 2 注：1.医院未设中药饮片库房的，应有具备资质的供应商提供饮片储存服务，并签订质量保证协议。 2.中成药房和西药房可以设在一起，但应分区域，面积符合规定，并满足医院临床需要。 3.考察中成药调剂室、中药饮片调剂室面积是否与医院的规模和业务需求相适应，可参考病人取药等候时间是否过长，调配是否及时，每日调配工作量是否过大等来进行判定。 4.中药房的设备（器具）包括中药储存设备（器具）、中药饮片调剂设备（器具）、中成药调剂设备（器具）、中药煎煮设备（器具）、临方炮制设备（器具）。 5.煎药人员经培训取得相应资格是指经过中医药管理部门、学术团体或医院等部门培训后取得相应资格。 19、中药饮片调剂及小包装使用检查记录表省（自治区、直辖市）中医医院指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因 ★5.3.1 中药饮片采购制度有（）不完善（）无（）供应商资质合格（）不合格（）伪、劣药品及明令禁止购销的产品有（）无（）评估记录完整（）不完整（）无中药采购制度或供应商资质不符合要求或有伪、劣药品及明令禁止购销的产品，不得分；采购制度不完善，扣1.5分；评估记录不完整，扣1.5分。 5 5.3.2 中药饮片验收管理制度有（）不完善（）无（）进货质量验收记录完整（）不完整（）无（）无制度或无记录，不得分；制度不完善，扣2分；记录不完整，扣2分。 4 5.3.3 中药饮片变质、霉变、生虫、串药等现象有（）无（）中药饮片储存管理规范或制度有（）无（）保证中药饮片质量的设施条件完善（）不完善（）养护记录完整（）不完整（）中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象或无管理规范、制度，不得分；设施条件不完善，扣1分；养护记录不完整，扣1分。 3 5.3.4 毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理：实行双人双锁管理实行（）未实行（）账物相符情况相符（）不相符（）处方调剂不符合规定张数（）张未按规定实行双人双锁管理，扣1分；账物不符，扣1分；含毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方调剂不符合规定，每张扣0.2分。 2 5.3.5 中药饮片调剂制度或操作规范有（）无（）中药饮片处方（）张有复核签字（）张无复核签字（）张调剂后中药饮片中重量误差不符合要求（）剂无饮片调剂制度和操作规范，不得分；未按规定审核或无复核签字，每张处方扣0.5分（最多扣2分）；重量误差不符合要求，每剂扣0.5分（最多扣2分）。 5 5.4 小包装中药饮片品种（）种临床使用情况使用（）未使用（）小包装中药饮片少于300种，扣1.5分；临床未使用，扣2分。 3 20、煎药室及中药饮片调剂给付检查记录表省（自治区、直辖市）中医医院指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因 5.5.1 煎药室工作制度及相关设备标准化操作程序有（）无（）煎药的质量控制、监测工作到位（）不到位（）无工作制度和相关设备的标准化操作程序或未开展质量控制、监测工作，不得分；质量控制、监测工作不到位，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）。 5 5.5.2 煎药室布局合理是（）否（）煎药室流程合理是（）否（）设施设备和辅助用具的配备完善（）不完善（）布局不合理，扣0.5分；流程不合理，扣0.5分；设施设备和辅助用具配备不完善，扣0.5分。 3 5.5.3 煎药室定期消毒、清洁规程有（）无（）煎药室定期消毒记录完整（）不完整（）无（）煎药室每日清洁记录完整（）不完整（）无（）未定期消毒、无清洁规程或无每日清洁记录，不得分；消毒记录和每日清洁记录不完整，每项扣 1分。 3 5.5.4 煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应是（）否（）煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）不相适应，酌情扣分。 2 5.5.5 煎药操作记录完整（）不完整（）待煎药物浸泡时间不少于30分钟符合（）不符合（）每剂药一般煎煮2次符合（）不符合（）煎煮时间根据方剂功能和药物功效确定符合（）不符合（）先煎、后下等特殊要求按要求或医嘱操作符合（）不符合（）无操作记录，不得分；记录不完整，扣1分；煎药操作方法不符合要求，每处扣1分。 4 5.6 中药饮片调剂给付不符合相关规定的有（）种中药饮片调剂给付不符合相关规定，每种扣0.5分。 3 5.7.1 医院配备有负责临床药学工作的药师有（）无（）中药咨询窗口或工作台有（）无（）咨询记录有（）无（）无负责临床药学工作的药师，扣2分；无中药咨询窗口或工作台，扣1分；无咨询记录，扣1分。 2 5.7.2 中药安全性监测管理制度有（）无（）中药不良反应报告记录有（）无（）按规定上报中药不良反应是（）否（）无制度或无中药不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣1分。 2 5.7.3 定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交代等行为开展（）未开展（）评价内容完善（）不完善（）评价结果公布（）未公布（）未开展评价工作，不得分；评价内容不完善，扣2分；评价结果未公布，扣1分。 3 5.7.4 对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育开展（）未开展（）未开展宣传与教育，不得分。 3 注：1.质量控制、监测工作是指药剂科负责人应当定期（每季度至少一次）对煎药工作质量进行评估、检查，征求医护人员和住院病人意见，并建立质量控制、监测档案。 2.布局合理是指煎药室的房屋和面积应当根据本医疗机构的规模和煎药量合理配置。工作区和生活区应当分开，工作区内应当设有储藏（药）、前处理、煎煮、清洗等功能区域。 3.2009年4月份之后购买的煎药机必须达到二煎、先煎后下等要求。 21、第四章药事管理（35分）省（自治区、直辖市）中医医院评价指标评价方法评分细则分值实得分扣分原因 4.1加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。（12分） 4.1.1有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供应商，由药学部门统一采购供应。列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备。查阅相关资料（如供应商资质档案、药品入库清单等）。无药品采购供应管理制度与流程或供应商资质不全，不得分；无固定的供应商，或未由药学部门统一采购供应，扣0.5分；药品储备不符合要求，扣0.5分。 2 4.1.2有药品效期管理相关制度与处理流程，有控制措施和记录；有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。查阅相关资料，并实地考查。无药品效期管理相关制度与处理流程，扣1分；无控制措施和记录，扣1分；记录不完整，扣0.5分；无高危药品目录，扣1分；无统一警示标志，扣0.5分；药品名称、外观或外包装相似的药品未分开放置或未作明确标示，扣0.5分。 4 4.1.3执行“特殊管理药品”管理的有关规定,制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品等“特殊管理药品”管理制度，安全设施到位。无管理制度，扣1分；制度不完善，每项扣0.2分；安全设施不到位，每处扣0.2分；“麻、精”药品未实行“五专”管理，扣1分。 2 4.1.4有存放于急诊科、病房急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实。查阅相关资料，并抽查3个科室（含急诊科、手术室）。无制度和流程，不得分；未落实，每科扣1分。 3 4.1.5有病房不需要使用的药品办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。查阅上年度相关资料。无退药相关规定，不得分；退药无记录，扣0.5分。 1 4.2执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。（8分） 4.2.1医师处方签名或签章式样应留样备案，医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。查阅相关资料，并抽查上年度处方10张。未分别在医疗管理、药学部门留样备案，不得分；医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样不一致，每张扣0.2分。 2 4.2.2医师按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规与“医院基本用药供应目录”一致。处方书写规范完整，开具处方全部使用规定的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合规定。抽查近1年50张西药处方（含麻、精药品处方20张），并抽查3份使用麻醉药的门诊病历。不符合要求，每张处方扣0.2分，每份病历扣0.2分。 4 4.2.3按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对西药处方和病历进行点评，发布结果，对不合理处方进行干预。查阅上年度相关资料。无制度，不得分；组织不健全、责任不明确，扣0.5分；无处方点评实施细则和执行记录，扣0.5分；未定期进行点评或未发布结果，扣0.5分；未对不合理处方进行干预，扣0.5分。 2 4.3按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。（11分） ★4.3.1药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。查阅相关资料。组织不健全，人员结构不合理、职责不明确，不得分；未开展培训和考核，不得分。 3 4.3.2医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理。未纳入考核指标，不得分。 1 4.3.3医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。查阅相关资料，并抽查20张抗菌药物处方。无相关制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；处方不符合要求，每张扣0.2分。 2 4.3.4门诊患者抗菌药物使用率≤20%，住院患者抗菌药物使用率≤60%，Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）预防性抗菌药物使用率≤30%。查阅上年度相关资料。每超过5个百分点，扣0.5分，每项指标最多扣1分。 3 4.3.5医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药管理部门备案，药学部门按照目录进行采购。有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序。查阅相关资料。无采购目录或未备案，不得分，无目录外抗菌药物临时采购相关制度与程序，扣1分；未按照目录进行采购，每种扣0.5分。 2 4.4有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。（4分） 4.4.1制定药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。按照规定报告药物不良反应和药害事件。查阅相关资料，并抽查2份病历。无药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序，或无不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣1分。 2 4.4.2 建立有效的药害事件调查、处理程序。无药害事件调查、处理程序，扣2分。 2 22、 6.4.1成立医学装备管理部门，制定人员岗位职责、工作制度和设备论证、采购、使用、保养、维修、更新资产处置制度与措施。查阅相关资料，抽查2份评审周期内50万元以上大型设备购置计划、论证和审批程序的相关资料；抽查2个重点科室重点设备的保养维修记录。未成立医学装备管理部门，扣1分；未制定相关工作制度与岗位职责，扣0.5分；无管理部门会议记录，扣0.5分；抽查设备相关资料不符合要求，每项扣0.5分。 3 6.4.2按照《大型医用设备配置与使用管理办法》，加强大型医用设备配置管理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备；建立大型设备使用人员持证上岗制度。查阅相关资料，抽查2种大型设备（CT、X光机、超声诊断仪等）的设备档案、装备许可证和使用人员资质的相关资料。未制定医学装备购置论证相关制度与决策程序，扣0.5分；未建立医学装备档案管理制度与完整的档案资料，扣0.5分；使用人员资质不符合要求，扣0.3分。 1.5 6.4.3建立医院保障设备处于完好状态的制度与规范，建立全院应急调配机制。查阅相关资料。未制定保障设备的管理制度与规范，不得分；主管部门未对医学装备实行统一的保障管理，扣0.5分；未建立全院应急调配机制，扣0.5分。 1.5 ★6.4.4急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。实地考查。急救、生命支持系统仪器设备未保持在待用状态，或无急救、生命支持类装备监管记录，不得分。 2 6.4.5加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。查阅评审前3年相关资料。未制定管理制度与程序，扣0.5分；无采购记录、使用记录、监督检查记录，扣0.5分；未制定相关不良事件监测与报告制度与程序，扣0.5分；无监管情况与不良事件的分析报告，扣0.5分。 1 17

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