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心内科学习心得 选用降压药物的原则 治疗原发性高血压需长期服药。因此，宜选用降压作用温和、缓慢、持久、副作用少、病人易于掌握而使用方便的口服降压药（如氢氯噻嗪、利血平、复方降压片等）作为基础降压药，再按不同病期选用其他降压药物。 用降压药一般从小剂量开始，逐渐增加剂量，达到降压目的后，可改用维持量以巩固疗效，尽可能用最小的维持量以减少副作用。 使用可引起明显直立位低血压的降压药物时，宜向病人说明，从坐为起立或从平卧位起立时，动作应尽量缓慢，特别是夜间起床小便时更要注意，以免血压突然降低引起昏厥而发生意外。 缓进型第一期病人，症状不明显，一般治疗（包括镇静剂）即能奏效，可不必应用降压药物，必要时用少量作用温和的降压药如利尿剂或复方降压片即可。第二期病人多需采用两种或两种以上的降压药治疗。第三期病人多需用降压作用强的药物。 临床上常联合应用几种降压药物治疗，最常用的联合是利尿剂和其他降压药合用，利尿剂既可增强多种降压药疗效，又可减轻引起浮肿的副作用;利血平和肼屈嗪，受体阻滞剂和米诺地尔合用时，各自减慢和增快心率的副作用互相抵消。 急进型高血压病的治疗措施和缓进型第三期相仿。如血压持续不降可考虑用冬眠疗法;如出现肾功能衰竭，则降压药物以选用甲基多巴、肼屈嗪、米诺地尔、可乐定为妥，血压下降不宜太显著，以免肾血流量减少加重肾功能衰竭。对血压显著增高已多年的病人，不宜使血压下降过快、过多，病人往往因不能适应较低或正常水平的血压而感不适，且有导致脑、心、肾血液供应不足而引起脑血管意外、冠状动脉血栓形成、肾功能不全等可能。发生高血压危象或高血压脑病时要采用紧急降压措施。 各种降压药物的作用特点及副作用： 一、利尿药 （一）作用机制。通过排钠，使细胞外液容量减低，减少外周血管阻力。 （二）作用特点。缓和，服药2-3周后作用达高峰，适用于轻中度高血压，尤其是老年性高血压，合并心力衰竭、糖尿病、肥胖时降压效果更显著。可单独使用，也可与其他类降压药合用。 （三）分类。有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂3种。 1、噻嗪类最常用，如氢氯噻嗪（双氢克尿塞）、吲达帕胺等，但长期应用可引起血钾降低及影响血糖、血脂、血尿酸代谢，痛风患者禁用。 2、袢利尿药又称高效利尿剂，临床应用的有呋塞米（速尿）、布美他尼（丁尿胺）和依他尼酸（利尿酸）。多用于肾功能不全者。 3、保钾利尿剂，如螺内酯（安体舒通）、氨苯蝶啶等，长期及大量使用可引起高血钾，不宜与acei类药物合用（因为acei类药物亦可使血钾升高），肾功能不全者禁用。 二、受体阻滞剂： （一）作用特点。起效迅速，适用于不同程度高血压，尤其是心率较快的中青年患者或合并有心绞痛时。 （二）常用药物。美托洛尔、比索洛尔、拉贝洛尔、卡维地洛。不良作用有心动过缓、乏力、四肢发凉、抑制心肌收缩力。因此禁用于急性心衰、哮喘、病1 态窦房结综合症、ii或iii度房室传导阻滞、周围血管病者。 注意。糖尿病患者应慎用，冠心病患者不能突然停药，否则可诱发心绞痛。 三、钙离子通道阻滞剂： （一）作用机制。通过降低血管平滑肌及心肌收缩力，使血压下降。 （二）作用特点。迅速，作用较强，长期应用有抗动脉硬化的作用，尤其适用于合并糖尿病、冠心病、外周血管病者。 （三）分类。有二氢吡啶类（如硝苯地平、尼莫地平、氨氯地平、拉西地平等）和非二氢吡啶类（维拉帕米、地尔硫卓）药物。后者可抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜用于心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者。目前主张应用二氢吡啶类缓释、控释或长效制剂。 四、血管紧张素转换酶抑制剂（acei） （一）作用特点。起效缓慢，逐渐增强，3-4周达高峰，尤其适用于高血压合并心力衰竭、糖尿病、肾脏损害有蛋白尿的患者。 （二）常用药物。卡托普利、依那普利、西拉普利等。主要不良反应为刺激性干咳和血管性水肿。高血压、妊娠、双侧肾动脉狭窄患者禁用。血肌酐超过3mg/dl者慎用。 五、血管紧张素ii受体阻滞剂（arb） （一）作用特点。降压平稳，但起效慢，一般6-8周达高峰。 （二）常用药物。氯沙坦、缬沙坦、依贝沙坦等，适应症及禁忌症与acei相同，但不引起干咳。 六、其他 包括a受体阻滞剂如酚妥拉明，交感神经抑制剂如可乐定、利血平，直接血管扩张剂如肼屈嗪等。 注意：当三种降压药物联合降压时，必须包含利尿剂（禁忌症除外）。难治性高血压降压药物的选择流程： 根据患者临床特征，选择任何一种适合患者的降压药。 arb/acei类降压药+钙离子通道阻滞剂。 arb/acei类降压药+钙离子通道阻滞剂+氢氯噻嗪片半片1/日。 arb/acei类降压药+钙离子通道阻滞剂+氢氯噻嗪片半片1/日+a受体阻滞剂（如酚妥拉明） arb/acei类降压药+钙离子通道阻滞剂+氢氯噻嗪片半片1/日+a受体阻滞剂+受体阻滞剂 注意。受体阻滞剂可加入上述任何一种情况中，但哮喘患者禁用，。上述降压药物临床应用时要遵循小剂量联合的原则。多种降压药物长期治疗仍不能有效降低血压，应考虑继发性高血压的可能，积极寻找病因，治疗原发病，大部分人在治疗原发病的同时，血压即会得到明显控制。 心律失常（我科常遇到的几种情况） 1、心房颤动： 病因。绝大多数见于器质性心脏病患者。最常见的是风湿性心脏病二尖瓣狭窄，其次是冠心病、高血压。 临床表现。症状主要受心室率快慢的影响。当心室率超过150次/分，患者可感觉心悸、气短，并可发生心绞痛与充血性心力衰竭。心室率慢时，患者甚至不觉察其存在。 体征。第一心音强弱变化不定，心率绝对不规则。当心室率快时可诱发脉搏 短绌。心电图表现。 （1）p波消失，代之以f波，频率为350-600次/分。 （2）心室率绝对不规则。 （3）qrs波群形态正常。 注意。房颤患者有较高的发生体循环栓塞的危险，脱落的栓子可随循环到周围动脉引起肢体、脑及肾等器官的动脉栓塞，附壁血栓呈球形而较大时，可堵塞二尖瓣口引起晕厥，甚至猝死。 治疗原则。恢复并维持窦性心律，减慢室性心律和抗凝治疗。临床上常用胺碘酮（可达龙）微量泵泵入的方式治疗持续性房颤。近年来，钙通道阻滞剂和受体阻滞剂已有作为控制房颤心室率的首选用药的趋势，但如果快速房颤合并心衰时，洋地黄类药物仍是首选，如地高辛、心地兰等。对房颤持久而无法转复的患者，以控制心室率为主，可用洋地黄、受体阻滞剂和钙离子通道阻滞剂。应用华法林或阿司匹林预防栓塞。 华法林治疗窗窄，应从小剂量开始，剂量个体化，通过检测凝血酶时间（pt）调整剂量，或者使凝血酶原的国际标准化（inr）达2-3，但高龄患者inr应在1.6-2.5为宜。 1、阵发性/（初发性）快速房颤的治疗流程： 心地兰0.2mg（半支）静推如无效可再静推心地兰 0.2mg或者口服倍他乐克治疗如无效可使用胺碘酮注射 液（可达龙）治疗。用法。先静推1支，再微量泵泵入4 支，维持一周之后，长期口服可达龙治疗，用法：3片 口服1/日（第一周），2片口服1/日（第二周），1片口 服1/日（第三周），疗程维持3-6个月。 注意。胺碘酮注射液（可达龙）不与受体阻滞剂联用，避免引起异位心律。 2、持续性房颤的治疗流程： 原则：抗凝+控制心室律 1、抗凝治疗。首选华法林。 2、控制心室律： 地高辛片半片1/日如无效，可将地高辛片加至1片1/日，或者加用受体阻滞剂治疗（均应小剂量开始，防止心律下降过快）对无效或者昏迷而不能口服地高辛片的患者，可静脉使用心地兰治疗，用法： 0.9%氯化钠注射液20ml静推1/日（静推时间10分钟） 心地兰注射液0.2mg（半支） 3、对于心房不大、无血栓形成的持续性房颤患者，可尝试使用胺碘酮注射液（可达龙）转复心律治疗。 洋地黄中毒表现： 因地高辛的治疗量与中毒量极为接近，因此临床上极易发生洋地黄中毒。心脏表现（主要为心律失常，特别是室性期前收缩）和心脏外表现（恶心、呕吐、视物模糊、黄视、绿视等）。 洋地黄中毒处理： 立即停药，轻者停药后自动消失。快速心律失常者，应用静脉补钾（血钾低时），也可以用利多卡因或苯妥英钠，经用电复律；缓慢心律失常者，可应用阿托品治疗。 2、房性早搏：通常无需治疗，但症状明显或者房早触发室上速时，可给予 受体阻滞剂、普罗帕酮等药物治疗。 3、室性早搏。治疗与房早基本相同。第8页 共8页