放射治疗学.docx

1.1876年，德国物理学家戈尔兹坦将这种由阴极发出的奇妙射线命名为“阴极射线”
2. 1906年，1897年，汤姆逊由于他在“气体导电方面的理论和实验”而获得诺贝尔物理奖。
3.     质子射束由于其特殊的深度剂量分布,博拉格峰,使肿瘤内剂量分布均一,肿瘤后方剂量为零,肿瘤前方剂量低于光子;而且,博拉格峰的位置是能量依赖的,能够精确的调整到需要的位置。
4. 焦皮比在100：1以上的放射治疗设备才能称之为“刀”。
5. 所以X-刀适用于比γ-刀更大的颅内病灶（γ-刀适用病灶<30mm，X-刀适用病灶<50mm）
90%剂量线包络靶区体积形状
三维适形放疗: 多叶光栅系统MLC 三维放疗计划系统 计算机控制的放射治疗机 定位固定和验证系统
调强放疗技术（IMRT）: 原理: 优化配置射野内各线束的强度/权重，调节靶区内各点的剂量分布从而达到
增加肿瘤的剂量
同时减少正常组织的剂量
常见的调强放疗方法
补偿板调强 （Physical modulator IMRT）
多叶准直器调强（MLC IMRT）
静态MLC调强
动态MLC调强
断层调强 （Tomotherapy IMRT）
IMRT可以满足放疗科医生的“四个最”的愿望：即靶区的照射剂量最大、靶区外周围正常组织受照射剂量最小、靶区的定位和照射最准、靶区的剂量分布最均匀。其临床结果是：明显提高肿瘤的局控率，并减少正常组织的放射损伤
常是在S后期放射最抗拒；G2期常是敏感的。可能和M期一样敏感；
早反应组织是机体内分裂、增殖活跃并对放射线早期反迎强烈的组织，如上皮、粘膜、骨髓、精原细胞等。
机体内那些无再增殖能力，损伤后仅以修复代偿其正常功能的细胞组织，称为晚反应组织，如脊髓、肾、肺、肝、骨和脉管系统等。
⒈ 致死损伤：不可逆的和不可修复损伤，最终无可挽回地走向死亡；⒉ 亚致死损伤：在正常情况下（没有进一步地追加损伤），可在1小时以内修复。可以通过把一次照射剂量分为两次于间隔一定时间后给予，可观察到细胞存活率有提高。⒊ 潜在致死损伤：这部分损伤受照射后受环境的影响，或能修复，或走向死亡。
含氧越丰富，损伤越重，但修复也越快。
再增殖或再群体化
放射敏感的肿瘤，常常是分化程度差，恶性度高的肿瘤，它们易转移，放射治疗局部疗效虽好，但由于远处转移而病人最终未能治愈，如小细胞肺癌、恶性淋巴瘤等● 放射抗拒的肿瘤，如高分化腺癌等 ● 中等敏感的肿瘤，由于它有一定敏感性且远处转移相对少，放射治疗疗效好，如宫颈癌、头颈部鳞癌等。
影响正常组织反应和损伤的因素⒈照射体积照射体积⒉照射部位 ⒊照射剂量⒋ 个体差异放射耐受量
前放疗:可以提高手术切除率、缩小手术切除范围，保存正常功能。减少手术野内的癌细胞污染 （种植和播散）、减少出血。位深在,瘤体较大,单纯手术切除困难或者肿瘤向周围浸润粘连明显、局部有多个淋巴结转移、手术很难彻底切除
手术不能切除或切除不彻底者，在手术中一次大剂量准确照（肿瘤瘤床及淋巴引流区），最大限度减少正常组织受照射剂量，以提高疗效。如胃癌、胰腺癌、直肠癌等。
对于手术切除不彻底、淋巴结有转移，淋巴结引流区需预防性治疗的病人。术后放疗可根治残留的肿瘤, 降低局部复发率,可提高生存率。同时也可以通过较小的根治手术而不牺牲治愈率, 增加器官保存率。
根据病人的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有治疗的手段，以期较大幅度地提高患者的治愈率和改善患者生活质量,现有治疗手段：目前主要有外科手术、放疗、化疗、生物、热疗等，前三位是主要的治疗手段。
80年代末期微型源（铱192）
ICRU剂量学体系
A点：宫颈口上2cm，宫腔轴线旁2 cm的位置；B点：过A点横截面并距宫腔轴线旁5 cm的位置。
咽隐窝：位于鼻咽侧壁，咽鼓管隆突的后上方，深约1㎝，其尖端向上与颅底破裂孔相距约1㎝。该区是鼻咽癌的好发部位，也是鼻咽癌侵入颅内的重要途径之一
咽颅底筋膜:致密结缔组织膜，横断面上，起源于翼内板后缘，向后延伸至颈动脉孔前方；在咽后壁行走于颈长肌前方，与椎前筋膜形成潜在的咽后间隙。
七大症状：鼻堵、血涕、耳鸣、耳聋、头痛、面麻、复视
三大体征：鼻咽肿物、颈部肿块、颅神经损害
1.眶上裂综合征(Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、 Ⅴ1)
2.眶尖综合征(Ⅱ+Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、 Ⅴ1)
3.垂体蝶骨综合征(Ⅱ、 Ⅲ、Ⅳ、 Ⅴ1 、 Ⅵ) 　　
4.岩蝶综合征也叫海绵窦、破裂孔综合征(Ⅱ Ⅲ、 Ⅵ 、Ⅴ3、2、1、Ⅳ、)
在鼻咽癌中最多见，凡有岩蝶综合征的患者最终会出现麻痹性失明
5.颈静脉孔综合征(Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ)
6.腮腺后间隙综合征(Ⅸ ~Ⅻ)
注：鼻咽癌最常引起第Ⅴ对颅神经损
MRI：定位、定性及分期诊断最佳方法。如观察颅底骨质结构的有无破坏应首选CT。
放射治疗前需做口腔处理，如有龋齿要拔出后7~14天才能开始放疗。
鼻咽癌首选放疗外照射为主，腔内近距离及立体定向放疗为辅。
颈部淋巴结照射范围: 双侧颈部淋巴结转移：全颈 根治量单侧颈部淋巴结转移：患侧全颈 根治量
健侧上半颈 预防量
无颈部淋巴结转移： 双侧上半颈 预防量
范围：上乳突根部
下锁骨上缘或锁骨下缘下及胸骨切迹下2-3cm
鼻咽癌常规放疗的标准照射野为 面颈联合野 和 中下颈切线野 面颈联合野36Gy后，改为面颈分野至70Gy
放射治疗后肿瘤全消持续6个月以上再次出现肿瘤
肺癌的淋巴转移: 顺序通常首先转移至同侧肺门、随后到隆嵴下淋巴结、纵膈淋巴结、锁骨上淋巴结、最后进入血液循环
中心型肺癌：发生在肺叶、段以上的支气管，位于肺门附近，通常以鳞癌或小细胞肺癌最多。 （2）周围型肺癌：肿瘤发生在肺段以下的小支气管和细支气管，多见于腺癌。（3）弥漫型肺癌：肿瘤发生于细支气管或肺泡，多为腺癌和肺泡 细胞癌
根据肿瘤的生物学行为将肺癌分为两大类:小细胞肺癌(SCLC)和非小细胞肺癌(NSCLC),(除小细胞肺癌以外的其他所有上皮源性肿瘤)
霍纳综合征:（颈交感神经麻痹综合征）为肿瘤压迫交感神经节所致，表现为患侧的眼球内陷、上睑下垂、眼裂狭窄、瞳孔缩小、患侧颜面无汗和发红。
Pancoast肿瘤（又称肺上沟癌或肺尖癌）指肺尖发生的支气管肺癌，常为低度恶性的鳞状细胞癌，生长比较缓慢，手术不易彻底切除，常选择术后放射治疗，
上腔静脉压迫综合征:由于纵膈内淋巴结转移压迫和（或）肿瘤直接压迫上腔静脉而产生的急性或亚急性综合征。主要体征是头颈部及胸部静脉曲张，颜面及口唇发绀，面部肿胀，部分患者表现上肢水肿或眼结膜水肿，视力模糊等。
此种肌无力与重症肌无力不同，以下肢肌无力为主，
弥散性血管内凝血 
多出现于终末期肺癌患者，可能与肿瘤组织释放促凝血因子有关，患者常发生皮下瘀斑、紫癜、血肿、血尿等。
由于异位ACTH分泌导致水储留，进而引起稀释性低钠血症，甚至低钠性昏迷。因此，遇到肺癌患者高度水肿，意识淡漠或昏迷时，
Ⅰ、Ⅱ期、Ⅲa ：只要无剖胸探查禁忌证，都建议病人接受手术治疗，手术以根治为目的。术后除Ⅰa期外建议进行辅助化疗，有残留者术后放疗。拒绝手术或有手术禁忌证者，予根治性放疗。
Ⅲb期：以放疗、化疗为主（3）Ⅳ期：主要使用全身化疗为主，或为了减轻痛苦，缓解症状，延长生存期而进行姑息性放疗。辅以免疫、中药治疗及对症治疗
只进行累及野的照射
Ⅰ期：仅乏包括肿瘤区（CT、MRI和PET发现的病灶），不作淋巴结引流区预防性照射
II、Ⅲa期：照射范围原发病灶、肺门转移淋巴结及纵隔淋巴结引流区的亚临床病灶，照射面积不超过100㎝2，
Ⅲb期 ：CT、MRI和PET发现的病灶（原发病灶+转移淋巴结），不作淋巴结引流区预防性照射
先大后小，DT36~40Gy后，避开脊髓，对残留病灶小野加量照射
最大限度的包括肿瘤组织，尽量减少正常组织受照射的体积和剂量
注意脊髓和心脏的剂量，脊髓低于45Gy/4~5周
胸部照射和锁骨上区照射时应避免交叉重叠
照射面积局限在100㎝2之内
放射源的选择：通常以6~15MV高能X射线
小细胞肺癌的治疗原则: 局限性小细胞肺癌应采用以化学治疗为主的综合治疗，辅以胸腔内肿瘤的局部手术或放射治疗。目前，不主张不加选择的进行全脑的预防照射，建议对治疗后肿瘤达到完全消失者行全脑预防性照射。（2）、广泛期一般以化学治疗为主，对化学治疗后的局部残存病灶可行补充放射治疗。
公认不应该不加选择的实施脑预防性照射。①根治性手术，没有发现新的转移病灶的病人；②局限期病变，经过化学治疗、放射治疗后达到完全缓解的病例
淋巴引流：①腋窝路线 ②胸肌间路线 ③内乳路线④锁骨上路线 ⑤两侧交通路线
（腋窝区为乳房淋巴引流的第一站）: 第I组腋淋巴结胸小肌外侧第II组腋淋巴结胸小肌深面第III组腋淋巴结 胸小肌内侧
在胸大、小肌间有胸肌间淋巴结（Rotter淋巴结）属于腋窝第二组
内乳淋巴引流: 也是乳房淋巴引流的第一站 锁骨上淋巴结第二站
浸润性非特殊癌：浸润性小叶癌 ， 浸润性导管癌,硬癌,髓样癌,
单纯癌,腺癌
(分化低 ，预后差, 最常见 80%)
临床表现: 一、肿块 疼痛很少有疼痛 三、皮肤改变：五、腋窝淋巴结肿大：
炎性乳腺癌inflammatory breast carcinoma
局部皮肤呈炎症性改变并迅速扩展至乳腺大部分皮肤，酷似急性乳腺炎(acute mastitis )，临床均以乳房急性炎症就诊，转移复发率高，抗炎治疗 无效，发展快、病程短、预后差
乳头湿疹样乳腺癌（Paget’s carcinoma of the breast）：初起乳头有瘙痒、烧灼感 ，以后出现乳头和乳晕的皮肤湿疹样改变，进而出现溃疡和肿块等，易与乳头湿疹和接触性皮炎混淆，治疗上首选手术切除。
选择性激素受体调节剂： 他莫昔芬、托瑞米芬
HER-2阳性，可使用曲妥珠单抗治疗
芳香化酶抑制剂：来曲唑 、依西美坦、阿那曲唑
胸壁(乳腺癌患者改良根治术后最常见的复发部位 )和区域淋巴结的复发
乳腺托架为理想的固定装置:可同时满足纠正胸廓斜度和上臂外展90
CLD 2-3cm
锁骨上和锁骨下淋巴结（第III组腋淋巴结）
腋窝照射: 使用4-6MV X线
高危型：16 18
（一） 大体分型 (教科书)1 .外生型；2 .内生型；3 .溃疡型；4 . 颈管型。
子宫颈癌FIG0分期(2009): Ⅰ期：癌灶局限在宫颈(扩展至宫体不予考虑）。
Ⅰａ 肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌；
Ⅰａ1 间质浸润深度≤ 3mm，水平扩散≤ 7mm
Ⅰａ2 间质浸润深度＞3mm至≤5mm，水平扩散≤ 7mm；
Ⅰb期是指肉眼可见癌灶只局限于宫颈，病灶大于Ⅰa期。
Ⅰb1指可见癌灶最大直径不超过4厘米
Ⅰb2指可见癌灶最大直径超过4厘米  
Ⅱ期：指癌灶已超出宫颈范围，但是没有达到盆壁或没有超过阴道的下三分之一

 Ⅲ期：指癌瘤累及达到盆壁和或者是累及到阴道的下三分之一， 和（或）引起的肾盂积水或肾脏无功能。
IV期：肿瘤播散超出真骨或（活检证实）侵犯膀胱或直肠粘膜。泡状水肿不列入
IVa指肿瘤浸润到膀胱粘膜，或者直肠粘膜。
IIa 以下手术治疗
IIb 以上放射治疗
化疗主要针对晚期、复发或转移的患者
放疗和化疗的综合治疗已经成为标准治疗模式
192Ir后装治疗机
A点: 颈管中线外2cm，阴道穹隆外2cm
B点 A点旁开3cm
A点: 颈管中线外2cm，阴道穹隆外2cm
相当于输尿管与子宫动、静脉交叉处，即宫旁三角区的受量。
B点 :A点旁开3cm相当于闭孔淋巴结部位
一般以B点为宫颈癌体外照射剂量的计算点
体外照射布野 1.盆腔大野照射
2盆腔四野照射
3.多野等中心照射
4盆腔延伸野
后装治疗与体外照射
先体外照射的优点：改善局部情况，使肿瘤缩小，利于腔内放疗。可能降低阴道弹性、甚至狭窄影响腔内放疗
先腔内放疗后体外照射可使肿瘤消除、止血。注意盆腔感染。
腔内放疗与体外照射同时进行可缩短治疗时间。如4天体外照射+1天腔内放疗
颅内肿瘤特点 某些原发性颅内肿瘤的生物学行为随着复发而变化，胶质母细胞瘤≒间变型星形细胞瘤 颅内肿瘤很少向颅外转移。

小脑扁桃体可被迫推移通过枕骨大
强握反射和摸索运动: 额桥小脑束受损
放射治疗的禁忌症:顽固性的颅内压增高，没有采取有效的减压措施
手术彻底切除的良性脑肿瘤
放射治疗敏感性差的肿瘤，已行大野足量照射后短期内复发者；
心、肝、肾重要脏器有严重损伤者
肿瘤晚期，处于恶病质状态，预计生存期小于三个月者。