胸部检查.doc

一、肺部检查：
1、视诊：被检查者取仰卧位，帮助被检查者解开衣服暴露胸部。让其平静呼吸。观察呼吸运动2-3次并计数1分钟。口述：呼吸运动两侧对称、无增强或减弱：是以胸式或腹式呼吸运动为主（男性和儿童呼吸时，以膈肌运动为主上腹部起伏动度较大，称腹式呼吸；女性呼吸时以肋间肌运动为主，胸部起伏动度较大，称为胸式呼吸）。正常成人静息状态下呼吸节律规整，深浅适度，频率16-20次∕分（呼吸加快指频率＞24次∕分，呼吸减慢指频率＜12次∕分）。
2、触诊：被检查者取坐位或仰卧位医生将两手掌平放于患者前胸下部两侧，拇指沿肋缘指向剑突拇指尖在前正中线两侧对称部位。让患者做深呼吸运动，口述：观察两拇指离开正中线的距离是否相等。语颤：取坐位或仰卧位医生将双手掌尺侧缘置于患者胸壁两侧对称部位让其用同等强度发长音“衣”手掌能感知振动。顺序：由上到下、由前胸到后背、从内到外、两手交换、左右对比。口述：有无语颤增强或减弱，两侧是否对称。
3叩诊：口述：用间接叩诊法，胸骨角是前胸肋间隙计数标志。被检者取坐位或仰卧，肌肉放松，呼吸均匀。口述：叩诊 顺序由上而下，由外向内，左右对称，依次为前胸、侧胸、背部叩诊。正常胸部叩诊为清音。口述：前胸叩诊音是否正常，检查背部时患者两臂交叉合抱于胸前，身体稍前倾，背部肩甲区脊柱两侧各叩诊两个部位，腋后线、肩胛下角左右各扣4个部位。叩诊方法：左手中指第二指节平贴于肋间隙，并与肋骨平行。其他手指稍微抬起，勿与体表接触。右手各指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指节的前端，叩击方向与叩击部位的体表垂直，叩击时以腕关节和掌指关节活动为主，避免肘关节及肩关节参与运动，在一个部位叩击时，每次连续叩击2-3下。肺下界的叩诊：分别在两侧三条垂直线（正常人平静呼吸时肺下界在锁骨中线、腋中线、肩胛下角线的位置分别为第6、8、10肋间隙，后正中线为第11胸椎棘突，两肺下界基本相等）自上而下进行叩诊。在右锁骨中线上进行叩诊从第二或三肋间开始当清音变浊音再变实音时，标记这一点并数出肋间隙。在左肩胛下角线上叩诊，从第8肋间开始，当清音变浊音时标记这一点并数出肋间隙，先嘱被检者深吸气后屏住呼吸迅速向下由清音区叩至浊音区做标记，再嘱被检者做深呼气，重新由上向下叩出已上升的肺下界并作标记，测量两个标记的距离即为肺下界移动度正常值为6-8cm,＜4cm为移动度减弱。口述：正常肺下界的位置，叩诊结果。
4、听诊：最好取坐位病情严重取卧位，听诊时患者微张口作均匀呼吸，必要时做深呼吸或咳嗽，由肺尖开始自上而下、左右对比、上下对比、由前胸到侧胸最后听后背。
二、心脏检查
患者平卧，医生站在病人右侧，充分暴露受检部位，向病人解释检查的目的和要求，手要温暖（有搓手动作）
1视诊：医师蹲下，两眼余被检者胸廓平齐，两眼视线为被检者心前区切线方向，口述：心前区有无隆起与凹陷。指出心尖搏动处，口述心尖搏动正常在左侧第五肋间中线内0.5-1cm。口述心尖搏动左侧范围2.0-2.5cm，并报告检查结果。
2、触诊：用右手全手掌置于心前区，口述心尖搏动的位置和有无震颤。食指和中指并拢置于心尖搏动处，压力适中，停顿3-5秒以上，口述确定心尖搏动的准确位置、范围、强度、有无抬举性心尖搏动。口述心尖搏动的部位、范围是否正常。
3、叩诊：口述用间接叩诊法叩诊，仰卧位作为扳指的左手中指放在肋间隙与肋间平行，坐位时扳指与肋间垂直。让被检者取卧位或坐位。口述叩诊顺序先左后右、从未向内、自上而下，叩诊心脏左界，首先找出心尖搏动点，在此肋间从腋前线或心尖搏动外2-3cm处自外向内叩击。由清音变浊音时标记该点，上移一肋间用同样方法叩击并标记，直至第二肋间隙。叩心脏右界，先沿右锁骨中线从2、3肋间自上而下进行叩诊，由清音变浊音时为肝上界（正常为第五肋间）在其上方一个肋间，沿肋间隙由外向内叩击。叩诊音由清音变浊音时标记该点。上移一肋间用同样方法叩击并标记，直至地儿肋间隙，用直尺测定锁骨中线到前正中线的距离，测定各肋间隙心脏相对浊音界与前正中线的距离，把被检查者的心脏相对浊音界记录在纸上。
叩诊方法及注意事项：叩诊时左手中指第二指节平贴于被扣诊部位，其它手指稍微抬起，勿与体表接触，右手各指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指节的前端，叩击方向与叩击部位的体表垂直，叩击时以腕关节和掌指关节活动为主。避免肘关节及肩关节参与活动。在一个部位叩击时，每次只连续2-3下。（检查顺序正确、手法灵活熟练、口述完整准确、正确记录心脏相对浊音界）
心脏相对浊音界的表示方法和正常值
右（cm）
肋间
左（cm）
2-3
Ⅱ
2-3
2-3
Ⅲ
3.5-4.5
3-4
Ⅳ
5-6

Ⅴ
7-9
左锁骨中线距前正中线8-10cm
三、腹部检查
被检者站在患者右侧充分暴露被检部位，向患者解释检查的目的与要求，手要温暖（有搓手动作）
1、视诊：被检者取仰卧位，平静呼吸，暴露全腹，医生站在右侧，口述：观察腹部外形有无彭隆及凹陷，观察腹式呼吸运动，腹部静脉有无曲张，胃肠型及蠕动波
2、触诊：仰卧位，两腿屈屈稍分开，两手平放于躯干两侧，嘱平静呼吸
⑴腹壁紧张度：用右手轻轻平放在患者左下腹，利用掌指关节和腕关节的协同动作进行滑动触诊，呈“S”型形成逆时针移动右手检查全腹，口述有无腹壁紧张。
⑵压痛及反跳痛：口述从未述腹痛的部位开始触诊，最后触诊疼痛部位，找到阑尾压痛点（脐与髂前上棘连线中外1/3交点）由浅入深逐渐加压，手不放松，观察被检者表情变化，停3-5秒，然后迅速将手抬起，再次观察表情，口述有无压痛及反跳痛。
⑶肝脏；用左手托住被检者右腰部（相当于11-12肋处）左手拇指固定于季肋上，触诊时左手向上托使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张。右手2-5四指并拢掌指关节伸直与肋缘大致平行放在脐右侧随患者呼气手指压向腹深部，吸气时手指向前上迎触下移的肝缘，如此反复进行中收手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止。口述如触到肝脏要注意其大小、质地、表面状态和边缘、有无压痛等。
⑷胆囊：以左手平放于患者右肋缘部，以左拇指指腹勾压于腹直肌外缘与肋弓下缘交界处（胆囊点）被检者缓慢深呼吸，拇指继续加压，口述：观察被检者在吸气过程中是否有因疼痛而突然屏气。
⑸脾脏：医生左手置于患者左腰部第7-10肋处，从后向前托起脾脏，右手手掌平放于左腹部，与肋弓呈垂直方向，同时被检者深呼吸，右手随呼吸向肋弓方向迎触脾脏。口述此方法适用于脾脏轻度肿大者。口述无脾脏肿大。口述如脾脏中度以上肿大应以三线描述;1线左锁骨中线与肋缘交点至脾下缘的距离，又称甲乙线；2线左锁骨中线与肋缘交点到脾最远尖端的距离又叫甲丙线；3线脾右缘到正中线最大距离又称丁戊线。
3、叩诊：肝浊音界：口述：沿右锁骨中线、右腋中线、和右肩胛线，由肺区向下叩，由清音变浊音时即为肝上界，沿有锁骨中自上而下叩诊。沿右锁骨中线自上问下叩诊，清音变浊音时标记该点并计数肋间隙。口述;由腹部鼓音区沿右锁骨中线向上叩，由鼓音转为浊音处即为肝下界。沿右锁骨中线自下而上叩诊鼓音变浊音时标记该点。在右锁骨中线上测量两标记点之间的距离即为肝上下径。口述：肝上下界的位置及肝上下径的大小（9-11cm）
检查顺序正确、手法灵活熟练、口述熟练完整准确。
四、神经反射检查
检查内容：生理反射、病理反射、脑膜刺激征
准备标准：叩诊锤、棉花、竹签
站在被检者右侧解释检查的目的与要求，手要温暖（要有搓手动作）
1、浅反射
⑴角膜反射：被检者取坐位，眼睛注视内上方医生用细棉签毛轻触角膜外缘，避免接触睫毛，检查两眼睑有无闭合。用同样方法检查另一侧口述角膜反射是否正常。
⑵腹壁反射：被检者取仰卧位双下肢稍屈曲，解开衣裤暴露腹壁、腹肌放松，用竹签或叩诊锤柄右外下向内上轻而迅速沿肋弓下方划双侧上腹壁皮肤，观察腹壁肌肉收缩情况。口述：腹壁反射是否正常，两侧对比是否相同。
2、深反射
⑴肱二头肌反射：被检者取坐位，将被检者肘关节半屈曲，前臂稍前旋，医生用左手托付被检者屈曲的肘部将左手拇指压在肱二头肌肌腱上，右手持叩诊锤叩击左手拇指，观察有无前臂快速屈曲动作。用同样方法检查另一侧，口述：肱二头肌反射是否正常。
⑵肱三头肌反射：左手托付病人的肘部嘱其肘部屈曲，右手持叩诊锤叩击尺骨鹰嘴上方肱三头肌肌腱，观察有无前臂快速伸展运动。用同样的方法检查另一侧，口述：肱三头肌反射是否正常。
⑶膝反射：被检者取坐位两腿自然下垂、肌肉完全放松暴露膝关节，用叩诊锤叩击髌骨下方股四头肌肌腱，观察有无小腿快速伸展运动。用同样方法检查另一侧，口述膝腱反射是否正常。
3、病理反射：
⑴巴宾斯基（Babinski）征：被检者取仰卧位，髋、膝关节伸直，医生左手持病人踝部用竹签或叩诊锤沿被检者足底外侧缘，由足跟开始向前轻划，至小趾跟部在转向内侧，观察被检者足趾的反应。口述：阳性反应为拇趾背伸，其余四趾呈扇形展开。用同样方法检查另一侧。
⑵奥本海姆（Oppenheim）征：被检者取仰卧位，医生用拇指和食指用力沿被检者的胫骨前缘自上而下滑压，观察被检者足趾的反应。口述：阳性反应为拇趾背伸，其余四趾呈扇形展开。用同样方法检查另一侧。（同巴宾斯基（Babinski）征）
4、脑膜刺激征
⑴颈强直：被检者去枕仰卧医生以手托起被检者枕部，另一手置于胸前做被动屈颈动作，口述体会被检者颈部抵抗力，颈部抵抗力增强为颈强直。
⑵克匿格（Kernjg）征：被检者仰卧现将其一侧髋关节和膝关节屈曲成直角，然后将小腿抬高，口述：在135°以内出现伸膝受限并伴有疼痛和屈肌痉挛者为阳性，用同样方法检查另一侧。
⑶布鲁津斯基（Brudzinski）征：被检者仰卧双下肢自然伸直，医生左手托起被检者枕部，右手置于胸前作被动曲颈动作，口述阳性反应为双侧髋和膝关节屈曲。
五、单人徒手心肺复苏术
先判断病员是否需要施行复苏术，方法：
⑴意识丧失：边摇晃边呼叫如：同志，醒醒，你怎么了？掐人中、合谷病员无反应。
⑵呼吸停止：面部、耳部对着病员的鼻腔、口腔，无气流溢出和气流声音，视胸廓无起伏现象
⑶心跳停止：触摸颈动脉（位于颈中线环状软骨外侧，胸锁乳突肌中点处）搏动消失⑷瞳孔散大：观察瞳孔直径大于6mm，提示心跳停止已超过45-60秒。
口述：如心跳停止在极短时间内即以拳猛击胸骨下端，举拳高于胸壁20-30cm，连击2-3次后触摸颈动脉，如无搏动口述：紧急呼救请求帮助，现全力吹气2口。
1、将患者置于复苏体位 如患者是俯卧或侧卧位，迅速跪在患者身体一侧，一手固定其颈后部，另一手固定其一侧腋部（适用于颈椎损伤）或髋部（适用于胸椎或腰椎损伤），将患者整体翻动，成为仰卧位，即头、颈、肩、腰、髋必须同在一条轴线上，同时转动，避免身体扭曲，以防造成脊柱脊髓损伤。患者应仰卧在坚实的平面，而不应是软床或沙发；头部不得高于胸部，以免脑血流灌注减少而影响CPR的效果。

2、开放气道 当心搏停止后，全身肌张力下降，包括咽部肌张力下降，导致舌后坠，造成气道梗阻。如将下颌前推移，可使舌体离开咽喉部；同时头部后伸可使气道开放。如发现口腔内有异物，如食物、呕吐物、血块脱落的牙齿、泥沙、假牙等，均应尽快清理，否则也可造成气道阻塞。无论选用何种开放气道的方法，均应使耳垂与下颌角的连线和患者仰卧的平面垂直，气道方可开放。在CPR的全过程中，应使气道始终处于开放状态。常用开放气道方法如下：
   心肺复苏术
　　⑴、压额提颏法 如患者无颈椎损伤，可首选此法。站立或跪在患者身体一侧，用一手小鱼际放在患者前额向下压迫；同时另一手食、中指并拢，放在颏部的骨性部分向上提起，使得颏部及下颌向上抬起、头部后仰，气道即可开放。
　　⑵、双手拉颌法 如已发生或怀疑颈椎损伤，选用此法可避免加重颈椎损伤，但不便于口对口吹气。站立或跪在患者头顶端，肘关节支撑在患者仰卧的平面上，两手分别放在患者头部两侧，分别用两手食、中指固定住患者两
侧下颌角，小鱼际固定住两侧颞部，拉起两侧下颌角，使头部后仰，气道即可开放。
　⑶、压额托颌法 站立或跪在患者身体一侧，用一手小鱼际放在患者前额向下压迫；同时另一手拇指与食、中指分别放在两侧下颌角处向上托起，使头部后仰，气道即可开放。在实际操作中，此法优于其他方法，不仅效果可靠，而且省力、不会造成或加重颈椎损伤，而且便于作口对口吹气。
3、判断有无呼吸 开放气道后，立即将一侧耳部贴近患者的口鼻部，通过一看、二听、三感觉来判断患者有无呼吸。判断时间不得超过10秒钟，并应以看为主。
　　一看 即用眼睛观察患者胸部有无起伏运动。
　　二听 即用耳朵听患者是否有呼吸音。
　　三感觉 即用面颊感觉患者是否有气流呼出。
4、口对口心肺复苏术

口对口吹气是一种快捷、有效的人工通气方法。空气中含氧气21%，呼出气体中仍含氧气约16%，可以满足患者的需要。如口腔严重损伤，不能口对口吹气时，可口对鼻吹气。
　　⑴、确定患者无呼吸后，立即深吸气后用自己的嘴严密包绕患者的嘴，同时用食、中指紧捏患者双侧鼻翼，缓慢向患者肺内吹气两次。
　　⑵、每次吹气量700～1000ml（或10ml/kg）, 每次吹气持续2秒钟，吹气时见到患者胸部出现起伏即可。
　　⑶、如果只进行人工通气，通气频率应为10～12次/分钟。吹气过程中，应始终观察患者胸部有无起伏运动。吹气时如无胸部起伏或感觉阻力增加，应考虑到气道未开放或气道内存在异物阻塞。
5、判断有无颈动脉搏动：要求通过检查颈动脉是否搏动，以确定循环状态。检查脉搏应用食、中指触摸颈动脉（位于颈中线环状软骨外侧，胸锁乳突肌内侧缘中点处），而绝不可选择桡动脉。检查时间不得超过10秒钟。如不能确定循环是否停止，应立即进行胸外心脏按压。
6、胸外心脏按压 胸外心脏按压是重建循环的重要方法，正确的操作可使心排血量约达到正常时的1/4～1/3、脑血流量可达到正常时的30%，这就可以保证机体最低限度的需要了。
⑴按压原理 通过按压胸骨，使胸腔内压力增高，促使心脏排血。放松时，胸腔内压力降低，且低于静脉压，从而使静脉血回流于右心，即“胸泵原理”；另外，心脏受到直接挤压也产生排血。放松时，心腔自然回弹舒张，使得静脉血回流于右心，即“心泵原理”。多数学者认为，胸外心脏按压能导致人工循环是这两种机制共同作用的结果。
⑵、胸外心脏按压的方法
　　①操作时根据患者身体位置的高低，站立或跪在患者身体的任何一侧均可。必要时，应将脚下垫高，以保证按压时两臂伸直、下压力量垂直。
　　②按压部位 按压部位原则上是胸骨下半部，常用以下定位方法：
　　用触摸颈动脉的食、中指并拢，中指指尖沿患者靠近自己一侧的肋弓下缘，向上滑动至两侧肋弓交汇处定位，即胸骨体与剑突连接处。
　　另一手掌根部放在胸骨中线上，并触到定位的食指。
　　然后再将定位手的掌根部放在另一手的手背上，使两手掌根重叠。
　　手掌与手指离开胸壁，手指交叉相扣。
　　③按压姿势 两肩正对患者胸骨上方，两臂伸直，肘关节不得弯曲，肩、肘、腕关节成一垂直轴面；以髋关节为轴，利用上半身的体重及肩、臂部的力量垂直向下按压胸骨。
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　　④按压深度 一般要求按压深度达到4～5cm，约为胸廓厚度的1/3，可根据患者体型大小等情况灵活掌握，按压时可触到颈动脉搏动效果最为理想。
　　⑤按压频率 100次/分钟，不要<100次/分钟。
　　⑥口对口吹气与胸外心脏按压的比例为2：15，即每做2次口对口吹气后，立即做15次胸外心脏按压。单人操作为2：15,双人操作为1：5。
7、胸外心脏按压的注意事项：
　　（1）确保正确的按压部位，既是保证按压效果的重要条件，又可避免和减少肋骨骨折的发生以及心、肺、肝脏等重要脏器的损伤。
　　（2）双手重叠，应与胸骨垂直。如果双手交叉放置，则使按压力量不能集中在胸骨上，容易造成肋骨骨折。
　　（3）按压应稳定地、有规律地进行。不要忽快忽慢、忽轻忽重，不要间断，以免影响心排血量。
   心肺复苏术图示
　　（4）不要冲击式地猛压猛放，以免造成胸骨、肋骨骨折或重要脏的损伤。
　　（5）放松时要完全，使胸部充分回弹扩张，否则会使回心血量减少。但手掌根部不要离开胸壁，以保证按压位置的准确。
　　（6）下压与放松的时间要相等，以使心脏能够充分排血和充分充盈。
　　（7）下压用力要垂直向下，身体不要前后晃动。正确的身体姿势既是保证按压效果的条件之一，又可节省体力。
　　（8）最初做口对口吹气与胸外心脏按压4～5个循环后，检查一次生命体征；以后每隔4～5分钟检查一次生命体征，每次检查时间不得超过10秒钟。