颅骨缺损临床路径表单.doc

颅骨修补临床路径表单
适用对象：第一诊断颅骨缺损（ICD-10：Z42）
行颅骨缺损修补术（ICD-9-CM-3: 02.06）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14-16天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3天
主要诊疗工作
询问病史与体格检查
完成病历书写
开具各项化验检查申请单
汇总辅助检查结果
上级医师查房，对患者病情及术前检查准备情况进行评估
完善术前准备
上级医师查房，术者查房
根据各项检查结果，完成术前准备与术前评估
完成必要的相关科室会诊
向患者及其家属交待围手术期注意事项
签署手术知情同意书、家属授权委托书、自费用品协议书、输血同意书、麻醉知情同意书等
重
点
医
嘱
长期医嘱：
神经外科护理常规
二级护理
普食（以上必选）
临时医嘱：
血常规、尿常规、血型、肝肾功能、基本生化、血凝四项、感染性疾病筛查（输血系列）、心电图、胸部X线平片、肝胆胰脾彩超（必选）
头颅CT（颅骨缺损区域重建塑形）（可选）
长期医嘱：
神经外科护理常规
二级护理
普食（以上必选）

长期医嘱：
神经外科护理常规
二级护理
普食（以上必选）
临时医嘱：
拟明日在全麻下行颅骨修补术
术前禁食水8小时
头部备皮
头孢菌素皮试（）（可选）
术前下尿管（可选）
地西泮针10mg 术前晚肌注（可选）
阿托品0.5mg 术前半小时肌注（可选）
生理盐水100ml+头孢曲松2.0-4.0静点（麻醉开始时）（可选）

主要护理工作
入院宣教
观察患者一般状况
观察血压、体温
观察患者一般状况
观察神经系统状况
术前宣教及心理护理
术前准备
病情变异记录
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
护士签名

医师签名



时间
住院第4天
（手术日）
住院第5日
（术后第1天）
住院第6日
（术后第2天）
主要诊疗工作
手术前再次确认患者姓名、性别、年龄和手术部位
手术
完成术后病程记录和手术记录
向患者及其家属交待手术情况及术后注意事项
术者查房
上级医师查房
观察病情变化
完成病程记录
注意观察切口渗出及引流情况
复查头颅CT

观察病情变化
完成病程记录
观察手术切口及引流情况，根据情况更换负压引流器。

重点医嘱
长期医嘱：
神经外科术后护理常规
一级护理
吸氧
禁食水
保留尿管（可选）
心电、血氧、血压监护
生理盐水100ml+头孢曲松（罗氏芬）2.0-4.0静点（可选）
精葡萄糖500ml+维生素C3.0+ATP40mg+COA100U+氯化钾1.0+胰岛素6U 静点（可选，胰岛素为糖尿病时添加）
精葡萄糖500ml+止血芳酸0.4+氯化钾1.0 静点（可选）
复方氨基酸250ml+氯化钾0.5 静点（可选）
精葡萄糖250ml+脑蛋白60mg静点
精氯化钠 500ml +喜炎平150mg静点

临时医嘱：
根据病情需要下达相应医嘱
长期医嘱：
神经外科术后护理常规
一级护理
禁食
保留尿管（可选）
吸氧（可选）
心电、血氧、血氧监护（可选）
生理盐水100ml+头孢曲松（罗氏芬）2.0-4.0静点（可选）
精葡萄糖500ml+维生素C3.0+ATP40mg+COA100U+氯化钾1.0+胰岛素6U 静点（可选，胰岛素为糖尿病时添加）
精葡萄糖500ml+止血芳酸0.4+氯化钾1.0 静点（可选）
复方氨基酸250ml+氯化钾0.5 静点（可选）
精葡萄糖250ml+脑蛋白60mg静点
精氯化钠 500ml +喜炎平150mg静点

临时医嘱：
血常规、血生化（可选）
头颅CT（可选）
长期医嘱：
神经外科术后护理常规
一级护理
流食/半流食
生理盐水100ml+头孢曲松（罗氏芬）2.0-4.0静点（可选）
精葡萄糖500ml+维生素C3.0+ATP40mg+COA100U+氯化钾1.0+胰岛素6U 静点（可选，胰岛素为糖尿病时添加）
精葡萄糖500ml+止血芳酸0.4+氯化钾1.0 静点（可选）
复方氨基酸250ml+氯化钾0.5 静点（可选）
精葡萄糖250ml+脑蛋白60mg静点
精氯化钠 500ml +喜炎平150mg静点

临时医嘱：
血常规、血生化（可选）
头颅CT（可选）

主要护理工作
密切观察患者生命体征及病情变化
术后心理护理及生活护理
观察患者生命体征
观察病情变化
观察切口情况及引流情况
术后心理护理及生活护理
观察患者一般状况及切口情况
观察切口情况及引流情况
术后心理护理及生活护理
指导患者适当下床活动
病情变异记录
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
护士签名

医师签名

时间
住院第7日
（术后第3天）
住院第8日
（术后第4天）
住院第9天
（术后第5天）
住院第10天
（术后第6天）
主要诊疗工作
上级医师查房
观察病情变化
伤口换药
观察切口情况及引流情况，拔除引流管
完成病程记录

观察病情变化
完成病程记录

根据情况嘱患者下床活动锻炼
手术切口换药
观察切口情况
神经系统查体
记录术后症状和体征变化

重
点
医
嘱
长期医嘱：
一/二级护理
半流食/普通饮食
精葡萄糖500ml+维生素C3.0+ATP40mg+COA100U+氯化钾1.0+胰岛素6U 静点（可选，胰岛素为糖尿病时添加）
精葡萄糖500ml+止血芳酸0.4+氯化钾1.0 静点（可选）
复方氨基酸250ml+氯化钾0.5 静点（可选）
精葡萄糖250ml+脑蛋白60mg静点
临时医嘱：
拔除引流管
特大换药

长期医嘱：
一/二级护理
普通饮食
精葡萄糖500ml+维生素C3.0+ATP40mg+COA100U+氯化钾1.0+胰岛素6U 静点（可选，胰岛素为糖尿病时添加）
精葡萄糖500ml+止血芳酸0.4+氯化钾1.0 静点（可选）
复方氨基酸250ml+氯化钾0.5 静点（可选）
精葡萄糖250ml+脑蛋白60mg静点

临时医嘱：

长期医嘱：
一/二级护理
普食
精葡萄糖500ml+维生素C3.0+ATP40mg+COA100U+氯化钾1.0+胰岛素6U 静点（可选，胰岛素为糖尿病时添加）
精葡萄糖500ml+止血芳酸0.4+氯化钾1.0 静点（可选）
复方氨基酸250ml+氯化钾0.5 静点（可选）
精葡萄糖250ml+脑蛋白60mg静点

临时医嘱：
特大换药

长期医嘱：
一/二级护理
精葡萄糖500ml+维生素C3.0+ATP40mg+COA100U+氯化钾1.0+胰岛素6U 静点（可选，胰岛素为糖尿病时添加）
精葡萄糖500ml+止血芳酸0.4+氯化钾1.0 静点（可选）
复方氨基酸250ml+氯化钾0.5 静点（可选）
精葡萄糖250ml+脑蛋白60mg静点

普食
主要护理工作
观察患者一般状况及切口情况
术后心理护理及生活护理
指导患者适当下床活动
观察患者一般状况及切口情况
术后心理护理及生活护理
指导患者适当下床活动
观察患者一般状况
观察神经系统状况
观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
观察患者一般状况
观察神经系统状况
注意患者营养状况
病情变异记录
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
护士签名

医师签名

时间
住院第11天
（术后第7天）
住院第12天
（术后第8天）
住院第13天
（术后第9天）
住院第14-16日
（术后第10-12天）
主要诊疗工作
切口换药、拆线
根据切口愈合情况酌情延长拆线时间
复查血常规、肝肾功能及血电解质
观察神经系统体征变化
神经系统查体，对比手术前后症状、体征变化
汇总术后辅助检查结果
评估手术效果，延迟拆线者，手术切口拆线
确定患者可以出院，通知患者及其家属出院
向患者或家属交代出院后注意事项及复查日期
完成出院记录
开具出院诊断书
重
点
医
嘱
长期医嘱：
二级护理
普食
精葡萄糖500ml+维生素C3.0+ATP40mg+COA100U+氯化钾1.0+胰岛素6U 静点（可选，胰岛素为糖尿病时添加）
复方氨基酸250ml+氯化钾0.5 静点（可选）
精葡萄糖250ml+脑蛋白60mg静点

临时医嘱：
拆线
血常规
肝肾功能及血电解质
长期医嘱：
二级护理
普食

精葡萄糖500ml+维生素C3.0+ATP40mg+COA100U+氯化钾1.0+胰岛素6U 静点（可选，胰岛素为糖尿病时添加）
复方氨基酸250ml+氯化钾0.5 静点（可选）
精葡萄糖250ml+脑蛋白60mg静点

长期医嘱：
三级护理
普食
精葡萄糖500ml+维生素C3.0+ATP40mg+COA100U+氯化钾1.0+胰岛素6U 静点（可选，胰岛素为糖尿病时添加）
复方氨基酸250ml+氯化钾0.5 静点（可选）
精葡萄糖250ml+脑蛋白60mg静点

临时医嘱：
通知出院
主要护理工作
观察患者一般状况
观察神经系统状况
注意患者营养状况
观察患者一般状况
观察神经系统状况
注意患者营养状况
观察患者一般状况
观察神经系统状况
注意患者营养状况
出院宣教
帮助患者办理出院手续
病情变异记录
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
护士签名

医师签名