颅骨缺损临床路径表单.doc

颅骨修补临床路径表单适用对象：第一诊断颅骨缺损（ICD-10：Z42）行颅骨缺损修补术（ICD-9-CM-3: 02.06）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14-16天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作询问病史与体格检查完成病历书写开具各项化验检查申请单汇总辅助检查结果上级医师查房，对患者病情及术前检查准备情况进行评估完善术前准备上级医师查房，术者查房根据各项检查结果，完成术前准备与术前评估完成必要的相关科室会诊向患者及其家属交待围手术期注意事项签署手术知情同意书、家属授权委托书、自费用品协议书、输血同意书、麻醉知情同意书等重点医嘱长期医嘱：神经外科护理常规二级护理普食（以上必选）临时医嘱：血常规、尿常规、血型、肝肾功能、基本生化、血凝四项、感染性疾病筛查（输血系列）、心电图、胸部X线平片、肝胆胰脾彩超（必选）头颅CT（颅骨缺损区域重建塑形）（可选）长期医嘱：神经外科护理常规二级护理普食（以上必选）长期医嘱：神经外科护理常规二级护理普食（以上必选）临时医嘱：拟明日在全麻下行颅骨修补术术前禁食水8小时头部备皮头孢菌素皮试（）（可选）术前下尿管（可选）地西泮针10mg 术前晚肌注（可选）阿托品0.5mg 术前半小时肌注（可选）生理盐水100ml+头孢曲松2.0-4.0静点（麻醉开始时）（可选）主要护理工作入院宣教观察患者一般状况观察血压、体温观察患者一般状况观察神经系统状况术前宣教及心理护理术前准备病情变异记录o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4天（手术日）住院第5日（术后第1天）住院第6日（术后第2天）主要诊疗工作手术前再次确认患者姓名、性别、年龄和手术部位手术完成术后病程记录和手术记录向患者及其家属交待手术情况及术后注意事项术者查房上级医师查房观察病情变化完成病程记录注意观察切口渗出及引流情况复查头颅CT观察病情变化完成病程记录观察手术切口及引流情况，根据情况更换负压引流器。重点医嘱长期医嘱：神经外科术后护理常规一级护理吸氧禁食水保留尿管（可选）心电、血氧、血压监护生理盐水100ml+头孢曲松（罗氏芬）2.0-4.0静点（可选）精葡萄糖500ml+维生素C3.0+ATP40mg+COA100U+氯化钾1.0+胰岛素6U 静点（可选，胰岛素为糖尿病时添加）精葡萄糖500ml+止血芳酸0.4+氯化钾1.0 静点（可选）复方氨基酸250ml+氯化钾0.5 静点（可选）精葡萄糖250ml+脑蛋白60mg静点精氯化钠 500ml +喜炎平150mg静点临时医嘱：根据病情需要下达相应医嘱长期医嘱：神经外科术后护理常规一级护理禁食保留尿管（可选）吸氧（可选）心电、血氧、血氧监护（可选）生理盐水100ml+头孢曲松（罗氏芬）2.0-4.0静点（可选）精葡萄糖500ml+维生素C3.0+ATP40mg+COA100U+氯化钾1.0+胰岛素6U 静点（可选，胰岛素为糖尿病时添加）精葡萄糖500ml+止血芳酸0.4+氯化钾1.0 静点（可选）复方氨基酸250ml+氯化钾0.5 静点（可选）精葡萄糖250ml+脑蛋白60mg静点精氯化钠 500ml +喜炎平150mg静点临时医嘱：血常规、血生化（可选）头颅CT（可选）长期医嘱：神经外科术后护理常规一级护理流食/半流食生理盐水100ml+头孢曲松（罗氏芬）2.0-4.0静点（可选）精葡萄糖500ml+维生素C3.0+ATP40mg+COA100U+氯化钾1.0+胰岛素6U 静点（可选，胰岛素为糖尿病时添加）精葡萄糖500ml+止血芳酸0.4+氯化钾1.0 静点（可选）复方氨基酸250ml+氯化钾0.5 静点（可选）精葡萄糖250ml+脑蛋白60mg静点精氯化钠 500ml +喜炎平150mg静点临时医嘱：血常规、血生化（可选）头颅CT（可选）主要护理工作密切观察患者生命体征及病情变化术后心理护理及生活护理观察患者生命体征观察病情变化观察切口情况及引流情况术后心理护理及生活护理观察患者一般状况及切口情况观察切口情况及引流情况术后心理护理及生活护理指导患者适当下床活动病情变异记录o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第7日（术后第3天）住院第8日（术后第4天）住院第9天（术后第5天）住院第10天（术后第6天）主要诊疗工作上级医师查房观察病情变化伤口换药观察切口情况及引流情况，拔除引流管完成病程记录观察病情变化完成病程记录根据情况嘱患者下床活动锻炼手术切口换药观察切口情况神经系统查体记录术后症状和体征变化重点医嘱长期医嘱：一/二级护理半流食/普通饮食精葡萄糖500ml+维生素C3.0+ATP40mg+COA100U+氯化钾1.0+胰岛素6U 静点（可选，胰岛素为糖尿病时添加）精葡萄糖500ml+止血芳酸0.4+氯化钾1.0 静点（可选）复方氨基酸250ml+氯化钾0.5 静点（可选）精葡萄糖250ml+脑蛋白60mg静点临时医嘱：拔除引流管特大换药长期医嘱：一/二级护理普通饮食精葡萄糖500ml+维生素C3.0+ATP40mg+COA100U+氯化钾1.0+胰岛素6U 静点（可选，胰岛素为糖尿病时添加）精葡萄糖500ml+止血芳酸0.4+氯化钾1.0 静点（可选）复方氨基酸250ml+氯化钾0.5 静点（可选）精葡萄糖250ml+脑蛋白60mg静点临时医嘱：长期医嘱：一/二级护理普食精葡萄糖500ml+维生素C3.0+ATP40mg+COA100U+氯化钾1.0+胰岛素6U 静点（可选，胰岛素为糖尿病时添加）精葡萄糖500ml+止血芳酸0.4+氯化钾1.0 静点（可选）复方氨基酸250ml+氯化钾0.5 静点（可选）精葡萄糖250ml+脑蛋白60mg静点临时医嘱：特大换药长期医嘱：一/二级护理精葡萄糖500ml+维生素C3.0+ATP40mg+COA100U+氯化钾1.0+胰岛素6U 静点（可选，胰岛素为糖尿病时添加）精葡萄糖500ml+止血芳酸0.4+氯化钾1.0 静点（可选）复方氨基酸250ml+氯化钾0.5 静点（可选）精葡萄糖250ml+脑蛋白60mg静点普食主要护理工作观察患者一般状况及切口情况术后心理护理及生活护理指导患者适当下床活动观察患者一般状况及切口情况术后心理护理及生活护理指导患者适当下床活动观察患者一般状况观察神经系统状况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征观察患者一般状况观察神经系统状况注意患者营养状况病情变异记录o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第11天（术后第7天）住院第12天（术后第8天）住院第13天（术后第9天）住院第14-16日（术后第10-12天）主要诊疗工作切口换药、拆线根据切口愈合情况酌情延长拆线时间复查血常规、肝肾功能及血电解质观察神经系统体征变化神经系统查体，对比手术前后症状、体征变化汇总术后辅助检查结果评估手术效果，延迟拆线者，手术切口拆线 确定患者可以出院，通知患者及其家属出院向患者或家属交代出院后注意事项及复查日期完成出院记录开具出院诊断书重点医嘱长期医嘱：二级护理普食精葡萄糖500ml+维生素C3.0+ATP40mg+COA100U+氯化钾1.0+胰岛素6U 静点（可选，胰岛素为糖尿病时添加）复方氨基酸250ml+氯化钾0.5 静点（可选）精葡萄糖250ml+脑蛋白60mg静点临时医嘱：拆线血常规肝肾功能及血电解质长期医嘱：二级护理普食精葡萄糖500ml+维生素C3.0+ATP40mg+COA100U+氯化钾1.0+胰岛素6U 静点（可选，胰岛素为糖尿病时添加）复方氨基酸250ml+氯化钾0.5 静点（可选）精葡萄糖250ml+脑蛋白60mg静点长期医嘱：三级护理普食精葡萄糖500ml+维生素C3.0+ATP40mg+COA100U+氯化钾1.0+胰岛素6U 静点（可选，胰岛素为糖尿病时添加）复方氨基酸250ml+氯化钾0.5 静点（可选）精葡萄糖250ml+脑蛋白60mg静点临时医嘱：通知出院主要护理工作观察患者一般状况观察神经系统状况注意患者营养状况观察患者一般状况观察神经系统状况注意患者营养状况观察患者一般状况观察神经系统状况注意患者营养状况出院宣教帮助患者办理出院手续病情变异记录o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.护士签名医师签名