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要点 · 小儿跛行很常见 · 发病年龄不同，其病因也有所不同 · 髋关节是跛行最常见的发病部位，但是下肢或脊柱的任一部分发生病变都可以表现为跛行。所以这些部位都应考虑到，并给予仔细检查 · 激惹髋是最常见的跛行病因，而且是一个良性疾病，但是除它之外，还必须积极地考虑和排除潜在的严重疾病 · 对于没有外伤史的跛行儿童，在进行鉴别诊断时一定要考虑到恶性肿瘤的可能，虽然它不一定存在临床经验目前尚不具备充分确凿的临床预测规则可用来可靠地鉴别一过性滑膜炎和化脓性关节炎。但是，当同时存在发热，无法负重，C 反应蛋白 >20 mg/l（或 ESR >40 mm/小时），且白细胞计数 >12 x 109/l 时，应怀疑化脓性关节炎。1 简介小儿跛行很常见。对儿童急诊科进行的一项前瞻性研究表明，跛行在非外伤儿童中的发病率为 1.8/1000。2 这相当于在急诊科每接诊 58 例儿童就会有一例是小儿跛行。在荷兰进行的一项近期研究表明，在初级医疗机构进行就诊的 0 到 14 岁儿童中，急性非创伤性髋关节病变的年发病率为 148/100,000。3 正常步态受到干扰时常提示存在潜在病变。医生面临的难题就在于找出这一病变。跛行的鉴别诊断包括很多疾病类型：外伤性、感染性、肿瘤性、炎症性、先天性、神经肌肉性以及发育异常等等。4 病因可以小到微不足道，也可大到危及生命。患者的年龄不同，常见的病因也不同。髋关节是跛行最常见的发病部位，2 但是下肢或脊柱的任一部分发生病变都可以表现为跛行。所以，这些部位都应考虑到，并给予仔细检查。本单元从循证医学角度讲解小儿跛行的评估和治疗。 1 James 是一名 4 岁男童，被其母亲带到您的诊所就诊。他已跛行两天，且伴有右腹股沟疼痛。除曾患一次上呼吸道感染外，他一直很健康。他已经按时接种了所有疫苗。此次发病期间，他父母给他服用了扑热息痛，但除此之外无其他定期用药史。下述哪一项病史特征最值得您关注？ Your answer Correct answer a 一周前曾在幼儿园摔倒，但不严重 b 既往病毒性上呼吸道感染 c 体温高 d 风湿性关节炎家族史 e 最近曾随家人在威尔士野营度假 Correct answer: 体温高一周前曾在幼儿园摔倒，但不严重既往轻度受伤史很常见。对于这一年龄组儿童来讲，摔倒是常有的事情，而且父母有时候会出现回忆偏差，这也是可以理解的。既往病毒性上呼吸道感染病毒性疾病常见于儿童期，而且可能会引发一过性滑膜炎。 25% 的跛行儿童存在既往上呼吸道感染病史。2 但是，这类感染病史的存在并不能排除潜在的严重病因。体温高如果患儿发热，则可提示存在感染或炎症。病毒性感染常常伴有发热，但是就本病例而言，存在发热说明患儿很可能患有关节内细菌感染或骨髓炎。髋关节化脓性关节炎虽然少见，但是一种很严重的疾病。它可以迅速地破坏股骨头，这是因为关节内压力的升高可以降低通过关节囊间隙的血供。5 骨盆或股骨的骨髓炎占所有儿童期骨髓炎病例的三分之一。5 两个部位的骨髓炎都通常会使儿童出现中毒及发热症状（这与病毒性滑膜炎有所不同）。髋关节化脓性关节炎患儿通常不愿意负重，而且喜欢将髋关节保持在屈曲位。当试图活动受累关节时，患儿会进行抵抗；此外，患儿常常存在肌肉痉挛。如果怀疑化脓性疾病，则应及早转诊患者并进行干预治疗。婴幼儿的临床表现多不典型，所以容易误诊，对于这类患儿，应降低入院标准。6 风湿性关节炎家族史就本病例而言，风湿性关节炎家族史不是很重要。大多数小儿关节炎患者的类风湿因子检测为阴性。类风湿因子为阳性的多关节青少年特发性关节炎很少在青春期前发病，而且它的临床表现与成人类风湿关节炎相似。最近曾随家人在威尔士野营度假莱姆关节炎是由伯氏疏螺旋体引起的关节病变，当患者被携带病菌的硬蜱叮咬后可以感染此病。当莱姆病累及下肢关节时可以导致跛行。当患者处于疫区时，应考虑这一疾病，但是本例患者并不符合这一情况。7 从美国归来的旅游者有时会出现莱姆病。莱姆病的早期皮肤表现是慢性游走性红斑。本单元从循证医学角度讲解小儿跛行的评估和治疗。 1 经诊所检查发现，James 的一般状况似乎良好。他的体温是 37.8°C，并存在数枚轻度肿大的颈部淋巴结，但除此之外，其他全身检查结果均正常。他行走时呈减痛步态（为减少患肢或患侧关节的负重及负重时间而采取的行走步态，目的是减轻患肢疼痛），并且右脚着地时间（足部与地面接触的时间）缩短。除右髋关节内旋受限外，他的其他关节均可自由活动。您认为下列哪项诊断最有可能？ Your answer Correct answer a Legg-Calvé-Perthes 病 b 激惹髋 c 股骨头骨骺滑脱 d 急性淋巴细胞性白血病 e 化脓性关节炎 Correct answer: 激惹髋 Legg-Calvé-Perthes 病 Legg-Calvé-Perthes 病（Perthes 病）是股骨上端骨骺的缺血性骨坏死疾病。它在男童中的发病率高于女童（男女发病率之比为 4:1），而且通常在 4 到 9 岁时发病。 10% 的 Perthes 病患者存在阳性家族史。 Perthes 病患者通常身材比较矮小，而且存在骨龄发育延迟。5 它呈渐进性起病，而且早期的跛行多为无痛性。到后期，患儿会出现髋关节、大腿或膝关节疼痛。临床检查可发现典型的髋关节外展、屈曲及内旋受限。它的治疗取决于患者的年龄和放射成像检查显示的股骨头受累程度。8 激惹髋激惹髋或一过性滑膜炎是儿童期非外伤性跛行的最常见病因。2 疼痛是它的常见临床表现，但并不一定局限于髋关节。很多患者可能存在既往感染病史，但是这不是诊断的必要条件。它的通常发病年龄是 4-7 岁，但是年龄在 18 个月到 13 岁之间的儿童均可发病。三分之二的患者是男孩。5 激惹髋是一个排除诊断。它也被称作一过性滑膜炎，但后者常表示患者具有积液的影像学证据。股骨头骨骺滑脱股骨头骨骺滑脱通常见于大龄组儿童，即年龄在 11 到 15 岁之间的儿童。它可以急性起病，也可以逐渐出现症状。急性淋巴细胞性白血病在进行跛行的鉴别诊断时应始终考虑到恶性肿瘤，虽然它不一定存在。医生应寻找除跛行以外的其他临床表现，如夜间疼痛、疲倦或贫血，但有可能跛行是唯一的外在症状。就本例患者而言，恶性肿瘤不是最有可能的病因。 James 的症状持续时间和性质更符合激惹髋的特征。在一项回顾性研究中，肿瘤造成的跛行仅占非外伤性跛行的 0.8%。2 化脓性关节炎化脓性关节炎儿童通常会出现中毒及发热症状。他们一般不愿意让受累侧负重，而且喜欢将髋关节保持在屈曲位。当试图活动受累关节时，患儿会进行抵抗，此外，患儿常常存在肌肉痉挛。9 10 本单元从循证医学角度讲解小儿跛行的评估和治疗。 1 您考虑 James 有可能存在激惹髋，但是又担心他的发热。正确的处理措施应包括下述哪一项？ Your answer Correct answer a 口服抗生素 b 卧床休息 c 口服泼尼松龙 d 将患儿立即转诊给您当地医院的儿科进行评估和血液化验 Correct answer: 将患儿立即转诊给您当地医院的儿科进行评估和血液化验口服抗生素抗生素对激惹髋无任何效果。卧床休息尚无证据表明，卧床休息或牵引对患者有利。相反，卧床休息可能会促使患者继发 Perthes 病。5 据报道，一过性滑膜炎继发 Perthes 病的几率为 0-20%。2 口服泼尼松龙类固醇激素对激惹髋无任何效果。将患儿立即转诊给您当地医院的儿科进行评估和血液化验激惹髋的自然病程是它会在 6 到 37 天内消退。9 如果因担心患儿存在化脓性感染而将患者转诊，则应立即进行评估，而非在门诊进行评估。与激惹髋相比，化脓性关节炎和骨髓炎很少见。2 然而，由于化脓性关节炎可以造成非常严重的破坏作用，所以在过去，为了明确诊断，很多儿童会被收入医院接受数天治疗。9 1 为了降低住院率，人们制定了一些诊断流程，用于鉴别化脓性关节炎和一过性滑膜炎。6 9 10这些流程包括血液化验。一项近期回顾性研究发现，目前尚不具备充分确凿的临床预测规则可用来可靠地鉴别一过性滑膜炎和化脓性关节炎。当同时存在发热，无法负重，C 反应蛋白 >20 mg/l（或 ESR >40 mm/小时），且白细胞计数 >12 x 109/l 时，则应怀疑化脓性关节炎（据两项研究表明，当这四个指标同时存在时，59% 到 93% 的可能性是化脓性关节炎）。1 本单元从循证医学角度讲解小儿跛行的评估和治疗。 1 由于 James 的全血细胞计数、血涂片以及血沉结果均已正常，所以医生准予他出院。出院后他开始服用布洛芬。有关布洛芬在儿童期骨骼肌肉疾病中的应用，下述哪一项是正确的？ Your answer Correct answer a 胃溃疡是一种常见副作用。 b 如果担心存在心血管风险，则不应服用这类药物 c 治疗炎症性疾病所用的剂量与解热镇痛时所用的剂量是相同的 d 应空腹服用布洛芬 e 它可以缩短激惹髋的症状持续时间 That's not right. The correct answer is 它可以缩短激惹髋的症状持续时间胃溃疡是一种常见副作用。任何一种非甾体类抗炎药都可出现消化道副作用，但是布洛芬的危险性相对较小。11 儿童对非甾体类抗炎药的耐受性似乎高于成人。11 溃疡很少出现。其他危险因素可以增加消化道副作用的发生率（例如同时使用类固醇药物）。应督促患者在进餐的同时或进餐后服用非甾体类抗炎药。如果担心存在心血管风险，则不应服用这类药物虽然药物可能会增加成人的心血管疾病发病风险，但这种担心对儿童用药无任何影响。12 儿童出现心血管疾病的基线风险比较低，但是任何有关非甾体类抗炎药安全性的新证据应始终给予重视。治疗炎症性疾病所用的剂量与解热镇痛时所用的剂量是相同的对于儿童，推荐的抗炎剂量高于解热或镇痛时所用的剂量。 1 英国国家儿童用药处方集 (BNFC) 建议，治疗青少年特发性关节炎和其他风湿性疾病所使用的布洛芬剂量（30-40 mg/kg/天，分为 3-4 次服用）应显著高于治疗发热和轻中度疼痛时所用的标准剂量。11 应空腹服用布洛芬恰恰相反，应督促患者在进餐的同时或进餐后服用非甾体类抗炎药。这可以降低消化道副作用的发生频率。它可以缩短激惹髋的症状持续时间一项随机试验表明，与安慰剂相比，布洛芬可以更加迅速地缓解患者的症状（症状中位持续时间可从 4.5 天降低为 2 天）。13 本单元从循证医学角度讲解小儿跛行的评估和治疗。 1 您应邀接诊了一位 14 岁男儿 Chris，他是一名滑板爱好者，自诉右腿无法负重。他已经出现右侧膝关节间歇性疼痛一个月，并服用扑热息痛进行治疗。您接诊他前一天，他的疼痛突然加重。因为身材矮小，他一直在注射生长激素，除此之外，他一直比较体健。经检查发现，他的右腿无法负重，且保持在外旋位。他的膝关节无明显肿胀、发热或压痛。下列哪一项最有可能导致患者出现上述症状？ Your answer Correct answer a Osgood-Schlatter 病（胫骨结节骨骺炎） b Legg-Calvé-Perthes 病 c 股骨头骨骺滑脱 d 发育期关节痛 e 青少年特发性关节炎 That's not right. The correct answer is 股骨头骨骺滑脱 Osgood-Schlatter 病（胫骨结节骨骺炎） Osgood-Schlatter 病是一种发生于胫骨结节的骨软骨病。它通常在青春期发病，表现为胫骨结节和髌韧带疼痛肿胀，并伴有跛行或受限步态。 Legg-Calvé-Perthes 病 Perthes 病是股骨上端骨骺的缺血性骨坏死疾病。它一般在 4 到 9 岁之间发病。虽然这不是导致 Chris 症状的最可能原因，但是仍有一定的可能性。股骨头骨骺滑脱股骨头骨骺（股骨上端）滑脱在男童中的发病率是女童的 2 倍，而且一般在 11 岁到 15 岁之间发病。其发病率位于 1/100 000 到 7/100 000 之间。大多数病例原因不明，但是与内分泌系统疾病（特别是甲状腺功能减退）存在一定的关联。接受生长激素治疗是一个已知的危险因素。14 它的起病方式为： § 急性起病（少于 3 周） § 慢性起病 § 慢性起病急性发作。根据患者是否可以负重，可将其分为"稳定性"和"不稳定性"疾病。由于它的疼痛可以从臀部牵涉到膝部，所以为诊断带来的一定的难度。发育期关节痛如果腿痛位于双侧，出现于夜间，且不伴有跛行时，则可诊断为"发育期关节痛"。4 这是一种良性的自限性疾病，通常累及低龄儿童。青少年特发性关节炎青少年特发性关节炎不太可能以这种方式发病，但是也需要给予考虑。通常来讲，青少年特发性关节炎会出现关节疼痛、肿胀、发热以及僵硬。本单元从循证医学角度讲解小儿跛行的评估和治疗。 1 您决定将 Chris 转入医院接受治疗。他被收入骨科，并接受了髋关节侧位片检查，结果证实了股骨头骨骺滑脱。多少股骨头骨骺滑脱患者可呈双侧发病？ Your answer Correct answer a 5-20% 的患者 b 25-40% 的患者 c 45-60% 的患者 That's not right. The correct answer is 25-40% 的患者 5-20% 的患者 25-40% 的病例可呈双侧发病，可以是同时发病也可以是相继发病。8 25-40% 的患者 25-40% 的病例可呈双侧发病，可以是同时发病也可以是相继发病。8 建议对非受累侧髋关节进行系列 X 射线检查。 45-60% 的患者 25-40% 的病例可呈双侧发病，可以是同时发病也可以是相继发病。8 学习小知识股骨头骨骺滑脱的并发症之一即是股骨头缺血性坏死。15 这是因为骨骺滑脱破坏了股骨头的血供。另一个已知并发症是软骨溶解（软骨溶解是指关节软骨被分解，从而导致关节间隙变窄以及关节僵硬）。螺钉固定术可以防止进一步滑脱。这个手术通常在急性期进行，但是如果患者存在重度滑脱且未按时就诊，则可能需要推迟手术时间。14 这个疾病的预后取决于滑脱的持续时间、稳定性以及严重程度。8 缺乏髋部症状可以延误诊断，继而可导致预后不良。本单元从循证医学角度讲解小儿跛行的评估和治疗。 1 一名 6 岁女孩 Rebecca 被母亲带到您的诊所就诊。您最近从您的当地医院收到一封出院通知函。 8 周前，Rebecca 因急性跛行被急诊科收入此医院。她当时存在左膝关节积液，已通过手术进行引流。经检查，关节滑液中的白细胞计数升高。医生按照化脓性关节炎对 Rebecca 进行了全疗程的静脉抗生素治疗。在住院过程中，她接受了血培养和关节滑液培养，但结果一直为阴性。在出院前，她的病情有所好转，但是现在她又出现了跛行加重、膝关节肿胀和僵硬，所以前来您的诊所就诊。经检查发现，Rebecca 全身状况良好。她的膝关节呈固定的屈曲位畸形，屈曲角度为 10°，并有中量积液。最可能的诊断是什么？ Your answer Correct answer a 青少年特发性关节炎 b 反应性关节炎 c 一过性滑膜炎 d 未经充分治疗的化脓性关节炎 e 复发性非意外性伤害 Correct answer: 青少年特发性关节炎青少年特发性关节炎青少年特发性关节炎是指一群互不相同的关节炎疾病，它们均在 16 岁之前发病，病程至少为 6 周，且无特定病因。其患病率为每 1000 名儿童中有 1 人发病。少数关节的关节炎是青少年特发性关节炎最常见的临床表现，是指在最初发病的 6 个月内有 1-4 个关节受累，其中膝关节是最常受累的关节。16 正如此病例所示，抽吸关节积液进行检查后可发现积液中的白细胞计数升高。反应性关节炎反应性关节炎可继发生于多种感染。有时候，反应性关节炎也可表现出一些其他特征（尿道炎和结膜炎）。反应性关节炎偶尔可以持续 6 周以上，特别是当反应性关节炎是由链球菌感染引起时。它的诊断通常采用回顾方式，并要具备传染物的存在证据。就本病例而言，患儿的其他特征均不符合反应性关节炎这一诊断，而且患儿的固定屈曲畸形表明炎症过程已持续一段时间。青少年特发性关节炎是更可能的诊断。一过性滑膜炎尽管一过性滑膜炎可以导致滑液中的白细胞计数升高，但是根据患儿的症状持续时间以及膝关节固定屈曲畸形的存在，则可以排除这一诊断。一过性滑膜炎通常是指一种累及髋关节而非膝关节的暂时性炎症疾病。未经充分治疗的化脓性关节炎化脓性关节炎患儿通常表现为中毒貌，且一般状况差。因为患儿之前曾行全疗程静脉抗生素治疗，所以不可能是这个诊断。复发性非意外性伤害对于所有跛行儿童，都应考虑是否存在非意外性伤害。然而本病例不太可能是这一诊断，因为患儿存在的明确的持续性炎症反应证据。本单元从循证医学角度讲解小儿跛行的评估和治疗。 1 为进行紧急评估，您将 Rebecca 转诊到儿科门诊。经诊断，她患有少关节型青少年特发性关节炎。她的抗核抗体为阳性。下述哪一项是常见的并发症？ Your answer Correct answer a 受累下肢缩短 b 前葡萄膜炎 c 心包炎 d 关节破坏 e 不孕 That's not right. The correct answer is 前葡萄膜炎受累下肢缩短事实上，关节持续发炎可致使生长板血供增加，继而导致骨骼过度生长。这可以导致双下肢长度不一致，患侧下肢长于健侧。前葡萄膜炎前葡萄膜炎是最常见的也是最重要的并发症。它可以发生于任何时期，但尤其好发于最初的几个月。眼睛的疾病常常没有症状而且可以威胁视力，所以有计划地进行筛查是非常重要的。建议提早进行定期眼科筛查。16 葡萄膜炎在少关节型青少年特发性关节炎患者中的患病率为 20%。16 抗核抗体呈阳性可增加葡萄膜炎的患病风险，但与葡萄膜炎的严重程度无关。心包炎心包炎被认为是全身型青少年特发性关节炎的临床表现之一。全身表现在起病时居主导地位：发热是一个基本表现，皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大以及浆膜炎也常常存在。全身表现可早于关节炎数周或数月出现。关节破坏在很多儿童中，少关节性青少年特发性关节炎可以持续数年也不消退。16 17 少数患者可能会出现扩散型少关节疾病（发病 6 个月后有 4 个以上的关节受累），从而导致更严重的破坏。这一亚群患者可能会出现破坏性关节疾病。不孕青少年特发性关节炎不会直接导致不孕，但是与其他慢性疾病一样，某些类型的青少年特发性关节炎可以导致青春期延迟。本单元从循证医学角度讲解小儿跛行的评估和治疗。 1 Rebecca 已经开始服用非甾体类抗炎药萘普生。接下来最应该采取哪一项治疗措施？ Your answer Correct answer a 采用生物因子（比如 TNF-α 抑制剂） b 单纯理疗 c 口服泼尼松龙和理疗 d 关节内类固醇激素注射联合理疗 e 甲氨蝶呤和理疗 Correct answer: 关节内类固醇激素注射联合理疗采用生物因子（比如 TNF-α 抑制剂）对于经甲氨蝶呤治疗后未取得充分疗效的青少年特发性关节炎患儿，生物因子现已成为常规疗法。然而，就 Rebecca 现阶段的病情而言，不适合采用生物因子。18 单纯理疗理疗是治疗的基本部分，但是为了控制炎症，它可能需要与药物治疗联合应用，可采用关节内类固醇激素注射。口服泼尼松龙和理疗对于少关节疾病患者，关节内类固醇激素注射是首选治疗，因为与口服或静脉用药相比，它可以降低全身副作用的发生率。关节内类固醇激素注射联合理疗对于 Rebecca，理疗是其治疗的基本部分，特别是考虑到她存在固定屈曲畸形。对于儿童，关节内类固醇激素注射具有很好的安全性，而且它可以避免因口服或静脉用药而导致的全身副作用。19 如果症状再次出现，可以重复进行关节内注射。关节内类固醇激素注射的潜在并发症包括化脓性关节炎（虽然极为少见）、注射部位瘢痕形成以及沿注射轨道发生的钙化。甲氨蝶呤和理疗甲氨蝶呤是一种二线用药，可用于非甾体类抗炎药和关节内类固醇激素注射不能完全控制症状时。学习小知识在非甾体类抗炎药中，布洛芬、萘普生以及双氯芬酸可用于儿童患者。您应该避免给儿童服用阿司匹林。因为它可能导致雷耶氏综合征，即急性脑病伴肝衰竭。本单元从循证医学角度讲解小儿跛行的评估和治疗。 1 Rebecca 的母亲想知道女儿的关节炎会有哪些远期后果。在下列陈述中，哪一项是正确的？ Your answer Correct answer a 残疾情况有可能会慢慢加重 b 有可能需要接受关节置换术 c 大多数患者会最终缓解 d 常常出现侵蚀性关节损害 e 经治疗后可以痊愈 That's not right. The correct answer is 大多数患者会最终缓解残疾情况有可能会慢慢加重总体而言，50% 的青少年特发性关节炎患者会持续存在症状，一直到成年早期。16 17 但是，少关节疾病患者的预后通常比较良好，很多患者会在成年以前出现缓解。就算是症状持续到成年期，也只会造成轻微的残疾。17 除了躯体不适外，青少年特发性关节炎还会损害患儿的社会心理适应能力，表现为难以正常上学或者以后的就业困难。20 有可能需要接受关节置换术因为少关节疾病患者极少出现破坏性改变，所以一般不需要置换关节。一项在三级医疗中心进行的长期随访研究表明，13% 的少关节型青少年特发性关节炎患者曾接受过关节置换术。17 这有可能高估了实际的手术率，因为许多少关节炎患者会最终缓解，从而无需到三级医疗机构接受随访。大多数患者会最终缓解总体而言，50% 的青少年特发性关节炎患者会持续存在症状，一直到成年早期。16 17 但是，少关节疾病患者的预后通常比较良好，很多患者会在成年以前出现缓解。定期进行临床评估是很重要的，这可以确保疾病不会扩散到其他关节。扩散型少关节型青少年特发性关节炎的预后相对较差。常常出现侵蚀性关节损害少关节型青少年特发性关节炎患者很少出现侵蚀性关节损害，除非疾病进展为扩散型少关节炎。经治疗后可以痊愈治疗的目的是控制炎症并尽量减少关节损伤。但没有药物可以治愈该疾病。多学科参与是重中之重，全科医师、儿科医师、风湿科医师、专科护士、眼科医师、理疗科医师、职业病治疗医师、骨外科医生以及患儿的家人应互相配合，共同分担照护责任。本单元从循证医学角度讲解小儿跛行的评估和治疗。 1 Simon 是一名 3 岁男童，自昨天早上起床后，开始出现跛行，因而被送到您的诊所就诊。他每隔一段时间就会抱怨腿痛。他的家人最近都曾患感冒。Simon 既往体健。经检查发现，他体格健康，没有发热，但行走时呈现减痛步态。当您屈曲或内旋他的右侧髋关节时，他疼得哭叫起来。最可能的诊断是什么？ Pre-test answer Your answer Correct answer a Legg-Calvé-Perthes 病 b 激惹髋 c 化脓性关节炎 d 青少年特发性关节炎 Correct answer: 激惹髋激惹髋（一过性髋关节滑膜炎）是急性非外伤性跛行的最常见病因。2 患儿通常全身状况良好。在发病之前，患儿常常（但不总是）存在上呼吸道感染病史。 Legg-Calvé-Perthes 病（Perthes 病）多在 4 到 9 岁时发病。它起病隐匿，平均来讲，当患者接受住院治疗时，其症状已经持续了 3 个月。5 初始发病时，它的跛行常常不伴有疼痛。它不如激惹髋常见（据某项针对急性非外伤性跛行进行的研究表明，两者的患病率分别为 2% 和 40%）。2 一般来讲，化脓性关节炎患儿多拒绝负重，而且全身状况欠佳。他们的关节常保持屈曲状态，当试图活动关节时，通常会出现剧烈的疼痛和痉挛。鉴于化脓性关节炎有可能会造成严重的后果，所以当不能确诊时，应立即转诊。婴幼儿的临床表现常常不典型，所以有可能导致误诊。应当降低婴幼儿的入院标准。只有当症状持续时间至少为 6 周时，才可以诊断为青少年特发性关节炎。它的典型表现是关节发热、肿胀、僵硬，晨起时尤为显著。 1 Sarah 是一名 4 岁女童，7天前曾就诊于急诊科，被诊断为激惹髋。就诊时她曾接受全血细胞计数和血沉检查，结果均正常。由于未见好转，她的父亲带她来到您的诊所。下述哪一项是最恰当的处理措施？ Pre-test answer Your answer Correct answer a 给予一个疗程的口服抗生素 b 安慰患儿的父亲，告诉他激惹髋可以在数周内消退 c 建议患儿严格卧床休息，以减轻症状 d 采血进行抗核抗体检测和自身免疫疾病筛查 Correct answer: 安慰患儿的父亲，告诉他激惹髋可以在数周内消退激惹髋的症状可持续 6 到 37 天，但 15% 的患者会复发。9 口服抗生素不适用于激惹髋的治疗。卧床休息和牵引疗法对患儿的益处尚未得到证实。5 对于年龄为 4 岁的儿童来讲，严格的卧床休息是几乎不可能的。布洛芬可以缩短症状的持续时间，13 但是其他治疗措施的效果都不确切。少关节型青少年特发性关节炎常见于学龄前女童，但它属于临床诊断，而且要求病程至少在 6 周以上。它发病时一般不累及髋关节。就该病例而言，更像是激惹髋，上述血液化验结果有助于诊断。抗核抗体、类风湿因子以及 HLA-B27 检测有助于对青少年特发性关节炎进行分类及评估预后，但是对诊断没有帮助。 1 Sam 是一名 14 月龄男童，最近曾患一次胃肠炎，现已痊愈。他 11 个月时开始围绕家俱行走，13 个月时学会了独立行走。自今晨起，他双腿拒绝负重，而且他的皮肤发烫、面露痛苦，服用扑热息痛后未见缓解。经检查发现，他看起来不太舒服，且存在发热，体温为 37.8°。他有颈部淋巴结肿大，并且在流清鼻涕。只要试图活动他的左腿，他就会喊叫。下述哪一项是最恰当的处理措施？ Pre-test answer Your answer Correct answer a 询问健康访视员是否对患儿家庭有任何担忧，然后按照当地的儿童保护程序对假定的非意外性伤害进行处理 b 按照肠胃炎继发性反应性关节炎进行治疗，给予患儿布洛芬 c 按照化脓性关节炎进行处理，将患儿紧急转往相关医疗机构接受治疗 d 安慰患儿父母，告诉他们这有可能是激惹髋，会随时间而消退 That's not right. The correct answer is 按照化脓性关节炎进行处理，将患儿紧急转往相关医疗机构接受治疗 Sam 虽只有轻度发热，但是当试图移动他的腿时，他会出现剧烈的疼痛。婴幼儿的临床表现不具有典型性，所以可能会误导诊断，另外，即使患儿体温没有超过 38°C，也不能排除化脓性疾病。虽然在处理跛行病例时应始终考虑到非意外性伤害的可能，但是 Sam 的症状提示他存在化脓性疾病。应当将他转诊给相关医疗机构，以便接受正确的检查和治疗。有几种消化道感染致病菌可以导致反应性关节炎，特别是沙门氏菌、弯曲杆菌和耶尔森氏菌属。然而由于患儿存在发热且当试图活动关节时会出现有剧烈的疼痛，所以应考虑化脓性疾病的可能。Sam 需要紧急转诊进行检查。考虑到患儿存在发热和剧烈疼痛，所以将患儿作为激惹髋进行治疗并非安全之策。此外，Sam 尚不到 18 个月，所以化脓性关节炎或骨髓炎的临床表现可能不典型。应当将 Sam 转诊到相关医疗机构，以便接受紧急检查。 1 Joshua 今年 15 岁，去年曾接受右股骨头骨骺滑脱螺钉固定术。在过去两周中，他的对侧膝关节开始出现令人烦恼的疼痛。体检无异常发现。下述哪一项是最恰当的处理措施？ Pre-test answer Your answer Correct answer a 患儿因步态异常而引发肌肉劳损，所以应为患者安排理疗 b 安排 X 射线检查，以排除左髋关节股骨头骨骺滑脱症 c 建议患儿休息膝关节，然后观察他的症状 d 安排超声检查，以排除膝关节积液 That's not right. The correct answer is 安排 X 射线检查，以排除左髋关节股骨头骨骺滑脱症 25-40% 的股骨头骨骺滑脱病例可累及双侧，但不一定同时发病。8 患者常常存在膝关节牵涉痛。应当对患儿进行检查，以排除左侧股骨头骨骺滑脱。 Joshua 因既往病史可能会导致步态异常，继而出现肌肉劳损，但是不能认为他现在的症状是由肌肉劳损造成的。考虑到 Joshua 的既往病史，应当怀疑他患有左侧股骨头骨骺滑脱，延误诊断可以导致预后不良。膝关节的临床检查结果多为正常。超声检查不大可能会提供有用的信息。应当将注意力放在左髋关节上。 1 Lewis 是一名 5 岁男童，因"跛行6周"前来就诊。刚开始时，他的跛行不伴疼痛，但最近他说自己大腿疼痛。对于他这个年龄而言，他身材偏高，而且既往体健。他的父亲在 8 岁时患上了 Perthes 病。经检查发现，Lewis 的髋关节外展、屈曲以及内旋均受限。您怀疑 Lewis 也患有 Perthes 病，所以您将他转诊到您当地医院的骨科进行就诊。X 射线检查可确诊。他的临床表现有哪些不寻常之处？ Pre-test answer Your answer Correct answer a 他的年龄 b 存在 Perthes 病家族史 c 他的性别 d 他的身高 That's not right. The correct answer is 他的身高 Perthes 患者可能会比较矮小，而且存在骨龄发育延迟。5 有证据表明，这类患者的胰岛素样生长因子-1 水平偏低，而且缺乏正常人所具有的生长激素生理性升高。5 Perthes 病的发病高峰为 4 到 9 岁。少数病例会在青少年时发病。这与股骨头骨骺滑脱症不同，股骨头骨骺滑脱症常在 11 岁到 15 岁时发病。 10% 的 Perthes 病患者存在阳性家族史。据认为，遗传和环境因素在疾病发病过程中起到一定的作用。男童的发病率是女童的 4 倍。 1 Green 夫人带女儿 Jane 前来就诊，Jane 今年 9 岁，患有青少年特发性关节炎。Jane 正在定期服用布洛芬，但她现在常常胃痛，以至于无法上学。Green 夫人阅读了药瓶上的说明书，发现女儿服用的剂量是建议剂量的两倍，并且注意到这一剂量可能会导致消化道溃疡。您应该如何处理？ Pre-test answer Your answer Correct answer a 告诉 Green 夫人，溃疡病是极不可能的，让她放心，然后确保 Jane 随牛奶或食物一起服用布洛芬 b 将布洛芬的剂量降低到解热剂量 c 换用选择性 COX 2 抑制剂 d 给予患者奥美拉唑 That's not right. The correct answer is 告诉 Green 夫人，溃疡病是极不可能的，让她放心，然后确保 Jane 随牛奶或食物一起服用布洛芬非甾体类抗炎药可以导致胃刺激症状。随牛奶或食物一起服用布洛芬有助于尽量减少胃刺激症状的发生率。在缺乏其他危险因素的情况下，极不可能发生溃疡病。社会心理适应不良是儿童和年轻关节炎患者的常见问题，19 所以有必要弄清是否存在其他因素导致患儿无法上学。骨骼肌肉疾病的用量高于镇痛或解热时的用量。 11 不可以换用 COX 2 抑制剂，因为它们不适用于小儿关节炎的常规治疗。首要步骤即是弄清 Jane 是否随食物或牛奶一起服用布洛芬，并排除其他腹痛病因。如果症状持续存在，可以尝试使用质子泵抑制剂保护胃黏膜。 1 您的一位年轻患者 Ellie 最近被诊断出患有少关节型青少年特发性关节炎。您收到了两封眼科医生的来信，信中说 Ellie 预约了两次就诊，但都没有去。现 Ellie 因耳朵疼痛且有分泌物被带到您的诊所就诊。您的诊断是中耳炎。既然 Ellie 和她的母亲来到了您的诊室，您应该采取下述哪项措施？ Pre-test answer Your answer Correct answer a 不用提眼科预约就诊的事情，因为这与本次疾病不相关 b 如果 Ellie 出现了眼睛红痛，应建议 Ellie 的母亲立即带她到眼科进行急诊检查 c 即使 Ellie 没有任何症状，也要强调定期眼科检查的重要性 d 对患儿进行眼底镜检查 Correct answer: 即使 Ellie 没有任何症状，也要强调定期眼科检查的重要性您必须督促 Ellie 和她的母亲去眼科就诊。您应该向她们详细解释进行眼科筛查的原因以及潜在的葡萄膜炎风险。您还应弄清患儿未能按时赴约就诊的合理原因。患有少关节型青少年特发性关节炎的年轻女性患者很有可能会出现前葡萄膜炎。16 17 据报道，当青少年特发性关节炎患者出现继发性葡萄膜炎时，高达 10% 的患者可出现失明，但最新报道显示，早期诊断和治疗可以改善患者的预后。17 21 慢性葡萄膜炎多没有症状，但如果不进行治疗，则有失明危险。对于这类高危人群，定期筛查是很有必要的。为确保检查到位，检查者应能够熟练地使用裂隙灯。必须督促患者到眼科诊所接受检查。 1 一名 4 岁女童被其母亲带到您的诊所就诊。最近几周，她看上去比平时疲倦很多。从上周开始，她晚上睡觉时会突然醒来，说自己腿痛。自昨天起，她开始跛行。经检查发现，她面色苍白，不爱说话。但没有发热。她行走时呈减痛步态。她的右侧髋关节屈曲和内旋受限。综合这些病史和检查表现，下述哪一项是最重要的排除诊断？ Pre-test answer Your answer Correct answer a 恶性肿瘤 b 被忽视的损伤或非意外性伤害 c 化脓性关节炎 d 发育期关节痛 That's not right. The correct answer is 恶性肿瘤恶性肿瘤是小儿跛行的一个重要潜在病因。除了原发性骨肿瘤外，急性淋巴细胞性白血病和神经母细胞瘤也可出现骨骼肌肉症状。夜间疼痛是一个令人担忧的症状，特别是当儿童可以被疼醒时。非意外性伤害可以导致跛行。仔细检查患儿是否存在不能充分解释的异常挫伤或骨折迹象是很重要的。但是，由于患儿存在夜间疼痛和疲劳病史，所以应当考虑恶性肿瘤的可能性。患儿的临床表现不符合化脓性关节炎的典型特征。她的症状是逐渐出现的，而且她并非急性发病，所以不符合化脓性疾病的特点。 "发育期关节痛"

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