第八章 慢性阻塞性肺疾病与肺源性心脏病病人的护理.doc

第一章 呼吸系统疾病基础知识概要第二节 呼吸系统疾病护士用药常识知识目标 1.熟悉呼吸系统疾病护士用药常识2.掌握呼吸系统疾病的护理要点。能力目标1.能对患者进行正确的健康指导。呼吸系统疾病是指局限于呼吸系统的疾病。从生理上分为两类：阻塞性肺病和限制性肺病。从解剖学上可分为：上呼吸道疾病和下呼吸道疾病，肺间质疾病和血管性疾病。阻塞性肺病包括慢性阻塞性肺病、支气管扩张、支气管哮喘等，限制性肺病包括肺间质纤维化、石棉肺、胸膜炎等。感染性疾病主要包括上呼吸道感染（鼻腔、咽或喉部急性炎症）、下呼吸道感染（急性气管支气管炎、肺炎）和肺结核等。其中肺炎又分为社区获得性肺炎和医院获得性肺炎。 常见的呼吸道疾病的药物治疗原则概述如下: 急性上呼吸道感染以对症治疗为主。早期应用抗病毒药物会产生一定的效果，应在发病的初期（48小时以内）尽早服用抗病毒药物例如利巴韦林、金刚烷胺、奥司他韦等。对有细菌感染者，应根据病原选用敏感抗菌药物。对于有发热、头痛等全身症状明显者，可适当应用解热镇痛药物。有鼻塞、流涕、流泪等，可使用抗组胺药。咳嗽、咳痰明显者，可应用止咳祛痰药。 急性支气管炎以对症治疗和防治继发细菌感染为主。对于发热、全身酸痛、头痛等全身症状明显者，可适当运用解热镇痛药物。剧烈干咳者，可适当应用镇咳药物。痰液粘稠不易咳出者，可选用祛痰药。喘憋明显者，可选用平喘药。对于有细菌感染或老年人及患有心肺基础疾病者，可抗菌治疗。 肺炎 抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。同时进行止咳、化痰、平喘等对症治疗，并积极预防并发症。可先根据临床表现，结合本地区细菌耐药经验选用恰当抗菌药物。同时尽早、尽快完善微生物学检查，根据药敏试验结合临床表现调整抗菌药物。 支气管哮喘 目前临床选用治疗哮喘的药物有糖皮质激素、支气管舒张药物、抗白三烯和抗过敏药物。糖皮质激素是目前控制哮喘发作最有效的一线药物，对于哮喘发作期、慢性持续期和尚未达到完全控制的缓解期病人应根据病情选用糖皮质激素治疗。可根据病情选用抗胆碱药、茶碱类等支气管舒张药物。白三烯受体拮抗剂、炎症细胞膜稳定药与糖皮质激素合用可增强激素治疗，以减少激素用量。 常用药物如下镇咳药咳嗽是机体的一种防御性反射，有利于痰液和异物从呼吸道排出。轻度咳嗽一般不必应用镇咳药。剧烈咳嗽，特别是频繁的刺激性干咳，不但增加患者痛苦、影响休息，而且会加 重病情，甚至引起并发症。因此,应及时给予镇咳药。可待因 codeine 【作用及应用】本药为吗啡的衍生物，镇咳强度约为吗啡的1/4，伴有镇痛作用。可直接抑制延髓咳嗽中枢，主要用于各种原因引起的剧烈干咳，对于干咳伴有胸痛的胸膜炎患者 尤为适宜。 【不良反应与注意事项】偶有恶心、呕吐、便秘等副作用，大剂量能引起中枢兴奋，属麻醉药品，久用具有躯体依赖性。痰多者禁用。喷托维林 pentoxy verine本药能选择性抑制咳嗽中枢，作用强度约为可待因的1/3。还具有局部麻醉作用及阿 托品样作用，分别能抑制呼吸道感受器及解除支气管平滑肌痉挛，均有助于镇咳。适用于上 呼吸道感染引起的干咳及小儿百日咳等。偶有头晕、恶心、腹胀、口干、便秘等，但无躯体依 赖性。因具阿托样作用，青光眼患者禁用。右美沙芬 dextromethorphan本药也是吗啡的衍生物。虽无镇痛作用，但镇咳作用与可待因相似，且无依赖性。适用 于干咳。偶有头晕、嗳气、口干、便秘、中枢兴奋等症状，过量中毒产生中枢抑制作用。苯丙呢林 benproperine本药既能抑制咳嗽中枢，也能抑制肺内牵张感受器引起的肺迷走神经反射，且有平滑肌 松弛作用。具有较强的镇咳作用，属非麻醉性镇咳药。适用于各种原因引起的刺激性干咳。 可有皮疹、头晕、口干、胃部不适等不良反应。口服药片时，切勿嚼碎，以免引起口腔麻木。苯佐那醋 benzonatate本药为局麻药丁卡因的衍生物。其较强的局麻作用，可抑制肺牵张感受器及阻止咳嗽反射的传导。服药20分钟起效，持续34小时。对刺激性干咳、阵咳效果良好。口服药丸切勿 嚼碎，以免引起口腔麻木。痰多者禁用。不良反应可见轻度嗜睡、头晕、偶见过敏性皮炎。祛痰药祛痰药是一类能使稠痰变稀、黏度降低而易于咳出的药物。因黏痰刺激可弓丨起咳嗽，阻 塞呼吸道而导致喘息。因此，祛痰药的合理应用有助于镇咳平喘药发挥作用。氯化按 ammonium chloride 【作用及应用】祛痰作用本药口服后刺激胃S纟膜，反射性引起呼吸道腺体分泌增加，使痰液变稀，易 于咳出，少部分药物吸收后经呼吸道黏膜排出，产生渗透压作用而带出水分，使黏痰进一步稀 释而易于咳出。临床很少单独应用，多与其他药配成复方制剂，用于痰多黏稠不易咳出者。酸化血液及利尿作用作为酸性盐，本药吸收后能酸化血液和尿液以及利尿作用， 有利于碱性毒物排出。可用于碱中毒患者。 【不良反应与注意事项】因刺激胃黏膜，可引起恶心、呕吐及胃痛等，应饭后服用。溃瘍病患者慎用。肝、肾功能不全者禁用。乙酿半胱氨酸acetylcysteine 【作用及应用】本药具有明显的黏痰溶解作用，其结构中的巯基(-SH)，能使痰液中连接黏蛋白多肽链中的二硫键断裂，痰液的黏稠度降低而易于咳出，适用于黏痰、脓痰阻塞气道不易咳出者;或手术后咳痰困难的急症病例。气管内滴入作用迅速，便于吸引排痰。非急症者可雾化吸入。 【不良反应与注意事项】本药有特殊蒜臭味，易致恶心、呕吐;刺激呼吸道可引起呛咳或哮喘。与异丙肾上腺素合用可减轻上述副作用。气管滴人时，可因产生大量稀痰阻塞气道，因此，应作好吸痰准备。不宜与青霉素、头孢菌素、四环素等合用，以免降低抗菌疗效。支气管哮喘患者慎用。溴己新 bromhexine 【作用及应用】本药主要作用于气管、支气管的黏液腺，使其分泌更多黏稠性较低的小分子黏蛋白，使痰液变稀;有弱的裂解痰中黏多糖及抑制酸性糖蛋白合成作用，有利于痰液 变稀。本药口服有恶心性祛痰作用，也有利于痰液稀释。适用于急、慢性支气管炎及其他呼 吸道疾病出现的痰液黏稠不易咳出者。 【不良反应】偶有恶心、胃部不适及血清转氨酶升高等。消化性溃疡、肝功不全者慎用。竣甲司坦 carbocisteine本药作用于呼吸道腺体，使黏稠度低的唾液黏蛋白分泌增加。也有类似乙酰半胱氨酸裂解痰中黏蛋白二硫键的作用，使稠痰变稀。适用于呼吸道炎症引起的痰液黏稠不易咳出者。可有轻度头晕、恶心、胃部不适、腹泻及皮疹等不良反应。有消化道溃疡病史者慎用。平喘药平喘药是作用于哮喘的不同环节以防治或减轻其症状发作的药物。目前治疗哮喘按其 作用机制不同可分为五类:肾上腺素受体激动药;茶碱类药;M受体阻断药;过敏介质阻释药;糖皮质激素类药。一、肾上腺素受体激动药本类药物主要通过激动支气管平滑肌上的2受体，使支气管平滑肌松弛，而产生平喘 作用。同时也激动肥大细胞上的2受体，抑制其释放过敏介质，对过敏性哮喘有防治作用。肾上腺素adrenaline肾上腺素对a、受体均有强大的激动作用，其激动2受体，使支气管平滑肌松弛。激动 ai受体，使支气管黏膜下血管收缩，水肿消除，有助于缓解哮喘。本药选择性低，不良反应较多，故仅用于支气管哮喘的急性发作。麻黄碱ephedrine本药除作用于a、受体外，还可促进交感神经末梢释放去甲肾上腺素，但作用缓慢、温和、持久，适用于哮喘发作的预防及轻症病人的治疗。异丙肾上腺素isoprenaine本药为受体激动药，但对受体无选择性，平喘作用虽强大，但心悸、肌震颤等不良反应较多，吸入给药偶有猝死现象。由于非选择性受体激动药有明显的心血管系统不良反应,应用受到一定的限制，目前 选择性决受体激动药较常用。沙丁胺醇 salbutamol【作用及应用】本药兴奋2体，使支气管平滑肌松弛，作用比异丙肾上腺素强，对1受体作用较弱，故对心率影响不大。本品性质稳定，可以口服及气雾吸人，维持46小时,用于支 气管哮喘和喘息型支气管炎。【不良反应】一般治疗量无心率加快，大剂量可见心悸，偶见头晕、不安、手颤等。心血管功能不良、高血压及甲状腺功能亢进症患者慎用。气雾吸人疗法应掌握剂量。特布他林 terbutaline本药为选择性2受体激动药，平喘作用与沙丁胺醇相近，对心脏的作用弱，临床应用、 不良反应均与沙丁胺醇相似。克仑特罗 clenbuterol本药为强效2受体激动药，对心血管系统影响甚微，作用是沙丁胺醇的100倍，可用于 防治支气管哮喘及喘息型支气管炎等引起的支气管痉挛，不良反应同沙丁胺醇。二、茶喊类药茶碱类药以其松弛支气管平滑肌为特点作为临床常用平喘药。茶碱难溶于水，为提高 其水溶性，可制成以下几种制剂：氨茶喊 aminophylline本药为茶碱和乙二胺形成的复盐，其水溶性增大。【作用及应用】扩张支气管氨茶碱对痉挛状态下的支气管有明显松弛作用。高浓度茶碱能抑制磷酸二酯酶，使cAMP降解减慢，细胞内cAMP水平提高，但临床用药难达此浓度。促进儿茶酚胺类物质释放。茶碱能阻断可引起哮喘的腺苷受体,阻止支气管平滑肌收缩。抗炎抗免疫作用新近研究证明茶碱具有:稳定肥大细胞膜从而减少各种致炎物质的释放;抑制白介素-5介导的嗜酸性粒细胞积聚;抑制抗原及致敏T细胞的生成及功能的发挥。强心利尿作用茶碱能增强心肌收缩力，使心排出量增加，肾血流增多。故而具有强心利尿作用。主要用于支气管哮喘及喘息型慢性支气管炎。轻症病人及预防给药者口服即可，重症哮喘或哮喘持续状态，可静脉滴注或静脉推注。也可用于心源性哮喘。【不良反应】胃肠道反应口服有恶心、呕吐、食欲不振等胃肠道反应，饭后服药可减轻。心脏毒性反应氨茶碱的安全范围较小，治疗量即可出现:心悸、心率加快、血压下降, 过量或静注过快更易引起严重的心脏毒性反应，表现为严重的心律失常，血压骤降，甚至粹死。中枢兴奋症状治疗量氨茶碱即可出现失眠、兴奋、烦躁不安等，大量给药还可导致头晕、头痛、谵妄、惊厥，儿童更易发生，应慎用。上述不良反应多因用药过量或给药速度太快引起，故应掌握安全剂量，静脉给药必须稀释后缓慢注射。胆茶碱 choline theophylline本药为茶碱与胆碱的复盐，水溶性大于氨茶碱。口服吸收好，显效快，作用持久，胃肠道刺激小。二经丙茶碱 diprophyHine本药平喘作用不及氨茶碱，但兴奋心脏、胃肠道刺激等不良反应较少。主要用于伴有心 动过速或不能耐受氨茶碱治疗的患者。三、M受体阻断药 异丙托溴胺 ipratropium bromide本药为阿托品的衍生物，与阿托品相比，对支气管平滑肌选择性高，小剂量吸入即能产 生明显的支气管松弛作用，全身不良反应少。临床用于防治支气管哮喘及喘息型支气管炎，与2受体激动剂联合吸人可提高疗效。四、过敏介质阻释药色甘酸纳 sodium cromoglycate 【作用及应用】本药为抗过敏性平喘药，主要通过抑制肥大细胞因各种刺激而引起的脱颗粒，从而阻止过敏介质释放。因此，对正在发作的哮喘无效。也能降低支气管对各种刺激的反应性，还具有非特异性抗炎作用，均有利于缓解哮喘。主要用于预防各型支气管哮喘，对外源性哮喘效果好，对内源性哮喘效果差。也可用于 过敏性鼻炎、溃瘍性结肠炎等疾病。 【不良反应】不良反应少见。少数病人粉雾吸人时，因刺激而引起呛咳、气急、胸闷等， 甚至诱发哮喘，与异丙肾上腺素合用，既可防止上述不良反应又可提高疗效。酮替芬ketotifen本药为新型强效抗过敏药。不仅能抑制肥大细胞释放过敏介质，又能阻断H,受体。口服有效，作用持久。对各型支气管哮喘均有预防作用，疗效优于色甘酸钠，对儿童效果尤佳。 但显效慢，对已发作的急性哮喘无效。不良反应少，偶有口干、头晕、嗜睡、困倦等副作用。 从事高空作业及驾驶工作者慎用。五、糖皮质激素类药物本类药物具有强大的平喘作用，可通过:抗炎抗免疫作用:抑制气道中炎症细胞释放 过敏介质，减轻气道毛细血管扩张、渗出，从而消除气道炎症反应。抑制炎症细胞内蛋白 质合成，使炎性物质(免疫蛋白、白三烯、前列腺素)合成减少。增强儿茶酚胺对腺苷酸环 化酶的激活作用，提高了细胞内cAMP含量，缓解支气管平滑肌痉挛等多种途径缓解哮喘。 是目前治疗哮喘持续状态及顽固性哮喘的常用药物。本类药平喘效果显著，但全身用药不良反应多而严重。临床多采用倍氯米松 (beclomethasone)气雾吸人给药，直接作用于气道而发挥平喘作用，主要用于依赖激素的哮喘患者，但长期应用可发生咽部念珠菌感染,喷药后及时漱口，可减轻感染机会。呼吸系统药物的用药护理一、用药前进行护理评估及用药护理宣教 （一）用药前对患者进行护理评估，再次确认有无禁忌证及慎用情况。如青光眼、心功能不全伴有肺淤血、痰多者及孕妇禁用或慎用镇咳药喷托维林等；心功能不全、高血压、甲状腺功能亢进症患者禁用或慎用平喘药沙丁胺醇；消化道溃疡者慎用化痰药溴己新、羧甲司坦等；妊娠早期及婴儿慎用糖皮质激素等。 （二）向哮喘患者介绍哮喘的基本知识，帮助其寻找并尽量避开过敏源。与病人共同制订长期管理和防治计划，指导病人了解药物的名称、剂量、用法、注意事项及防治措施。帮助病人及家属掌握药物吸人技术，嘱哮喘病人随身携带支气管舒张气雾剂。出现哮喘发作先兆时，立即吸入并保持平静，以减轻哮喘的发作。 （三）指导患者在镇咳时尽量选择非成瘾性药；痰多者不宜用中枢性镇咳药，最好合 用祛痰药。二、正确的用量和用法 （一）色甘酸钠用粉剂定量雾化器吸入时、乙酰半胱氨酸用药时，最好同时气雾吸人 异丙肾上腺素，可减轻因呼吸道刺激引起的呛咳、胸闷等症状。 （二）苯丙哌林口服时须整片吞服，切勿嚼碎，以免引起口腔麻木。 （三）氨茶碱、氯化铵口服时宜饭后服用。 （四）氨茶碱静脉给药应掌握安全剂量，且须稀释后缓慢注射。每次注射时间不小于 5 10分钟。 （五）气雾吸人糖皮质激素后，须指导患者立即漱口，减少感染机会。三、密切观察疗效和不良反应并及时报告和处理 （一）用氨茶碱期间，应密切关注心率、心律及中枢兴奋性等。 （二）长期用激素类平喘，应注意观察口腔、咽部是否有白色念珠菌感染等迹象。发 现感染，立即报告医生停药处理。四、注意药物的相互作用附：本章护考直通车一、考点提示1.呼吸系统疾病是指局限于呼吸系统的疾病。从生理上分为两类：阻塞性肺病和限制性肺病。从解剖学上可分为：上呼吸道疾病和下呼吸道疾病，肺间质疾病和血管性疾病。2.呼吸系统药物用药前应进行护理评估及用药护理宣教、注意正确的用量和用法、密切观察疗效和不良反应并及时报告和处理、注意药物的相互作用。二、目标检测1.沙丁胺醇的特点不包括以下哪一项 A 对2受体的选择性比异丙肾上腺素高 B心脏反应比异丙肾上腺素轻微 C可收缩支气管粘膜血管 D用于治疗支气管哮喘 E可气雾吸入给药 2. 氨茶碱抗喘的主要机制是 A、 抑制磷酸二酯酶 B、激活磷酸二酯酶 C、促进肾上腺素释放 D激活腺苷酸环化酶 E、抑制鸟苷酸环化酶3. 可待因主要用于 A、长期慢性咳嗽 B、多痰的咳嗽 C、剧烈的干咳 D、支气管哮喘 E、头痛 4.预防过敏性哮喘最好选用 A、 麻黄碱 B、氨茶碱 C、色甘酸钠 D、沙丁胺醇 E、肾上腺素 5.治疗哮喘持续状态宜选用 A、 麻黄碱口服 B、色甘酸钠气雾吸入 C、丙酸倍氯米松气雾吸入 D、氢化可的松静脉点滴 E、异丙托溴铵气雾吸入 6.对多痰的咳嗽，宜选用的镇咳药是 A、可待因 B、乙酰半胱氨酸 C、氯化铵 D、苯佐那酯 E、喷托维林 7.不能控制哮喘发作症状的药物是 A、 地塞米松 B、色甘酸钠 C、异丙肾上腺素 D、氨茶碱 E、硝苯地平 8.常用于抗喘的M受体阻断剂是 A、 阿托品 B、后马托品 C、异丙托溴铵 D、丙胺太林 E、山莨菪碱 参考答案1c2c3C4C5D6E7B8C（蔡恒）本章参考文献1.尤黎明.内科护理学M.北京：人民卫生出版社，2006.2.金中杰.林海英.内科护理M.北京：人民卫生出版社，2007.3.郭奉银.内科护理学M.北京：高等教育出版社。20034.赵诗斌.内科护理M.武汉：湖北科技出版社，20105.刘双梅.内科护士安全用药操作指南M.北京：人民卫生出版社，2010第五章 肺炎病人的护理知识目标1.熟悉肺炎的病因与诱因。2.了解熟悉肺炎的发病机制。3.熟悉肺炎的临床特点。4.掌握肺炎病人的护理要点。能力目标1. 能对肺炎患者进行正确的健康指导。病例：患者，男，57岁，因“反复咳嗽咳痰喘息20余年，再发加重1月”入院。伴有呼吸困难，咳白色粘痰，痰不易咳出，无胸痛、胸闷，无咯血，无畏寒、发热。既往有乙型病毒性肝炎病史。查体：T36.5 R 22次/分 P110次/分 BP 130/70mmHg，神志清楚，查体合作，自动体位。全身皮肤及巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，唇发绀，颈软，气管居中，桶状胸，双肺呼吸音低，双肺可闻及少许哮鸣音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢明显水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：动脉血气分析示：缓冲碱BB 60.7 mmol/L、实际碳酸氢盐cHCO3- 38.8 mmol/L、二氧化碳分压PCO2 54.10 mmHg、酸碱度pH 7.473 、氧分压PO2 62.40 mmHg、氧饱和度SO2 93.8 %。1.针对上述病例列出主要的护理诊断2.提出本病例的首优护理问题3.针对首优护理问题提出主要护理措施阻塞性肺气肿是指终未细支气管远端 (呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡） 的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容量增大，并伴有气道壁破坏的病理状态。肺气肿病理改变主要为气道阻力增加，气流不可逆受限。临床上除了咳嗽、咳痰外，出现逐渐加重的呼气性呼吸困难是特征。一、护理评估(一）健康史询问有无慢性支气管炎、支气管哮喘以及其他呼吸系统的慢性疾病史，有无吸烟、污染空气接触史。本病起病缓慢，病程较长，反复急性发作，进行性加重。(二）身体状况1.主要症状(1)慢性咳嗽 冬春季节容易复发，病情加重可四季不断，终生不愈。(2)咳痰 早晨起床排痰较多，一般为白色黏液或浆液泡沫性痰，偶可带血丝， 急性发作伴有细菌感染时，痰量增加，变为黏液脓性。(3)呼吸困难 常表现为喘息、胸闷及气短。早期仅在劳动或上楼时感气促，后发展至日常活动甚至休息时也感气促。进行性加重的呼气性呼吸困难是阻塞性肺气肿的标志性症状。2.身体评估 早期无异常，随病情进展出现肺气肿体征：桶状胸、语颤减弱、过清音、心浊音界缩小、肺下界下移、呼吸音减弱、呼气延长、心音遥远，部分可闻及湿啰音。3.临床分期 按病情进展分为急性加重期和稳定期。前者在短期内咳嗽、咳痰、 喘息和（或）气短加重，脓痰量增多，可伴发热等表现；后者咳嗽、咳痰、气短症状轻微。4.并发症有慢性肺源性心脏病、慢性呼吸衰竭和自发性气胸等。 (三）辅助检査1.肺功能测定 对阻塞性肺气肿的诊断、严重程度评价、疾病进展、治疗效果及预后判断有重要意义，是分析气流受限的主要客观指标。第1秒用力呼气容积占用力肺活量比值减少，最大通气量减少。残气量增加，残气量占肺总量的比值增加。2.X线检査 早期无异常，随病情进展可见肺纹理增粗、紊乱。出现肺气肿改变时胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨变平，两肺透亮度增加，心影狭长呈垂位。3.血液检査 红细胞计数和血红蛋白升高，感染时白细胞总数及中粒细胞增多。4.动脉血气分析 用于判断低氧血症、髙碳酸血症、酸碱平衡失调及呼吸衰竭的类型。(四）心理-社会状况由于病程长、家庭经济负担重、疗效差，长期治疗患者易产生焦虑、抑郁和悲观 等情绪。(五）治疗要点1.稳定期（缓解期）治疗劝导患者戒烟，避免诱发因素，加强锻炼，增强抵抗 力；喘息者用沙丁胺醇、氨茶碱以预防和减轻症状；对痰不易咳出者可应用祛痰药; 长期氧疗能改变疾病的自然病程，改善生活质量。2.急性加重期（急性发作期）治疗(1)控制感染，根据药敏试验选择轻者选择口服、肌内注射，重者静脉注射广谱抗菌药物，如青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类或喹诺酮类等。(2)祛痰止咳，解痉平喘 治疗痰液黏稠者雾化吸入，雾化液中加抗生素及痰液稀释剂；对年老、体弱及痰多者，不应使用强镇咳剂，如可待因等；合理吸氧；重者可用糖皮质激素治疗，连续使用5 -7天。二、常用护理诊断1.气体交换受损与通气功能障碍、肺泡呼吸面积减少有关。2.清理呼吸道无效与分泌物过多、痰液黏稠及咳嗽无效有关。3.营养摄入量低于机体的需要量与咳嗽、呼吸困难、食欲减退和消化功能下降有关。4.焦虑与病程长、家庭经济负担重有关。三、护理措施(一）一般护理1.休息与体位早期适当锻炼，以不引起疲劳和不加重症状为度。病情较重者应卧床休息，保证充足的睡眠。可选择半卧位或坐位，有利于呼吸肌辅助呼吸。2.饮食护理应选择高热量、高蛋白、髙维生素、低盐、易消化的饮食。宜少食多餐，鼓励患者多饮水，以利于痰液排出。(二）病情观察监测患者生命体征变化，观察咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度，重点观察患者排痰是否顺利，呼吸道是否通畅。监测动脉血气分析结果，及时了解电解质变化。观察有无并发症发生。(三）对症护理1.呼吸功能锻炼稳定期患者可进行腹式呼吸和缩唇呼吸锻炼，以加强膈肌运动，提高通气量，改善呼吸功能。(1)腹式呼吸训练 患者取立位，体弱者取半卧位或坐位。左右手分别放在腹部和胸前，全身肌肉放松，静息呼吸。吸气时用鼻吸入，胸部保持不动而尽量挺腹；呼气时用口缓慢呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，增进肺泡通气量，每分钟呼吸7-8次。(2)缩唇呼吸训练 用鼻吸气用口呼气，呼气时口唇缩拢似吹口哨状，持续慢慢呼气，同时收缩腹部。吸与呼的时间之比为1: 2或1: 3。缩唇大小程度与呼气流量，以能使距口唇15- 20cm处，与口唇等高水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不致熄灭为宜。腹式呼吸和缩唇呼吸同时练习，每次坚持10 -15min 后逐渐增加次数。 2.氧疗护理 对呼吸困难伴低氧血症者，遵医嘱给予氧疗。采取低流量 (1 -2L/分)低浓度（25% -29% )持续给氧，每日吸氧时间不宜少于15h，以提高氧分压。氧疗有效的指标为：呼吸困难减轻，呼吸频率减慢，发绀减轻，心率减慢，活动耐力增加。稳定期提倡以长期家庭氧疗为主。(四）用药护理遵医嘱应用抗感染、祛痰、平喘等药物，注意观察药物疗效和不良反应。在稳定期坚持祛痰治疗对于维持呼吸道通畅，延缓病情的进展和复发有重要的作用。(五）心理护理因病程长，病情反复，迁延不愈，患者有焦虑、悲观情绪。护士应多与患者交流和沟通，帮助患者了解疾病过程，引导患者适应慢性病并以积极的心态对待病情。积极协助患者争取家庭和社会更多的关注和支持，帮助树立战胜疾病的信心。四、健康指导1.疾病知识指导向患者宣教本病基本知识，让其认识到早发现和早治疗的重要 性。指导患者正确掌握呼吸功能锻炼的技巧；指导患者实施正确的家庭氧疗。协助患 者根据肺功能状况及体力情况制定全身运动锻炼计划，以增强体质，有利于肺功能改 善。叮嘱患者防寒、保暖以防止呼吸道感染。教会患者正确用药以及观察药物的不良 反应。指导患者学会自我监测病情，一旦病情加重或出现并发症表现应及时就医。 2.生活指导居室应保持空气新 鲜、流通，温度、湿度适宜。改善环境卫生，避免烟雾和刺激性气体对呼吸道的影响。让患者知道戒烟是预防阻塞性肺气肿的重要措施，也是最简单易行的措施，在疾病的任何阶段戒烟都有利于防止阻塞性肺气肿的发生和发展。附：本章护考直通车一、考点提示1.进行性加重的呼气性呼吸困难是 ：慢性阻塞性肺气肿的标志性症状。2.肺气肿体征：桶状胸、语颤减弱、过清音、肺下界下移、呼吸音减弱、呼气延长。3.慢性阻塞性肺病最重要的并发症是 ：慢性肺源性心脏病。二、目标检测1.慢性阻塞性肺疾病患者，进行呼吸功能的方法是 A 加强胸式呼吸，用鼻吸气，经口用力快速呼气B 加强腹式呼吸，用鼻深吸，经口缓呼，呼气时口唇收拢C 加强复试呼吸，用鼻吸气，经口快速呼气D 加强胸式呼吸，经鼻用力呼气E 同时加强胸式呼吸和腹式呼吸2.慢性阻塞性肺气肿最常继发于 A支气管哮喘B慢性纤维空洞型肺结核C慢性支气管炎D原发性支气管肺癌E肺源性心脏病3.患者男性，74岁，反复咳嗽、咳痰伴喘息30年，5年前出现逐渐加重的呼吸困难，诊断为慢性阻塞性肺气肿，当患者血气分析结果未PaO255mmHg，SaO285%,氧疗护理措施正确的是A 高浓度、高流量持续吸氧B 高浓度、高流量间歇吸氧C 低浓度、低流量持续吸氧D 低浓度、低流量间歇吸氧E高压氧舱4.患者男性，68岁，被人搀扶着步入医院，接诊护士看见其面色发绀，口唇呈黑紫色，呼吸困难，询问病史得知其有慢性阻塞性肺疾病史。需立即对其进行的处理是A为其挂号B 不作处理，等待医生到来C鼻塞法吸氧D电击除颤E 人工吸氧5.患者男性，65岁，被人用轮椅推入医院，接诊护士看见其面色发绀，口唇呈黑紫色，呼吸困难，询问病史得知其有慢性阻塞性肺疾病史。給予吸氧流量应为A1-2L/min B2-4 L/min C 4-6 L/min D 6-8 L/min E 8-10 L/min6.患者男性，77岁，反复咳嗽、咳痰伴喘息20年，5年前出现逐渐加重的呼吸困难,诊断为COPD，目前处于缓解期。为防止呼吸衰竭，应知道患者A少盐饮食 B 避免肺部感染 C 低脂饮食 D 戒酒 E 卧床休息7.患者男性，64岁，诊断为慢性阻塞性肺疾病，在发病过程中，还出现了持续体重下降，呼吸进食时出现无力，针对此症状，最合适的护理问题是A 自理能力缺陷 B疲乏 C 舒适的改变 D营养失调：低于机体需要量E 潜在并发症：电解质紊乱8.患者男性，慢性肺气肿病史30年，2周前感冒后出现发热，咳嗽，咳大量粘液性浓痰，进三日来咳嗽无力，痰不易咳出，气急，发绀。不可采取的护理措施是A 湿化呼吸道 B 胸部叩击 C 体位引流 D指导有效咳嗽 E按医嘱用祛痰药 参考答案1 B 2 C 3 C 4 C 5 A 6 B 7 D 8 C （刘艳娥）本章参考文献1.尤黎明.吴瑛.内科护理学M.北京：人民卫生出版社，2012.2.金中杰.林海英.内科护理M.北京：人民卫生出版社，2008.3.陈灏珠.林果为.王吉耀.实用内科学M.北京：人民卫生出版社，2013第三节 慢性肺源性心脏病病人的护理知识目标1.熟悉慢性肺源性心脏病病因与诱因。2.掌握慢性肺源性心脏病发病机制。3.熟悉慢性肺源性心脏病的临床特点。能力目标1. 能对慢性肺源性心脏病患者进行合理护理。2能对慢性肺源性心脏病患者进行正确的健康指导。病例：患者，女，70岁，因“反复心悸、胸闷、呼吸困难10年，加重2年”入院。患者于10年前每于劳累或活动后，出现心慌、胸闷、呼吸困难、以心前区为甚，呈反复发作，活动后加重、休息后缓解，伴咳嗽、咳痰、腹胀、纳差、浮肿，病情逐渐发展为休息时也发生夜间不能平躺、阵发性呼吸困难，2年前上述症状加重。体格检查：T 36.5、 P119次/分 、 R30次/分、BP110/80mmHg，神清语利，颈软，唇紫绀、桶状胸，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音，心界左下扩大，心率119次/分，律不齐，心尖区可闻及双期3/6级杂音，A2P2，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，肠鸣音存在，双下肢轻度凹陷性浮肿。神经系统体检无异常。辅助检查：心脏彩超提示：右心大，右室壁增厚，中-重度肺动脉高压。1.针对上述病例列出主要的护理诊断2.提出本病例的首优护理问题3.针对首优护理问题提出主要护理措施慢性肺源性心脏病（简称慢性肺心病）是指由肺组织、胸廓的或肺动脉系统病变引起的肺动脉髙压，伴或不伴右心衰竭的一类疾病。其中肺动脉髙压是核心环节，而缺氧性肺小动脉痉挛是肺动脉髙压形成的最重要原因，肺动脉高压是右心衰竭的最主要原因。慢性肺心病的病因在我国以慢性阻塞性肺疾病（COPD)最多见，约占80%-90%。其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核等气管和肺部疾病等。常见诱因为呼吸道感染、大量吸烟、气候变化、劳累等，而最常见的诱因为呼吸道感染。上述因素使肺功能和结构发生不可逆的改变，同时反复的气道感染和低氧血症，肺血管阻力增高，导致肺动脉髙压，引起右心室肥厚、扩张，最后导致右心衰竭。一、护理评估(一）健康史询问有无慢性呼吸系统疾病病史，尤其COPD、支气管哮喘等；询问有无明显诱因。本病多见于40岁以上，冬春季多见，并随年龄增长患病率增高。(二）身体状况本病发展缓慢。早期肺心功能处于代偿状态，随着病情逐渐进展，最终出现肺、 心功能不全以及其他器官损害的表现。根据患者病情将慢性肺心病分为肺心功能代偿与失代偿期。1.肺心功能代偿期主要为慢性阻塞性肺疾病的表现，同时出现心音遥远，颈静脉轻度怒张，下肢轻微水肿。肺动脉瓣区第二心音亢进表示肺动脉高压，三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下见明显心尖搏动表示右心室肥大。2.肺心功能失代偿期主要表现为呼吸衰竭和右心衰竭。（1）呼吸衰竭是慢性肺心病失代偿期最突出的表现，主要为型呼吸衰竭。患者呼吸困难加重尤以夜间明显，头痛， 夜间失眠、白天嗜睡。二氧化碳潴留可出现周围血管扩张，皮肤潮红、多汗。严重时出现表情淡漠、神志恍惚、躁动、扑翼样震颤及意识障碍等肺性脑病的表现。检査：发绀明显，球结膜充血水肿、视乳头水肿，病理反射阳性。（2）右心衰竭心悸、气促明显，伴有食欲减退、腹胀、恶心等。检查：心率增快、颈静脉怒张、肝肿大并有压痛、肝-颈静脉回流征阳性、下肢明显水肿或腹水。3.并发症肺性脑病是本病最严重的并发症，也是肺心病死亡的首要原因。还有酸碱平衡失调和电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血和弥散性血管内凝血 (DIC)等。(三）辅助检査1.血液检査 红细胞及血红蛋白升高。感染时白细胞及中性粒细胞增加。2.痰液检査 痰液培养和药物敏感试验可指导临床选用抗生素。3.X线检査除原发病表现外，出现右下肺动脉干扩张，其横径為15mm;肺动脉段突出；中央动脉扩张，外周血管纤细的“残根”征；右心室增大。4.心电图检査 主要为右心室肥大表现，如电轴右偏，RVl+Sv5 1.05mV，心脏顺钟向转位，肢体导联低电压；右心房肥大可出现肺型P波。并发心律失常时可见右 束支传导阻滞的心电图特征。5.动脉血气分析在失代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症，当Pa0250mmHg时，提示呼吸衰竭。(四）心理-社会状况本病病程长、反复发作、迁延不愈，使患者产生焦虑、抑郁的心理。家庭支持不够，经济负担重、疗效差，患者易产生悲观、甚至绝望状态。(五）治疗要点肺心病急性加重期应积极控制感染；通畅呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰竭；积极处理并发症。1.抗菌药物急性呼吸道感染是本病的主要诱因，控制感染是急性加重期治疗的关键措施。院外感染以革兰阳性菌占多数，院内感染则以革兰阴性菌为主。或选用二 者兼顾的抗生素。常用的有青霉素类、氨基糖苷类、喹诺酮类及头孢菌素类抗感染药 物，且必须注意可能继发真菌感染。2.合理氧疗根据临床情况进行合理氧疗。3.呼吸兴奋剂在保持气道通畅的前提下使用，不宜长期、大量使用。4.治疗心力衰竭(1)利尿剂当积极抗感染，改善呼吸功能，心衰无缓解者可适当应用，使用原则是小剂量、间歇、联合用药，如氢氯噻嗪，一般不超过4天，重度或急需者可用呋塞米。尿量多时，及时补钾。(2)洋地黄制剂当感染控制和呼吸功能改善后，心力衰竭控制仍不满意时可用，使用原则是选择剂量小、作用快、排泄快的制剂，如毛花苷丙。肺源性心脏病患者对洋地黄耐受性低，易发生中毒反应，应注意纠正缺氧和低钾血症。(3)血管扩张剂可同时扩张肺动脉和主动脉，减轻心脏前、后负荷，降低心肌 耗氧量，但疗效不显著。5.镇静、麻醉剂重症患者避免使用，以免抑制呼吸功能和咳嗽反射，诱发或加重肺性脑病。二、常用护理诊断1.气体交换受损与气道阻塞、呼吸肌疲劳、肺呼吸面积减少等有关。2.清理呼吸道无效与痰液多而黏稠、咳嗽无力等有关。3.活动无耐力与心肺功能减退有关。4.体液过多与体循环淤血有关。5.焦虑与本病病程长、反复发作、迁延不愈有关。三、护理措施(一）一般护理1.休息与体位心肺功能失代偿期应绝对卧床休息，采取半卧位或坐位，以减轻心脏的负荷，有利于心肺功能的恢复、缓解症状。代偿期应在医生指导下适当活动，以不引起疲劳，不加重呼吸困难为度。2.饮食护理给予高蛋白、髙热量、髙维生素的易消化的清淡饮食，少食多餐。避免髙糖和产气食物。对于水肿、少尿者应限制钠、水摄入。(二）病情观察密切监测患者的生命体征、意识状况的变化；观察咳嗽、咳痰、发绀及呼吸困难情况；观察有无心悸、尿量减少、下肢水肿、腹胀等右心衰竭表现；遵医嘱定期进行血气分析、电解质检査；特别注意观察有无头痛、烦躁，睡眠倒置、神志改变等肺性脑病表现；必要时记录24小时出人量；根据病情限制输液总量和输液速度，一般每天输液量不超过1000ml，速度不超过30滴/分。(三）对症护理1.氧疗护理 合理氧疗是治疗肺动脉高压主要方法。通常采用低浓度、低流量使 用鼻导管持续给氧，氧浓度一般在25% -29%，流量l-2L/min, 24h持