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原发性肾小球疾病2010-01-14IgA肾病（IgAN）牛津分类2009年9月，由国际IgAN协作组和肾脏病理学会发起、包括中国在内10个国家共同参与的IgAN分类系统研究结果公布。这是本年度IgAN相关研究的最重要进展。该分类系统制定了肾组织病变评分的详细列表，对病理报告模板进行了规范化推荐。遗传学鉴别促进IgAN进展相关遗传因素多态性研究（PREDICT-IGAN）对参与动脉粥样硬化的100个候选基因与IgAN进展的关系进行了分析。结果显示，糖蛋白（GP）IaC807T/G873A及细胞间黏附分子-1（ICAM-1）A1548G与IgAN进展密切相关，血管紧张素转换酶（ACE）ID/DD则与IgAN进展无关。新诊断方法研究显示，IgAN患者外周血单克隆浆细胞系可产生一种IgG抗体，该抗体特异性针对异常糖基化IgA1铰链区N-乙酰半乳糖胺（GalNAc）末端残基，且其可变区重链（VH）CDR3区的丙氨酸（A）被丝氨酸（S）代替。检测此特异性IgG抗体诊断IgAN的特异性和敏感性分别达88%和95%。治疗曼诺（Manno）等发现，泼尼松+雷米普利治疗组IgAN患者终末期肾病（ESRD）发生率显著低于雷米普利单用组（4.2%对26.5%）。唐（Tang）等报告了一项吗替麦考酚酯（MMF）治疗IgAN的研究，结果显示，在6年随访结束时，MMF和对照组分别有2（10%）和9（45%）例患者到达研究终点（ESRD或血肌酐倍增）。该结果提示，MMF治疗IgAN有效，但尚需更大规模的研究证实。特发性膜性肾病（IMN）2009年7月，新英格兰医学杂志发表的一篇研究显示，M型磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体是导致IMN患者肾脏病变的自身免疫性抗体。该研究被认为是今年肾脏病领域最重要的研究进展。在该研究的37例IMN患者中，26例（70%）PLA2R抗体阳性，而继发性MN及其他肾脏疾病患者和健康者血清抗体均阴性；PLA2R抗体滴度与IMN患者的蛋白尿水平相关；该抗体的主要亚型为IgG4，这与IMN患者肾组织血管襻所沉积的抗体类型一致。此抗体为推动IMN的诊断、疾病活动度判断、治疗方案选择及疗效评估提供了一种理想标志物，也为研发新治疗途径开辟了道路。慢性肾脏病（CKD）分期争议 2009年5月，美国肾脏病学会杂志发表述评指出，对肾脏病/透析临床实践指南（KDOQI）所制定的CKD分期进行更新的时刻已经来临。 目前普遍的观点认为，KDOQI-CKD分期的定义和分类有过度诊断之嫌，大量的医疗资源被用于CKD调查和管理，而其结果却缺乏具体分层指导作用；肾小球滤过率（GFR）和白蛋白尿阈值的划分值得商榷，且阈值界定缺乏年龄分层；现有的CKD模型尚未涵盖肾功能可逆的情况；微量白蛋白尿应被界定为早期肾损害或内皮损伤标志物仍存在争议；与衰老相关的GFR下降原因、幅度和后续影响也值得深入研究。 分期改良 针对上述争议，2009年10月，提高全球肾脏病预后（KDIGO）国际组织召开了专题会议。 在纳入共约150万例研究对象、50项研究的荟萃分析基础上，KIDGO对改良CKD分期提出了修改意见。 详细结果预计将于明年在国际肾脏上发表。 腹膜透析（PD）残余肾功能（RRF） RRF在PD中的作用仍是研究热点。RRF不仅可清除中小分子物质，还可维持机体水、盐平衡及钙、磷代谢稳定，在预防或延缓血管钙化、心脏肥大等方面发挥重要作用。早期实施PD，不仅可延缓ESRD患者RRF减退速度，还可改善其营养状态及生活质量。 腹膜结构和功能维护 腹膜结构完整性是长期PD的基础。 研究表明，透析液中肿瘤抗原125（CA125）是间皮细胞损伤和再生的标志。若CA125水平随PD时间延长而逐渐降低，则提示间皮细胞数量减少。监测腹透液中CA125，可能有助于判断腹膜间皮细胞损伤情况。 并发症及危险因素分析 在纠正贫血和高容量负荷后，PD患者的左室肥厚可获得显著改善。 炎症是影响PD患者预后的一个重要因素。在炎症状态下，血清瘦素水平显著升高，大孔蛋白丢失增加，这可能是导致PD患者营养不良的原因。 此外，透析前有心血管疾病、糖尿病和年龄大是导致PD患者早期死亡的危险因素；控制贫血可减少住院次数；当患者被迫选择PD时，死亡率较高。 干细胞移植在肾脏病中的应用肾脏干细胞之争 目前，肾脏干细胞是否存在仍是研究热点。 有研究显示，在肾脏小球囊有带干细胞表面标志CD24、CD133的细胞株；正常小鼠的部分肾小管上皮细胞溴脱氧尿苷（BrdU）阳性，提示肾小管内亦有干细胞存在的可能。 肾脏具有强大的自我修复能力，其中特殊类型的祖细胞起一定作用，但尚无研究发现适合临床应用的干细胞类型。 肾脏病的间充质干细胞治疗 间充质干细胞（MSC）存在于骨髓基质细胞中，具有免疫调节功能，通过抗炎、转分化及诱导血管生成等机制修复组织损伤。 目前，MSC治疗肾脏病的试验已进入临床阶段，全球至少有7项研究正在进行中，其中，首项自体MSC移植治疗AKI的期临床试验已开始入组患者。这些研究将推动MSC在肾脏病中的应用进程。 浆细胞相关肾脏病的干细胞治疗 一项共纳入12项研究、1091例患者的荟萃分析，探讨了自体干细胞移植（ASCT）对AL型淀粉样变性的治疗效果。结果显示，ASCT的疗效并不优于传统化疗（CC）。ASCT对淀粉样变性的疗效尚需进一步研究证实。 一项对合并肾功能不全（血肌酐中位值为2.9 mg/dl）的多发性骨髓瘤（MM）患者行ASCT的研究显示，此类患者可耐受ASCT治疗，且获得肾功能改善的患者达33.3%。 牛津大学研究者对MM合并AKI患者长达20年的观察性研究进行了总结，结果显示，患者预后与是否接受化疗、血清白蛋白水平和是否需要透析显著相关；新型药物（如硼替佐米、沙利度胺等）联合游离轻链血液净化技术可改善预后。继发性肾小球肾炎狼疮性肾炎（LN）多靶点疗法2009年3月，南京军区总医院报告了一项多靶点疗法对LN疗效的研究。120例患者被随机分为MMF+他克莫司（FK506）+皮质类固醇多靶点组和静脉注射环磷酰胺（CTX）组，诱导治疗9个月。结果显示，多靶点治疗组患者总完全缓解率显著高于CTX组（63.3%对35.0%），其中各种不同病理类型（、+、+型）LN的完全缓解率见表。Aspreva研究2009年5月，美国肾脏病学会杂志发表了一项包括中国在内的国际多中心试验，探讨了MMF对LN的疗效（Aspreva研究）。研究共纳入370例患者（病理类型包括、/+和型），完成为期6个月MMF和间断静脉注射CTX冲击治疗的患者分别有150和156例。结果显示，MMF与CTX组患者的治疗反应率无显著差异（56.2%对53.0%），MMF所致严重不良反应发生率不高于CTX。MMF治疗型LN不优于CTX一项纳入84例型LN患者的研究，比较了MMF与静脉CTX的治疗效果。两组分别有33例和32例患者完成了24周治疗。结果表明，两组患者尿蛋白和血肌酐变化水平无显著差异；在表现为肾病综合征的患者中，两组达到部分缓解的患者人数及尿蛋白变化水平亦无显著差异。重复肾活检一项关于LN复发时是否需重复肾活检的研究显示，当初始为增生性病变的LN复发时，极少向非增生性病变类型转变，因此这类患者重复肾活检的临床价值相对较小；当初始为非增生性病变的LN复发时，病理类型转换很常见，故应强调重复肾活检。微血栓检测新方法LN肾小球微血栓通常依靠光镜检查，敏感性低。研究表明，采用抗血小板糖蛋白CD61单克隆抗体进行免疫组化染色，可提高LN肾小球微血栓的检测敏感性；LN肾活检组织CD61血小板微血栓阳性率为43%，且与抗心磷脂抗体相关。ANCA相关血管炎AAV患者早期死亡主要与合并症相关一项纳入4个欧洲临床研究中心的抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关血管炎（AAV）患者的研究，探讨了造成此类患者早期死亡的主要相关原因。结果显示，524例患者的1年死亡率为11%，其中合并症和血管炎活动所致死亡率分别占59%和14%；对白细胞减少、感染和其他不良事件合并症的程度进行半定量所得积分和肾小球滤过率（GFR）是死亡的独立危险因素，其中，总积分（CBOE）7的患者1年死亡率为5%，而CBOE7者死亡风险升高14倍。该结果提示，在治疗AAV第1年内须密切注意合并症的防治。维持性透析AAV患者免疫抑制治疗应谨慎一项研究比较了AAV患者在进入ESRD期前后的血管炎复发、感染和死亡情况。结果显示，ESRD期患者血管炎总复发率（0.08次/患者年）显著低于ESRD前（0.2次/患者年）和肾功能正常（0.16次/患者年）的患者，其中蛋白酶3（PR3）-ANCA阳性者的复发率下降尤为显著（ESRD前后分别为0.34和0.11次/患者年）；接受维持性免疫抑制治疗患者的感染发生率（1.94次/患者年）是无免疫抑制治疗者（1.03次/患者年）的2倍，是导致死亡的重要原因。该结果提示，ESRD期AAV患者血管炎复发率低、免疫抑制治疗感染率高，进行免疫抑制治疗应谨慎。急性肾损伤（AKI）定义 KDIGO国际组织将于明年发表AKI诊疗指南，对AKI定义进行重新修订。 符合下列条件之一者将被界定为AKI：48小时内血肌酐（Scr）增加0.3 mg/dl；7天内Scr增加基线水平1.5倍；尿量0.5 ml/（kgh）并持续6小时以上。 早期诊断生物学标志 在早期诊断AKI的生物学标志物中，中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）和半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（cystatin C）备受关注。 两者均与AKI病程和严重程度独立相关，联合应用的诊断价值更高。 对8国19项研究中2538例患者的荟萃分析表明，采用NGAL诊断AKI的比值比高达18.6，是AKI早期诊断（Scr升高前48小时）的精确指标。 对451例危重病患者的研究显示，在第24和48小时发生AKI者分别有64例和86例，尿NGAL曲线下面积和上述两点AKI发生率相关系数分别为0.71和0.64；经校正年龄、血肌酐、脓毒症等因素后，尿NGAL水平仍为AKI独立危险因素，考克斯（Cox）比例危险模型亦提示其为严重AKI的独立预测因素。 ICU患者AKI预防专家意见 在回顾19662009年所有AKI相关文献基础上，欧洲重症医学学会（ESICM）提出预防重症监护病房（ICU）患者发生AKI的专家意见，涉及容量控制、利尿剂及血管活性药物应用、营养支持、血液透析等领域。 推荐进行快速有效的循环复苏，对血管扩张性休克患者需使用升压药维持血压，但避免使用高分子羟乙基淀粉；对血管扩张性低血压患者，建议在升压药及严密血流动力学监测下，适当使用扩血管药物；当对重度肾功能不全患者进行冠脉造影等介入检查和治疗时，应给予碳酸氢钠或血液透析以预防AKI。 血液净化CRRT剂量 2009年10月，新英格兰医学杂志发表了随机评估ICU中常规与强化剂量肾脏替代治疗（RENAL）研究，结果显示，与小剂量25 ml/（kgh）相比，大剂量40 ml/（kgh）并不改善患者90天生存率。 帕莱夫斯基（Palevsky）的述评指出，该结果意味着连续性肾脏替代治疗（CRRT）存在一个阈值剂量，达到阈值后再增加剂量意义不大，但如何评价剂量及确定阈值尚不清楚。现有研究认为，CRRT可充分替代肾脏进行容量、内环境电解质及酸碱平衡调节，但下调炎症反应的能力仍不足。 另一项法国多中心研究（n=80）显示，小剂量25 ml/（kgh）血液滤过对脓毒症及败血症休克患者无效。 CRRT开始及停止时机 关于肾脏支持治疗开始及结束时机的前瞻性多中心临床研究（BEST）显示，尿量是AKI患者停止CRRT的最可靠指标,在未使用利尿剂时尤其如此，其次为Scr水平。 血液透析（HD） 2009年在HD方面引人注目的进展是，采用高截量滤器行HD（HCO-HD）治疗骨髓瘤相关AKI。小规模研究显示，HCO-HD可显著降低患者血清游离轻链水平，促使肾功能恢复（73.6%），改善患者预后。 采用双滤器串联，利用强制内超滤进行HD可显著增加对流清除量，降低血清2微球蛋白水平。其效果与联机血液透析滤过（HDF）相当，且无需专门联机HDF机器，值得在发展中国家推广。 肾脏病学 2009大事速览 2009年5月，美国肾脏病学会杂志发表述评指出，对KDOQI所定慢性肾脏病分期进行更新的时刻已来临。 2009年7月，新英格兰医学杂志发表M型磷脂酶A2受体是特发性膜性肾病的靶抗原一文，指出M型磷脂酶A2受体抗体是导致IMN患者肾脏病变的自身免疫性抗体。 2009年9月，国际IgAN协作组和肾脏病理学会公布新IgAN分类系统，并对IgAN的病理报告模板进行了规范化推荐。 2009年10月，新英格兰医学杂志发表RENAL研究，提示强化肾脏替代治疗并不改善患者存活率。 2009年10月，第四届国际腹膜透析学会（ISPD）亚洲地区会议在北京召开，会议对提升我国PD研究水平具有重要意义。 2009年11月，ESICM发表ICU患者AKI预防专家意见。