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闭合式中耳乳突手术的新进展

广西玉林市第一人民医院 吴铖林

闭合式中耳乳突手术是一项耳科显微手术，旨在既根治病灶，又修复传音结构以改善听力。但目前国内外各家对闭合式（Closed Procedure）乳突手术的适应证选择、手术方法尚没有统一的标准，以及手术效果的评价仍有争论。因此，本文就文献综述如下，供参考。
〔手术适应证选择问题〕
闭合式中耳乳突手术旨在彻底清除病灶的基础上，又企修复传音结构以改善听力水平。因此，该术式除了具备一般鼓室成形术的条件外，还应考虑患者的年龄、全身情况、中耳感染情况病变的部位和范围、解剖变异，以及患者的社会地位、职业、家庭经济、文化、生活方式、卫生条件等因素。{10}尤其对年龄、中耳情况、病变的部位和范围等讨论得更多些。
1、年龄：在人认为年龄不应成为一项重要参考因素，如全身情况允许，无禁忌手术的全身性疾病，从局部情况估计，手术容易，即使年龄较大只要手术操作细致谨填、术后仍能获得满意效果。{25}Kinney SE1988年总结90例关闭术随访 5年，成人复发 2例（7%），儿童复发率25%（ 8例），随访10年，成人复发 10例（19%），儿童15例（39%）。{15}有人认为年龄60岁以上行开放术，小儿尽可能行闭合式手术。{16}还强调即使在胆脂瘤不易清除的儿童病例、也应等列第二期或第三期复查手术时再决定开放与否。{16}1982年法国耳鼻喉科学会报告，72.4%的小儿病例行关闭术；而成人只有55.7%{16}？
2、全身因素：一般全身有严重疾病如心脏病、呼吸功能不全、糖尿病等行开放术。{16}如果全身情况允许，估计手术容易，也可以行闭合术。{25}
3、中耳感染情况：有人认为慢性流脓不是手术的禁忌症，如脓多，可先用抗生素局部滴耳或全身给药，但局部病灶不清除，耳是难“干”的，所以不能苛求“耳干”作为手术条件。{20} {24}有人认为干耳与否对疗效无明显影响。{4}{24}有人认为鼓室成形术本身就是治疗中耳感染的手段。{4}何永胆认为干耳一个月后为宜。{20}国内李信民做了 8耳闭合式手术前均有耳流脓史，术后 8耳鼓膜均Ⅰ期愈合。{3}吴先智等报告34耳除 9耳鼓室干燥外，其余鼓室均有分泌物，术后结果全部获干耳。{31}
4、病理因素：胆脂瘤病变部位及范围对手术成功有一定的影响。一般认为病变位于乳突和上鼓室、后鼓室、鼓窦区的胆脂瘤不应作为手术禁忌证，{2} {24}病变伸展到中、下鼓室，特别涉及面窗及咽鼓室口内者不宜行关闭手术。向岩尖侵犯的巨大胆脂瘤，伴脑膜下垂的上鼓室前区胆脂瘤、或镫骨、匙突、而神经周围的上鼓室内侧壁胆脂瘤及鼓室率胆脂瘤应行开放术。{14} {15} {16}但也可行关闭术，一年后的复查性手术时再决定开放与否。{16}硬化型乳突胆脂瘤活跃应行开放型手术。{2 } {10}疑有颅内屏发症、面瘫、面神经暴露、天善破坏的不宜行关闭术。{2} {3} {24}有迷路瘘管可一期行关闭术Ostri B做了20例，认为是安全的，值得推广。{26}
5、其他因素：乙状窦过度前置、咽鼓管功能不良，粘连性中耳炎应行开放术，不愿接受复查或不能定期进行随诊的也应列入关闭手术的不适应证，{14}或全聋病菌例行开放术。{16}充分气化的乳突应选择关闭术，以免术后产生很大的空腔。{10}要获得好听力应选用关闭术。另外，患者职业要求，社会地位高，家庭经济好的可选用关闭术。{10}
［手术方法的延变]
闭合技术正统的手术方法应包括①乳突轮廓化。②上鼓室开放。③面神经隐窝切开。④中耳乳突再气化。⑤听力重建。{2} {15} {24}基本方法是作耳后切口和暴露乳突后，先通过一般的乳突皮质进路，开放乳突腔，清除其中的病变，磨薄但保留骨性外耳道后壁。扩大鼓窦入口，磨薄上鼓室外侧壁，直到能看清砧骨窝、砧骨体、镫骨头上鼓室。然后去除面神经水平段后部和垂直段上部外侧与鼓环之间的外耳道骨壁，即从乳突腔暴露鼓室率和前庭窝，清除其病变。鼓室病变的处理和鼓室成形术，仍通过外耳道的进路进行。{2} {24} {25}但各家在上述步骤中采用的处理方法和观点不尽相同。例如，冯文杰等{1}采用耳道内—耳后联合切口（简称联合切口）行各种中耳乳突手术136例，认为暴露好，是乳空手术台和鼓室成形术很好的进路。
对于乳突腔的处理各家不一，有人主张用异物填充，有人不填充任何物体，如管志伟等{6}对乳突腔不填充，而用直经 5mm大小的硅胶管剪成多孔置入乳突腔引流10天。Ballenger（ 1977年）主张用白血凝块和硅胶海绵填充乳突腔。李信民{3}也采用频肌筋膜或浸红霉素的硅胶海绵填充乳突腔各 2例，羝基磷灰石微粒（HA）4例。认为HA为最优越。周佳昌{27}和张学辉等{23}用HA充填乳突腔分别治疗16耳和42耳，都认为效果满意，HA人工骨性能好，用途广、易保存，是目前填充术腔的好材料。
对外耳道后壁的处理方法和使用材料各家亦有不同。大概分三种类型，①完壁式。②低壁式。③活动“桥”式。有人认为以完壁式为好，但各有利蔽。完壁式没有为重建而取材之烦，但暴露病变部位欠佳，不易彻底清除病灶，特别鼓室率的病变，{21}低壁式或活动“桥”式{21}能彻底清除中耳病灶，又能将中耳腔与乳突腔隔开，但要修复外耳道后壁。目前选用修复的材料有自体、同种异体、异种异体组织或多孔四氟乙烯等。由于自体肌肉、结缔组织、脂肪组织等移植物容易坏死、吸收而重新形成原腔隙的弊病。因此，有人采用尸体或自体软骨作移植材料。{21} Sheeky{27}用同种异体外耳道骨壁重建外耳道骨壁。 Tos{28}用耳屏软骨和自体骨形成骨桥，用筋膜覆善在鼓环、面神经桥上。Tohns{29}应用多孔紧四氟乙烯重建外耳道后壁。Vase{30}在行乳突根治术时，先把外耳道后壁削薄，然后沿外耳道后上壁上下磨成小沟，并凿去此骨片备用，清除病灶后作修复外耳道后壁之用。国内梁恒仁 {7}也以类似方法先锯下外耳道后壁的楔形骨瓣，完成乳突根治后再将骨瓣复位。认为该方法与诸多封闭型手术比较，有技术操作简便，损伤面神经及镫骨的机会很少，术后愈合快，功能恢复好。Pappas {32}用同种异体鼻中隔。将其修成Ⅴ形槽口，在 面平行切数条沟，彼此相距 1～ 2mm，切至2/3深度，使其凹面向中耳，重建外耳道后壁 Adkins{33}用自体耳屏软骨带软骨膜重建外耳道骨壁，软骨膜覆盖于上鼓室。方沃方{21}采用自体乳突皮质骨重建上鼓室外侧壁（称上鼓室架桥术）。修复外耳道后壁及上鼓室外侧壁目的是恢复外耳道的正常形态，利于听力重建。修复方法大同小异，只是使用材料不同。
在听力重建中，有人分成三种情况对待：①鼓膜穿孔大小不等、上鼓室、鼓率、乳突已开放，鼓室粘膜暴露、咽鼓管通畅。②紧张部存在、听骨活动或活动较差，锤骨头缺如或砧骨缺如。③鼓膜缺如，中耳内壁上皮化，与鼓环、外耳道皮肤粘连，{20} {21}认为以第二种行一期鼓室成形术最为理想，其次第一种情况，第三种情况最差，主张不手术，{21}或者清理病灶后，中耳留置硅胶片，先修补鼓膜。 3～ 6月后再取出硅胶片重建听骨链。{2} {21}吴先智等{31} 对第三种情况置入壶状硅胶膜，壶“嘴”指向咽鼓管。可以防止咽鼓管堵塞，还可使咽鼓管内粘膜生长进入鼓室，主张 6～ 8月行正期鼓室成形术。
〔手术后永效分析和评价〕
闭合式中耳乳突手术的疗效评价目前尚未有统一标准，但手术成功至少达到三个月的： ①清除病灶。②移植物愈合。③提高听力。术后治愈率及复发率各家指导也不一。Toner JG{9}1990年用三种不同手术方法，进行了长期（ 8～12）年的术后随访。接受联合进路鼓室成形术（CAT）92例，乳突腔闭塞鼓室成形术（MOT）92例，致良乳突根治术（ MRM）74例，前 2组为Ⅱ期手术。结果三组的患者湿耳例数分别为 2、 3、 3例，结果分别为 1、 7、6例。0.5～2Kz气导纯音听阈分别为：CAT术前为53. 9dB，术后一年为31.1dB。 MOT术前为46.4dB，术后一年为35.3dB。 MRM术前为44.8dB，术后一年为38dB。可见三种术或间术后效果无明显差异。作者认为胆脂瘤患者的处理的以除去外耳后壁，不填充乳突腔的一期手术为佳。⑼更多作者推崇闭合术，如，Ian T{34}也采用三各不同的手术方法治疗271耳，经耳道行鼓室成形术93耳，低壁式86耳，完壁式92耳，其中244耳随谝 3～21年。结果：三种术式胆脂瘤复发率相仿，均为10%，低壁式术后伴间断流脓者占21%，乳突再气化者仅为9%，而完壁式术后乳突再气化达45%，仅 1耳有间断流脓。鼓膜穿孔、鼓室硬化、中耳积液等发生率无明显差异。听力提高耳道式最好以完壁式低于低壁式，可能与前者术前听力好、随访时问短有关。但作者仍认为以完壁式为佳。{34}Romanef ph{14} 1989年报告113例关闭术随访一年第一次复发率为16.3%，经二次复查后有109例可维持关闭术式而无胆脂瘤残存，根治达96.55%作者倾向于关闭术， Kinney SE{13}为了解关闭术的长期疗效作了长期随访，手术104例，随访90例，其中73例为Ⅱ期手术，有25例因胆脂瘤复发，被改为开放术。分别随访 5和 10年，结果行Ⅰ期术较Ⅱ期的远期听力更理想。国内李信民{3}做密闭式鼓室成形术 8耳，随访 6个月～ 6年，无一例胆脂瘤复发，全部鼓膜Ⅰ期愈合，干耳、乳突腔消失，外耳道保持正常形态，仅一耳术后一周发生面瘫，一日内完全恢复。梁垣仁{7}利用骨瓣成形经路鼓室成形术10例，均Ⅰ期愈合，随访 1～ 4年均无感染及鼓膜穿孔，听力提高 15dB有 6例，有 2例随访 4年听力仍无变化。王燕茜等对 50例 54耳采用闭合式术式，其中治疗慢性化脓性中耳失 32耳，慢性渗出性中耳失 8耳，面神经手术 14耳，均取得较好疗效。王正敏等{15}行闭合式手术 72例，其中Ⅰ期 27耳，Ⅱ期35耳，胆脂瘤复发率1.4%，无一例面瘫，眩晕、耳鸣症状，认为分期术式对提高听力有帮助。孙建军等 {2}做 CAT 33例 35耳无一例面神经及内耳损伤，除 2 耳硅胶产生排斥反应穿孔外，移植物的存活，干耳率94.3%听力有不同程度提高，术后拍乳突片示鼓室、鼓室及乳突均有含气腔。闭合式中耳乳突手术最大缺点是胆脂瘤复发。 {2}Tos M{11}对133例闭合术第一次随访术后 3～ 16年的病人，胆脂瘤复发率4.0%，第二次随访主后 3～ 21年的病人，其复发率为6.3%，说明随着时间的延长胆脂瘤的复发率没有明显上升现象。因此胆脂瘤复发与否很大程度上取决于术者的技能。国内王正敏 {24}报告为1.4%。
〔展望〕
综上述，闭合式中耳乳突手术，虽然国内外开展了近 30多年，取得了一定成果，但仍有许多问题有待研究，例如选择何种术式最理想？乳突腔需要不需要填充，用什么材料更好？外耳道后壁及上鼓室外侧壁用什么材料重建更好，做Ⅰ期鼓室成形好，还是Ⅱ期完成更好，远期疗效怎样？这些问题仍有待继续进一步研究。
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