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健康评估常见症状评估第一节 发热（见于病例选择题和多选）一、 正常体温一般为3637度。一般口腔温度在36.337.2度，腋窝温度3637度，直肠温度36.537.7度。过程及特点1、 体温上升期：特点 产热散热，临床表现为皮肤发白、无汗、畏寒或寒颤； 2、 高热期：特点 产热与散热在较高水平保持相对平衡3、 体温下降期：特点 产热散热，下降至正常水平 临床表现为多汗，皮肤潮湿。热型及临床意义（重点是见于何种疾病）1、 稽留热 温度在3940度以上，持续数日或数周，常见于伤寒、大叶性肺炎等2、 弛张热 温度在39度以上，常见于败血症、风湿热、重症肺结核及或化脓性感染等3、 间歇热 温度骤升至高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，见于疟疾、急性肾盂肾炎等。4、 回归热 体温骤升至39度或以上，持续数日又骤降至正常水平，高热期与无热期各持续数日后规律的交替出现。常见于回归热、霍奇金病等。5、 波状热 体温逐渐升至39度或以上，持续数日又持续降至正常水平，持续数日后，又逐渐上升。如此反复出现。常见于布氏杆菌病6、 不规则热 常见于结核病、风湿热、支气管肺炎、癌性发热等第二节 水肿（见于病例选择题）一、 发生机制：1） 、水钠滞留，如继发性醛固酮增多症等 2）、毛细血管内静水压增高 如充血性心力衰竭等 3）、毛细血管通透性增高 如局部炎症、创伤等 4）、血浆胶体渗透压降低 如肾病综合症、营养不良性水肿等 5）、淋巴液或静脉回流受阻 如丝虫病、血栓性静脉炎等二、 病因与临床表现1、 全身性水肿1） 、心源性水肿 主要见于右心功能不全。特点是水肿首先出现于身体下垂部位，最早出现于双下肢2） 、肾源性水肿 主要见于各型肾炎和肾病。特点是眼睑，颜面水肿下延至全身3） 、肝源性水肿 多见于肝硬化肝功能失代偿期，腹水是主要表现。4） 、营养不良性水肿 特点是自组织疏松处开始，低垂部位明显，逐渐扩至全身。5） 、其他原因所致水肿 a、粘液性水肿 为非凹陷性水肿 b、经前期紧张紊乱综合症 c、特发性水肿 d、药物性水肿2、 局部性水肿1） 、局部静脉回流 a、上腔静脉阻塞综合征 b、下腔静脉阻塞综合征2） 、淋巴回流受阻 常见于丝虫病致双下肢象皮肿3） 、毛细血管壁通透性增加三、咳嗽与咳痰临床表现：1）咳嗽的性质：咳嗽无痰或少有，为干性咳嗽，见于急性咽喉炎、胸膜炎、肺结核早期；有痰液称湿性咳嗽，见于慢性支气管炎、支气管扩张；2）咳嗽的时间：a突发性咳嗽：指刺激性b发作性咳嗽，见于支气管内膜结核、支气管哮喘；c长期反复发作，见于慢性呼吸道疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张；d晨起或体位变动时咳嗽伴脓痰，见于肺脓肿，支气管扩张；e夜间平卧时，左心功能不全，肺结核；3）咳嗽的音色：呈金属音，见于支气管肺癌、纵隔肿瘤；声音嘶哑见于喉炎、喉癌；犬吠样，见于百日咳、会厌、喉部感染；声音无力，见于极度衰竭、严重肺水肿4）痰的性质及痰量：黄脓痰见于呼吸道化脓菌感染；铁锈色痰见于肺炎球菌肺炎；草绿色痰见于铜绿假单胞菌感染；粉红色泡沫痰见于急性肺水肿；痰有恶臭味常提示厌氧菌感染，见于肺脓肿、支气管扩张，痰量多且呈脓性，静置后可出现分层现象：上层为坏死组织，多见于支气管扩张5）伴随症状：呼吸困难，发热，胸痛，咯血，大量脓痰，蜂鸣音，杵状指。四、 呼吸困难机制与表现1）肺源性呼吸困难：主要是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍导致缺氧和二氧化碳潴留，常见类型a吸气性呼吸困难：由于喉、气管、大支气管狭窄于阻塞所致，严重者将出现“三凹征”即吸气时出现胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，见于喉炎、喉癌、气管异物及气管肿瘤；b呼气性呼吸困难：由于支气管、细支气管不完全阻塞或肺泡弹性减弱所致，常伴有哮鸣音，易出现筒状胸，见于慢性阻塞性肺疾病支气管哮喘等；c混合性呼吸困难：由于重症肺炎、肺结核等所致肺通气和换气功能障碍。2）心源性呼吸困难：主要由于左心衰竭和右心衰竭引起a左心衰竭：主要原因是肺淤血和肺泡弹性降低，临床特点：活动时呼吸困难出现或加重，休息时减轻，卧位时明显，坐位时减轻，病情较重者取半坐卧位或端坐呼吸，急性左心衰竭时，出现夜间阵发性呼吸困难，表现为夜间突感胸闷、气急而被迫坐起，惊恐不安，重者出现气喘、大汗、两肺底有较多的湿啰音，心率增快，有奔马律称心源性哮喘；b右心衰竭：主要原因是体循环淤血，见于慢性肺源性心脏病、急慢性心包积液；3）中毒性呼吸困难：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒时体内酸性产物增多，刺激呼吸中枢引起呼吸困难，出现酸中毒深大呼吸；4）神经、精神性呼吸困难；5）血源性呼吸困难五、发绀（见于填空和名解）指血液中还原蛋白增多或血液中含有异常血红蛋白衍生物所致的皮肤黏膜呈青紫色改变的一种表现1病因与机制：血液中还原血红蛋白的绝对含量超过50g/L时可出现发绀1）血液中还原血红蛋白增多：主要因心肺疾病所致a中心性发绀：肺性发绀：见于各种严重呼吸系统疾病，如呼吸道阻塞、肺部疾病；心性发绀：见于发绀型先天性心脏病，如法洛四联症；b周围性发绀：淤血性发绀见于右心衰竭、心包积液，缺血性发绀见于重症休克；c混合性发绀：见于心衰或心肺疾病合并周围循环衰竭者2）血液中存在异常血红蛋白衍生物：a高铁血红蛋白血症：当血中高铁血红蛋白含量达30g/L时，可出现发绀，多与服用含大量硝酸盐的变质蔬菜有关；b硫化血红蛋白血症：当血中硫化血红蛋白达5g/L时，可产生硫化血红蛋白血症1） 周围性发绀：常发生于肢体末梢与下垂部位，发绀部位温度降低，若加温或按摩，发绀可退2） 高铁血红蛋白血症所致的发绀：急骤出现，氧疗无效，抽出的静脉血呈深棕色，静脉注射亚甲蓝溶液或大剂量维生素C，可使青紫消退六、疼痛：（胸、腹、头痛的临床表现和病因，着重看习题，见于选择题）1、重要分类（见于名解）牵涉痛: 是指在内脏器官疾病引起局部疼痛的同时，体表某部位易出现痛感。躯体痛：指肌肉、肌腱、筋膜和关节等深部组织的疼痛。内脏痛：由于内脏器官受到机械性牵拉、扩张或痉挛、炎症或化学性刺激所致。2、常见疼痛头痛：病因:1）颅脑病变:常见于颅内感染（如脑膜炎、脑炎、脑脓肿）；脑血管病变（如蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血管畸形、高血压脑病、脑供血学不足）；颅内占位性病变（如脑肿瘤、颅内转移瘤）；颅脑外伤（如脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿、硬膜下血肿、脑外伤后遗症）； 2) 颅外病变：常见于颅骨疾病（颅骨肿瘤）；颈部疾病（颈椎病）；神经痛（三叉神经、舌咽神经及枕神经痛）； 3）全身疾病：常见于急性感染（流感、伤寒）；心血管疾病：（高血压、心力衰竭）；中毒（酒精、co、药物中毒）；其他（贫血、尿毒症、中暑及月经期疼痛） 4）神经官能症：见于神经衰弱和癔症性头痛临床表现:急性起病伴发热者成为全身性或颅内感染性疾病所致，多为整个头部胀痛；急剧的头痛，持续不减，伴呕吐和不同程度的意识障碍而无发热者，提示颅内血管疾病，如蛛网膜下腔出血。头痛部位：1）位于眶上部或眼球周围的疼痛常见于青光眼2）位于前额及鼻两侧、面颊部疼痛多见于鼻窦炎3）位于一侧的疼痛常见于偏头痛及三叉神经痛4）全头痛常见于各种脑炎、脑膜炎 头痛出现的时间及持续时间：1）有规律的晨闷头痛可见于鼻窦炎2）缓慢起病经常晨间加剧头痛常见于颅肿瘤3）剧烈疼痛数秒常见于三叉神经痛4）反复发作持续数小时或持续一两天常见于偏头痛 加重减轻或激发因素：1）因头部水平变化引起的疼痛见于颈椎病2）因转头俯首咳嗽使疼痛加剧见于脑肿瘤和脑膜炎3）血管紧张性疼痛和神经官能症状疼痛因劳累神经紧张情绪抑郁而加重胸痛：病因：1）胸壁疾病：见于带状疱疹(为刀割样痛)、肋间神经炎、肋软骨炎、肋骨骨折 2）呼吸系统疾病：见于胸膜炎、自发性气胸、支气管炎、肺炎、支气管肺癌3）心血管系统疾病：见于心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、心脏神经症（多在休息时发生，活动时消失）临床表现：突然剧烈胸痛伴呼吸困难和发绀见于肺梗死；心绞痛和心肌梗死时疼痛常位于心前区，呈压榨型并有窒息感，向左肩或左臂内侧放射；腹痛：（见于病例选择题和案例题）病因：1）急性腹痛：见于腹腔脏器及腹膜急性炎症（急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性腹膜炎）；腹内空腔脏器梗阻或扩张（肠梗阻、胆道蛔虫症、胆道或泌尿系统结石梗阻）；腹内血管阻塞（缺血性肠病、门静脉血栓形成）；腹壁疾病（腹壁挫伤、脓肿、腹壁皮肤带状疱疹）；胸部疾病所致的牵涉痛（胸膜炎、梗死）； 2）慢性腹痛：见于腹腔脏器及腹膜慢性炎症（反流性食管炎、溃疡性结肠炎）；胃十二指肠溃疡；腹内脏器包膜张力增加；腹内肿瘤压迫或浸润；胃肠神经功能紊乱；中毒与代谢表现临床表现：剑突下阵发性钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现；直肠病变所致疼痛常伴有里急后重。其他看题库七、 咯血与呕血的区别（见于大题、多选题）咯血呕血病因肺结核，支气管扩张，肺癌，心脏病消化性溃疡，肝硬化，急性胃黏膜病变等出血前的症状喉部发痒，胸闷，咳嗽腹部不适，恶心，呕吐出血方式咯出呕出，可成喷射状血液颜色鲜红色暗红或棕褐色血中混合物痰、泡沫食物残渣，胃液ph碱性酸性黑便无，如咽下可有有，呕血停止后仍持续数日出血后痰的症状痰中带血无痰中带血临床最常见病肺结核消化性溃疡1、咯血量：每日咯血量少于100ml为小量；每日咯血量在100-500ml为中等量；每日咯血量超过500ml或一次咯血100-500ml为大量。2、颜色及症状：砖红色胶冻样血痰主要见于克雷伯杆菌肺炎；左心衰竭肺水肿时咯粉红色泡沫血痰3、呕血病因与机制：食管疾病：见于食管炎、食管异物、食管癌。胃、十二指肠疾病：见于消化性溃疡、慢性胃炎、急性胃黏膜病变：肝、胆、胰疾病：肝硬化门脉高压时的食管胃底静脉曲张破裂出血、肝癌、肝脓肿、胆道蛔虫症全身性疾病：急性感染性疾病如败血症、重症肝炎，血液病如再生障碍性贫血、白血病，尿毒症、呼吸衰竭、系统性红斑狼疮。4、呕血出血量出血程度症状血压脉搏（次/分）尿量出血量（ml）占全身总血量（%）轻度皮肤苍白、头晕、发冷正常正常或稍快减少20重度烦躁不安、意识模糊、四肢阙冷、出冷汗、呼吸深快显著下降120尿少或尿闭150030八、意识障碍（名解）1、嗜睡：程度最轻的意识障碍，病理性倦睡，可被唤醒，能正确回答问题，去除刺激又很快入睡。2、意识模糊：思维活动困难，言语不连贯，定向能力发生障碍。3、昏睡：强烈刺激可被唤醒，醒时答话含糊或答非所问。4、昏迷 1）轻度昏迷：对疼痛刺激有躲避反应或痛苦表情，反射存在，瞳孔对光反射、眼球运动存在。 2）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，剧烈刺激时可有防御反应，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝舞，无眼球运动。 3）深度昏迷：意识完全丧失，全身肌肉松弛，大小便失禁，对外界刺激无反应，各种反射消失。5、谵妄：以兴奋增高为主的高级神经中枢急性功能失调状态。 临床表现（见于多选题）：精神异常，定向力丧失，幻觉，错觉，躁动不安，言语杂乱。见于急性感染的高热期、某些药物中毒等九、 黄疸（病例选择、名解）黄疸是指血清胆红素浓度高于正常范围，致使巩膜、皮肤及黏膜黄染的征象。隐形黄疸是指血清胆红素增高（17.134.2umol/L），而临床上尚未出现肉眼可见的黄疸。黄疸分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸（相应特征看课本45页）身体评估一、身体评估的基本方法有五种：视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊（1）触诊(见于选择)可用于测定皮肤的温度和湿度，压痛，震颤，波动感，摩擦感及包块的部位，大小，轮廓，表面性质，压痛，硬度，移动度等。（2）叩诊（见于选择）多用于分辨被评估部位器官或组织的位置，大小，形状及密度。在胸腹部评估尤为重要。叩诊音可分为清音、浊音、实音、鼓音、过清音。 清音：正常肺部的叩诊音 浊音：正常见于叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时，如叩击心脏或肝脏被肺段边缘所覆盖的部分或病理状态下如肺部炎症时。 实音：正常见于无肺组织覆盖的心脏和肝脏等实质脏器时；病理状态下可见大量胸腔积液或脏实变等。 鼓音：在叩击含大量气体的空腔脏器时产生，正常见于胃包区和腹部；病理下可见肺内浅表大空洞、气胸、气腹等。 过清音：临床上常见于肺组织含气量增多，弹性减弱时如肺气肿（3）嗅诊（见于选择和填空）呼气味：浓烈的酒味见于酒后；刺激性蒜味见于有机磷中毒；烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒；氨味见于尿毒症者；肝腥味见于肝性脑病。呕吐物：呈酸臭味提示食物在胃内滞留时间过长；呈粪臭味见于肠梗阻。尿液味：有浓烈氨味见于膀胱炎。（4）视诊（见于选择）可用于全身一般状态和局部状态的评估。（5）听诊（见于选择）在心肺评估尤为重要。二 、面容与表情（见于填空题，课本P63，重点是各种面容表情见于何种疾病）急性面容：表情痛苦，躁动不安，呼吸急促，鼻翼扇动，面色潮红可伴口唇疱疹等。见于急性发热性疾病如大叶性肺炎，疟疾，流行性脑脊髓膜炎等。慢性面容：面色灰暗或苍白，面容憔悴，两眼无神。见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤，肝硬化，严重结核病等。贫血面容：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。见于各种类型贫血。肝病面容：面色晦暗，额、鼻、双颊有褐色色素沉着，有时可见蜘蛛痣。见于慢性肝脏疾病。肾病面容：面色苍白，眼睑、颜面部水肿，舌质色淡，舌缘有齿痕。见于慢性肾脏疾病。甲状腺功能亢进面容：表情惊愕，眼裂增宽，眼球突出，少瞬目，易激动、兴奋不安。见于甲亢。粘液性水肿面容：面色苍白，颜面水肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛、头发稀疏。见于甲状腺功能减退症。二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇发绀。见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄。肢端肥大症面容：头颅增大，面部变长，下颌增大向前突，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。见于肢端肥大症。满月面容:面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮。见于库欣综合症及长期应用肾上腺糖皮质激素者。面具面容：面部呆板无表情，似面具样。见于震颤性麻痹、脑炎。脱水面容：眼窝凹陷，颧骨隆起，唇焦舌燥，皮肤干燥无弹性。见于各种原因所致的脱水。三、体位（见于填空、选择题，哪种疾病见于哪种体位）自动体位:见于正常人、轻症和疾病早期者。被动体位：病人不能自己随意调整或变换肢体、躯干的位置。见于极度衰弱或意识丧失者。强迫体位：强迫仰卧位:取仰卧位，双腿屈曲，以减轻负部肌肉的紧张。见于急性腹膜炎。强迫俯卧位：减轻脊背肌肉的紧张度。见于脊柱疾病。强迫侧卧位：病人向患侧卧位，以减轻疼痛和利于健侧代偿性呼吸，减轻呼吸困难。见于一侧胸膜疾病，大量胸腔积液者。强迫坐位：又称端坐呼吸。见于心肺功能不全者 强迫蹲位：见于发绀型先天性心脏病。 强迫停立位：见于心绞痛。 辗转体位：见于胆石症，胆道蛔虫症，肠绞痛。 角弓反张位：见于破伤风，脑炎，小儿脑膜炎。四、皮肤评估（掌握病变部位及特征）（1）常见皮疹：斑疹：局部皮肤发红，一般不隆起于皮肤表面丘疹：为局限性，实质性，隆起的皮肤损害，伴有皮肤颜色改变斑丘疹：丘疹周围有皮肤发红的底盘称为玫瑰疹：鲜红色的圆形斑疹，直径23mm,压之褪色，多出现于胸腹部，为伤寒或副伤寒的特征性皮疹荨麻疹：又称风团，为局部皮肤暂时性的水肿性隆起，伴瘙痒，常见于各种过敏反应。（2）蜘蛛痣与肝掌：（两者的发生见于急慢性肝炎，肝硬化）蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分支性扩张形成的血管痣，形似蜘蛛，大小不等，多出现于面，颈，手背，上臂，前臂，前胸和肩部等上腔静脉分布的区域内。慢性肝病者手掌大小鱼际处皮肤常发红，加压后褪色，称为肝掌。两者的发生见于急慢性肝炎，肝硬化。五、头颅：新生儿头围34cm，成人平均53cm。常见畸形：小颅：见于小头畸形巨颅：额，顶，颞及枕部突出膨大呈圆形，对比之下颜面很小，颈部静脉充盈，且由于颅内压增高，压迫眼球，形成双目下视，巩膜外露的特殊表情，称落目现象，见于脑积水方颅：前额左右突出，头顶平坦呈方形，多见于小儿佝偻病或先天性梅毒。鼻窦（4对）：额窦，筛窦，蝶窦，上颌窦。六、瞳孔的变化（见于多选）：形状改变：青光眼或眼内肿瘤时可呈椭圆形；虹膜粘连时形状可不规则；大小改变：缩小见于虹膜炎症，中毒（有机磷类农药），药物反应（毛果云香碱、吗啡、氯丙嗪），扩大见于外伤，药物影响（阿托品）等；双侧瞳孔大小不等，常提示有颅内病变；双侧瞳孔不等大，且变化不定，可能是中枢神经和虹膜的神经支配障碍。对光反射（名解）：是判断瞳孔功能活动的检查。直接对光反射是指用手电筒直接照射一侧瞳孔，当眼受到光线刺激后同侧瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复原。间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线瞳孔复原。七、颈部1、甲状腺（位于甲状软骨下方和两侧）甲状腺肿大分为三度：不能看出肿大但能触及者为I度；能看出肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为II度；超过胸锁乳突肌外缘者为III度。肿大意义：见于单纯性甲状腺肿、甲状腺癌、甲状腺功能亢进。甲状腺功能亢进时，可闻及连续性静脉“嗡鸣”音。2、气管评估时让病人取坐位或仰卧位，颈部处于正中位置。大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤及单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧；肺不张，肺纤维化，胸膜增厚粘连可将气管拉向患侧。（填空，判断气管的移位）八、胸部评估（填空）（1）体表标志：胸骨角（与第2肋平），剑突、胸骨下角、肩胛骨（肩胛下骨与第7肋或第8肋平）肋脊角、胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝。九、肺和胸膜（胸、肺查体临床标志，见于填空题）（1）触诊 胸廓扩张度：一侧偏低，见于该侧大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚或肺不张等。双侧均减弱，见于老年人肺气肿，双侧胸膜增厚或双侧胸膜炎等。语音震颤：增强主要见于：肺突变如大叶性肺炎实变期、肺梗死等；靠近胸壁的大空腔如空洞性肺结核、肺脓肿等。减弱或消失主要见于：肺泡内含气过多如肺气肿；支气管阻塞如阻塞性肺不张；大量胸腔积液或气胸；胸膜高度粘连；胸壁皮下气肿。胸膜摩擦感：多见于胸膜炎早期和晚期（2）叩诊 肺上界：即肺尖宽度肺前界：相当于心脏的绝对浊音界 肺下界：平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙，腋中线第8肋间隙，肩胛线第10肋间隙；肺下界移动范围减小，见于肺组织弹性减低（如肺气肿）、肺组织萎缩（如肺不张和肺纤维化）以及肺组织炎症水肿等。正常人肺下界的正常人肺下界的移动范围为68厘米。（3）听诊（重点，可能出大题，结合课本看看）听诊时，病人取坐位或卧位，微张口做均匀呼吸，必要时做深呼吸或咳嗽数声后立即听诊，以便听取呼吸音及附加音的改变。听诊顺序一般由肺尖开始，自上而下，由肺尖开始，自上而下，由前胸到侧胸再到背部，注意上下，左右对称部位的对比。 异常肺泡呼吸音 肺泡呼吸音减弱或消失：胸廓活动受限；呼吸肌疾病；支气管阻塞如阻塞性肺气肿，支气管狭窄等，压迫性肺膨胀不全如胸腔积液、气胸等；腹部疾病影响隔下降。 肺泡呼吸音增强：运动、发热或代谢亢进等；缺氧如贫血；血液酸度增高，见于酸中毒。一侧肺泡呼吸音增强，见于另一侧肺或胸膜病变时。 呼气音延长：见于支气管哮喘，慢性阻塞性肺气肿等。 粗糙性呼吸音：见于支气管或肺部炎症的早期。 异常支气管呼吸音 肺组织突变：见于大叶性肺炎实变期、肺梗死等 肺内大空腔：见于肺脓肿、空洞性肺结核等 压道性肺不张：见于胸腔积液时；多见于肿瘤（4）啰音：分为干啰音和湿罗音 干啰音 产生机制：气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，气流通过时发生湍流产生。 湿啰音 产生机制：吸气时气体通过含有稀薄分泌物的气道，形成的水泡破裂产生十、心脏 视诊（1）心前区外形：正常人心前区与右侧相应部位对称，无异常隆起或凹陷，心前区隆起表现为胸骨左缘第3、4、5肋隆起，如儿童胸廓未发育成熟，患先天性心脏病，成人心前区饱满提示大量心包积液。（2）心尖搏动：正常心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.51cm，搏动范围直径约2.02.5cm。1）心尖搏动位置的变化生理因素：位置随体位、体型变化病理因素：心脏疾患：左心室增大时，心尖搏动向左下移位；右心室增大时，心尖搏动向左移位；全心增大时，心尖搏动向左下移位，并伴有浊音界向两侧扩大；胸部疾患：一侧胸腔积液或气胸，心尖搏动移向健侧；一侧肺不张或胸膜粘连，心尖搏动移向患侧；腹部疾患：大量腹水或腹腔内有巨大肿瘤等可使横隔抬高，心尖搏动随之上移。2）心尖搏动强度及范围的变化生理因素：体胖或肋间隙狭窄者，心尖搏动较弱，范围也较小；体瘦者或肋间隙较宽者，心尖搏动较强，范围较大。病理因素：心尖搏动减弱见于心肌炎，心肌梗死等心肌病变，左侧胸腔大量积液、积气或肺气肿时；心尖搏动增强、范围增大见于左心室肥大、甲状腺功能亢进、发热和严重贫血；负性心尖搏动，心脏收缩时心脏搏动内陷，见于粘连性心包炎及右心室明显增大者。3）心前区异常搏动胸骨左缘第3、4肋间或剑突下搏动，多见于右心室肥大；剑突下搏动：右心室肥大，深吸气搏动增强，吸气时搏动冲击指尖；腹主动脉搏动：深吸搏动减弱，吸气时搏动冲击掌面；肺动脉高压时，胸骨左缘第2肋间可见收缩期搏动；胸骨右缘第2肋间搏动多见于升主动脉瘤；胸骨上缘搏动多见于主动脉弓瘤。 触诊（1）心尖搏动及心前区搏动：左心室肥大时，触诊的手指可被强有力的心尖搏动抬起片刻，称抬举性心尖搏动，为左室肥大的可靠体征。（2） 震颤：又称猫喘，为器质性心血管疾病的特征性体征，震颤的 明显程度与器质心脏病不呈正相关，常见于心脏瓣膜狭窄及某些先天性心脏病，重度房室瓣关闭不全。临床意义：触诊有震颤的部位，则于听诊常能听到杂音，但听到杂音，不一定能触到震颤。(3)心包摩擦感：以胸骨左缘第4肋间最易触及。叩诊（顺序左右，下上，外内）（1）心脏病变左心室增大：心浊音界向左下扩大，呈靴形，常见于主动瓣膜关闭不全，高血压性心脏病。右心室增大：轻度增大时，心绝对浊音界扩大，相对浊音界无明显改变；显著增大时，相对浊音界同时向左右扩大，以向左明显，常见于肺源性心脏病，右心衰。左右心室增大：常见于扩张型心肌病，重症心肌炎和全心衰竭。左心房与肺动脉段扩大：心浊音区呈梨形，常见于二尖瓣狭窄、风湿性心脏病。心包积液：坐位时，心浊音区呈三角形烧瓶样，仰卧位时，心底部浊音区明显增宽。听诊：（1）心脏瓣膜听诊区包括：二尖瓣区（位于心尖部，即左侧第5肋间锁骨中线内侧0.51cm）、肺动脉瓣区（胸骨左缘第2肋间）、主动脉瓣区（胸骨右缘第2肋间）、主动脉瓣第2听诊区（胸骨左缘第3、4肋间）、三尖瓣区（在胸骨体下端靠近其右缘或左缘处）。心脏听诊的顺序通常从心尖部按逆时针方向，即：二尖瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区。（2）听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音及心包摩擦音。第一心音（S1）标志心室收缩期开始，主要是由于二尖瓣和三尖瓣关闭不全引起的振动所产生，S1增强见于二尖瓣狭窄、高热、甲状腺功能亢进、心动过速，减弱见于二尖瓣关闭不全、心肌炎、心肌病、心肌梗死、心包积液及左心衰。第二心音（S2）标志心室舒张期开始，由于主动脉瓣和肺动脉瓣关闭引起的振动所产生，主动脉瓣第二心音（A2）增强见于高血压、动脉粥样硬化，肺动脉瓣第二心音（P2）增强由于肺动脉高压所致，见于肺心病，二尖瓣狭窄时肺淤血；主动脉瓣第二心音（A2）减弱是左心室排血量减少所致，见于主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全，肺动脉瓣第二心音（P2）减弱是右心室排血量减少导致，见于肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全等。鉴别要点第一心音第二心音音调较低较高性质较钝较S1清脆时限历时较长,(约0.1秒)历时较短,(约0.08秒)最响部位心尖部心底部与心尖搏动的关系与心尖搏动同时出现心尖搏动后出现杂音（大题）：产生机制：血液从正常的层流状态变为湍流，进而形成旋涡，撞击心壁、心瓣膜、腱索或大血管壁使之产生振动，在相应部位即可听到杂音。主要见于：血流加速；血液粘稠度下降；瓣膜口狭窄或关闭不全；异常通道；心腔内漂浮物。(4)二尖瓣狭窄的体征（大题） 视诊：二尖瓣面容，心尖搏动向左移；触诊：心尖部可触及舒张期震颤；叩诊：心浊音界可呈梨形；听诊：局限于心尖区的低调、隆隆样、舒张中晚期递减递增型杂音，心尖区第一心音亢进，可闻及开瓣音，肺动脉瓣区第二心音亢进和分裂等。十一、腹部评估： 视诊：（1）腹部外形：（多选）腹部膨隆分为全腹膨隆和局部膨隆。全腹膨隆常见于：腹腔积液：见于肝硬化门静脉高压症，心力衰竭等。腹腔积气：常见于肠梗阻，肠麻痹。腹腔内巨大肿块：常见于卵巢囊肿。其他：如体型肥胖等。呼吸运动：腹壁静脉：腹壁静脉曲张常见于门静脉高压或上下腔静脉回流受阻而有侧支循环形成者。胃肠型和蠕动波：听诊: 肠鸣音:断断续续的咕噜声。正常情况下，肠鸣音大约每分钟45次，脐部最清楚。（临床上肠鸣音异常可分为肠鸣音活跃，肠鸣音达每分钟10次以上）振水音：胃潴留可见。 血管杂音：叩诊： 腹部叩诊音：鼓音明显，范围增大可见于胃肠道高度胀气，人工气腹或胃肠穿孔。触诊：腹壁紧张度：增加：主要因腹膜炎症刺激引起腹肌痉挛所致。全腹紧张度增加：急性胃肠道穿孔或脏器破裂所致的急性弥漫性腹膜炎，触诊如木板，称板状腹。结核性腹膜炎或癌性腹膜炎。触诊时腹壁柔韧有抵抗力，不易压陷，称揉面感或柔韧感。局部腹壁紧张度增加：上腹或左上腹壁紧张常见于急性胰腺炎，右上腹壁紧张可见于急性胆囊炎，右下腹壁紧张可见于急性阑尾炎。减弱：压痛及反跳痛：压痛：右腹直肌外缘与肋弓交界点的胆囊点压痛为胆囊病变标志，脐与右髂前上棘连线中外13交界处的麦氏点压痛为阑尾病变标志，上腹剑下正中偏左或偏右为胃十二指肠点。反跳痛：反跳痛为腹膜壁层受炎症累及的征象。腹膜炎的病人常有腹肌紧张，压痛与反跳痛，称腹膜刺激征。肝脏触诊：内容：大小，质地（一般分为质软、质韧和质硬，正常肝脏质软如触口唇；急性肝炎、脂肪肝、慢性肝炎及肝淤血质地稍韧如触鼻尖肝硬化肝癌时质硬如触前额，见于多选题排序硬度大小），形态，表面及边缘，压痛，搏动，心电图一、正常心电图波形特点和正常值1、P波 代表心房肌除极的电位变化（1）位置：窦性P波在任何导联均出现在QRS波群之前。（2）形态：P波的形态在大部分导联上一般呈钝圆形，有时可能有轻度切迹。P波方向在、aVF、V4V6导联向上，aVF导联向下，其余导联呈双向、倒置或低平。（3）时间：正常人一般小于0.12秒2、PR间期 从P波的起点至QRS波群的起点，代表心房开始除极至心室开始除极的时间。心率在正常范围时，PR间期为0.120.20秒。3、QRS波群 代表心室肌除极的电位变化。（1）时间：正常成年人小于0.12s，多数在0.060.10s（2）R峰时间：正常人在V1、V2导联不超过0.04s,在V5、V6导联不超过0.05s.（3）Q波：除aVR导联外，正常人的Q波时间小于0.04s,正常人V1、V2导联不应出现Q波，但偶尔可呈QS波4、J点 QRS波群的终末与ST段起始之交接点称为J点。5、ST段 自QRS波群的终点至T波起点间的线段。代表心室缓慢复极过程。正常的ST段多位一等电位线，有时亦可有轻微偏移，但在任一导联ST段下移一般不超过0.05mv。ST段上抬在V4V6导联Q及肢体导联不超过0.1mv，在V1、V2导联一般不超过0.3mv，在V3不超过0.5mv。6、T波 代表心室快速复极时的电位变化。7、QT间期 指QRS波群的起点至T波终点的间距，代表心室肌除极和复极全过程所需的时间。QT间期与心率密切相关，心率越快，QT间期越短，反之则越长。心率在60100次min时，QT间期的正常范围为0.320.44s。8、U波 是出现在T波之后0,020,04s、振幅很低小的波，代表心室后继电位，其方向大体与T波相一致。U波明显增高常见于低钾血症。二、心室肥大1、左心室肥大 心电图特征如下：（1）QRS波群电压增高或左室高电压：胸导联Rv5或Rv62.5mv;Rv5+Sv14.0mv(男性）或3.5mv(女性）肢体导联R1.5mv;RaVL1.2mV;RaVF2.0mV;R+S2.5mV(2)可出现额面QRS心电轴左偏（3）心室激动时间（VAT）V50.05s,QRS波群时限达0.100.11s，但一般仍=1,呈R型或Rs型，重度右室肥大可使V1导联呈qR型（除外心肌梗死）；V5导联;R/S=1。RV1+SV51.05mV（重症1.2mV）。RaVR0.5mV（2）额面QRS心电轴右偏=+90度（重症+110度）。（3）QRS波群时限多正常，VATV10.03s。（4）ST-T改变:右胸导联（v1、v2）ST段压低及T波双向或倒置，传统上称右室肥大伴劳损，属继发性ST-T改变三、房室传导阻滞:（案例题，给出心电图，判断是何种阻滞，依据及临床意义）(1) 一度传导阻滞：PR间期延长0.20秒P波后均有相关QRS波群(2) 二度传导阻滞：二度I型传导阻滞：表现为P波规律的出现，PR间期逐渐延长，RR间期逐渐缩短，直至P波后脱漏一次QRS波群；漏搏后房室传导阻滞得到一定改善，PR间期又趋缩短，之后又逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。二度II型传导阻滞：表现为PR间期恒定（正常或延长），部分P波后脱漏QRS波群。凡连续出现两次或两次以上的QRS波群脱漏，称高度房室传导阻滞，易发展为完全性房室传导阻滞。(3) 三度传导阻滞：即完全性传导阻滞。心电图特征为P波于QRS波毫无关系（PR间期不稳定），心房率快于心室率。临床意义：一度或二度I型房室传导阻滞多与迷走神经张力增高有关。二度II型或三度房室传导阻滞多见于心脏器质性病变，如心肌病、急性心肌梗死、药物中毒以及传导系统退行性变等。房室传导部位愈低，潜在节律点的稳定性愈差，危险性就愈大。四、心房颤动（AF）（多选）1、发生机制较复杂，多数病人可能由心房内小折返激动所致，部分病人可能是由局灶性触发机制引起。2、心电图特征：P波消失，代以大小不等、形状各异的颤动波（f波），频率为350-600次/分。RR绝对不齐。QRS波形态和时限多正常。3、临床意义：心房扑动和颤动多发生在器质性心脏病基础上，如风湿性心脏病、冠心病、心肌病。但也有少部分病人无明显器质性心脏病。房颤时整个心房失去协调一致的收缩，心排血量降低，易形成腹壁血栓五、心肌梗死1、心肌梗死的部位多与冠状动脉分支的供血区域有关。供血区域有关。因此，心电图的定位基本上与病理一致。导联心室部位、aVF下壁、aVL、V5、V6侧壁V1V3前间壁V3V5前壁V1V5广泛前壁V7V9正后壁V3RV5R右室2、 冠状动脉发生闭塞后，其供血心肌由于缺乏有效地血液灌注而发生一系列病理变化，心电图上可先后出现缺血、损伤、和坏死三种类型的图形。“缺血型”改变：心电图表现为缺血性T波改变“损伤型”改变：主要表现为面向损伤心肌的导联出现ST段抬高“坏死型”改变：表现为面向坏死区的导联出现异常Q波(时间0.04秒，振幅1/4R)或者呈QS波3、 心肌梗死的图形演变及分期根据心电图图形的演变过程和演变时间可分为超极性期、急性期、近期和陈旧期。（1） 超急性期 心电图表现为：两肢对称的高尖T波。继而发生ST段呈上斜形抬高尚未出现异常Q波（2） 急性期：心电图表现为一个动态演变过程：ST段呈弓背向上抬高，抬高显著者可形成单向曲线，继而逐渐下降直立T波逐渐降低至倒置并逐渐加深心肌坏死导致面向坏死区导联的R波振幅降低或丢失，出现异常Q波或QS波（3） 压急性期心电图表现为：抬高的ST段恢复至基线坏死型Q波持续存在缺血型T波由倒置较深逐渐变浅，直至恢复正常或倒置的T波趋于恒定不变（4） 陈旧期：心电图表现为：ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，仅残留坏死型的Q波。 4、 心肌梗死的定位诊断下壁心肌梗死时，在、aVF导联出现异常Q波或QS波；前间壁梗死时，V1V3导联出现异常Q波或QS波 09级护理本科一班大家可以结合资料来做题，里面有些知识点好好看看课本（加粗字体重点看）