盆腔炎病历.doc

县级医院

姓名 性别 年龄 岁 科室 内 病室 床号 病案号

入 院 记 录

姓 名：

性 别：

年 龄：

民 族：

婚姻状况：
出 生 地：交口县石口乡

职 业：

入院记录：

记录日期：

陈 述 者：患者本人

可靠程度：
主诉：月经不规律半年伴白带增多
现病史：患者半年前出现月经周期不定，或长或短，经量时多时少，间有经期腹痛，以“月经不调”治疗，口服乌鸡白凤丸等药，疗效不佳，1月后出现白带增多现象，并有腰痛，下腹部隐痛，感觉全身乏力。今日来我院就诊，入院时，精神状态不好，睡眠不好，饮食少，大便干，小便正常。
既往史：盆腔炎病史3年，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤史。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史。
结婚史：爱人体健，夫妻关系和睦。
家族史：否认家族中有遗传性病史。
体 格 检 查
体温：36.8℃ 呼吸：20次/分 脉搏：78次/分 血压：130/80mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。
皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽。
眼：眼结膜苍白，无充血，巩膜无黄染。
耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。
鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。
口腔：唇色淡红，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大。
颈部：两侧对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部:胸廓对称，无畸形。
肺部
视诊：肋间隙无增宽及变窄。呼吸运动两侧对称。
触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。
叩诊：两肺呈清音。
听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。
心脏
视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。心前区无隆起，无弥散性搏动。
触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。
听诊：心率78次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。
叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）

右侧（cｍ）
肋间
左侧（cｍ）
2.5
II
3
2.5
III
4
3
IV
7.0

V
8.5
锁骨中线距前正中线距离为9cｍ.
周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。
腹部
视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。
触诊：下腹附件区有压痛，肝、脾、胆囊及肾未触及。
叩诊：呈鼔音，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音正常，无振水音和血管杂音。
肛门及外生殖器未查。
脊柱及四肢：脊柱生理弯曲度存在，四肢关节无肿胀畸形，关节活动不受限。
神经系统：生理反射存在，病理反射为引出。

最后诊断 初步诊断
1、盆腔炎 1、盆腔炎

病程记录
首次病程记录
2012年 月 日
患者 ， 性， 岁生于原籍。主因月经不规律半年伴白带增多入院。
一、 本病历特点
1、主因月经不规律半年伴白带增多入院。
2查体：体温36.8℃ 呼吸20次/分 脉搏78次/分 血压130/80mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。下腹部附件区压痛。余未见明显异常。
二、 初步诊断：盆腔炎
三、 诊断依据:1、月经不规律半年伴白带增多。
2、下腹部附件区压痛
3、盆腔炎病史3年
四、诊断鉴别：
1、卵巢肿瘤 卵巢恶性肿瘤亦可表现为盆腔包块，与周围黏连。不活动，有压痛，与炎性包块易混淆。但其一般健康情况较差，病情发展迅速，疼痛为持续性，与月经周期无关。
2、子宫内膜异位症 主要表现是继发渐进性痛经，伴月经失调或不孕。若在于宫后壁、子宫骶骨韧带、后陷凹处有触痛性结节，即可诊断。此外，慢性盆腔炎久治无效者，应考虑有内膜异位症的可能。
3、盆腔淤血综合征 表现为腰骶骨部疼痛及小腹坠痛，向下肢放射，久站及劳累后加重。检查宫颈呈紫蓝色，但子宫及附件无异常，与盆腔炎的症状与体征不符。
五、诊疗计划：1、II级护理。
2、普通饮食
3、抗炎、补液等对症支持治疗。