急诊内科抗生素的临床应用及进展.pdf

综述文章编号卜印刁急诊内科抗生素的临床应用及进展刘丹平,都伟,徐博,唐龙,王菊兰,姬新才陕西省人民医院急救中心急诊内科,陕西 西安摘要】目前抗生素是临床特别是在急诊医学中应用最多的一类药物,近年来有为数众多的不同类别新抗生素不断投人临床使用,一些医生不合理使用、甚至滥用屡见不鲜,这必然导致耐药菌株的产生和二重感染,甚至引起医源性疾病为此,在急诊医学中合理应用抗生素尤为重要现就急诊内科临床常见急性咽炎、急性上呼吸道感染、急性支气管炎及慢性支气管炎急性发作、社区获得性肺炎,医院获得性肺炎,感染性腹泻、尿路感染包括急性单纯性膀胧炎、急性肾盂肾炎、反复发作性尿路感染、无症状性菌尿等的病原学及抗生素单独、联合应用指征和一些具体药物的用法、用量、疗程等均进行了探讨,为广大医务工作者尤其是急诊医生 临床合理应用抗生素提供参考【关键词】急诊内科杭生素合理应用【中图号】【文献标识】引言目前抗生素是临床特别是在急诊医学中应用最多的一类药物 常用的抗生素已达数万种由于应用广泛,我国抗生素的总体使用偏高,它在医院药费总额中占到左右川美国九十年代初头抱类抗生素占所有药物销售额的川根据全国家不同规模医院的调查结果显示,住院患者横断面抗生素使用率为,联合用药比例为,显著高于发达国家的同类调查结果能否合理应用抗生素关系重大近年来有为数众多的不同类别新抗生素不断投人临床使用,一些医生不合理使用,甚至滥用屡见不鲜,这必然导致耐药菌株的产生和二重感染,削弱机体的防御功能,尤其对抗生素的副作用了解不够,若作用不当不但增加了患者的痛苦,甚至引起医源性疾病在急诊医学中,门急诊及抢救危重患者过程中始终面临着感染问题,选择抗生素包括使用药物的种类、剂量、联合用药等更有其重要性由于急危重症的复杂性或伴有多脏器的损害,所以选用抗生素既要迅速做出决策,又要达到高效,避免不必要的毒副反应和延缓耐药性的产生,而采用联合用药,以提高急诊患者感染性疾病的治愈率,和危重症患者的抢救成功率急诊科未明确病因的内科感染性疾病的经验用药川中抗生素治疗最理想的依据是鉴定侵人微生物并对其进行药敏试验,而在急诊科对接诊患者怀疑有感染但病原菌和感染灶尚未明确时,常需要先治疗再诊断在某些患者如怀疑脑膜炎、一菌败血症或肠管穿透性损伤的早期经验性治疗,是急诊抢救的重要组成部分川收稿日期一刃接受日期一一作者简介刘丹平,硕士,主治医师呼吸道感染的经验用药呼吸道感染是临床的常见疾病,根据感染的部位不同可分为上呼吸道和下呼吸道感染 前者多为病毒感染,可无临床症状或症状轻微,且具有自限性,大多无需特别治疗后者在病原学、临床表现和治疗上均要复杂得多 在治疗上以抗感染最为重要,其药物的选择合理与否关系到治疗的成败急性咽 炎降川急性咽炎通常为病毒感染所致,然而为了防止风湿及其并发症,应从中鉴别组一溶血性链球菌以咽炎并给予抗生素治疗 急诊科咽炎患者有如下两条以上表现时,应考虑感染划发热咽部及扁桃体分泌物颈前淋巴结痛性肿大无咳嗽 为提高患者依从性,推荐使用单剂青霉素治疗以性咽炎及扁桃体炎,剂量为万可吨以下者,及万可以上者,如需口服青霉素,次与次一样有效,全疗程为”,川对青霉素过敏者口服红霉素,或阿奇霉素单剂口服,继以口服近年来临床试验证明使用激素地塞米松或倍他米松可缩短咽炎的临床病程川,在用激素同时应用抗生素,以防止发生无法控制的菌血症感染者、妊娠妇女、鹅口疮患者及溃疡性咽炎患者禁用激素气道感染的治疗急性气管炎常为病毒感染成人以鼻病毒、腺病毒、流感病毒多见,儿童以呼吸道合胞病毒最常见临床表现与肺炎相似均有发热、咳嗽、咯痰,而查体和肺部线都无肺炎表现,大多数患者可不用抗生素川适当对症处理即可 因为滥用抗生素可造成细菌耐药情况加重,使患者今后感染耐药性细菌的危险性增加两倍如果患者有严重原发病不能承受轻微细菌感染的危险如充血性心衰或症状持续以上这时支原体的感染可能性很大,则不适合“不用抗生素”原则慢性气管炎急性发作,感染病原体主要为细菌、流感 副流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌若患者有气急加重、痰量增加、脓性痰三者表现中至少两项时,为抗生素应用指征 可选用。、阿莫西林、环丙沙星、青霉素或第一、二代头抱菌素等 支扩症继发感染 中,轻症以肺炎链球菌、流感杆菌多见 重症以金葡菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌多见需应用具抗假单胞菌活性的一内酞胺类头抱他吮、头抱呱酮等抗生素,必要时可合用氨基糖贰类药物肺部感染根据病原学报告和药敏实验结果来选择敏感抗生素是最理想的,但这在临床上受到诸多限制,所以在急诊临床实际工作中往往需要医生根据各种临床资料先进行经验性治疗,比较重要的临床资料有季节、地域、患者年龄、既往病史、严重程度和伴随症状等,同时结合本地区、本医院肺部感染常见病原菌和耐药性判断可能病原体而选择敏感抗生素病原学检查阴性或无法进行病原体分离培养时,只能根据经验用药临床上对门急诊的轻、中度肺部感染仍以经验性治疗为主,而对重症肺部感染经验性抗感染治疗正当与否,不仅关系到病程长短,也影响感染的转归院外急性下呼吸道感染如果炎症累及到下呼吸道,常出现发热、咳嗽、咳痰等特有的临床症状,仔细观察咳嗽的特点和痰的性状,对判断致病菌十分重要急性下呼吸道感染可分为急性支气管炎和肺炎,患者多为免疫功能正常人群,少数伴有免疫受损及慢性基础疾病致病菌主要有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、化脓性链球菌、军团菌、流感病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体、卡他莫拉菌等一杆菌较少见,占一,有资料报道厌氧菌占一,以及真菌、寄生虫等需鉴别 常用的抗生素有四环素类、大环 内醋类,、青霉素、氨节西林、林可霉素、。、第一代头抱菌素等 对轻症患者,若年龄岁或无并发症,可选择阿莫西林、第一代头抱菌素、大环内醋类、多西环素等岁或合并基础疾病的患者,可选择二代头抱菌素、氨节西林 舒巴坦、阿莫西林 克拉维酸钾、大环内醋类等 重症患者应选择日一内酞胺类一内酞胺酶抑制剂或第二、三代头抱菌素,此类感染 中一杆菌占比例相对较大,故最好选用抗铜绿假单胞菌的一内酞胺类和环丙沙星等氟喳诺酮类药物急性支气管炎的致病菌及对策干咳或咳嗽伴少量痰,主要由病毒引起,一般仅以含漱液预防细菌二重感染,但对高龄和免疫功能低下的患者应考虑短期一给以广谱抗生素近年来由支原体、衣原体引起下呼吸道感染出现干咳伴少量痰合并发热等症状亦不少见,对此,首选红霉素、罗红霉素、克拉霉素或希舒美等大环 内醋类白色粘液痰多提示气道脱落纤毛上皮细胞和巨噬细胞增加 若痰染色未见细菌,要考虑病毒、支原体、衣原体的感染,首选大环内酷类抗生素痰呈黄色说明中性粒细胞增加,提示炎症反应强烈,或由细菌感染所致 如痰量不多,但咳嗽剧烈,可能是气管内膜结核、军团菌肺炎,或支原体肺炎早期,应予特殊治疗痰呈脓性基本上可肯定是细菌感染,应尽早应用抗生素治疗社区获得性肺炎是临床上常见的呼吸系统疾病正确的判断其致病原对指导临床用药至关重要川其致病微生物国外各家报道差异是很明显的个欧洲国家,个中心,例住院的成人廿患者病原菌资料,其 中肺炎链球菌为最主要致病菌,占,国内病原菌中,肺炎链球菌约占病原菌的,仍是公认的最常见致病菌,但我国各地肺炎链球菌的分离率一直很低目前认为除肺炎链球菌生长条件苛刻、体外培养困难等因素外,标本留取前的抗生素使用史也是造成这种现象的一个重要因素 而各种非典型致病菌在中的地位已经逐渐引起人们的重视,尤其是肺炎支原体在中占有非常重要的地位“其次为流感嗜血杆菌、金葡菌、肺炎克雷伯杆菌、嗜肺军团菌以及衣原体、病毒等是感染者肺炎常见 的病因对于老年,有资料通过对个系列研究的分析,发现例岁以上老年中,肺炎球菌是最常见的病原菌,还有流感嗜血杆菌,其它一杆菌等 呼吸道病毒和金葡菌检 出率明显高于岁以下组,且呼吸道病毒在冬春季较常见,秋季极少见肺炎支原体在春季最常见,而其他常见的病原体没有明显的季节分布规律和特点就门急诊治疗的而言,许多权威机构建议恰当的治疗为应用大环内醋类或新氟喳诺酮类,或多西环素最近出版的不需住院的成人指南中指 出,在无病原学诊断时,建议恰当的经验治疗如下 绝大部分患者适宜选用的抗菌药物为无特殊顺序 大环内醋类红霉素、克拉霉素或阿奇霉素,克拉霉素或阿奇霉素适用于怀疑流感嗜血杆菌感染,多西环素或新氟喳诺酮类左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星或其他对肺炎链球菌作用增强的氟哇诺酮类”患者推荐二代头抱菌素单用或合用一种大环内醋类 头抱吠厉十一红霉素 吕,这覆盖了最常见的七种可能病原菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、金葡菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌 美国肺炎 胸科协会指南推荐所有患者用一种大环内醋类抗生素,红霉素、罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素 阿奇霉素尽管昂贵,却被推荐为急诊一线用药,因为短疗程且副作用少,患者依从性很好推荐岁以下患者用阿奇霉素疗程岁以上且其他方面健康患者用阿奇霉素头抱克洛,加用后者是为了覆盖杆菌,在这些人群中,一杆菌的易感性更大,死亡率更高川近年来,倍受关注的耐青霉素肺炎链球菌和青霉素中介耐药的肺炎链球菌已属全球性的问题 许多资料表明,许多国家,包括我们的几个临 国和香港地区的和问题已十分严重 虽然我国大陆地区的发生率不高,但由于我国抗生素应用不合理现象严重而普遍,更应警惕在高抗生素选择压力下,大范围内出现流行的可能性的治疗关于经验性治疗使用 的具体药物,中华医学会呼吸学分会制定的诊断和治疗指南 草案中有较详细的说明可供参考 使用时应结合本地区的具体情况进行 考 虑单纯肺炎仍可 用青 霉 素,剂 量 提高至护了,分一次静脉给药,氨节西林亦可应用伴菌 败血症脑膜炎需要选用头抱塞肪或头抱曲松或美罗培南,其他如头抱峡辛、头抱毗肘、头抱匹罗、新氟喳诺酮类和碳青霉烯类均可有效实验室资料表明,一肺炎链球菌多重耐药株对克林霉素敏感,新氟喳诺酮类亦多敏感临床上尚待积累资料,高水平株可采用头抱 曲松、头抱塞厉治疗 此外,碳青霉烯类、第四代头抱菌素头抱毗肪、新氟喳诺酮类和万古霉素等亦可参考选用抗菌药物的疗程 绝大多数感染性疾病的最佳疗程不详过去,感染性疾病的标准疗程一般为一疗程的长短取决于病原菌、治疗反应、伴发疾病的合并症抗菌药物的疗程因不同感染而异,一般宜用至体温降至正常后一然而如患者的症状已经消失,即使在短期治疗后停药也是合理的 不过某些感染如败血症、骨髓炎、心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布氏菌病、溶血性链球菌咽峡炎、结核病等需要疗程较长对某些致病原的推测和对策可作如下考虑突然起病、发热、咯铁锈色痰等,线胸片呈大片状阴影或段、叶模糊点状侵润,痰涂片为成对排列的双球菌,应考虑肺炎链球菌肺炎,首选青霉素对应加大青霉素用量万治疗如果患者有高热、咯脓血痰,线胸片呈多发浓淡不均片影,其中有透亮区,应怀疑金葡菌肺炎,可选用苯哇西林,或用头抱菌素 耐甲氧西林金葡菌可用万古霉素中老年急性起病,咯棕色胶冻样粘液痰,线胸片呈肺叶或小叶实变,有 多发蜂窝状脓肿,叶间隙下坠,好发于上叶,应考虑肺炎克雷伯杆菌肺炎,应尽早应用氨基糖贰类抗生特点和痰的性状,对判断致病菌十分重要急性下呼吸道感染可分为急性支气管炎和肺炎,患者多为免疫功能正常人群,少数伴有免疫受损及慢性基础疾病致病菌主要有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、化脓性链球菌、军团菌、流感病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体、卡他莫拉菌等一杆菌较少见,占一,有资料报道厌氧菌占一,以及真菌、寄生虫等需鉴别 常用的抗生素有四环素类、大环 内醋类,、青霉素、氨节西林、林可霉素、。、第一代头抱菌素等 对轻症患者,若年龄岁或无并发症,可选择阿莫西林、第一代头抱菌素、大环内醋类、多西环素等岁或合并基础疾病的患者,可选择二代头抱菌素、氨节西林 舒巴坦、阿莫西林 克拉维酸钾、大环内醋类等 重症患者应选择日一内酞胺类一内酞胺酶抑制剂或第二、三代头抱菌素,此类感染 中一杆菌占比例相对较大,故最好选用抗铜绿假单胞菌的一内酞胺类和环丙沙星等氟喳诺酮类药物急性支气管炎的致病菌及对策干咳或咳嗽伴少量痰,主要由病毒引起,一般仅以含漱液预防细菌二重感染,但对高龄和免疫功能低下的患者应考虑短期一给以广谱抗生素近年来由支原体、衣原体引起下呼吸道感染出现干咳伴少量痰合并发热等症状亦不少见,对此,首选红霉素、罗红霉素、克拉霉素或希舒美等大环 内醋类白色粘液痰多提示气道脱落纤毛上皮细胞和巨噬细胞增加 若痰染色未见细菌,要考虑病毒、支原体、衣原体的感染,首选大环内酷类抗生素痰呈黄色说明中性粒细胞增加,提示炎症反应强烈,或由细菌感染所致 如痰量不多,但咳嗽剧烈,可能是气管内膜结核、军团菌肺炎,或支原体肺炎早期,应予特殊治疗痰呈脓性基本上可肯定是细菌感染,应尽早应用抗生素治疗社区获得性肺炎是临床上常见的呼吸系统疾病正确的判断其致病原对指导临床用药至关重要川其致病微生物国外各家报道差异是很明显的个欧洲国家,个中心,例住院的成人廿患者病原菌资料,其 中肺炎链球菌为最主要致病菌,占,国内病原菌中,肺炎链球菌约占病原菌的,仍是公认的最常见致病菌,但我国各地肺炎链球菌的分离率一直很低目前认为除肺炎链球菌生长条件苛刻、体外培养困难等因素外,标本留取前的抗生素使用史也是造成这种现象的一个重要因素 而各种非典型致病菌在中的地位已经逐渐引起人们的重视,尤其是肺炎支原体在中占有非常重要的地位“其次为流感嗜血杆菌、金葡菌、肺炎克雷伯杆菌、嗜肺军团菌以及衣原体、病毒等是感染者肺炎常见 的病因对于老年,有资料通过对个系列研究的分析,发现例岁以上老年中,肺炎球菌是最常见的病原菌,还有流感嗜血杆菌,其它一杆菌等 呼吸道病毒和金葡菌检 出率明显高于岁以下组,且呼吸道病毒在冬春季较常见,秋季极少见肺炎支原体在春季最常见,而其他常见的病原体没有明显的季节分布规律和特点就门急诊治疗的而言,许多权威机构建议恰当的治疗为应用大环内醋类或新氟喳诺酮类,或多西环素最近出版的不需住院的成人指南中指 出,在无病原学诊断时,建议恰当的经验治疗如下 绝大部分患者适宜选用的抗菌药物为无特殊顺序 大环内醋类红霉素、克拉霉素或阿奇霉素,克拉霉素或阿奇霉素适用于怀疑流感嗜血杆菌感染,多西环素或新氟喳诺酮类左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星或其他对肺炎链球菌作用增强的氟哇诺酮类”患者推荐二代头抱菌素单用或合用一种大环内醋类 头抱吠厉十一红霉素 吕,这覆盖了最常见的七种可能病原菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、金葡菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌 美国肺炎 胸科协会指南推荐所有患者用一种大环内醋类抗生素,红霉素、罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素 阿奇霉素尽管昂贵,却被推荐为急诊一线用药,因为短疗程且副作用少,患者依从性很好推荐岁以下患者用阿奇霉素疗程岁以上且其他方面健康患者用阿奇霉素头抱克洛,加用后者是为了覆盖杆菌,在这些人群中,一杆菌的易感性更大,死亡率更高川近年来,倍受关注的耐青霉素肺炎链球菌和青霉素中介耐药的肺炎链球菌已属全球性的问题 许多资料表明,许多国家,包括我们的几个临 国和香港地区的和问题已十分严重 虽然我国大陆地区的发生率不高,但由于我国抗生素应用不合理现象严重而普遍,更应警惕在高抗生素选择压力下,大范围内出现流行的可能性的治疗关于经验性治疗使用 的具体药物,中华医学会呼吸学分会制定的诊断和治疗指南 草案中有较详细的说明可供参考 使用时应结合本地区的具体情况进行 考 虑单纯肺炎仍可 用青 霉 素,剂 量 提高至护了,分一次静脉给药,氨节西林亦可应用伴菌 败血症脑膜炎需要选用头抱塞肪或头抱曲松或美罗培南,其他如头抱峡辛、头抱毗肘、头抱匹罗、新氟喳诺酮类和碳青霉烯类均可有效实验室资料表明,一肺炎链球菌多重耐药株对克林霉素敏感,新氟喳诺酮类亦多敏感临床上尚待积累资料,高水平株可采用头抱 曲松、头抱塞厉治疗 此外,碳青霉烯类、第四代头抱菌素头抱毗肪、新氟喳诺酮类和万古霉素等亦可参考选用抗菌药物的疗程 绝大多数感染性疾病的最佳疗程不详过去,感染性疾病的标准疗程一般为一疗程的长短取决于病原菌、治疗反应、伴发疾病的合并症抗菌药物的疗程因不同感染而异,一般宜用至体温降至正常后一然而如患者的症状已经消失,即使在短期治疗后停药也是合理的 不过某些感染如败血症、骨髓炎、心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布氏菌病、溶血性链球菌咽峡炎、结核病等需要疗程较长对某些致病原的推测和对策可作如下考虑突然起病、发热、咯铁锈色痰等,线胸片呈大片状阴影或段、叶模糊点状侵润,痰涂片为成对排列的双球菌,应考虑肺炎链球菌肺炎,首选青霉素对应加大青霉素用量万治疗如果患者有高热、咯脓血痰,线胸片呈多发浓淡不均片影,其中有透亮区,应怀疑金葡菌肺炎,可选用苯哇西林,或用头抱菌素 耐甲氧西林金葡菌可用万古霉素中老年急性起病,咯棕色胶冻样粘液痰,线胸片呈肺叶或小叶实变,有 多发蜂窝状脓肿,叶间隙下坠,好发于上叶,应考虑肺炎克雷伯杆菌肺炎,应尽早应用氨基糖贰类抗生质呕吐不重的轻、中度失水者给予口服补液盐,重度失水者宜先用静脉补液,病情好转可口服时改口服补液 由子大多数腹泻呈自限性,约在内可以自行缓解,所以避免所有的腹泻病人都常规给以抗生素的经验治疗老年人、糖尿病患者、肝硬化、免疫功能缺陷者,包括感染者、接受化疗的患者,由于可能发生严重 的并发症,应给以相应的抗菌经验治疗此外,医务工作者、幼儿教师、严重的侵袭性腹泻患者或腹泻时间延长者,也应给以抗感染治疗 严重腹泻者在给以抗生素之前,首先要留大便标本送细菌培养根据发病场所、年龄、病情轻重、病程及可能的病原进行综合治疗社区获得性腹泻成人腹泻可能的病原为病毒、志贺菌属、沙门氏菌属、空肠弯曲菌、大肠埃希菌等如为严重的血样便而不发热,则大肠埃希菌感染的可能性加大 治疗轻症者仅需补液,避免含有乳糖和咖啡因的饮食 中度腹泻者,需补液及应用抗肠蠕动的药物 血便者需用抑制肠蠕动的药物,如洛呱丁胺,首剂,以后每次稀便后,最多不超过扩或者次水杨酸秘片毗,次严重腹泻的患者除补液外,首选氟喳诺酮类抗生素,其次可选一、磷霉素、多西环素等婴幼儿腹泻常见的病原有轮状病毒、诺沃克病毒、沙门菌属、大肠埃希菌属、志贺菌属等 病情轻者仅补液,中、重度者可选剂量分别为岁与群,分两次给药,也可选用新霉素、庆大霉素等口服,疗程如为小于个月婴儿或免疫功能缺陷者疗程需慢性腹泻常见的病原为产气单胞菌属、弯曲菌属、沙门菌属、结核分枝杆菌等,以及阿米巴原虫、兰氏贾第鞭毛虫等寄生虫,治疗首选环丙沙星甲硝哇,小儿避免用氟哇诺酮类抗生素医院获得性腹泻以艰难梭菌引起的伪膜性肠炎为多见,好发于胃肠道肿瘤手术后,以及肠梗阻、充血性心衰、尿毒症、糖尿病、再障等患者应用抗生素的过程 中,老年患者尤易发生除万古霉素外,几乎所有抗菌药物都可引起本病,其中氨节青霉素、林可霉素、克林霉素等的发生率较高,多于抗菌药物应用过程中或停药后一内发生治疗轻症者只需停药可望有效中、重度患者需补充水、电解质和蛋白质如经上述处理无效,则应 给甲硝哇,次口服或静点,小儿巧一岁 吨,分次给药,疗程若复发时可再用甲硝哇,无效时可改用万古霉素口服,成人一岁,分次口服,小一岁分次给药,疗程志贺菌属、沙门菌属、轮状病毒等病原菌发病率较低旅行者腹泻大多发生于抵达旅游地的一,不同地理区域,病原菌略有不同产肠毒素大肠埃希氏菌最常见,占一,其他如贾第鞭毛虫腹泻潜伏期为一,故常于返家后发病 轻者不治自愈,有脱水者补充水分和电解质怀疑细菌性腹泻者及时给以氟喳诺酮类抗生素,如环丙沙星、一等如 怀 疑为贾 第 鞭毛虫感染 时选用 甲硝哇,次,用一不宜用氟喳诺酮类者可选用阿奇霉素,首剂,以后岁,用小儿一扩婴儿坏死性肠 炎可能的病原菌为大肠埃希菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌和产气英膜杆菌首选药物为替卡西林岁,叻一抗假单胞菌的氨基糖贰类抗生素如阿米卡星岁,解一,或第三代头抱菌素如头抱他吮岁,一,其次可选用万古霉素十抗假单胞菌的氨基糖贰类抗生素土林可霉素岁,币一,或氨节西林,币一抗假单胞菌的氨基糖贰类抗生素甲硝哇根据体重与天数调整剂量,用药期间需监测肾功能,有条件者监测万古霉素及氨基糖贰类抗生素的血药浓度尿路感染的经验用药尿路感染阿是由各种病原体人侵泌尿系统引起的疾病尿路感染是常见的感染性疾病之一,可发生于所有人群,多见于女性,尤其是育龄期妇女 男性发病较少,婴幼儿、老年人、肾移植患者、尿道结构或功能异常者容易患病,是急诊门诊常见病之一单纯性尿路感染最常见的病原菌是一杆菌,其中大肠埃希菌占以上复杂性或反复发作性尿路感染的病原菌主要为肠杆菌科包括大肠埃希菌、变形杆菌属等、假单胞菌属、肠球菌属,表皮葡萄球菌所致感染近年有所增加 孕妇无症状菌尿常见的病原菌是需氧一杆菌和溶血葡萄球菌 尿路感染的治疗目的在于消灭尿路病原体,缓解症状,清除感染灶,预防复发和长期并发症,防止病原人血导致菌血症 尿路感染的经验治疗必须针对上述常见病原菌,结合当地的细菌耐药性监测结果并根据尿路感染的不同类型选择敏感的抗菌药物应鼓励患者适量饮水有发热等全身感染症状者应卧床休息可服用碳酸氢钠,次月碱化尿液,以减轻膀胧刺激症状,并能增强氨基糖贰类抗生素、青霉素、红霉素、磺胺类等药物的疗效,但也可使四环素、吠喃妥因的药效下降有诱发因素者应去除诱因,如肾结石、输尿管畸形等 抗感染治疗最好在清洁中断尿细菌培养及药物敏感试验结果指导下进行因此应尽可能在用药前留取清洁中断尿做细菌培养不同类型尿路感染应采取不同的治疗方案急性单纯性膀耽炎几乎所有急性单纯性膀胧炎的初发病例均为大肠埃希菌所致,故宜选用毒性小、口服方便、价廉的抗生素如一、阿莫西林、头抱氨节、头抱拉吮、诺氟沙星等疗程,并可选用吹喃妥因疗程,或磷霉素氨丁三醇单剂顿服 年龄岁者或孕妇宜采用疗程孕妇宜采用青霉素类、头抱菌素类或磷霉素等,避免应用喳诺酮类及多西环素 骨骼系统 尚未发育完全的小儿不宜用哇诺酮类,岁以下小儿应避免应用多西环素急性肾孟 肾炎以上病原菌为大肠埃希菌,其次为变形杆菌及凝固酶阴性葡萄球菌 门急诊治疗属于轻、中度感染者可选用、头抱氨节、头抱拉陡、头抱峡辛酷、阿莫西林、阿莫西林克拉维酸等,亦可选用氧氟沙星、诺氟沙星等喳诺酮类药物口服,疗程一住院治疗适用于重症感染以及门急诊治 疗无效者,抗生素以静脉给药为宜 氨节西刁粉舒巴坦常用于敏感肠杆菌科细菌、肠球菌感染,重症者可联合阿米卡星或庆大霉素、苯哇西林、头抱哇哇,头抱峡辛可用于葡萄球菌所致感染,必要时可联合阿米卡星或庆大霉素呱拉西林、头抱吠辛、头抱曲松、头抱塞厉等对于严重院内菌所致尿路感染的疗效显著联合阿米卡星或庆大霉素更可提高疗效 药敏试验敏感 者亦可选用 注射剂热退常需一后可根据体外药敏试验结果改用口服给药,总疗程复杂性尿路感染最常见的病原菌为较耐药的大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯菌属、假单胞菌属及凝固酶阴性葡萄球菌 门急诊治疗属于于轻、中度感染,可选用口服头抱氨节、头抱拉吮、头抱吠辛醋、阿莫西林、阿莫西林克拉维酸,以及诺氟沙星等喳诺酮类药物,疗程一怀疑菌血症者需住院治疗,首选根据尿液涂片革兰染色结果给予经验治疗,选用呱拉西林、氨节西林舒巴坦、阿莫西林 克拉维酸、头抱吠辛、头抱曲松、头抱塞厉、氧氟沙星或环丙沙星等,必要时联合阿米卡星或庆大霉素,然后根据药敏结果调整抗生素热退后改为口服抗生素,总疗程一,至少一存在复杂因素者应尽可能去除之对不能矫正尿路畸形及不宜进行手术的复杂性尿路感染,在感染控制后可予小剂量抗生素预防性应用,如每晚口服一片,吠喃妥因一或头抱拉吮,每轮换,一般疗程留置导尿者最常见的病原菌为变形杆菌属、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属、沙雷菌属、大肠埃希菌等,部分尚可见念珠菌等真菌感染 若发生无症状菌尿,需密切观察病情变化,一般不用抗生素一旦有感染的临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者,应首选拔除或更换留置时间超过的导尿管,并行抗感染治疗,疗程,治疗方案同复杂性尿路感染男性尿路感染者治疗选用一、多西环素、氧氟沙星或环丙沙星,疗程一不应采用短程疗法反复发作性尿路感染其病原菌可为肠杆菌科、假单胞菌属、葡萄球菌属、肠球菌属等治疗包括急性发作时治疗,长期预防及性生活后预防 急性发作时治疗选用药物用疗法 感染控制后予以一等抗菌药物长期预防,首次疗程,如停药后感染复发则再度治疗,疗程需延长至预防给药适用于未孕育龄妇女尿路感染半年中再发次或全年再发次,及岁以下儿童存在膀眺输尿管一度反流者 与性生活有关的尿路感染可于性生活后服用一等抗菌药物 怀孕期及月经期应注意外阴清洁更年期妇女服用尼尔雌醇一,每月一次,可增强局部尿路粘膜的抵抗力 绝经后妇女,阴道局部应用雌激素软膏可降低尿路感染的发生率无症状性菌尿一般无症状性菌尿造成损害者少见,也不会出现肾功能衰竭,除非患者有尿路梗阻、糖尿病或滥用解热镇痛药,所以一般不作为治疗对象但孕妇泌尿道诊疗操作前后、糖尿病、免疫缺陷者及学龄前儿童需进行治疗存在膀肤输尿管反流的岁以下儿童若不治疗易导致肾损害抗生素的选择根据细菌培养及药敏结果,可选药物同急性单纯性膀胧炎,疗程以上为急诊内科的抗生素临床应用及进展,希望为广大医务工作者尤其是急诊医生临床合理应用抗生素提供参考【参考文献】刘又宁抗 菌药物应用临床进展【中华内科杂志,以洲【徐滕 达 急诊科抗生素应用中 国急救医学杂志,。以【余月阳中华医学杂志编委会第二届全国细菌耐药性与抗感染化疗药物临床应用学术会议纪要【中华医学杂志,一肠,而。加口刘卫滩,【康健未判明病原菌的内科感染症的防治【中国实用内科杂志,仁王晓月,翟介明呼吸道感染的经验用药中国临床医生,【康健,周新,徐永健,等 当前肺部感染诊治的难点及对策【中国实用内科杂志,一,诫记玛二,晓犯,一己户田于丽皿,【,袖,币,、的刀沈二日户巧们邵此已面,川,二刁雌,张忠鲁医院获得性肺炎主要病原菌的现状 中国实用内科杂志,【黄海辉 感染性腹泻 的经验治疗【中国临床医生,训,厄叩衍肠,卿司,郎以二阮衍,脚呵比,枯,灯,叱,咖呵。翔硕,以记卿肠叼犯,司,盯,且,。一配耐罗,编辑许昌泰