分娩性臂丛神经损伤的诊治进展.doc

分娩性臂丛神经损伤的诊治进展 -|顾玉东 发表于 2007-9-6 11:40:00 几个世纪以来，分娩性臂丛神经损伤（产瘫）被认为是上肢的一种先天性畸形。Smellie于1768年首先报告了一例分娩引起的双侧臂丛麻痹，Duchenne（1861）证实了产瘫的分娩性起源，Erb（1875）描述了产瘫所致最常见的臂丛上干损伤的典型表现。Seeligmueller（1877）和Klumpke（1885）则分别描述了全臂丛型及下干型产瘫。Kennedy（1903）曾建议对产瘫进行早期神经探查及外科修复并取得一定疗效，但Sever（1925）报告了1100例产瘫的治疗结果，认为经过适当的保守治疗，产瘫患儿大多数可以自行恢复，再通过某些功能重建手术则可使疗效进一步改善。这种以保守治疗为主的观点在产瘫治疗领域持续了相当长的一段时间。80年代开始，Narakas（1981）、Gilbert（1984）等相继采用显微外科手术治疗产瘫，并取得令人满意的结果。目前手术已成为治疗产瘫的主要方法之一。 一、病因与损伤机制 根据上海华山医院资料，胎儿超重（大于4000克）、胎位异常及助产技术不当是分娩性臂丛损伤的三大因素。超重及胎位异常易使分娩时颈肩区受到暴力牵拉而产生分离作用，常为肩部卡在耻骨联合后方而头侧屈，或臀位产中头卡在骨盆内，此时用力牵拉一侧身体致臂丛损伤。 二、临床分型与诊断 传统的Erb-Duchenne（上干型）和Klumpke（下干型）已由Tassin（1984）根据产瘫病理解剖特点的四型分类法取代：第一型C56损伤：表现为典型的Erbs麻痹：肩外展、屈肘不能。通常第一个月内开始恢复，4-6个月可完全恢复。病理上多为Sunderland神经损伤I-II型（传导中断或轴索断裂）。第二型C567损伤：表现为肩外展、屈肘、伸腕不能。大多数病例从6周以后开始恢复，但至6-8个月时可遗留肩关节的内旋内收畸形，6岁时常有肱骨短缩2-3cm。病理上C56多为Sunderland II-III型（III型：神经纤维断裂）、C7多为I-II型。第三型C5678T1损伤：表现为全上肢瘫痪，但Horners征阴性。此型常留有肩关节内旋内收挛缩畸形及肘关节30的屈曲畸形。病理上C56多为Sunderland IV-V(神经束或神经干断裂)，C7多为III型，但C8T1累及较轻（多为I-II型），因此大多数患者手功能在1岁以后仍可恢复正常，但25%遗有垂腕畸形。第四型 C5678T1损伤伴Horners征阳性：此型C56常为断裂，C78常为撕脱, 而T1可为不全损伤，也可存在撕脱与断裂的各种组合。产瘫需与以下损伤鉴别： (一) 大脑性瘫痪 简称脑瘫。其病因包括产前(先天性)、产时(新生儿窒息及颅内出血等)、及产后(外伤及疾病)因素。因助产技术不当导致的脑瘫与产瘫的鉴别诊断尤为重要。脑瘫患儿出生时常有颅内缺氧及出血史，神经系统后遗症除可表现为单瘫外，还可表现为四肢瘫、偏瘫、截瘫等，其麻痹肌群呈肌张力增高、腱反射亢进等上运动神经元受损表现; 而产瘫常表现为单侧上肢受累，其瘫痪肌群呈下运动神经元受损表现(肌张力下降，腱反射减低)，但尚有少数患者两者合并存在使诊断困难。 (二) 骨关节损伤 分娩时由于胎位异常或助产技术不当可造成肩关节脱位、锁骨骨折、肱骨上端骨骺分离等，患儿可表现为肩关节功能障碍。此时应检查是否同时有屈肘障碍。单一的肩关节活动障碍以骨关节损伤常见，合并屈肘障碍则以臂丛损伤多见。出生后二周在X片上发现锁骨或肱骨上段显示的骨痂即可明确诊断。 三、继发性畸形 由于产瘫的损伤机制及病程演变与成人臂丛损伤不同，患儿上肢各关节常会出现各种后遗症, 严重影响患肢功能。因此, 后遗症的治疗是产瘫治疗的重要环节。 （一）肩关节 Birch(1998)统计，在产瘫的自然病程中，I型产瘫(C56损伤)的10%、II型(C567损伤)35%、III型(C5-T1损伤)的50% 以上、以及所有IV型（C5-T1损伤伴Horner征阳性）的患儿均遗有不同程度的肩关节功能障碍，其中最常见的是肩关节内旋挛缩畸形。顾玉东(1999)根据产瘫后肩外旋及外展受限的机制与程度将其分为以下三型： 1.动力型 主动肌萎缩。表现为三角肌、冈上、下肌等收缩无力。此型的治疗原则以修复神经功能或功能重建为主。 2.阻力型 主动肌恢复良好，但由于拮抗肌挛缩或肩关节的继发性病变而形成阻力，导致肩外旋及外展障碍。又分下述三型： （1）肩胛下肌挛缩型：表现为肩关节内旋为主的畸形。患肢上臂处于内旋内收、肘关节处于伸直或轻度屈曲、前臂旋前、腕关节及各指处屈曲位，呈典型的“索小费”动作。肩中立位被动外旋小于正常侧一半。挛缩产生的主要机理是肩胛下肌在接受上干支配的同时，还接受中干等的神经支配，由于产瘫的特点常常是中下干损伤轻于上干，故肩胛下肌的恢复总是先于仅受上干支配的外旋外展肌（冈下肌、小圆肌、三角肌、冈上肌）的恢复，这种肌力恢复的不平衡导致了肩胛下肌的挛缩。 （2）骨关节病变型：肩关节内旋挛缩的进展结果是肩关节向后半脱位或全脱位，并进一步导致喙突肩峰过长、关节盂畸形(出现真假关节盂等)等继发性病变。检查发现肩关节中立位被动外旋严重受限（0），肩关节后方可触及(半)脱位的肱骨头。肩关节标准正位及腋窝轴位片可明确脱位的类型及关节的继发性改变。 （3）大圆肌、背阔肌同步收缩型：表现为大圆肌、背阔肌与外展外旋肌（三角肌、冈上下肌等）在主动肩外展时的同步收缩，从而抵消了肩外展与外旋的力量。同步收缩的诊断需采用四道程肌电图仪：将四个刺激电极分别插入三角肌、冈下肌、大圆肌、背阔肌，嘱患儿用最大力作肩外展，纪录上述四块肌肉的收缩幅度。正常情况下，三角肌、冈下肌收缩时，大圆肌、背阔肌应是松弛的，反之亦然。但在同步兴奋时，可发现在肩外展上举时，这四块肌肉同时有收缩波幅，甚至大圆肌、背阔肌的波幅高于外展外旋肌。同步收缩产生的机理可能在于婴儿的雪旺氏细胞发育尚未成熟，故神经再生趋化性较差，导致再生神经的交叉支配（Cross-innervation）。这类患儿中的相当部分可伴有大圆肌及背阔肌的明显挛缩，此时发现肩关节呈内收为主的畸形，被动外展患肢时可发现肩关节下部有牵制感伴下盂肱角(inferior glenoid-humeral angle)的明显缩小（甚至只有30，而正常时该角度至少150）。阻力型的治疗原则以去除阻力、功能重建为主。 3、混合型 既有动力肌力量不足又有拮抗肌挛缩或同步收缩。此型的治疗原则以去除阻力、恢复动力神经的功能或同时行功能重建术为主。 肩关节外旋挛缩畸形临床少见。Zancolli(1993)认为分娩时的暴力可使冈下肌小圆肌等外旋肌及相应关节囊发生创伤后挛缩，并可直接造成肱骨头向前半脱位或全脱位，而前者可加重脱位。Birch(1998)认为除肩关节后部肌肉及关节囊挛缩外，骨关节畸形是另一个重要的发生因素。在他一组诊断为复杂性后(半)脱位(脱位合并继发性畸形)的病例中，在成功实施复位手术后，约一半病例丧失了肩内旋功能。其原因是处于后倾位的肱骨头在成功复位后成为阻挡肩关节内旋的骨性因素。此外，为预防肩内旋挛缩而长期使用外旋位支架或石膏制动也是引起肩外旋挛缩的较常见的原因，故目前预防性外旋位制动己被摒弃。肩关节外旋挛缩有时可与内旋挛缩同时存在。 检查发现患肢自然下垂时有外展倾向。主动肩外展及外旋功能通常较佳，但肩内旋功能明显受限：患手不能主动碰及健侧肩部、腹部及背部。若将患肩被动内旋，则出现明显的翼状肩胛，其程度可以后盂肱角(posterior glenoi-humeral angle)表示：将手置于对侧肩部，肱骨纵轴与地面平行，测量肱骨与肩胛骨额状面的夹角。正常时此角至少70，在某些挛缩病例此角甚至可减至0。X线检查可发现肩关节前(半)脱位等骨关节病变的证据。 (二)肘关节 肘部屈伸肌完全瘫痪很少见，其最常见的后遗症是由于肱二头肌与肱三头肌肌力恢复不平衡而导致的屈曲畸形。通常为欠伸10-15，但有时可达40-60，并出现继发性关节畸形。前臂旋转障碍很常见：上臂丛神经根损伤后常由于旋后恢复不佳而出现旋前位畸形，全臂丛神经根损伤时常表现为旋后固定畸形且同时出现桡骨小头脱位。 （三）手部 手部后遗症通常分为两类：笫一类继发于C567为主的损伤，主要表现为垂腕垂指畸形，而屈指屈腕基本正常。其中一些患儿的垂腕伴尺偏畸形乃由尺侧伸腕肌向掌侧滑脱引起，此时嘱其伸腕，往往表现为更加屈腕及尺偏，故重建手术时应将脱位的尺侧伸腕肌移向桡侧伸腕肌（若伸腕不佳）或拇长展肌。第二类常继发于全臂丛神经根损伤，其C567功能可不同程度恢复，但C8T1呈明显功能障碍（屈指肌及手内肌萎缩），也可表现为腕以下的功能全部受损。 四、治疗 （一） 保守治疗 从产瘫诊断后即教会父母作患肢各关节的被动活动，有助于预防各种挛缩的发生。操作者双手握住患儿肘部作肩关节中立位被动外旋及上举，可预防或减轻肩关节内旋挛缩;一手将患手上举, 另一手将翘起的肩胛骨下角向下压，可预防或减轻大圆肌及背阔肌挛缩；一手将患手置于对侧肩部，另一手将翘起的肩胛骨脊柱缘向肋骨方向推压, 可预防或减轻肩关节外旋挛缩。上肢的其他关节也应每天全范围的被动活动。电刺激有促进神经再生的作用，应常规使用。定期的肌电图检查，不仅有利于对自行恢复的监测，也有利于神经再生。 （二） 臂丛神经探查手术 产瘫经过3个月的保守治疗，肩肘关节无任何功能改善，肌电图显示有明显的失神经电位，运动单位电位明显减少；或临床上有明显的 Horners征（四型），肌电图提示有节前损伤（SEP消失而SNAP保存），均有探查臂丛的指征。手术方法：采用气管内麻醉。患儿肩部抬高，头偏向健侧。锁骨上横切口5cm，分离脂肪组织后切断肩胛舌骨肌，结扎颈横动静脉，即可找到位于前中斜角肌之间的臂丛神经根。在锁骨水平可发现创伤性神经瘤位于C56及上干的前后股之间。切断前斜角肌，探查C78T1根部。若下三神经根损害明显，则向下延长切口，锯断锁骨，暴露并保护锁骨下动脉后尽可能向近端探查游离神经根。此时可充分暴露C8T1、下干及臂丛全部结构。术中感觉神经诱发电位检查（SEP）可判断神经瘤近端残留神经根的功能状况，以决定是否可用于神经移植修复。对于产伤性神经瘤，过去因其有电传导的特性而多采用神经松解术，但临床实践已证明其疗效很不确定。目前已倾向于采用积极的治疗方法，即神经瘤切除、神经移植修复。具体方案如下：C56断裂：C5移植到上干后股，C6移植到上干前股，副神经移位于肩胛上神经。C56断裂、C7撕脱：C5移植到后束，C6移植到外侧束，副神经移位于肩胛上神经。C567断裂、C8T1撕脱：C5移植到后束，C6移植到外侧束，C7移植到内侧束，副神经移位于肩胛上神经；若仅剩两个神经根可利用，则牺牲后束而修复外侧束、内侧束及肩胛上神经；若仅剩一个残存神经根，则将此神经根移位到内侧束，再作副神经及肋间神经移位修复肩胛上神经及外侧束；若全臂丛根性撕脱伤，则行副神经及肋间神经移位修复肩胛上神经及肌皮神经，再行健侧C7移位以修复正中神经功能。上述方案可根据每个患儿的具体情况加以调整。移植神经可取前臂内侧皮神经、臂内侧皮神经、腓肠神经及桡浅神经。通常每一神经根需5-6股移植神经。手术后作头肩胸上肢石膏制动，6周后拆并开始康复训练。 对于1岁以上的患儿，由于神经瘤切除神经移植修复不能保证确切效果，故对于神经功能恢复不佳者可行多组神经移位术，如膈神经肌皮神经、副神经肩胛上神经、及健侧C7神经根移位以重建正中神经或桡神经功能。 手术注意事项：术后要注意呼吸道分泌物的吸除以保持其通畅；1岁以内尽量不作膈神经移位，以免术后因膈膨升造成肺功能受损及反复肺炎；小儿膈神经及肋间神经不能同时切取。 （三） 肩关节功能重建手术 1.肩胛下肌剥离术 本手术由Carlioz和Brahimi于1986年报道。适用于6个月以上保守治疗无效的单纯性肩胛下肌挛缩患儿。Narakas（1987）提出应尽可能在2岁以内施行手术。手术方法：采用气管内麻醉。取仰卧位，患肩部抬高，上肢被动上举180。于腋下沿肩胛骨腋缘作6cm切口，分离皮下组织，保护胸背神经血管蒂，牵开外侧的背阔肌大圆肌及内侧的前锯肌，于肩胛骨的腋缘进入，可见肩胛下肌有一定程度的纤维化。将肩胛下肌起点处分离，电凝后切断，使其向上退缩。应特别注意松解上内侧的挛缩肌纤维。术中若能被动外旋肩关节达90，表示松解完全。手术后石膏制动患肢于肩内收、外旋90、屈肘90位，6周后拆石膏功能锻炼。 手术注意事项：在暴露肩胛下肌起点时要注意保护前锯肌；肩胛下肌挛缩最重的部位往往在其内上部，因此应特别注意此部位的松解。目前临床上对于该手术的疗效存在争议。Gilbert(1993)和本文作者(1997)报道的有效率分别为82%、和88%，但Birch(2000)认为该手术的远期疗效不满意，因此建议对于单纯性肩关节内旋挛缩(即无关节脱位)改作肩关节前路松解，即主要将肩胛下肌止点上1/3的腱性部分切断(步骤见下)。 2.肩关节前路松解术 本术式原先由Fairbank(1913)提出。该手术虽能改善肩外展及外旋，但不少于一半的肩关节后(半)脱位经前路松解复位后出现继发性外旋挛缩，导致肩内旋功能丧失，而后者的致残性更强。因此，该手术的临床应用受到很大的限制。Birch(2000)通过对肩关节内旋挛缩并发脱位的病理及影像学研究，发现导致后(半)脱位复位后继发性外旋挛缩的根本原因是肱骨头的后倾。据此，他对存在肱骨头后倾的后(半)脱位患者，在行前路松解复位术的同时(或术后半年)行肱骨内旋截骨矫形，以最大限度地保留内旋功能，获得了满意的疗效。目前肩关节前路松解术的手术适应征为：单纯性肩关节内旋挛缩或合并喙突过长；肩胛下肌剥离术后内旋挛缩复发；内旋挛缩并发肩关节向后半脱位或全脱位。手术方法：采用气管内麻醉。仰卧，肩部抬高。于三角肌胸大肌间隙作纵形切口6cm，保护头静脉，于喙突处向外侧剥离喙肱韧带及喙肩韧带，向内侧剥离喙锁韧带及胸小肌止点，将喙突切除直至其基底部。若为单纯性挛缩，则切断肩胛下肌止点上1/3, 此时常可将肩关节被动外旋至90。若存在半脱位或全脱位，则肩胛下肌的止点作Z字延长并尽可能保留关节囊完整，此时被动外旋可有明显的肱骨头复位感，即肱骨头从假关节盂滑入真关节盂。对于存在明显肱骨头后倾的后(半)脱位，此时常表现为复位的不稳定即很容易在肩内旋位再脱位及继发性的肩外旋挛缩。术中肱骨头后倾可采用以下方法估计：肱骨头复位至真关节盂后，检查者一手握着肱骨头的冠状面，另一手的拇指及四指置于患肢的内外上髁，估算肱骨头与肱骨纵轴所形成的后倾夹角。正常小儿肱骨头无后倾，若肱骨头后倾大于30(有时可达70)，则需行肱骨内旋截骨加以纠正以保持复位的稳定以及肩关节的内旋功能(保持内旋40外旋80的活动弧，步骤见下述)。自身编结缝合肩胛下肌肌腱，使其延长2cm。将上述喙突为中心的外侧组织瓣(喙肱韧带及喙肩韧带)和内侧组织瓣(喙锁韧带及胸小肌止点)彼此缝合。关闭切口。对于少数晚期后全脱位患儿，由于存在关节盂畸形等因素，即使施行了复位及肱骨干截骨手术也难以保持盂肱关节稳定，目前国外有进一步采用游离骨块移植重建关节盂的后下部分以改善关节稳定的手术方法。术后患肢石膏制动位置为：肩内收、外旋40、屈肘90、前臂旋后。约8周骨折临床愈合后，先2周以外旋上举锻炼为主，后以内旋锻炼为主。 手术注意事项：切断肩胛下肌止点时注意保护其下方的腋神经；肱骨内旋截骨角度应准确估计，以免过度；喙突两侧组织瓣必须修复，以保持肩关节稳定；部分单纯挛缩患儿切除过长的喙突后被动肩外旋即可明显改善，此时无需再处理肩胛下肌止点。 3.肱骨外旋截骨矫形术 Vulpius和Stoffet于1913年报道本术式。鉴于肩关节后脱位复位手术有导致肩内旋功能丧失的可能性，故Zancolli主张对于3-4岁以后伴有后(半)脱位的肩关节内旋挛缩患儿直接行肱骨外旋截骨矫形。虽然该手术并不改变肩关节的病理结构，但仍能使肩外旋与外展同时得到改善，后者主要得益于肱二头肌力线方向的改变。手术方法：全麻后仰卧位，切口自喙突延伸至腋窝并沿臂内侧继续向下至上臂中段，切断胸大肌肱骨止点处肌腱的远侧部分以充分暴露肱骨干近段。在胸大肌止点以远、三角肌止点以近水平锯断肱骨，将远端肱骨外旋至所需角度后作骨折的钢板内固定。理想的矫正位置为：肩外展90后能充分外旋、肩内旋时在不引起肩胛骨上角翘起的前提下患手能容易地触及腹壁。术后加用石膏外固定至骨折临床愈合，行功能锻练。 手术注意事项：旋转角度术前术中均应精确估计，过度矫正有发生外旋挛缩的可能。 Zancolli(1993)的一组术后资料显示，在改善肩外旋的同时，该手术还使肩外展平均增加40。Kirkos(1998)报道22例患儿术后肩外旋及外展功能分别平均改善25 和27。 4.肩外展及外旋功能重建术 该手术适应于动力型障碍但失去神经修复机会者、阻力型障碍的同步收缩型、以及混合型障碍去除阻力因素后功能仍无明显改善者。手术最佳年龄为2-5岁。 (1）单纯背阔肌大圆肌移位术：该手术适应征为肩外展外旋肌力M3以上，肩关节发育基本正常且无固定性畸形，胸大肌和肩胛下肌功能基本正常以维持肩内旋及内收功能。手术方法: 采用气管内麻醉，侧卧位。切口与肩胛骨腋缘平行，沿肩关节后缘向上，分离粘连束带，将背阔肌充分游离于大圆肌及肩胛骨后作止点切断。由于大圆肌常伴有同步兴奋或挛缩, 因此常将其作止点切断并缝入背阔肌腹。于三角肌中后1/3交界部纵行劈开，找到肩袖止点，将背阔肌的腱性部分通过肌下隧道缝于冈下肌止点。在外展120、充分外旋位调整张力。术后石膏制动肩关节于此位置，6周后拆除固定开始功能锻炼。 手术注意事项：术前应保证背阔肌有足够肌力；背阔肌止点切断后应充分游离，以使其力线方向完全移向肩后；对于较小儿童因肱骨头软骨成份较多，此时可将背阔肌止点直接固定于肱骨头上。 (2）背阔肌大圆肌与斜方肌组合移位术: 对术前肩外展外旋肌力小于M3，则单纯背阔肌大圆肌移位常常达不到理想效果，需加作斜方肌移位。该手术方法基本同成人，但小儿的斜方肌经游离后往往无需阔筋膜移植就可直接缝到肱骨大结节嵴上。 手术注意事项：斜方肌止点与切开之骨膜缝合前先用两根张力缝线将止点与凿出的骨洞缝合；术后张力调节不宜过松，以上肢下垂至45为宜。 我们自1996年11月至1999年12月共施行肩外展及外旋功能重建术70例，其中34例经一年以上随访(采用Gilbert肩关节功能分级法)，结果如下：34例中25例行单纯背阔肌大圆肌移位者，虽肩外旋功能均有较明显改善，但仅13例有明显的外展功能改善，另12例肩外展进步不显著(Gilbert分级不变)；9例行背阔肌大圆肌及斜方肌组合式移位者，8例肩外展及外旋功能均有明显改善。结论：对于产瘫的肩外展及外旋功能障碍者，若术前肩外展达到90以上，则可行单纯背阔肌大圆肌移位术; 若术前肩外展小于90，则应行背阔肌大圆肌与斜方肌的组合移位以同时改善肩外展及外旋功能。 5. 肩关节外旋挛缩的矫治 对于保守治疗无效或存在肩关节前(半)脱位(但无肱骨头畸形)的肩外旋挛缩，Zancolli（1993）推荐行切开复位：采用肩后部切口，沿盂肱关节从肩胛冈到肩关节后缘作纵形切开，从肩胛冈上剥离三角肌起点，将挛缩的冈下肌与小圆肌的腱性部分在不同平面切断，作交叉延长，此时作肩内旋动作即可复位，术后内旋位制动1月后行功能锻练。该手术最佳年龄为1岁以内。Zancolli 报道8例行此复位手术，疗效均满意。对于肩关节外旋挛缩合并肱骨头畸形(常在4岁以后)或肩关节前路松解复位术后引起的继发性外旋挛缩, 目前主张行肱骨内旋截骨矫形术。手术方法及矫正标准同肱骨外旋截骨矫形术。 6.肩内旋功能重建术 目前主要采用的方法是胸大肌移位术。胸大肌本身虽有内旋功能，但尚不能单独完成内旋动作，必须改变力线的方向才能成为真正意义上的内旋肌。手术适应征：肩关节被动活动正常，无明显外旋挛缩证据如翼状肩胛。手术方法：采用锁骨下臂丛探查切口并向上臂内侧延伸，暴露胸大肌止点后将其切断并游离，将止点前移后在最大肩内旋位置上缝至肩胛下肌止点或相应骨面上。在此位置石膏制动1月后开始功能锻练。Gilbert(1993)报道共行6例本手术，其中5例疗效满意。 （四）屈肘功能重建手术 屈肘功能重建术动力肌的选择原则为：若屈肘完全丧失，则首选双蒂背阔肌移位术，也可行胸大肌移位术；若术前有一定的屈肘功能（M2-3级），则选胸小肌移位术或屈肌群起点上移术; 若肱三头肌与肱二头肌发生同步收缩，则行肱三头肌前移术。所有屈肘功能重建术均在伸肘135调节张力，术后屈肘90石膏制动6周，再于屈肘位三角巾保护下活动3周，9周后作没有限制的功能锻炼。 1.胸小肌移位术(Lecouer1967) 沿胸大肌下缘作胸壁弧形切口，牵开胸大肌外侧缘，暴露胸小肌，从第三到第五肋骨表面剥离其起点。由上臂前面切口暴露肱二头肌，将与喙突相连的胸小肌通过腋部皮下隧道引入上臂切口，再通过移植肌腱缝于肱二头肌腱的止点。 手术注意事项：注意保护从胸小肌上缘进入的血管神经蒂。 2.屈肌群起点上移术（Steindler手术） 由肘后内侧切口暴露屈肌群起点，游离保护尺神经。将屈肌群总起点连同部分肱骨骨膜从肱骨及内上髁处剥离并向远端游离3-4cm。将此屈肌群起点上移后固定于肱骨的前外侧，尺神经作前置。 手术注意事项：上移的屈肌群起点应从正中神经下方通过，否则会造成该神经的卡压；对较小患儿不宜带肱骨内上髁骨片，以免术后发生畸形。 3.肱三头肌前移术(Bunnell1953，Carroll1970) 由上臂后正中切口暴露肱三头肌止点，游离保护尺神经和桡神经。将肱三头肌止点切断后游离至上臂下1/4交界处，再于肘前外侧切口暴露肱二头肌止点，将肱三头肌止点通过前外侧皮下隧道缝合于肱二头肌止点处肌腱。 手术注意事项：肩外展功能较好者该手术慎用。 （五）前臂与手的功能重建手术 1.前臂旋转截骨矫形术 该手术主要适用于伴有桡骨小头脱位的前臂固定性旋后畸形。该畸形在外形及功能上均影响较大，因此应尽可能纠正。矫正的位置需与家长商定。采用前臂中下段的前外侧切口，切开骨间膜，暴露远端1/3桡骨，电锯锯断后将远端桡骨旋前至所需位置（通常为旋前30），作钢板内固定。术后石膏固定至骨折临床愈合，行功能锻炼。 手术注意事项：垂腕畸形是绝对手术禁忌征；随着年龄的增长，该手术可能需再次进行。 2.伸腕伸指功能重建术 Boyes首先提出以中环指屈指浅肌为动力重建伸拇伸指功能。由于产瘫所致的垂腕垂指多发生于上中干损伤后，故动力肌宜选用下干支配的肌肉。目前我们主要采用2-5屈指浅肌重建伸拇伸指功能。该手术适用于4岁以后的垂腕垂指畸形患儿。采用前臂下段纵切口，暴露屈指浅深肌腱和正中神经，将屈指浅肌腱提起后远端切断，分别于桡侧和尺侧皮下隧道引入前臂背侧切口：将食指的屈指浅肌腱与伸腕肌腱、中指与拇长伸肌腱、环小指与伸指总肌腱缝合。张力调节以腕关节背伸30、掌指关节伸直为宜。术后石膏制动3-4周后行功能锻练。 手术注意事项：术前屈指深肌功能须正常；肌腱缝合时张力调节宁紧勿松；若向掌侧滑脱的尺侧伸腕肌或尺侧屈腕肌肌力佳，也可作为伸腕伸指的动力肌。 五、产瘫的功能评定 对于产瘫后的上肢功能评定，目前国际上己趋于采用统一标准。这对手术效果的客观评价及学术交流具有重要意义。 （一）肩关节功能评定 1.Mallet评分 该标准对肩外展、外旋、内旋等个基本动作作量化评价，每个动作根据患儿的完成情况分为5度, 1度无任何动作，5度正常。 Mallet评分 2度 3度 4度 肩外展 90 肩外旋 20 手到颈后 不能 困难 容易 手到脊柱 不能 S1水平 T12水平 手到嘴 嗽叭征 部分嗽叭征 外展50 ： -2分； 伸展：无主动伸肘： 0分； 微弱伸肘： 1分; 完全伸肘： 2分。 (三) 手功能分级（Raimondi） 0级：手瘫痪或有手指轻微屈曲，可有一些知觉； 1级：有限的主动屈指，可有拇指对捏； 2级：主动伸腕伴被动屈指（腱固定作用）； 3级：主动完全屈腕屈指并完成对掌，手内肌平衡； 4级：主动完全屈腕屈指及伸腕，但无伸指，对掌功能佳（尺侧手内肌有力），有部分前臂旋转功能； 5级：上述4级+主动伸指及完全的前臂旋转功能。