美国CDCNHSN医疗保健相关感染的监测定义和急性医疗机构感染的分型标准 2009版.doc

美国CDC/NHSN医疗保健相关感染的监测定义和
急性医疗机构感染的分型标准
(2009年版)

一、背景
自1988年以来，美国疾病预防控制中心（CDC）发布了2个文件，文件中定义了医院感染和以监测为目的的急性医疗机构感染类型的标准；文件取代了被认为过时的条款，使用通用术语“医疗保健相关感染”取代“医院内感染”；文件取消了临床脓毒血症的标准1[自2005年1月起在国家医疗保健网（NHSN）中生效]和实验室证实的血流感染（LCBI）的标准（实验室证实的血流感染标准2c、3c、2b、3b分别被NHSN于2005年1月和2008年1月去除）；“植入”的定议已稍作修改，它是外科手术部位感染（SSI）标准的变化，例如，临床脓毒血症适用的人群仅限于年龄≤1岁的患者；另一个例子是，当手术切口超过1个时，手术部位感染的描述已经具体到感染是否影响到主要的和次要的切口。有关如何将这些标准用于NHSN监测的其他信息，请在NHSN网站上（www.cdc.gov/ncidod/dhqp/nhsn.html）参阅NHSN手册：《患者安全协议》。每次修改，他们都将在NHSN网站公布。
二、医疗保健相关感染的监测定义
为监测急性医疗机构内的医疗保健相关感染，美国CDC将医疗保健相关感染定义为：因感染的病原体或其毒素导致的局部或全身不良反应，且该感染在患者进入医疗机构时不存在或不处于感染的潜伏期。
（一）感染分类
医疗保健相关感染可由内源性或外源性感染因子引起。
1．内源性感染因子来自于患者自身，如皮肤、鼻子、口腔、胃肠道或阴道，这些部位通常是微生物居住的地方。
2．外源性感染因子来自于患者体外，例如护理患者的工作人员、探视者、医疗设备或医疗环境。
（二）其他需要考虑的重要因素
1．感染的临床证据可来自直接观察感染部位（如伤口）或病历中的信息或其他临床记录。
2．对于某些类型的感染，可由内科医师或外科医师通过手术中的直接观察、内窥镜检查、其他诊断研究或临床判断做出感染的诊断，除非有其他相反的证据。例如，对于手术部位感染（SSI）的诊断标准之一是外科医生或主治医生的诊断。除非特别注明，任何类型的感染诊断，单凭内科医师的诊断不能接受。
3．婴儿经产道获得的感染属于医疗保健相关感染。
4．下列情形不属于医疗保健相关感染：
（1）患者入院时已经存在的感染在住院期间出现并发症或扩散，除非出现新的病原体或症状改变或强烈提示有新的感染发生。
（2）婴儿经胎盘获得的感染（如单纯疱疹、弓形体病、风疹、巨细胞病毒感染或梅毒），并在出生后48h内出现症状。
（3）潜在感染的激活（如带状疱疹、单纯疱疹、梅毒或结核病）。
5．下列情况不属于感染
（1）定植，即在皮肤、黏膜、开放性伤口、渗出液或分泌物中存在的微生物，没有引起感染的临床症状或体征。
（2）组织因创伤或非感染因子（如化学物质）刺激引起的炎症反应。
（三）医疗保健相关感染（HAI）的分型标准
一旦根据上述定义判断为医疗保健相关感染，应根据下列标准进行感染分类（表1）。共分成13大类，以利于数据分析。例如泌尿道感染有3种类型（有症状的尿路感染，无症状菌尿及其他泌尿道感染），这些是泌尿道感染的主要类型。在NHSN中感染的具体类型及其缩写代码列于表1，每一感染分型都有标准遵循。

表1 CDC/NHSH医疗保健相关感染的类型及代码
代码
感染名称
代码
感染名称
UTI
泌尿道感染
MEN
脑膜炎或脑室炎
SUTI
有症状的泌尿道感染
SA
无脑膜炎的脊髓脓肿
ASB
无症状的菌尿症
BSI
血流感染
OUTI
其他泌尿系感染
LCBI
实验室确认的血流感染
SSI
手术部位感染
CSEP
临床脓毒血症
SIP
主要的表浅切口感染
CVS
心血管系统感染
SIS
次要的表浅切口感染
VASC
动脉或静脉感染
DIP
主要的深部切口感染
ENDO
心内膜炎
DIS
次要的深部切口感染
VARD
心肌炎或心包炎
Organ(space)
器官（腔隙）感染
MED
纵隔炎
指明特定部位

EENT
眼耳鼻口腔感染
BONE
骨髓炎
CONJ
结膜炎
BRST
乳腺脓肿或乳腺炎
EYE
眼感染（结膜炎除外）
CARD
心肌炎或心包炎
EAR
耳、乳突感染
DISC
椎间隙感染
ORAL
口腔（口、舌、或牙龈）感染
EAR
耳、乳突感染
SINU
鼻窦炎
EMET
子宫内膜炎
UR
上呼吸道感染、咽炎、喉炎、会厌炎
ENDO
心内膜炎
CI
胃肠道感染
EYE
眼感染（结膜炎除外）
CE
胃肠炎
GIT
胃肠道感染
CIT
胃肠道感染
IAB
腹腔内感染，未特别注明部位者
HEP
肝炎
IC
颅内感染，包括脑脓肿、硬脑膜下感染、硬脑膜外感染和脑炎
IAB
腹腔内感染，未特别注明部位者
JNT
关节或粘液囊感染
NEC
坏死性小肠结肠炎
LUNG
其他下呼吸道感染
LRI
下呼吸道感染，肺炎除外
MED
纵隔炎
BRON
没有肺炎证据的支气管炎、气管支气管
MEN
脑膜炎或脑室炎
LUNG
其他下呼吸道感染
ORAL
口腔（口、舌或牙龈）感染
REPR
生殖道感染
OREP
其他男性或女性生殖系感染
EMET
子宫内膜炎
OUTI
其他泌尿系感染
EPIS
会阴侧切感染
SA
无脑膜炎的脊髓脓肿
VCUF
阴道穹感染
SINU
鼻窦炎
OREP
男性或女性生殖道其他感染
UR
上呼吸道感染
SST
皮肤软组织感染
VASC
动脉或静脉感染
SKIN
皮肤感染
VCUF
阴道穹感染
ST
软组织感染
PNEU
肺炎
DECU
压疮感染
PNU1
依据临床表现诊断肺炎
BURN
烧伤感染
PNU2
有特异的实验室检查发现的肺炎
BRST
乳腺脓肿或乳腺炎
PNU3
免疫功能低下患者肺炎
UMB
脐炎
RJ
骨关节感染
PUST
脓疱病
BONE
骨髓炎
CIRC
新生儿包皮环切感染
JNT
关节或粘液囊感染
SYS
全身感染
DISC
椎间隙感染
DI
全身性感染
CNS
中枢神经感染

IC
颅内感染，包括脑脓肿、硬脑膜下感染、硬脑膜外感染和脑炎

四、医疗保健相关感染（HAI）标准的公开使用
并非所有的感染或感染标准都可用于HAI的公众报告。来自其他途径[如医院感染控制咨询委员会（HICPAC），国家质量论坛（National Quality Forum）和专业机构]被推荐的感染和感染标准指引也可以使用。

急性医疗机构感染的分型标准
1、下呼吸道感染
呼吸道以会厌部为界，分为上呼吸道和下呼吸道，上呼吸道感染一般症状轻微，本标准将其归入眼、耳、鼻和口腔等五官感染范畴；下呼吸道包括了气管、支气管和肺，其感染分为肺炎以及肺炎以外的下呼吸道感染，其中，肺炎是临床上常见且多表现为严重的感染。
一、肺炎（pneumonia）
肺炎的诊断依患者的临床表现、胸部放射学检查和实验室结果综合判断，特别是放射学的动态改变和特异的微生物检测结果有助于诊断。美国CDC将肺炎分为：依据临床表现诊断的肺炎（PNU1）、有常规细菌或丝状真菌和其他病原体感染证据的肺炎（PNU2）和免疫功能低下患者的（PNU3）。各种肺炎的诊断标准如下。
（一）依据临床表现诊断的肺炎（clinically defined pneumonia，PNU1）
标准一：必须同时符合下列放射学检查、症状或体征。
1、放射学检查：至少2次胸部放射影像有下列变化之一。
（1）新的或进展的且持续的浸润；
（2）肺实变；
（3）空洞形成。
注：如果患者没有潜在的心肺基础疾病，仅有一次确定的胸部X线改变可接受。
2、症状或体征：且至少有“（1）”中的一项加上“（2）”中的2项。
（1）无其他原因的发热（>38℃）；白细胞减少（<4000WBC/mm3）或白细胞增加（≥12000 WBC/mm3）；≥70岁的老人，无其他原因的突然神志改变。
（2）新出现的脓痰或痰性状改变或呼吸道分泌物增加，或需吸痰次数增加；新出现或恶化的咳嗽或呼吸困难或呼吸急促；湿啰音或支气管呼吸音；气体交换障碍[如氧饱和度下降（PaO2/FiO2≤240），需氧量增加，或机械通气量需求增加]；
标准二：年龄≤1岁的婴儿，必须同时符合下列放射学检查、症状或体征。
放射学检查：至少2次胸部放射影像有下列变化之一。
（1）新的或进展的且持续的浸润；
（2）肺实变；
（3）空洞形成；
（4）肺大疱。
注：如果患者没有潜在的心肺基础疾病，仅有一次确定的胸部X线改变可以接受。
2、症状或体征：且有气体交换障碍[如氧饱和度下降（＜94%），需氧量增加，或机械通气需求增加]以及至少有以下任3项。
（1）无其他原因的体温不稳定
（2）白细胞减少（＜4000WBC/mm3）或白细胞增多（≥1500WBC/mm3）并核左移（≥10%核聚集或核融合）；
（3）新出现的脓痰或痰性状改变或呼吸道分泌物增加，或需吸痰次数增加；
（4）呼吸暂停、呼吸急促、鼻翼扇动并肋间凹陷征或呼吸有鼾声
（5）喘鸣、湿啰音或水泡音
（6）咳嗽
（7）心运过缓（＜100次/min）或心动过速（＞170次/min）。
标准三：1岁以上，≤12岁患儿，心须同时符合下列放射学检查、症状或体征。
1、放射学检查：至少2次胸部放射影像有下列变化之一。
（1）新的或进展有且持续的浸润
（2）肺实变
（3）空洞形成
注：如果患者没有潜在的心肺基础疾病，仅有一次确定的胸部X线改变可以接受。
2、症状或体征：且至少有下列情况任3项：
（1）发热（＞38.4℃）或低体温（＜36.5℃）无其他原因解释
（2）白细胞减少（＜4000 WBC/mm3）或白细胞增多（≥15000 WBC/mm3）。
（3）新出现的脓痰或痰性状改变或呼吸道分泌物增加，或需吸痰次数增加；
（4）新出现的咳嗽、咳嗽加剧、呼吸困难或呼吸急促；
（5）湿啰音或支气管呼吸音。
（6）气体交换障碍[如氧饱和度下降（血氧包和度＜94%），需氧量增加，或机械通气量需求增加]。
（二）有常规细菌或丝状真菌以及特异的实验室检查证据的肺炎（PNU2）
该类肺的诊断必须同时符合下列放射学检查、症状或体征、实验室检查。
1、放射学检查：至少2次胸部放射影像有下列变化之一。
（1）新的或进展的且持续的浸润；
（2）肺实变；
（3）空洞形成；
（4）年龄≤1岁的婴儿出现肺大疱。
注：如果患者没有潜在心肺基础疾病，仅有一次确定的胸部X线改变可以接受。
2、症状或体征：且至少有“（1）”的任一项加上“（2）”的任一项。
（1）无其他原因的发热（＞38℃）；白细胞减少（＜4000 WBC/mm3）或白细胞增加（≥12000 WBC/mm3）；≥70岁的老人，无其他原因的突然神志改变；
（2）新出现的脓痰或痰性状改变或呼吸道分泌物增加，或需吸痰次数增加；新出现或恶化的咳嗽或呼吸困难或呼吸急促；湿啰音或支气管呼吸音；气体交换障碍[如氧饱和度下降（PaO2/FiO2≤240），需氧量增加，或机械通气量需求增加]。
3、实验室检查：且至少有下列任一项：
（1）与其他感染来源无关的血培养阳性；
（2）胸腔积液培养阳性；
（3）从极少污染的下呼吸道采集的标本（如支气管肺泡灌洗BAL或防污染毛刷）定量培养阳性（达表2中的阈值）；
（4）以支气管肺泡灌洗术获得的标本，在直接镜检下发现（如革兰氏染色）≥5%的细胞内有细菌；
（5）病理组织学检查发现至少一项以下肺炎证据：坏死形成或融合病变中心有聚集的PMN（外周血多形核细胞）聚集在细支气管和肺泡；肺实质定量培养阳性；肺实质被真菌菌丝或假菌丝入侵的证据。
（三）有病毒、军团菌、衣原体、支原体和其他不常见病原体以及特异实验室证据的肺炎（PNU2）
必须同时符合下列放射学检查、症状或体征、实验室检查。
1、放射学检查：至少2次胸部放射影像有下列变化之一。
（1）新的或进展的且持续的浸润；
（2）肺实变；
（3）空洞形成；
（4）年龄≤1岁的婴儿出现肺大疱。
注：如果患者没有潜在的心肺基础疾病，仅有一次确定的胸部X线改变可以接受。
2、症状或体征：且至少有“（1）”的任一项加上“（2）”的任一项。
（1）无其他原因的发热（＞38℃）；白细胞减少（＜4000 WBC/mm3）或白细胞增加（≥12000 WBC/mm3）；年龄≥70岁的老人，无其他原因的突然神志改变；
（2）新出现的脓痰或痰性状改变或呼吸道分泌物增加，或需吸痰次数增加；新出现或恶化的咳嗽或呼吸困难或呼吸急促；湿啰音或支气管呼吸音；气体交换障碍[如氧饱和度下降（PaO2/FiO2≤240），需氧量增加，或机械通气量需求增加]。
3、实验室检查：
（1）呼吸道分泌物中病毒或衣原体培养阳性；
（2）呼吸道分泌物中检测到病毒抗原或抗体（如采取酶免疫分析（EIA）、膜抗原荧光抗体染色（FAMA）、载玻片培养法（sheel vial assay）、聚合酶链反应（PCR）等方法）；
（3）2次血清病原体抗体IgG水平呈4倍升高（如流感病毒、衣原体）；
（4）衣原体或支原体PCR阳性；
（5）衣原体的MICRO-IF（微量免疫荧光）测试阳性；
（6）呼吸道分泌物或组织军团菌培养阳性或MICRO-IF检测阳性；
（7）放射免疫（RIA）或酶免疫分析（EIA）法检测到尿中嗜肺军团菌1型血清抗原；
（8）用间接免疫荧光抗体（IFA）法检测急性和恢复期双份血清中嗜肺军团菌1型血清抗体滴度4倍升高达1:128以上。
（四）免疫抑制患者的肺炎（PNU3）
必须同时符合下列放射学检查、症状或体征、实验室检查。
1、放射学检查：至少2次胸部放射影像有下列变化之一。
（1）新的或进展的且持续的浸润；
（2）肺实变；
（3）空洞形成；
（4）年龄≤1岁的婴儿出现肺大疱。
注：如果患者没有潜在的心肺基础疾病，仅有一次确定的胸部X线改变可以接受。
2、症状或体征：且至少有下列任一项：
（1）无其他原因的发热（＞38℃）；
（2）≥70岁的老人，无其他原因的突然神志改变；
（3）新出现的脓痰或痰性状改变或呼吸道分泌物增加，或需吸痰次数增加；
（4）新出现的咳嗽或咳嗽加剧或呼吸困难，或呼吸急促；
（5）湿啰音或支气管呼吸音；
（6）气体交换障碍[如氧饱和度下降（如PaO2/FiO2≤240），需氧量增加，或机械通气量需求增加]；
（7）咯血；
（8）胸膜炎的胸痛；
3、实验室检查
（1）念珠菌血和痰培养均阳性；
（2）从极少污染的下呼吸道采集的标本（如BAL或保护性毛刷方法采集）发现有真菌或伊氏肺孢子菌的证据，用直接镜检或真菌培养阳性；
（3）符合PNU2中的其他实验室检查结果之一。
[注释]
1、通常对于没有使用机械通气的患者来说，根据症状、体征和单次明确的胸部X线表现可以清楚地诊断医院内肺炎，但是，对于具有肺部或心脏基础疾病（如间质性肺部疾病或充血性心衰）的患者来说，肺炎的诊断可能就特别困难。其他非感染性疾病（如由于失代偿充血性心衰引起的肺水肿）可能表现类似于肺炎。在这些较难诊断的病例中，需连续观察胸部X线表现以区别感染性的和非感染性的肺部病变。对于难诊断的病例，复习诊断当日、前3日和以后的2日、7日的X线表现将有助于明确诊断。肺炎的病变出现和进展可能很快，但是消失慢。肺炎的X线改变可以持续数周，因此，X线的迅速改善提示患者患的不是肺炎，而是非感染性病变，如肺不张或充血性心衰。
2、值得注意的是描述肺炎的X线表现有多种方式，如包括但不限于“气腔病变”、“病灶实变（阴影）”、“斑片状密度增高影”，尽管这些表现没有被放射学家特别描述为肺炎，在相关的临床情况下，这些不同的描述性字眼应该审慎考虑可能为肺炎的发现。
3、脓痰定义为来自肺、支气管或气管的分泌物内含中性粒细胞≥25/低倍视野和扁平上皮细胞≤10/低倍视野（×100）。如果实验室以定性的方式发报告（如“许多白细胞”或“少量扁平上皮细胞”），必须确认其描述与脓痰的定义相符合；必须确认实验室的报告方式，因为临床关于脓痰的文字描述是多变的。
4、单次脓痰或痰性状改变是无意义的，24h以上的重复出现的痰（脓或性状改变）更能提示感染的发生，痰的改变指的是颜色、粘稠度、气味和量。
5、呼吸急促的定义，在成人指的是呼吸频率＞25次/min；在孕周＜37周直至第40周出生的早产儿，指的是呼吸频率＞75次/min；对于年龄＜2个月的婴儿，指的是呼吸频率＞60次/min；在2-12个月的婴儿，指的是呼吸频率＞50次/min；年龄＞1岁的儿童，指的是呼吸频率＞30次/min。
6、湿啰音可能被描述为水泡音。
7、动脉氧饱和度测量=PaO2/FiO2。
8、血培养阳性及放射学提示有肺炎证据者，必须确认致病菌，特别是那些有侵入性操作如血管内导管或留置导尿管的患者，从一个免疫功能正常的患者血液中，培养出凝固酶阴性葡萄球菌、皮肤常见污染菌和酵母菌，通常不是肺炎的致病菌。
9、培养标本的阈值请参照表2。气管内抽吸物并不能排除污染，因此，气管内抽吸物检验结果不能套用表2的实验室诊断标准。
10、一旦医院内出现经实验室确认的呼吸道合胞病毒、腺病毒或流感病毒所致的肺炎病例，因为存在医疗保健相关感染时，临床医生可以根据类似临床体征和症状，判断后续的病例为这些病原体引起的感染。
11、成人患病毒性或支原体肺炎时，通常痰极少或呈水样稀痰，虽然有时候出现粘液脓痰。婴儿患呼吸道合胞病毒或流感病毒引起的肺炎时，会产生大量痰。除了早产儿，患病毒性肺炎或支原体肺炎的患者即使放射学检查显示明显的浸润表现，临床上仍可能极少出现体征或症状。
12、患军团菌肺炎、支原体肺炎或病毒性肺炎的患者呼吸道分泌物染色中偶尔可以见到少量细菌。
13、免疫抑制患者包括：中性粒细胞减少（绝对值＜500/mm3）白血病、淋巴瘤患者，HIV感染者CD4＜200、脾切除术及早期器官移植术后者，使用细胞毒性药物者，接受大剂量皮质醇者（如泼尼松＞40mg、氢化可的松＞161mg、甲泼尼龙＞32mg、地塞米松＞6mg、可的松＞200mg）每天使用超过2周。
14、血液标本和痰标本的采集间隔时间不应超过48小时。
15、从深部咳嗽、诱导咳嗽、抽吸或肺灌洗获得的标本进行的半定量或非定量的培养结果是可以接受的。如果有定量培养的结果，应参照包括这项特定实验室检查项目的判断流程。

表2 用于肺炎诊断的标本培养标准
标本采集（技术）
标准
肺实质
≥104cfu/g组织
经支气管镜获得的标本

支气管肺泡灌洗B-BAL
≥104cfu/ml
防污染的支气管肺泡灌洗 B-PBAL
≥104cfu/ml
防污染毛帽B-PSB
≥103cfu/ml
不经支气管镜获得的标本

支气管肺泡灌洗NB-BAL
≥104cfu/ml
防污染毛刷NA-PSB
≥103cfu/ml
注：cfu表示菌落形成单位；g表示gram（克）；ml表示milliliter（毫升）
*开胸活检和死亡后立即经胸廓或经支气管获得的标本。
[有关诊断的说明]
1、仅凭医生对肺炎的诊断不能作为医疗保健相关肺炎的诊断。
2、尽管制定了婴儿和儿童的特定诊断标准，但是其他肺炎的诊断标准也适合儿科患者。
3、呼吸机相关肺炎（如感染前48小时使用气管插管或气管切开进行辅助呼吸的肺炎患者，包括停机期），报告资料时应填报呼吸机相关性肺炎。
4、进行患者肺炎评估时，很重的要是要将临床症状与心肌梗死、肺栓塞、呼吸窘迫综合征、肺不张、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、透明膜病、支气管肺发育异常等进行辨别。而且评估插管患者是要与气管定值、上呼吸道感染（如支气管炎）和原先存在的肺炎区别。最后，应当认识到确定老人、婴儿和免疫缺陷患者的医疗保健相关肺炎很困难，因为这些患者的病情可能会掩盖和肺炎相关的典型症状和体征；老人、婴儿和免疫缺陷患者的医疗保健相关肺炎的诊断还应包括其他的特殊标准。
5、医疗保健相关肺炎的发生有以下特征：早发肺炎常发生在入院的前4天，常由卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌和肺炎链球菌引起；晚发肺炎的病原体常是革兰氏阴性杆菌或葡萄球菌，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。病毒（如A型和B型流感和呼吸道合胞病毒）可以引起早发和晚发医院内肺炎，但是酵母菌、真菌、军团菌和伊氏肺孢子菌常引起晚发肺炎。
6、由于粗鲁的吸引操作（如在急诊室或手术室插管）引起的肺炎应考虑医疗保健相关肺炎，并且这种肺炎在入院时没有出现或没有插管，并符合特殊的诊断标准。
7、医疗保健相关肺炎的多次发作通常发生在住院日延长的重症患者中。当确定报告一个患者医疗保健相关肺炎多次发生时，应查找首次感染治愈的证据。只有病原体的增加或改变不能作为新感染的出现，要结合新出现的症状、体征和放射学证据或其他诊断性检查结果。
8、从正确采集痰标本中发现的革兰氏染色阳性细菌以及弹性蛋白纤维氢氧化钾阳性和（或）真菌菌丝是感染病因的重要线索。然而，痰标本容易被气道定植菌污染，因此应小心解释痰培养结果。特别是染色发现真菌通常不是医疗保健相关肺炎的病因。
[报告说明]
在主要部位肺炎内有特定部位分类的级别，即使患者符合多个特定部位的标准，只报告一个：
1、如果患者符合PNU1和PNU2，报告PNU2；
2、如果患者符合PNU2和PNU3，报告PNU3；
3、如果患者符合PNU1和PNU3，报告PNU3。
肺炎的诊断标准见表3-表6，诊断流程见图1、图2。
表3 依据临床表现诊断的肺炎（PNU1）
放射学
体征/症状/实验室
有基础疾病患者，2次或2次以上胸片有以下情况之一
1、新产生的或进展的和持续的浸润
2、肺实变
3、空洞形成
4、年龄≤1岁婴儿出现肺大疱
注意：对于没有基础肺或心脏疾病（如呼吸窘迫综合征、支气管肺发育不良、肺水肿或慢性阻塞性肺疾病）患者，一次明确（肯定）的放射学改变是可以接受的
针对所有患者，至少有以下情况之一
1、发热（＞38℃）无其他原因
2、白细胞减少（＜4000 WBC/mm3）或白细胞增多（≥12000 WBC/mm3）
年龄≥70岁老人，无其他原因的突然神志改变并至少有以下任2项
1、新出现的脓痰或痰性状改变或呼吸道分泌物增多，或需吸痰次数增加。
2、新出现或恶化的咳嗽或呼吸困难或呼吸急促。
3、湿罗音或支气管呼吸音
4、气体交换障碍[如氧饱和度下降（PaO2/FiO2≤240），需氧量增加，或机械通气量需求增加]。年龄≤1岁婴儿，气体交换障碍（如氧饱和度下降（＜94%）或需氧量增加，机械通气需求增加）并至少有以下任3项
1、无其他原因的体温不稳定
2、白细胞减少（＜4000 WBC/mm3）或白细胞增多（≥15000 WBC/mm3）并核左移（≥10%核聚集/核融合）3、新出现的脓痰或痰性状改变或呼吸道分泌物增加，或需吸痰次数增加
4、呼吸暂停、呼吸急促、鼻翼扇动并肋间凹陷或呼吸有鼾声
5、喘鸣，湿啰音或水泡音
6、咳嗽
7、心运过缓（＜100次/min）或心动过速（＞170次/min）
1岁以上，≤12岁患儿，至少具备以下任3项
1、发热（＞38.4℃）或低体温（＜36.5℃）无其他原因解释。
2、白细胞减少（＜4000WBC/mm3）或白细胞增多（≥15000WBC/mm3）
3、新出现的脓痰或痰性状改变或呼吸道分泌物增加，或需吸痰次数增加
4、新出现的咳嗽或咳嗽加剧或呼吸困难或呼吸急促
5、湿啰音或支气管呼吸音
6、气体交换障碍 [如氧饱和度下降（＜94%）需氧量增加，或机械通气量需求增加]

表4 有常规细菌或丝状真菌以及特异的实验室检查证据的肺炎（PNU2）
放射学
体征/症状
实验室
有基础疾病患者，2次或2次以上胸片有以下情况之一
1、新产生的或进展的和持续的浸润
2、肺实变
3、空洞形成
4、年龄≤1岁婴儿出现肺大疱注意：对于没有基础肺或心脏疾病（如呼吸窘迫综合征、支气管肺发育不良、肺水肿或慢性阻塞性肺疾病）患者，一次明确（肯定）的放射学改变是可以接受的
至少有以下情况之一
1、发热（＞38℃）无其他原因
2、白细胞减少（＜4000WBC/mm3）或白细胞增多（≥12000WB/mm3）年龄≥70岁老人，无其他原因的突然神志改变，并至少有以下任2项
1、新出现的脓痰或痰性状改变或呼吸道分泌增加，或需吸痰次数增加
2、新出现的咳嗽或咳嗽加剧或呼吸困难或呼吸急促
3、湿罗音或支气管呼吸音
4、气体交换障碍[如氧饱度下降（如PaO2/FiO2≤240），需氧量增加，或机械通气量需求增加]
至少有以下情况之一
1、与其他来源感染无关的血培养阳性
2、胸腔积液培养阳性
3、从极少污染的下呼吸道采集的标本（如支气管肺泡灌洗BAL或防污染毛刷）定量培养阳性（达表2中的阈值）
4、以支气管肺泡灌洗术获得的标本，在直接镜检下发现（如革兰氏染色）≥5%的细胞含有细胞内细菌。
5、病理组织学检查发现至少以下肺炎证据之一
（1）坏死形成或融合病变中心有密集（多量）的PMN（外周血多形核细胞）聚集在细支气管和肺泡
（2）肺实质定量培养阳性
（3）肺实质被真菌丝或假菌丝入侵的证据

表5 有病毒、军团菌、衣原体、支原体和其他不常见病原体以及特异实验室证据的肺炎（PNU2）
放射学
体征/症状
实验室
有基础疾病患者，2次或2次以上胸片有以下情况之一
1、新产生的或进展的和持续的浸润
2、肺实变
3、空洞形成
4、年龄≤1岁婴儿出现肺大疱
注意：对于没有基础肺或心脏疾病（如呼吸窘迫经综合征、支气管肺发育不良、肺水肿或慢性阻塞性肺疾病）患者，一次明确（肯定）的放射学改变是可以接受的
至少有以下情况之一
1、发热（＞38℃）无其他原因
2、白细胞减少（＜4000WBC/mm3）或白细胞增多（≥12000WB/mm3）年龄≥70岁老人，无其他原因的突然神志改变，并至少有以下任2项
1、新出现的脓痰或痰性状改变或呼吸道分泌增加，或需吸痰次数增加
2、新出现的咳嗽或咳嗽加剧或呼吸困难或呼吸急促
3、湿啰音或支气管呼吸音
4、气体交换障碍[如氧饱度下降（如PaO2/FiO2≤240），需氧量增加，或机械通气量需求增加]
至少有以下情况之一：
1、呼吸道分泌物中病毒或衣原体培养阳性
2、呼吸道分泌物中检测到病毒抗原或抗体[如采取酶免疫分析（EIA）、膜抗原荧光抗体染色（FAMA）、载玻片培养法、聚合酶链反应等方法
3、两次血清病原体抗体IgG水平呈4倍升高（如流感病毒、衣原体）
4、衣原体或支原体PCR阳性
5、衣原体的MICRO-IF（微量免疫荧光）测试阳性
6、呼吸道分泌物或组织军团菌培养阳性或MICRO-IF（微量免疫荧光）可以见到
7、放射免疫（RIA）或酶免疫分析（EIA）法检测到尿中嗜肺军团菌1型血清抗原
8、用间接免疫荧光抗体（IFA）法检测急性和恢复期血清中嗜肺军团菌1型血清抗体滴度4倍升高达1:128以上

表6 免疫功能低下患者的肺炎（PNU3）
放射学
体征/症状
实验室
有基础疾病患者，2次或2次以上胸片有以下情况之一
1、新产生的或进展的和持续的浸润
2、肺实变
3、空洞形成
4、年龄≤1岁婴儿现现肺大疱
注意：对于没有基础肺或心脏疾病（如呼吸窘迫综合征、支气管肺发育不良、肺水肿或慢性阻塞性肺疾病）患者，一次明确（肯定）的放射学改变是可以接受的。
免疫抑制患者至少有以下情况之一：
1、发热（＞38℃）无其他原因
2、年龄≥70岁老人，无其他原因的突然神志改变
3、新出现的脓痰或痰性状改变或呼吸道分泌增加，或需吸痰次数增加
4、新出现的咳嗽或咳嗽加剧或呼吸困难或呼吸急促
5、湿啰音或支气管呼吸音
6、气体交换障碍[如氧饱度下降（如PaO2/FiO2≤240），需氧量增加，或机械通气量需求增加]
7、咯血
8、胸膜炎的胸痛
至少有以下情况之一：
1、念珠菌血和痰培养均阳性。
2、从极少污染的下呼吸道采集的标本（如BAL或保护性毛刷方法采集）发现有真菌或伊氏肺孢子菌的证据，用以下方法之一。
（1）直接镜检
（2）真菌培养阳性

二、肺炎以外的下呼吸道感染（LRI）
肺炎以外的下呼吸道感染包括没有肺炎证据的支气管炎、气管支气管炎、细支气管炎、气管炎以及其他下呼吸道感染
（一） 气管支气管感染
包括支气管炎、气管支气管炎、细支气管炎和气管炎。支气管感染必须满足下述标准中的一条。
1、患者没有肺炎的临床证据和影像学证据，且无其他明显原因，出现以下2项以上的症状或体征：发热（＞38℃）、咳嗽、新的脓痰或痰量增加、水泡音、哮鸣音，并且至少出现下列情况之一。
（1）由深部气管抽吸或气管纤支镜抽取的标本培养出病原体；
（2）呼吸道分泌物的抗原检测阳性；
2、年龄≤1岁的婴儿在临床或影像学上无肺炎的证据，且无其他明显原因，出现以下2项以上的症状或体征：发热（肛温＞38℃）、咳嗽、新的脓痰或痰量增加、水泡音、哮鸣音、呼吸窘迫、呼吸暂停或心跳过缓，并且出现下列情况之一：
（1）由深部气管抽吸或气管纤支镜抽取的标本培养出病原体；
（2）呼吸道分泌物的抗原检测阳性；
（3）IgM抗体滴度达到诊断水平，或双份血清的病原体IgG抗体呈4倍升高。
[报告说明]
1、当一个有慢性肺部疾病的患者出现慢性支气管炎时，不报告为感染，除非有证据显示为急性的继发性感染或病原体有改变。
2、没有肺炎的支气管炎、气管支气管炎、细支气管炎和气管炎，报告为下呼吸道感染。
（二）其他下呼吸道感染
其他下呼吸道感染如肺脓肿、脓胸必须满足下述标准之一。
（1）肺部组织或肺液（包括胸腔积液）涂片或培养发现病原体；
（2）经手术或组织病理学检查发现有肺脓肿或脓胸；
（3）肺部X线检查发现脓腔。
[报告说明]
1、相同病原体同时存在的下呼吸道感染（如脓肿或积脓症）和肺炎，只报告肺炎。
2、没有肺炎的肺脓肿或脓胸，报告为下呼吸道感染。

成人肺炎诊断流程图
无基础疾病患者，至少1次胸片有以下情况之一：
1、新产生的或进展的和持续的浸润
2、肺实变
3、空洞形成
4、年龄≤岁婴儿出现肺大疱
有基础疾病患者，2次或2次以上胸片有以下情况之一
1、 新产生的或进展的和持续的浸润
2、 肺实变
3、 空调形成
4、 年龄≤1岁婴儿出现肺大疱

PNU3：免疫功能低下患者的肺炎
PNU2：有病毒、军团菌、衣原体、支原体和其他不常见病原体以及特异实验室证据的肺炎
至少有以下情况之一
1、念珠菌血和痰培养均阳性
2、从极少污染的下呼吸道采集的标本（如BAL或保护性毛刷方法采集）发现有真菌或伊氏肺也子菌的证据，用以下方法之一
（1）直接镜检
（2）真菌培养阳性
至少有以下情况之一
1、呼吸道分泌物中病毒或衣原体培养阳性
2、呼吸道分泌物中检测到病毒抗原或抗体（如采取酶免疫分析（EIA）、膜抗原荧光抗体染色（FAMA）、载玻片培养法、聚合酶链反应（PCR）等方法）。
3、两次血清病原体抗体IgG水平呈4倍升高（如流感病毒、衣原体）
4、衣原体或支原体PCR阳性
5、衣原体的MICRO-IF（微量免疫荧光）测试阳性
6、呼吸道分泌物或组织军团菌培养阳性或MICRO-IF（微量免疫荧光）可以见到
7、放射免疫（RIA）或酶免疫分析（EIA）
法检测到尿中嗜肺军团菌I型血清抗原
8、用间接免疫荧光抗体（IFA）法检测急性和恢复期血清中嗜肺军团菌1型血清抗体滴度4倍升高达1：128
至少有以下情况之一
1、与其他来源感染无关的血培养阳性
2、胸腔积液培养阳性
3、从极少污染的下呼吸道采集的标本（如支气管肺泡灌洗BAL或防污染毛刷）定量培养阳性（达表2中的阈值）
4、以支气管肺泡灌洗术获得的标本，在直接镜检下发现（如革兰氏染色）大于5%的细胞含有细胞内细菌。
5、病理组织学检查发现至少以下肺炎证据之一
（1）坏死形成或融合病变中心有密集（多量）的PMN（外周血多形核细胞）聚集在细支气管和肺泡
（2）肺实质定量培养阳性
（3）肺实质被真菌菌丝或假菌丝入侵的证据
PNU2：有常规细菌或丝状真菌以及特异的实验室检查证据的肺炎
PNU1：依据临床表现诊断的肺炎
至少有下列情况之一
1、新出现的脓痰或痰性状改变或呼吸道分泌物增加，或需吸痰次数增加
2、新出现或恶化的咳嗽或呼吸困难或呼吸急促
3、湿啰音或支气管呼吸音
4、气体交换障碍[如氧饱和度下降（PaO2/FiO2≤240），需氧量增加，或机械通气量需求增加]

至少有下列情况之二
1、新出现的脓痰或痰性状改变或呼吸道分泌物增加，或需吸痰次数增加
2、新出现或恶化的咳嗽或呼吸困难或呼吸急促
3、湿啰音或支气管呼吸音
4、气体交换障碍[如氧饱和度下降（PaO2/FiO2≤240），需氧量增加，或机械通气量需求增加]
免疫抑制患者至少有以下情况之一
1、发热（＞38℃）无其他原因
2、年龄≥70岁老人，无其他原因的突然神志改变并至少有：
（1）新出现的脓痰或痰性状改变或呼吸道分泌物增加，或需吸痰次数增加。
（2）新出现的咳嗽或咳嗽加剧或呼吸困难或呼吸急促
（3）湿啰音或支气管呼吸音。
（4）气体交换障碍[如氧饱和度下降（PaO2/FiO2≤240）或需氧量增加，或机械通气量需求增加]
（5）咯血
（6）胸膜炎的胸痛
至少有以下情况之一
1、发热（＞38℃）无其他原因
2、白细胞减少（<4000WBC/mm3）或白细胞增多（≥12000WBC/mm3）
3、年龄≥70岁老人，无其他原因的突然神志改变

免疫抑制患者

图2婴儿与儿童肺炎诊断流程
无基础疾病患者，至少1次胸片有以下情况之一
1、新产生的或进展的和持续的浸润
2、肺实变
3、空洞形成
4、年龄≤1岁婴儿出现肺大疱
有基础疾病患者，2次或2次以上胸片有以下情况之一
1、新产生的或进展的和持续的浸润
2、肺实变
3、空调形成
4、年龄≤1岁婴儿出现肺泡扩大

1岁以上，≤12岁患儿至少具备以下任3项：
1、发热（＞38.4℃）或低体温（＜36.5℃）无其他原因解释。
2、白细胞减少（＜4000WBC/mm3）或白细胞增多（≥15000WBC/mm3）并核左移[≥10%核聚集（核融合）]
3、新出现的脓痰或痰性状改变或呼吸道分泌物增加，或需吸痰次数增加。
4、新出现的咳嗽或咳嗽加剧或呼吸困难或呼吸急促。
5、湿啰音或支气管呼吸音。
6、气体交换障碍[如氧饱和度下降（＜94%），需氧量增加，或机械通气量需求增加。

年龄≤1岁婴儿
气体交换障碍[如氧饱和度下降（，94%），需氧量增加，或机械通气需求量增加]并至少有以下任3项
1、无其他原因的体湿不稳定
2、白细胞减少（＞4000WBC/mm3）或白细胞增多（≥15000WBC/mm3）并核左移[≥10%核聚集（核融合）]
3、新出现的脓痰或痰性状改变或呼吸道分泌物增加，或需吸痰次数增加
4、呼吸暂停，呼吸急促，鼻翼扇动并肋间凹陷征或呼吸有鼾声。
5、喘鸣，湿啰音或水泡音。
6、咳嗽。
7、心运过缓（＜100次/min）