第十三节 便血.doc

第十三节 便血
消化道出血经肛门排出体外，称之为便血。便血可有三种形式，即隐便血，柏油样便血和鲜便血。这三种形式与出血部位、出血量的多少、血在肠道停留时间的长短有关。出血部位低、出血量大、在肠道内停留的时间愈短，便血的颜色越鲜红。
一、病因及临床表现
1、隐便血
所谓隐便血是肉眼不能发现，只能在化验大便隐血试（也称潜血试验）阳性时才知道消化道的出血。一般常为消化道小量出血所致，多见于以下疾病：
（1） 消化道溃疡性出血 消化道溃疡性出血量＞5ml/d，隐血试验呈阳性。一般出血者均有长期的溃疡病史，隐血试验呈阳性与病情呈正相关。
（2） 钩虫病性出血 患者多有皮炎、上腹部不适、隐痛、贫血、有些有异食癖，粪便涂片可找到钩虫卵。此隐血试验常呈持续性阳性。
（3） 胃癌 多发生于中年，上腹痛病程短而无节律性，抗溃疡药物治疗效果不佳，且隐血试验呈持续性阳性。
2.柏油样便
柏油样便的产生原因是血红蛋白在肠道内与硫化物结合成硫化铁，致使变色而发亮，外观似柏油。
（1） 上消化道出血 胃溃疡、胃癌、肝硬化等致上消化道出血，出血量在60ml以上者。
（2） 下消化道出血 下消化道出血后在肠道停留时间长，也可以出现柏油样便。
（3） 食物和药物影响 食用动物血液制品、铁制剂时，粪便也会呈柏油样。服用铋制剂、中草药时，粪便呈无光泽的灰黑色。
3.鲜便血
鲜便血是一般来自回盲下端至肛门之间的炎症、息肉、肿瘤、痔或肛裂的出血。
（1） 痔、肛裂 痔又可分为外痔、内痔、混合痔。其中外痔、肛裂的出血伴有剧烈的疼痛，而有内痔出血一般无疼痛，且出血量常常大于外痔。
（2） 直肠癌、直肠息肉 无疼痛性出血，出血量不多，鲜血常附着在粪便的表面，有时可伴有粘液或者脓血。粪便的形状可因为肿瘤或息肉的挤压而发生改变，如变细或者一侧有沟。
（3） 结肠癌、结肠息肉 由于病变部位靠上，出血常与粪便混合，所以便血多呈暗红色，出血量大时也可呈鲜红色。
（4） 细菌性痢疾 该病症状典型：有不洁进食史，好发于夏秋季节，伴有腹痛、发热，多为脓血便，且每天排便次数多达十数次，排便时里急后重、下坠感。
（5） 阿米巴痢疾 十由阿米巴原虫引起的肠道传染病，大便呈果酱样。大便检查可查到阿米巴滋养体或包囊。
（6） 非特异性溃疡性结肠炎 其症状与细菌性痢疾相似，唯病程较长，需做肠镜确诊。
（7） 急性传染病 伤寒、副伤寒、斑疹伤寒、流行性出血热、钩端螺旋体病、急性血吸虫病等均可出现便血，但其症状与上述疾病差异较大，往往出血并非其主要症状，且一般伴有发热、皮疹和皮肤粘膜出血等临床特点。
（8） 血液病 白血病、再生障碍性贫血、血友病、DIC、各型紫癜等均可引起便血。其特点是出血量多少不一，多呈鲜红或紫红色，患者常伴有其他器官的出血现象。
二、治疗
对因下消化道出血引起的便血，在给与止血的同时，更应主要针对病因治疗。止血措施及用药可参考呕血的治疗。另有中药可选择：云南白药胶囊【用法用量】口服。一次1粒，一日2次。孕妇禁用。地榆槐角丸【用法用量】口服。一次1丸，一日2次。孕妇忌用。人身归脾丸【用法用量】口服。一次1丸，一日2次。感冒患者忌服。易饭前服用。
第十四节 黄疸
所谓黄疸是指当血液中胆红素＞34μmol/L(2mg/d)时，从而使皮肤、粘膜（巩膜）及某些体液发黄的临床症状。
胆红素主要来源于衰老红细胞中血红蛋白的分解，约占70%~80%，其他则来自非血红蛋白（如肌红蛋白、细胞色素、过氧化氢酶和过氧化物酶等）的含铁卟啉化合物的分解。正常成人每天约生成250~350mg胆红素。胆红素主要通过肝脏的代谢后以结合胆红素的形式和胆汁经肠道排出体外。结合胆红素进入肠道后，经肠道细菌的作用被逐步还原为胆红素、粪胆素原和尿胆素原，统称为胆素原族。这些无色的胆素原族被空气分别氧化为黄色的尿胆素和粪胆素，这就是粪便颜色的来源。正常情况下，约有10%~20%的胆素原被肠粘膜细胞重吸收，再经门静脉入肝，通过体循环后随尿排出，这就是尿颜色的来源。
一、 病因
1.各种溶血性疾病、输入较多的库存血、大量出血后又经组织吸收等。
2.肝脏疾病
各种肝炎、肝硬化、药物性毛细血管功能障碍。
3.肝内胆道阻塞
原发性胆汁性肝硬化、特发性胆汁淤积、妊娠黄疸。
4、肝外胆道阻塞
胆总管结石、狭窄、肿瘤、寄生虫、炎症；慢性胰腺炎、胰腺癌。
二、治疗
1．病因治疗
2.对症治疗
（1）溶血性黄疸
纠正和阻断溶血，预防急性肾功能衰竭；对贫血者紧急输血。
（2）肝细胞性黄疸
维生素B、C加入10%葡萄糖液500~1000ml/d中静脉点滴，必要时加入适量的钾和胰岛素。对重症肝炎引起的肝细胞性黄疸可静注氢化考的松200~300mg/d或地塞米松10~15mg/d。
（4） 阻塞性黄疸
停用损肝药物，肝外阻塞者注射维生素K。瘙痒者可使用少量抗组胺药物，外用炉甘石洗剂。肝内阻塞者，可服用消胆胺4g，每日3次。
（4）抗感染治疗
（5）中药治疗
茵栀黄口服药【用法用量】口服，一次10ml,一日3次。
血府逐瘀口服药【用法用量】口服，一次10ml,一日2次。孕妇禁服，急性出血性疾病患者慎服。
清开灵口服液【用法用量】口服。一次10ml，一日3次。出现腹泻时慎用。孕妇禁用。
第十五节 血尿
血尿是指尿液中含有一定量的红细胞时，称为血尿。（正常人尿液中无红细胞或偶见红细胞）血尿包括镜下血尿和肉眼血尿。当红细胞较多时，肉眼即可看到尿液呈血色或洗肉水色，称肉眼血尿。当尿色正常，通过显微镜检每高倍视野下有红细胞3个以上，称为镜下血尿。无论是镜下血尿还是肉眼血尿，均需查明原因。
一、病因
血尿的病因98%来自于泌尿系统疾病，2%来自于全身性疾病或泌尿系统邻近器官病变所致。
1.泌尿系统疾病
如泌尿系统感染、结石、肿瘤、创伤、肾下垂等。
2.全身性疾病
（1）血液病 如过敏性紫癜、血小板减少性紫癜及血友病等。
（2）心血管疾病 如充血性心力衰竭、高血压肾病等。
（3）感染 如流行性出血热、败血症、亚急性细菌性内膜炎引起的肾功能动脉栓塞等。
（4）免疫系统疾病 如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、硬皮病、皮肌炎等。
（5）内分泌疾病 如糖尿病、甲状腺旁腺功能亢进等。
（6）药物和化学试剂损害 如磺胺类、氨基糖苷类抗生素、甘露醇及砷、汞类中毒。
3.尿路邻近器官疾病
如急性阑尾炎、输尿管炎、盆腔炎、直肠癌、结肠癌、宫颈癌等。
4、其他
如运动性血尿、特发性血尿等。
二、诊断提示
1.尿颜色的改变提示
血尿的主要表现是尿颜色的改变，除镜下血尿其颜色正常外，肉眼血尿根据出血量多少而呈不同颜色。尿呈淡红色，像洗肉水样，提示每升尿含血量超过1ml。出血严重时尿可呈血状。肾脏出血时，尿与血混合均匀，尿呈暗红色。膀胱或前列腺出血尿色鲜红，有时有凝血块。
红色血尿不一定都是血尿，需仔细辨别。如鸟呈暗红色或酱油色，不混浊无沉淀，镜检无或仅有极少量红细胞，见于血红蛋白尿。服用某些药物如大黄、利福平、氨基比林或进食某些红色蔬菜也可排红色尿。
2。分段尿异常提示
将全程尿分段观察颜色，如尿三杯试验。用三个清洁玻璃杯分别留起始段、中段和中末段尿观察。如起始段血尿，提示病变在尿道；中末段血尿，提示病变在膀胱颈部、三角区或尿道的前列腺和精囊腺；三段尿均呈红色即全程血尿，提示血尿来自于肾脏或输尿管。
3.镜下血尿提示
尿颜色正常，但显微镜检查可确定血尿，并可判断是肾性或肾后性血尿。
4.症状性血尿提示
患者有血尿的同时，伴有全身或局部症状。如伴有肾区钝痛或绞痛，提示病变在肾脏。膀胱和尿道病变则常有尿频、尿急和排尿困难。
5.无症状性血尿提示
部分患者血尿既无泌尿道症状也无全身症状，见于某些疾病的早期，如肾结核、肾癌或膀胱癌早期。
6.伴随症状提示
（1）血尿伴肾绞痛 是肾或输尿管结石的特征。
（2）血尿伴尿流中断或排尿困难 见于膀胱和尿道结石。
（3）血尿伴尿频、尿急、尿痛 见于膀胱炎和尿道炎，同时伴有腰痛、高热畏寒常见于肾盂肾炎。
（4）血尿伴有水肿、高血压、蛋白尿 见于肾小球肾炎。
（5）血尿伴有肾肿块 单侧可见于肿瘤、肾积水和肾囊肿；双侧肿大见于先天性多囊肾，触及移动性肾脏见于肾下垂或游走肾。
（6）血尿伴有皮肤粘膜及其他部位出血 见于血液病和某些感染性疾病。
（7）血尿合并乳糜尿 见于丝虫病、慢性肾盂肾炎。
三、治疗
（一）一般处理
注意休息，肉眼血尿应卧床休息，可适当给与少量镇静剂，如给与地西泮等。并根据临床表现进行对症治疗，防治并发症。
（二）对症处理
1.用于不明原因的镜下血尿
维生素C0.2g，口服每日3次，或维生素K1 10mg，口服每日1次。本方仅适用于微量出血，一旦查明病因，应立即按病因治疗。
2.用于肉眼血尿
酚磺乙胺（止血敏）5.0g、维生素C3.0g、5%葡萄糖液500ml静脉滴注，每日1次。
3.抗炎
伴有尿频、尿急者应使用抗生素。
4、解痉
伴肾绞痛者可给与解痉剂，如阿托品、山莨菪碱等。
5.中药治疗
知柏地黄丸【用法用量】口服。大蜜丸，一次1丸，一日2次。孕妇慎用。
龙胆泻肝丸【用法用量】口服。水丸，一次3~6g,一日2次。孕妇忌服。不宜长时间服用。
血尿胶囊【用法用量】口服。一次5粒，一日3次。
（三）病因处理
血尿病因复杂，治疗差异甚大，必须先查明病因，针对病因进行治疗。
四、建议
（1）酚磺乙胺试用期间应防止出现高凝状态故不宜长期使用。
（2）恶性肿瘤一起的血尿预后差，外伤性血尿、药物反应血尿治疗效果好。
第十六节 心悸
心悸是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感，患者自觉心慌伴心前区不适。心悸时心率可快、可慢、也可有心率不失常，心率和心律正常者亦可有心悸。
一、病因
（一）心脏搏动性增强
1.生理性者见于
（1）健康人在剧烈运动或过度精神紧张时出现心悸。
（2）饮酒、喝浓茶或咖啡后出现心悸。
（3）应用某些药物、如肾上腺激素、麻黄碱（麻黄素片）、咖啡因、阿托品、甲状腺粉（甲状腺片）等出现心悸。
2.病理性者见于
（1）心室肥大：如高血压性心脏病、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、动脉导管未闭、室间隔缺损等。
（2）其他疾病：甲状腺功能亢进、贫血、低血糖症、发热、嗜铬细胞瘤等。
（二）心律失常
如心动过速、过缓或期前收缩、心房朴动或颤动等均可出现心悸。
（三）心脏神经官能症
一般多见于女性。另外如神经衰弱、更年期综合征也会出现心悸。
二、诊断提示
1.心悸伴心前区疼痛提示
见于冠状动脉粥样硬化性心脏病，（如心绞痛、心肌梗死）、心肌炎、心包炎，亦可见于心脏神经官能症等。
2.心悸伴发热提示
见于急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎等。
3.心悸伴晕厥或抽搐提示
见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征等。
4.心悸伴贫血提示
见于各种原因引起的急性失血，此时常有虚汗、脉搏微弱、血压下降或休克。慢性贫血心悸多在劳累后较明显。
5.心悸伴呼吸困难提示
见于急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、心力衰竭、重症贫血等。
6.心悸消瘦及出汗提示
见于甲状腺功能亢进。
7.其他临床表现提示
除心悸外常有心前区或心尖部隐痛，以及疲乏、失眠、头晕、头痛、耳鸣、胸闷、气短、脉搏频率与心率过快或过缓，或心搏节律不齐、记忆力减退等神经衰弱表现，尤其在焦虑、情绪激动等情况下更易发生。
8.通过辅助检查确诊
（1）心电图检查 通过心电图检查可发现有无心律失常及确定心律失常的类型。
（2）超声波检查 通过超声波检查可确定心脏有无器质性病变及其类型。
（3）血液检查 通过血液生化检查可发现有无感染、贫血、甲状腺功能亢进等情况。
三、治疗
1.一般处理
做到劳逸结合、安排好生活、戒烟酒、浓茶、咖啡调节精神和心理，可缓解心悸。
2.病因治疗
查明病因，针对病因治疗，对病因一时未能查明者，一方面继续分析可能原因，一方面对症治疗。
3.对症治疗
引起心悸的原因很多，尤其是心律失常，心律失常可发生于心脏病患者，也可发生于正常人，有些心律失常如轻度窦性心动缓慢、偶发过早搏动并不影响健康，可不需处理 。但对严重心律失常要进行治疗，治疗请参照第五章第一节。
4.中药治疗
宁心宝【用法用量】口服。一次2粒，一日3次。饭前温开水吞服。
黄杨宁片【用法用量】口服。一次1~2mg，一日2~3次。
稳心颗粒【用法用量】口服。一次1袋，一日3次。孕妇慎用。