临床技术操作规范-耳鼻咽喉-头颈外科分册.doc

耳鼻咽喉头颈外科临床技术操作规范第一篇鼻科学第1章鼻外伤及鼻外部炎性疾病第一节鼻骨骨折复位术鼻骨单纯性骨折而无移位者不需处理；发生外鼻畸形者，须在肿胀发生前或消肿后进行手术复位，但最好在受伤后23h内或10d之内进行，以免影响鼻腔的生理功能或后遗难治畸形。大多数可用闭合性复位法加以矫正。骨折超过2周者，则因骨痂形成而使复位发生困难，有时需行开放式复位，这种情况较少。【适应证】1鼻部骨折后鼻梁变形，鼻骨下陷性骨折和鼻中隔骨折，触诊有骨摩擦感。2鼻骨X线片显示骨折错位。3如鼻部肿胀严重，须待肿胀消退后，尽早在2周内进行骨折复位。【禁忌证】1无特殊禁忌证。2如合并严重的颅脑外伤，应首先处理颅脑外伤。3如有严重的高血压病、冠心病，外伤后恶化，应等待病情稳定后在行骨折复位。【操作方法及程序】1闭合式复位法用1丁卡因肾上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，小儿可在全身麻醉下进行，但应注意维持呼吸道通畅。（1）单侧骨折：可将鼻骨复位钳一叶伸入同侧鼻腔内，一叶置于鼻外，将钳闭合，钳住软组织与骨折片，稍加拧动，并用手指在鼻外协助复位。复位后行鼻腔填塞。如无鼻骨复位钳也可用鼻骨膜分离器或钝头弯血管钳代替。（2）双侧骨折：可用鼻骨复位钳伸入两侧鼻腔至骨折部位的下后方，向前、上轻轻用力平行抬起鼻骨，此时常可闻及鼻骨复位声；用另一手的拇指和示指在鼻外协助复位。如鼻骨骨折合并有鼻中隔骨折、脱位或外伤性偏曲，可先用鼻骨复位钳的两叶，伸入两侧鼻腔置于鼻中隔偏曲处的下方，挟住鼻中隔，垂直向上移动钳的两叶，脱位、偏曲之处即可恢复正常位置，复位钳向上已达鼻骨下后方时，即按上述方法抬起鼻骨。（3）鼻中隔须矫正者：可用两叶较宽的钳子松松夹住鼻中隔使其复位，或在偏曲一侧先填塞，将鼻中隔压向对侧，再填塞对侧鼻腔，必要时在鼻外加以固定。（4）伴有鼻中隔血肿者：应先切开引流并严防感染形成鼻中隔脓肿，然后再复位。2开放式复位法做内毗部弧形切口，必要时行两侧内毗部切口并中间连接成H形切口，在直视下根据骨折的情况用电钻穿孔，用不锈钢丝固定在额骨鼻突、上颌骨额突或将两个碎骨片连接在一起，填塞鼻腔。【注意事项】1情绪异常紧张者可给予镇静药。2合并脑脊液鼻漏者勿堵塞鼻腔。3复位后勿挤压骨折处。4昏迷患者，为预防窒息，在填塞前应放入鼻通气管。第二节眶骨骨折复位术【适应证】1眶骨骨折伤后当时，或在710d内。2有眼部症状，包括复视、眼球突出或陷没、视力下降等。【禁忌证】1有严重颅脑并发症者，首先抢救生命。2无眼部功能障碍，又不影响眼部外形者不需手术。【操作方法及程序】1眼眶击出性骨折出现眼球凹陷、复视和下直肌嵌顿以及X线片显示眶下壁破坏时，应暂时观察1周，待眶部肿胀消退后再行手术治疗。手术进路有四种：睫毛下切口进路；下穹隆切口进路；上颌窦进路；眶上颌窦联合进路。睫毛下切口进路：在局部麻醉下，沿下睑睫毛下皮肤自然皱褶处做横切口，分离眼轮匝肌至眼缘，横行切开眶下缘骨膜，在眶底骨膜外进行广泛分离，探查眶底骨板找到骨折处，松解被嵌顿的下直肌和其他眶内组织，取自体髂骨，或用钛板进行修复，手术操作须严格保持无菌状态。2眼眶击入性骨折在全麻下做眉弓外侧切口和下睑缘切口，分离肌层后用剥离子伸入颧弓下方，用力将下陷的上颌骨向前外方挑起，达到满意位置，视情况可用细钢丝或电钻在适当部位钻孔，将眶下缘的骨折片在上颌骨与颧骨之间进行固定，局部皮肤清创，分层缝合。【注意事项】1骨折复位后适当固定，眶内容应回纳完整。2预防和控制眼部感染。第三节脑脊液鼻漏修补术【适应证】1自发性脑脊液鼻漏，经保守治疗无效。2外伤性（包括手术损伤）脑脊液鼻漏，经保守治疗无效。3肿瘤引起的脑脊液鼻漏。4脑脊液鼻漏并发化脓性脑膜炎，经积极治疗不见好转者。【禁忌证】1脑脊液鼻漏并发化脓性脑膜炎，急性期。2鼻腔鼻窦急慢性炎症，应在炎症控制后再进行手术。【操作方法及程序】1颅内修补法从右侧至左侧颞部行发际冠状切口，切开皮肤、皮下组织和骨膜，将皮瓣翻向下方达眉弓，在额窦上方，用骨钻钻6个孔，每孔相距5cm，工字形锯开，锯成双侧额骨瓣，翻向外侧，留颞侧骨膜作为骨瓣的蒂部。仔细剥离颅前窝硬脑膜，向后牵引，寻找颅底的漏孔及碎骨片，发现硬脑膜裂口，即用丝线紧密缝合。颅底的漏孔用肌肉块填塞。放回硬脑膜，使额骨瓣复位，缝合皮下组织和皮肤，不置引流、包扎。术后头高卧位，醒后改为半坐位，限制液体摄入量，预防便秘，用抗生素预防感染。此法适用于伴有脑组织损伤的急性外伤性脑脊液鼻漏。处理脑外伤时，若发现颅底有脑脊液漏口应及时修补，如额窦有碎骨片、异物、骨髓炎及额窦炎等，则不宜经鼻修补，以颅内修补法为宜。颅内修补法又可分为硬脑膜外及硬脑膜内两种。硬脑膜外法适用于修补颅前窝的漏孔，损伤性较小，但对迟发性脑脊液鼻漏及曾有脑膜炎反复发作者，因颅底与硬脑膜粘连，分离时易撕破硬脑膜，应以硬脑膜内法为宜。颅内修补法的缺点是，容易损伤嗅神经，对蝶窦上壁及后壁处的漏孔不易看清，操作困难。2颅外修补法经鼻手术对颅脑损伤轻，尤其对来自蝶窦的脑脊液鼻漏，其效果远胜于开颅修补。颅外修补法不适用于急性颅脑外伤中脑脊液鼻漏的治疗。本法适用于额窦、筛窦、蝶窦等处脑脊液鼻漏的治疗。漏孔未确定者，可用此法探查。漏孔在岩部的脑脊液耳鼻漏，则需耳科手术探查修补。（1）额窦脑脊液鼻漏修补法：根据额窦前壁骨板完整情况和整形需要，可做眉弓切口或冠状切口，后者适用于额窦前壁完整，可做骨瓣成形额窦开放术时选用。术中充分显露额窦后壁，去除额窦后壁黏膜，在漏孔处扩大去除后壁骨质和肉芽，充分暴露硬脑膜，用丝线缝合硬脑膜裂口，或用额筋膜修补缺损。额窦内填塞腹壁脂肪有助于骨板固定，但需将额窦内黏膜完全刮除干净。（2）筛窦脑脊液鼻漏修补法：筛窦顶壁处的脑脊液鼻漏最多见，自鼻外做鼻眶切口，剥离泪囊，结扎筛前动脉，做彻底的筛窦开放术，去除泪后嵴，以便显露筛窦顶部，然后将中鼻甲或鼻中隔上方含骨的带蒂黏膜瓣向上翻转，盖于漏孔处，加压固定，或用游离阔筋膜置于扩大了的漏孔内，然后再用带蒂黏膜瓣加固于筛窦顶部，用抗生素油纱条填塞510d。（3）蝶窦脑脊液鼻漏修补法：颅内法不易暴露此处，可经鼻中隔进入蝶窦，除去窦内骨隔及黏膜，用肌肉填塞漏孔，阔筋膜加固修补。若漏孔尚不能确定位于蝶窦，可经鼻眶切口行筛窦开放术，进入蝶窦探查，寻找漏孔。3鼻内镜下修补术适用于筛顶及蝶窦区域的脑脊液鼻漏。在鼻内镜下可直视筛板、蝶窦、筛窦及鞍区的脑脊液漏，修补手术损伤小，操作精确，手术效果好，可最大限度地保护嗅觉功能；不损伤脑组织，可避免传统开颅手术易出现的并发症及危险。但不能同时处理颅内病变或切除颅内肿瘤，对较大面积硬脑膜缺损的修补也存在困难，一般认为硬脑膜缺损10mm10mm者适用鼻内镜手术修补。病人取仰卧位，全身麻醉。根据手术前检查定位确定手术探查方式。脑脊液漏出来源于筛顶者，采用常规由前向后式开放筛窦，为准确寻找到裂孔，必须彻底清除筛窦蜂房，包括筛顶的黏膜。若脑脊液来自蝶窦，则可经筛窦或经鼻腔开放蝶窦。在筛板黏膜清理干净后，沿筛顶板检查，若发现骨折线，或发现脑脊液漏出，必要时压迫双颈静脉促使脑脊液流出，则较易找到漏孔。椎管内注射荧光素钠，则对漏孔定位十分方便。找到漏孔后，用刮匙或切割吸引器将局部黏膜清理干净，暴露漏孔周围骨板，其范围超过漏孔边缘23mm。可自前鼻孔内将患侧鼻中隔切成长的黏膜瓣向上翻转，盖于漏孔处，用抗生素油纱条压迫固定。带蒂黏膜瓣血运充足，易于成活。也可取颞肌和颞肌筋膜，或取大腿外侧阔筋膜和股四头肌肌肉块。肌肉剪碎覆于漏孔，再将筋膜平铺在肌肉表面，用生物蛋白胶粘合肌肉及筋膜。用浸有抗生素的明胶海绵紧密压在筋膜表面并用碘仿纱条填塞鼻腔。用上述方法修补蝶窦脑脊液漏孔后，宜再用硅胶板或自体筛骨片填压于修补处，以起到进一步支撑和加固作用。手术后常规应用抗生素2周，半坐位卧床57d；低盐饮食，限制饮水量；高蛋白和高纤维饮食，避免便秘；避免用力擤鼻、喷嚏及用力咳嗽。颅压偏高时可静脉输入25甘露醇，每天2次，持续57d。手术后10d取出鼻腔填塞的碘仿纱条，手术后4周逐渐取出明胶海绵，但不必清理修补区域。【注意事项】1一定要将漏孔周围或窦内黏膜完全刮除干净，否则不易成功。2手术后不能太早抽出鼻腔填塞物。第2章鼻中隔疾病第一节前鼻孔闭锁单纯切开成形术【适应证】1前鼻孔完全闭锁。2前鼻孔部分闭锁影响鼻腔通气功能。【禁忌证】1鼻唇部急性炎症，如疖肿、蜂窝织炎等。2鼻腔或鼻窦严重感染。3因梅毒特殊感染者，需治愈原发病。4虽部分闭锁但无功能障碍，又不影响美容。【操作方法及程序】1病人取半坐位于手术台，75%乙醇消毒鼻及面部皮肤，铺消毒巾。2切口。将前鼻孔的闭锁做十字形或Y形切口，形成3个或4个瓣。3夹住皮瓣尖端，切除前鼻孔瘢痕组织，在鼻前庭形成与皮瓣相贴合的创面。4用缠裹凡士林纱布的硅胶管置入创面，压迫皮瓣，扩张前鼻孔。5瘢痕组织较厚，则在暴露鼻前庭里层较薄的皮肤时，也做十字形切口，切开方向与表层皮肤切口交叉，缝合后创面置硅胶管。【注意事项】1瘢痕组织充分切除，重建原有腔道。2硅胶管要伸出鼻孔外0.5cm，便于固定。3硅胶管置入扩张鼻腔半年以上。第二节鼻中隔黏膜下切除术【适应证】1鼻中隔偏曲，引起鼻塞。2鼻中隔高位偏曲，引起反射性头痛。3鼻中隔偏曲妨碍鼻窦引流。4鼻中隔前部偏曲，反复鼻出血。5鼻中隔偏曲伴有软骨部歪曲。6为其他手术作准备。【禁忌证】1鼻腔或鼻窦有急性炎症。2急性中耳炎、急性咽喉炎。3全身疾患，如血液病、梅毒、糖尿病、肺结核等。4年龄18岁，鼻部发育未完全者。【操作方法及程序】1病人取半坐位于手术台，75%乙醇消毒鼻及面部皮肤，铺消毒巾。2切口。一般应于鼻中隔的凸面，在鼻中隔软骨的最前缘行纵行切口，上起鼻中隔最前上部，下至鼻底部。3用鼻中隔剥离子分离切口侧鼻中隔软骨膜及骨膜，直至犁骨。4在黏膜切口后方约2mm切开软骨，剥离对侧软骨膜及骨膜，放入中隔扩张器，撑开鼻中隔两侧黏软骨膜。5用中隔旋转刀由软骨切口上端与鼻梁平行向后推进达筛骨垂直板，然后向下至犁骨缘再向前拉出，即可切除鼻中隔大部软骨，保留备用。6咬骨钳咬除偏曲的筛骨垂直板、犁骨，骨凿凿去上颌骨鼻嵴。7全部弯曲骨切除后，检查中隔是否正直，有无出血点，吸净血液、血块，并取出碎骨片，对合两侧中隔黏骨膜，如尚有弯曲可再咬除。8缝合黏膜切口23针，防止黏膜退缩、软骨暴露。9双侧鼻腔填塞油纱条或膨胀海绵。【注意事项】1黏膜切口不能过深，避免损伤对侧软骨膜。2软骨切口应在黏膜切口后2mm，应边切边向上撬。3分离软骨与骨交界处，纤维粘连较紧或对侧软骨膜与骨嵴相连，此时分离应仔细。4分离骨嵴时可先分别在骨嵴上下方分离，于尖锐嵴突处汇合，可减少黏骨膜的撕裂。第三节鼻中隔成形术【适应证】1鼻中隔偏曲，影响鼻呼吸者。2鼻中隔偏曲引起反射性头痛。3鼻中隔偏曲妨碍鼻窦引流。4鼻中隔前部偏曲致反复鼻出血。5鼻中隔偏曲引起血管运动性鼻炎。【禁忌证】1上呼吸道急性炎症。2全身疾患，如血液病、高血压、心脏病、糖尿病等。3妇女月经期。【操作方法及程序】1病人取半坐位或仰卧位，75%乙醇消毒鼻及面部皮肤，铺消毒巾。2切口。一般应于鼻中隔的左侧，在鼻中隔软骨的最前缘行半贯穿切口，上起鼻中隔最前上处部，下至鼻底部。3用鼻中隔剥离子分离切口侧鼻中隔软骨膜及骨膜，直至犁骨。4游离鼻中隔软骨。沿鼻中隔软骨的后上缘及后下缘，即和筛骨垂直板犁骨交界处，直接分离软骨边缘，使鼻中隔软骨与骨部脱离联系，也可在软骨与骨相交处切除24mm的软骨条，以达到游离鼻中隔软骨的目的。然后将剥离子经软骨后缘伸入，分离偏曲凸面侧鼻中隔骨部的黏骨膜。5咬骨钳咬除偏曲的筛骨垂直板、犁骨，骨凿凿去上颌骨鼻嵴。6全部弯曲骨切除后，检查鼻中隔是否正直，有无出血点，吸净血液、血块，并取出碎骨片，对合两侧鼻中隔黏骨膜，如尚有弯曲可再咬除。7缝合黏膜切口12针，防止黏膜退缩、软骨暴露。8双侧鼻腔填塞油纱条或膨胀海绵。【注意事项】1黏膜切口不能过深，避免损伤对侧软骨膜。2分离软骨与骨交界处，纤维粘连较紧或对侧软骨膜与骨嵴相连，此时分离应仔细。3分离骨嵴时可先分别在骨嵴上下方分离，于尖锐嵴突处汇合，可减少黏骨膜的撕裂。第3章鼻黏膜炎性疾病第一节下鼻甲电烙、微波热消融慢性鼻炎是鼻黏膜和黏膜下层的慢性炎症，以黏膜肿胀、分泌物增多为特点。一般分为慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎两类。前者因鼻黏膜深层动、静脉功能紊乱，使鼻甲肿胀，黏液腺功能活跃使分泌物增多、黏稠。后者是以鼻黏膜肥厚、增生为特征的鼻炎。下鼻甲电烙、微波热消融是将电转换为热能，使增生的下鼻甲的组织崩解，瘢痕化达到下鼻甲减容，改善鼻腔通气功能。【适应证】下鼻甲肥大，以黏膜肥厚为主者。【禁忌证】下鼻甲骨性增大者。【操作方法及程序】1用前鼻镜或鼻内镜检查鼻腔，观察黏膜增生位置、范围，确定消融范围。2 12丁卡因1麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲黏膜2次。3用电凝器、双极电凝或微波天线烧灼增生、肥厚的下鼻甲组织。【注意事项】1仅烧灼明显肥厚处，不能广泛烧灼，以免黏膜损伤过多。2下鼻甲后端应重点烧灼。3可结合下鼻甲外移增加总鼻道通气道截面积。4鼻中隔偏曲应先行中隔矫正术。第二节下鼻甲低温等离子射频消融低温等离子射频是将消融的温度控制在70以下的新一代消融设备。控制消融过程中的温度能减少消融过程中对黏膜的损伤，有利于鼻黏膜功能的保留。【适应证】下鼻甲肥大，以黏膜肥厚、增生为主者。【禁忌证】下鼻甲骨性增大者。【操作方法及程序】1 12丁卡因1麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲黏膜。2用前鼻镜或鼻内镜检查鼻腔，观察黏膜增生范围和部位，确定消融范围。3根据不同设备的输出功率、作用时间及相应的消融范围确定等离子探头插入黏膜下的位置、深度、作用时间及消融点数。4术毕麻黄碱棉片收缩黏膜并压迫止血。【注意事项】1手术当时无法直视消融范围，需依据经验控制最终消融程度。2不求一次到位，以防过度消融。第三节下鼻甲部分切除术用机械的方法切除增生、息肉样变的下鼻甲黏膜，增加鼻通气有效截面积。【适应证】下鼻甲肥大，黏膜增生伴有息肉样变，内科保守治疗效果欠佳者。【禁忌证】未经治疗的慢性单纯性鼻炎和无增生、肥厚的过敏性鼻炎。【操作方法及程序】1 12丁卡因1麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲。2 0或30鼻内镜检查鼻腔，观察黏膜增生位置，确定切除范围。3内镜下用电动吸切器或剪刀切除增生、息肉样变的下鼻甲组织。4电凝止血或填塞止血。【注意事项】1切除部位以下鼻甲后端为主。2防止骨面暴露。3切除范围宜适中，防止过多切除下鼻甲组织。4鼻中隔偏曲应先形中隔矫正术。第四节下鼻甲成形术尽量保留下鼻甲黏膜，缩小下鼻甲体积，以改善鼻腔通气。【适应证】下鼻甲肥大，尤其是骨性肥大。【禁忌证】未经治疗的慢性单纯性鼻炎和无增生、肥厚的过敏性鼻炎。【操作方法及程序】1 12丁卡因1麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲。2 2利多卡因浸润麻醉下鼻甲黏骨膜。3下鼻甲向中线移位。4于下鼻甲外下缘做L形切口，分离下鼻甲黏骨膜瓣。5按需要切除下鼻甲骨及下鼻甲实质。6复位并填塞固定黏骨膜瓣。【注意事项】1切除范围适中，防止切除过多。2对合切口，防止骨面裸露和延迟愈合。3鼻中隔偏曲应先行中隔矫正术。【治疗原则】1明确诊断，确认鼻塞的原因。2应全面、定量地评估鼻腔状况和病变及功能丧失的程度，制定总体的治疗方案。3先期处理鼻腔、鼻窦解剖结构异常及病变，如鼻中隔偏曲、过度中鼻甲气化、巨大中鼻甲等；处理鼻息肉、鼻窦炎。4慢性鼻炎者应先行保守治疗，使下鼻甲可逆性病变得到恢复。5根据下鼻甲病变的情况选择术式，以求最大限度地保留下鼻甲正常黏膜和功能。6术前对下鼻甲手术切除的范围进行研究，预测术后效果。应防止一次过多切除下鼻甲组织引起无法纠正的错误，允许在修正手术时达到最佳疗效。 第4章鼻出血的常用止血方法第一节鼻腔填塞鼻腔填塞是用不同的填塞材料填入鼻腔或后鼻孔，压迫出血点以达到止血的目的。填塞物种类较多，填塞时间也因填塞物的种类不同及出血血管的性质、粗细、部位及患者的状况而异。填塞物种类繁多，短期填塞可用油纱条，长期填塞可用碘仿纱条。填塞用可吸收材料有明胶海绵、止血纱布、止血绫等；不可吸收填塞物有膨胀海绵、藻酸钙纤维素材料、水囊、气囊等。一、前鼻孔填塞【适应证】各种鼻腔出血，尤其是鼻腔前部出血。【禁忌证】明确的鼻咽部出血。【操作方法及程序】1前鼻镜或内镜检查鼻腔，了解出血部位。不少患者出血较猛烈，观察较困难。2如患者状况许可，有条件应用12丁卡因1麻黄碱棉片表面麻醉鼻腔黏膜以减少疼痛。3如观察到出血部位，可用不同的止血材料直接压迫出血点及周围组织，填塞材料可用线栓住并固定于面颊部以防脱落和取出困难。4如出血创面较大或暂时无法看清出血部位时，可用油纱条填塞。填塞油纱条时应按顺序自下向上或自上向下将鼻腔塞紧，以达到良好的止血作用和防止脱落。【注意事项】1通常于填塞后4872h取出，碘仿纱条可填塞2周后取出。2鼻腔填塞后应全身应用抗生素以防止鼻腔、鼻窦感染。3如无法彻底止血可加后鼻孔填塞、血管造影栓塞或血管结扎。二、后鼻孔填塞后鼻孔填塞是用油纱球或气囊经鼻咽部填塞后鼻孔、鼻咽部达到鼻腔止血的过程。【适应证】前鼻孔填塞无效、鼻腔后部、鼻咽部出血。【禁忌证】明确的鼻腔前部出血。【操作方法及程序】1前鼻镜或内镜检查鼻腔，了解出血部位。不少患者出血较猛烈，观察较困难。2如患者状况许可，有条件应用12丁卡因1麻黄碱棉片表面麻醉鼻腔黏膜以减少疼痛。3用1丁卡因喷口咽部2次表面麻醉口咽部黏膜。4用导尿管经出血侧鼻腔插入，经口咽部拉出口腔。5将预置的锥形油纱条上方的固定线栓于经口腔拖出的导尿管一端。6将导尿管自鼻前孔拖出，将锥形油纱条自口咽推入鼻咽部，向鼻腔前部拉出，前方用纱卷固定结扎，防止填塞物下滑。【注意事项】1锥形油纱条底端应用粗线固定，以便取出时牵拉用。2通常填塞物于填塞后4872h取出，如用碘仿纱条可填塞1周。3填塞后应全身应用抗生素以防止鼻腔、鼻窦感染。4后鼻孔填塞易引起软腭、腭垂水肿，需注意防止窒息。第二节血管结扎对于经反复前后鼻孔填塞及内科治疗无法止血者，外伤或手术损伤大血管出血凶猛者可考虑血管结扎。因鼻腔血供系颈总动脉，中鼻甲上部为筛前动脉和筛后动脉分布，中鼻甲平面以下为颈外系统供血。所以常用结扎方法有颈外动脉结扎和筛前动脉结扎。【适应证】经反复前后鼻孔填塞及内科治疗无法止血者，外伤或手术损伤大血管出血凶猛者。【禁忌证】凝血机制障碍所致的鼻腔出血。【操作方法及程序】1颈外动脉结扎（1）患者平卧、常规消毒。1利多卡因浸润麻醉同侧胸锁乳突肌前缘。（2）沿胸锁乳突肌前缘做6cm长的皮肤切口，中点约平甲状软骨上缘。（3）切开皮下、颈阔肌，向后牵拉胸锁乳突肌，显露颈血管鞘。（4）分离、显露颈外动脉，在甲状腺上动脉以上用中号线结扎颈外动脉。2筛前动脉结扎（1）患者平卧、常规消毒。1利多卡因浸润麻醉同侧鼻根外侧和眶内侧皮肤。（2）于内眦做弧形切口，在内眦韧带上方将眶筋膜与骨壁分离，深约2.5cm。（3）显露筛前动脉和神经，丝线结扎。（4）缝合切口，加压包扎。【注意事项】1注意区分颈内动脉和颈外动脉，前者无分支。2结扎点应靠近甲状腺上动脉起始部，以减少结扎血管盲端血栓形成。3分离筛前动脉时应防止眶筋膜撕裂。第三节血管栓塞血管栓塞是将动脉导管选择性地置于颈外动脉主干，行造影并行数字减影摄片。在数字减影下观察颈外动脉分支及走行情况，造影剂外溢程度及显影范围，当确定出血血管分支后，栓塞鼻出血靶动脉，这是一种有效的止血方法。栓子为13 mm大小的冻干脑膜、明胶海绵、Ivalon颗粒；假性动脉瘤用的是可脱气囊栓子。通过DSA栓塞颌内动脉控制鼻出血的成功率为71%100%，Vitek等报道栓塞颌内动脉失败的特发性鼻出血患者30例，再栓塞同侧面动脉，成功率达97%。【适应证】顽固性鼻出血通过有效的反复前后鼻腔填塞，特别是应用鼻内镜并结合激光、电凝和微波及内科治疗无法止血者，外伤或手术损伤大血管出血凶猛者。【禁忌证】本术式不能用来控制由筛前动脉或筛后动脉引起的出血。过敏体质，严重的动脉粥样硬化，肝、肾功能不全，颌内动脉与颈内动脉、眼动脉及椎动脉有吻合支者。凝血机制障碍所致的鼻腔出血。【操作方法及程序】1患者平卧，常规消毒铺巾，局部麻醉后，经股动脉穿刺，运用Seldinger技术，将56F猎人头或超滑猎人头导管。2先行颈内、外动脉系统造影，确定颈内、外动脉两大系统间有无吻合以及出血部位的供应血管。3如确实无吻合，即可将常用的4F导管或同轴微导管（27F）导入出血部位的供应血管（蝶腭动脉、颌内动脉、面动脉等根据需要而定），注入栓塞血管用的明胶颗粒（直径1mm）。4尽可能靠近远端将造影剂与栓子，按各50%混合后缓慢注入栓塞部位。5在不出血时不易确定责任血管，则栓塞双侧颌内动脉及同侧面动脉。6栓塞假性动脉瘤时，将导管经颈内动脉送至动脉裂口处，用特制管芯将可脱气囊经裂口送至瘤体内，再充气、脱囊(勿在颈内动脉内脱囊或使气囊在颈内动脉腔内存留过多)。7再造影该血管远端不显影。【注意事项】文献报道血管栓塞有脑梗塞、一过性颈内动脉痉挛、偏瘫和脑血管痉挛等并发症，并已有死亡的病例报道，应严格掌握其适应证并请有经验的放射介入医师操作。1避免栓塞剂反流到颈内动脉，注意栓塞前造影观察颈外动脉与颈内动脉及椎动脉间有无异常交通支，有无畸形血管及动脉瘤。2在颌内动脉的末梢进行栓塞。3颌内动脉或面动脉不能过度栓塞，尤其在使用永久性栓塞剂时。4栓塞剂不能太小，以免导致毛细血管的栓塞，引起缺血坏死。5避免血管内壁损伤，注入栓塞剂时，一定要先用造影剂观察血管内血液流速及流动方向，与所定目标一致方可在DSA监控下缓慢推注栓塞剂，否则应重新调整导管位置。 6术后平卧、动脉穿刺处沙袋压迫24h。7鼻腔填塞物在栓塞术后12d分次松解、取出。第5章鼻炎、鼻窦炎手术第一节上颌窦穿刺冲洗术【适应证】1亚急性和慢性化脓性鼻窦炎的诊断和治疗。2通过上颌窦穿刺途径行窦内活检。【禁忌证】1急性化脓性上颌窦炎炎症未控制。2鼻腔鼻窦可疑恶性肿瘤。【操作方法及程序】1血管收缩药收缩鼻腔及下鼻甲。2 12丁卡因加1肾上腺素棉拭子或棉片置于下鼻道前段顶部穿刺部位，1015min后取出。3一手固定病人头部，另一手持上颌窦穿刺针，拇指和示指固定针管的后2/3处，掌心顶住针柄，针尖斜面朝向鼻中隔，由前鼻孔伸入下鼻道，针尖落于距下鼻甲前端约15cm处，使其紧靠下鼻甲根部，方向斜对同侧眼外眦，稍用力钻动，有落空感即表示穿刺针已经进入上颌窦内。4拔出针芯，回抽无血，抽出脓液送检，温热生理盐水冲洗，然后，也可根据脓液致病微生物培养药敏试验注入相应抗生素。【注意事项】1儿童头部需由家长或其他医务人员固定。2穿刺部位及方向要正确，防止刺入眶内或面颊软组织。3未能确定刺入上颌窦前，不要进行冲洗。4冲洗前务必回吸针管无血方可进行。5冲洗时如有阻力，需轻轻变动针头位置重新冲洗，仍有阻力，重新收缩中鼻道后再行冲洗，若阻力仍大，不可勉强冲洗。6穿刺后若下鼻道出血不止需用麻黄碱或肾上腺素棉片填塞下鼻道妥善止血后取出。7冲洗前后若无必要，尽量不要注入空气，防止气栓形成。8穿刺过程中，若病人发生昏厥，必须停止穿刺拔出穿刺针，平卧休息，对症处理。第二节鼻内镜检查术【适应证】1疑为鼻炎、鼻窦炎或鼻中隔偏曲不能明确阻塞部位或分泌物来源。2原因不明、部位不详的鼻出血。3不明原因的嗅觉障碍。4鼻腔、鼻咽部新生物或可疑病灶者镜下探明原发部位、浸润范围并进行活检。5鼻腔异物镜下探取。6寻找脑脊液鼻漏部位。7配合鼻腔鼻窦手术及观察术前、术后改变。鼻内镜手术后的复查。8任何其他检查如X线、CT等发现有鼻腔异常者。【禁忌证】无绝对禁忌证。【操作方法及程序】1患者取平卧位、坐位或半坐位均可，检查前用12丁卡因加1肾上腺素棉片充分收缩麻醉鼻腔黏膜。2自下鼻道进镜依次观察下鼻甲前端、下鼻甲全表面、下鼻道、鼻泪管开口、上颌窦副口、鼻中隔，到达鼻咽部，观察鼻咽顶、咽隐窝、圆枕、咽鼓管咽口，边退镜边向上观察蝶筛隐窝、上鼻道、嗅裂，观察中鼻甲、中鼻道、钩突、半月裂、上颌窦自然孔、额隐窝。【注意事项】1充分收缩麻醉，轻柔操作，保护黏膜。2按顺序逐一部位全面观察。第三节鼻窦负压置换术【适应证】亚急性、慢性鼻窦炎。【禁忌证】1急性鼻炎、鼻窦炎。2鼻出血。3鼻部手术后创口未愈。4严重高血压。【操作方法及程序】1擤出鼻涕，051麻黄碱收缩双侧鼻腔黏膜，使窦口开放。2病人仰卧，肩下垫枕，伸颈垂头，使颏部与外耳道口之连线与床面垂直。3自治疗侧前鼻孔滴入含有相应抗生素的温热05麻黄碱生理盐水23ml。4以与吸引器相连的橄榄头塞入治疗侧前鼻孔，同时指压另一侧鼻翼使该侧鼻孔封闭。5嘱病人连续发出“开、开、开”的声音，同时开动吸引器，12s后迅速移去橄榄头，松开另一侧手指，如此反复68次。6治疗完毕，患者需头部处于直立位至少15min，不宜擤鼻或弯腰。【注意事项】1严格掌握适应证和禁忌证。2术前充分收缩鼻腔黏膜。3吸引器负压不要超过24kPa（180mmHg）。4术后保持头部直立位。5 24d治疗1次，45次为1疗程。第6章鼻内镜下鼻窦及鼻中隔矫正术第一节鼻内镜鼻窦手术【适应证】1慢性鼻窦炎及慢性鼻窦炎合并鼻息肉。2鼻中隔偏曲。3肥厚性鼻炎或泡状中鼻甲等导致鼻阻塞者。4脑脊液鼻漏修补。5鼻腔、鼻窦异物及前颅底异物。6恶性突眼、眶内脓肿或急性眶内出血。7外伤性视神经管骨折。8鼻腔、鼻窦及鼻咽囊肿和良性肿瘤。9慢性泪囊炎、外伤性泪囊炎及泪囊异物或泪囊黏液囊肿。10蝶鞍区占位性病变。11局限鼻腔鼻窦的恶性肿瘤或可疑鼻腔鼻窦恶性肿瘤的探查等。【禁忌证】1伴急性传染病、血液病或严重心血管病等全身疾病，且未良好控制。2侵犯广泛的恶性肿瘤。【操作方法及程序】1熟悉解剖，在内镜下必须熟悉鼻腔内立体视野下的解剖结构才能进行手术，否则易发生错误或不必要的损伤，术者最好能先做尸解训练后，再进行临床实践。2内镜和手术器械同时通过鼻阈后，钳头并不在视野中，寻视中易损伤出血而影响手术。要求内镜先进入鼻腔，然后手术器械沿镜杆进入视野。3内镜下手术配合，要多次反复练习后才能熟练掌握，30内镜应为首选用镜，其视野宽，死角小，手术适应性强，一般无须频频更换其他角度内镜。4微创概念与功能保存是内镜手术的灵魂。在清除病变，建立引流通道时，必须保存正常的组织结构，保护鼻黏膜功能。术中的操作方法及程序，应根据手术适应证和目的来认真选择。一、钩突切除术钩突切除术（又称筛漏斗切开术）是鼻内镜下行中鼻道手术的基本步骤。【适应证】1钩突畸形、生理性肥大或息肉样改变，影响窦口鼻道复合体引流者。2半月裂及筛漏斗中有息肉或瘢痕粘连或其他局限性病灶。3为开放筛漏斗，进一步为鼻额裂、筛窦或上颌窦手术提供进路。【禁忌证】1急性鼻炎和鼻窦炎者。2中鼻道有占位病变，钩突窥视不清者。【操作方式及程序】1仰卧位头抬高30。2全身麻醉或局部麻醉。3鼻腔黏膜以1%鼻卡因（加1肾上腺素）表面麻醉，收缩血管2次。4用0或30镜确认钩突后，用钩突切开刀，在钩突前下方紧贴鼻腔外侧壁骨刺入，贯穿整个钩突进入半月裂或筛漏斗中，前上到鼻额裂，后用咬骨钳咬断前端，取出钩突。【注意事项】1术中必须完全切除钩突，如有残留视为手术不彻底。2中鼻道宽畅者慎用此手术，避免中鼻道过宽引起干燥结痂，不利于引流。3术中出血，可用双极电凝止血。4如中鼻道有小息肉，瘢痕等病变一并处理。二、筛 窦 手 术【适应证】1慢性筛窦炎、息肉、囊肿、良恶性肿瘤。2前筛窦病变影响额窦、上颌窦通气引流者。3外伤性纸样板骨折。【禁忌证】原发于筛窦恶性肿瘤已广泛侵及颅底，眶及其他鼻窦者。【操作方法及程序】手术包括根治性和功能性两种。1全身麻醉或局部麻醉。2鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1副肾上腺素）表面麻醉和收缩血管。3先在0镜下做钩突切除，咬除筛泡，开放前筛窦。根据病变范围决定是否做中、后筛窦开放术。在咬除筛窦气房时，注意勿损伤筛窦顶壁（前颅底）、外壁（纸样板）及前中筛窦之间沿颅底走行筛前动脉和筛板。4上颌窦口可酌情扩大，尽量保留中鼻甲。5如筛窦有慢性化脓性炎症，并伴有息肉样组织，影响上颌窦、额窦和蝶窦引流者，应对筛窦做根治性切除，但对筛顶及黏膜病变轻微者，应予保留，以恢复筛窦的通气与引流。【注意事项】1眶板附近凸出的滑车凹棘，不要误认为筛泡损伤。2筛顶色黄，触及甚痛，为术野上界。3勿伤及上颌窦前方骨质坚硬的鼻泪管，处理鼻丘气房时，不要穿入泪囊。4筛漏斗过浅者，勿穿入眼眶。5术中如有出血，应寻找出血原因，并采取有效的止血措施。三、上颌窦手术【适应证】1慢性复发性上颌窦炎保守治疗无效者。2上颌窦真菌病。3上颌窦息肉、囊肿。4上颌窦良、恶性肿瘤，未侵蚀破坏骨壁者。【禁忌证】病变已超越上颌窦骨壁范围的良、恶性肿瘤。【操作方法及程序】手术包括下鼻道开窗术、中鼻道开窗术和中鼻道上颌窦口扩大术。1手术可在局部麻醉或全身麻醉下进行。2鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1肾上腺素）表面麻醉23次，再以1%利多卡因对下鼻道、钩窦、中甲前端黏膜做浸润麻醉。3根据需要在下鼻道、中鼻道做开窗术，即切除包括黏膜的骨质，使上颌窦通过开窗与鼻腔相通，中鼻道开窗或窦口扩大术者须先切除钩突，然后行中鼻道上颌窦口扩大术。4通过开窗或上颌窦口扩大去除窦内炎性组织或良、恶性病变。5上述操作过程必须在0或30内镜下完成。【注意事项】手术中注意勿伤及位于窦上方的眶壁，前方勿伤及泪道、泪囊，后方勿伤及蝶腭管，下方勿伤及下鼻甲。四、蝶窦开放术【适应证】1蝶窦囊肿。2蝶窦真菌病。3慢性蝶窦炎。4蝶窦内异物。【禁忌证】超越蝶窦范围的各种疾病，尤其是肿瘤。【操作方法及程序】1局部麻醉或全身麻醉。2鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1肾上腺素）表面麻醉。3中鼻甲后部及中隔后部黏膜下1%利多卡因浸润麻醉。4以0或30内镜先将中鼻甲向外侧移位，以方便寻找蝶窦开口，正常开口位于后鼻孔上方115cm，蝶窦前外侧。明确窦口后，用小圆凿、咬骨钳等将自然开口向周围扩大，至能完成窦内病变清除为止。5蝶窦内黏膜只去除病变部分，注意保留正常黏膜，不要随意去除。6术中鼻腔可用止血海绵或纱布填塞，术后2d取出。【注意事项】1进行蝶窦手术定位十分重要，通常开窗前先做诊断性穿刺以确认是否为蝶窦。2手术宜向内下方扩大骨壁较为安全，尽量减少损伤蝶窦外侧壁。五、全组鼻窦开放术【适应证】1重症全组慢性鼻窦炎，经系列非手术治疗或局部手术治疗无效者。2慢性全组鼻窦炎并多发性鼻息肉，经保守治疗无效者。【禁忌证】1病变局限在部分鼻窦或保守治疗有效者，忌行大范围手术。2少年儿童不宜行广泛鼻窦手术。【操作方法及程序】1 从前向后法(1)麻醉方式：局部麻醉或全身麻醉均可。主要根据患者全身和局部状况，兼顾术者的技能水平，选择对患者最佳的麻醉方式。(2)术前准备患者准备：患者仰卧，4氯己定头面部常规消毒，铺无菌手术巾。鼻腔检查：使用血管收缩药后，彻底检查双侧鼻腔，并根据鼻窦CT扫描提示，着重检查术侧中鼻道的解剖和病变情况以及与手术相关的重要解剖定位参考标志。检验患者内镜表现与CT表现是否相符。(3)基本步骤切除钩突：是从前向后术式的起始步骤，钩突切除是否完整，决定了术野是否宽敞、上颌窦口能否顺利暴露及手术能否顺利实施。以剥离子或镰状刀钝面轻压钩突与鼻腔外侧壁相接处的黏膜，确定大致的切口位置。用镰状刀自中鼻甲前端根部钩突附着处插入，沿钩突与鼻腔外侧壁的附着缘，自前上向后下弧形划开黏骨膜，直至钩突的后下附着缘处。持剥离子沿切口将钩突向内侧剥离，使其仅与上、下两端与鼻腔外侧壁相接。用不同角度的筛窦钳将钩突上、下两端与鼻腔外侧壁分离后咬除。开放切除前组筛窦：不同角度的筛窦咬钳从前向后开放切除前组筛窦尽可能保留和避免损伤黏膜，至中鼻甲基板后，由前向后或由后向前清除眶纸板和中鼻甲根部残余气房。开放上颌窦上颌窦自然孔的定位：用30或70内镜寻找中鼻道上颌窦自然孔。上颌窦自然孔通常位于筛漏斗后下，对应中鼻甲下缘前中13交界处，被钩突尾部遮蔽，钩突切除后才能充分暴露，有时该孔可被息肉或水肿黏膜覆盖而不易找到。此时可用剥离子或带角度的吸引器，或弯曲探子，沿钩突切缘外侧筛漏斗形成的沟槽自前上向后下滑行，或沿下鼻甲前上与鼻腔外侧壁结合处上方，轻压中鼻道鼻腔外侧壁的黏膜，多可找到狭窄呈漏斗状的上颌窦自然孔。上颌窦自然孔的处理：若上颌窦自然孔开放良好且窦内未见病变，则保留上颌窦孔自然结构。否则，可用90筛窦钳探查并扩大自然孔，然后以反张咬钳向前及前下咬除前囱，或以直钳向后，咬除后囱，扩大上颌窦自然孔，使上颌窦自然孔的前后径达12cm。开放切除后组筛窦：以不同角度筛窦钳穿透中鼻甲基板的内下方，沿中鼻甲根部外侧向后，开放后组筛窦直至蝶窦前壁，然后按照顺序由前向后或由后向前清除眶纸板和中鼻甲根部及蝶窦前壁的残余气房。开放蝶窦经蝶窦自然孔开放蝶窦：蝶窦自然孔位于蝶窦前壁距后鼻孔上缘1012mm处蝶筛隐窝近中线处，即上鼻甲下缘附着蝶窦前壁处的内侧，手术中定位蝶窦自然口的比较恒定的解剖参考标志是上鼻甲。将上鼻甲的后下部分切除，有助于暴露蝶窦自然口。若蝶窦自然口孔开放良好，则不必损伤，否则，以不同角度的筛窦钳向内、向前下扩大蝶窦自然孔。经蝶窦前壁开放蝶窦：对病变广泛或局部增生明显时，可循开放了的后筛至蝶窦前壁，遵循近中线原则，做蝶窦前壁开窗，或在正对中鼻甲后缘与鼻中隔间的蝶窦前壁造孔进入，此时，应认真参考鼻窦CT扫描。开放额窦：用30或70内镜，以不同角度的筛窦钳（45或90）清除中鼻甲附着缘前端后方，即筛窦前上方的残余筛房达额窦底，此时，应根据CT扫描所示钩突上部附着方式和额隐窝气房分布情况，辅助手术中定位并开放额窦开口。(4)术腔填塞