咳嗽是冬季非常多见的疾病.doc

　咳嗽是冬季非常多见的疾病，不但与冬天的天气变化有关系，还和个人的体质、生活、饮食习惯 、既往病史有很大关系。比如许多中青年女性、白领阶层，工作压力大，或者为了保持身材而吃减肥药，三餐不足，夜间睡眠不足，或是大便不通畅又缺少锻炼，导致体质变差，就比较容易在天气变化时诱发咳嗽；还有一些病人本身是阴虚或者偏热盛的体质，冬天吃太补，引起“上火”而咳嗽的。

咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。
临床上咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者，此类患者最易被临床医生所疏忽，很多患者长期被误诊为“ 慢性支气管炎”或“支气管炎”，大量使用抗菌药物治疗无效，或者因诊断不清而反复进行各种检查，不仅增加了患者痛苦，也加重了患者的经济负担。
一、咳嗽的分类和原因
咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。
n 急性咳嗽时间<3 周
n 亚急性咳嗽 (3-8 )周
n 慢性咳嗽>8周

1 急性咳嗽：普通感冒是急性咳嗽最常见的病因，其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘（ 简称哮喘）等。

2 亚急性咳嗽：最常见原因是感冒后咳嗽（ 又称感染后咳嗽）、细菌性鼻窦炎、哮 喘等。

3 慢性咳嗽：慢性咳嗽原因较多，通常可分为两类：
一类为初查胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、肺癌等。
另一类为胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。慢性咳嗽的常见原因为：咳嗽变异型哮喘（CVA）、鼻后滴流综合征（PNDs）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）和胃食管反流性咳嗽（GERC），这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70-95%。其他病因较少见，但涉及面广，如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽（AC）、心理性咳嗽等。

　　　　　　病　　史
　　　注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素、体位影响，伴随症状等。了解咳痰的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值。痰量较多、咳脓性痰者应首先考虑呼吸道感染性疾病。查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断，如闻及吸气性哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核。

　　　　　　　　相关辅助检查

（1）诱导痰检查：最早用于支气管肺癌的诊断，通过诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高，甚至是一些早期肺癌的惟一诊断方法。细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）的主要指标。常采用超声雾化吸入高渗盐水的方法进行痰液的诱导。

（２）影像学检查：胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态，甚至可确定其性质，得出初步诊断，指导经验性治疗和相关性检查。建议将胸片作为慢性咳嗽的常规检查，如发现器质性病变，根据病变特征选择相关检查。胸片若无明显病变，则按慢性咳嗽诊断程序进行检查。胸部ＣＴ检查有助于发现纵隔前、后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。高分辨率ＣＴ有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。

（３）肺功能检查：通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等。常规肺功能正常，可通过激发试验诊断咳嗽变异型哮喘（CVA）

（４）纤维支气管镜检查：可有效诊断气管腔内的病变，如支气管肺癌、异物、内膜结核等。

（５）食管24hPH 值监测：能确定有无胃食管反流性咳嗽（GERC），是目前诊断GER最为有效的方法。

（6）咳嗽敏感性检查：通过雾化方式使受试者吸入一定量的刺激物气雾溶胶颗粒，刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽，并以咳嗽次数作为咳嗽敏感性的指标。咳嗽敏感性增高常见于变应性咳嗽（AC）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）和胃食管反流性咳嗽（GERC）。

（7）其他检查：外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病。变应原皮试（SPT）和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。

三、急性咳嗽的诊断与治疗

急性咳嗽的病因相对简单，最常见的病因为普通感冒。普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。当健康成人具备以下4条标准时，可以诊断为普通感冒：

（1）鼻部相关症状（ 如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流），伴或不伴发热。
（2）流泪。
（3）咽喉部有刺激感或不适。
（4）胸部体格检查正常。
普通感冒的治疗：
以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物。

（1）减充血剂：伪麻黄碱等。
（2）退热药物：解热镇痛药类。
（3）抗过敏药：第一代抗组胺药。
（4）止咳药物：中枢性镇咳药、中成药等。临床上通常采用上述药物的复方制剂，首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱治疗，可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状。咳嗽明显者选用中枢性镇咳药，如右美沙芬或可待因等。

四、常见慢性咳嗽的病因及诊治
慢性咳嗽的病因相对复杂，明确病因是治疗成功的关键。
多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。
咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用糖皮质激素。

（一）ＣＶＡ
　　１　定义：ＣＶＡ是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。
　　２　临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。
　　３　 诊断：常规抗感冒、抗感染治疗无效，支气管扩张剂治疗可以有效缓解咳嗽症状，此点可作为诊断和鉴别诊断的依据。肺通气功能和气道高反应性检查是诊断ＣＶＡ 的关键方法。

（二）ＰＮＤＳ
　　１　定义：ＰＮＤＳ是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。
　　２　 临床表现：除了咳嗽、咳痰外，通常还主诉咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。有时患者会主诉声音嘶哑，讲话也会诱发咳嗽，但其他原因的咳嗽本身也有此类主诉。通常发病前有上呼吸道疾病（如感冒）史。
　　３　 诊断：引起ＰＮＤＳ的基础疾病包括季节性变应性鼻炎、常年性变应性鼻炎、常年性非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒和副鼻窦炎等。伴有大量痰液者多为慢性鼻窦炎所致。鼻后滴流和（ 或）咽后壁黏液附着感，检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观，经针对性治疗后咳嗽缓解。

　治疗：
　依据基础疾病而定。
　下列病因引起的ＰＮＤＳ首选抗组胺剂和减充血剂：（１）非变应性鼻炎。（２）血管舒缩性鼻炎。（３）全年性鼻炎。（４）普通感冒。
　鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物，色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防作用。改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施。抗菌药物治疗是治疗细菌性鼻窦炎的主要药物。内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术。

（三）ＥＢ

１　定义：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。
２临床表现：主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为干咳，偶尔咳少许黏痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等症状，肺通气功能及呼气峰流速变异率正常，无气道高反应性的证据。
３诊断：ＥＢ临床表现缺乏特征性，部分表现类似ＣＶＡ，体格检查无异常发现，诊断主要依靠诱导痰细胞学检查。具体标准如下：（１）慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量黏痰。（２）胸片正常。（３）肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性。（４）痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例>0.03。（5）排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。（6）口服或吸入糖皮质激素有效。
4 治疗：糖皮质激素治疗反应良好，治疗后咳嗽消失或明显减轻。支气管扩张剂治疗无效。通常采用吸入糖皮质激素治疗。

（四）ＧＥＲＣ
１　定义：因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出的临床表现。;034 是慢性咳嗽的常见原因。
２　临床表现：典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。有微量误吸的;03 患者，早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状。临床上也有不少;034 患者没有反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。
３　诊断：患者咳嗽伴有反流相关症状或进食后咳嗽，对提示诊断有一定意义。诊断标准：（１）慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。（２)24H 食管PH 值监测SAP>75%。（３）排除ＣＶＡ、ＥＢ、ＰＮＤＳ 等疾病。（４）抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。
　对于没有食管ＰＨ值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗。（1）患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。（2）患者伴有反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等症状。（3）排除ＣＶＡ、ＥＢ、ＰＮＤＳ 等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC

4 治疗：（1）调整生活方式：减肥，少食多餐，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位，升高床头。（2）制酸药：常选用质子泵抑制剂（如奥美拉唑或其他类似药物）或H1受体拮抗剂（ 雷尼替丁或其他类似药物）。（3）促胃动力药：如多潘立酮等。（4）如有胃十二指肠基础疾病（慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡）伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗。（%）内科治疗时间要求3个月以上，一般需2-4 周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。

五、其他慢性咳嗽的病因及诊治
（一）慢性支气管炎 定义：为咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累积或持续至少3个月，并排除其他引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨间明显，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜间咳嗽。慢支 是慢性咳嗽最常见的病因，然而在门诊诊治的慢性咳嗽患者中,慢支只占少数。需要注意的是，临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为慢支 。
（二）支气管扩张症
由于慢性炎症引起气道壁破坏，导致非可逆性支气管扩张和管腔变形，主要病变部位为亚段支气管。临床表现为咳嗽、咳脓痰甚至咯血。典型病史者诊断并不困难，无典型病史的轻度支气管扩张症则容易误诊。胸片改变（ 如卷发样）对诊断有提示作用，怀疑支气管扩张症时，最佳诊断方法为胸部高分辨率ＣＴ。
（三）变应性咳嗽（ＡＣ）
　定义：临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或ＥＢ，将此类咳嗽定义为ＡＣ。其与变应性咽喉炎、ＥＢ、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确。　 临床表现：刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例不高。　诊断标准：目前尚无公认的标准，以下标准供参考。（１）慢性咳嗽。（２）肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性。（３）具有下列指征之一：过敏物质接触史；ＳＰＴ 阳性；血清总ＩgE 或特异性ＩgE增高；咳嗽敏感性增高。（4）排除CVA、EB、PNDS 等其他原因引起的慢性咳嗽。（5）抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效。

（四）感冒后咳嗽
当感冒本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，临床上称之为感冒后咳嗽。除了呼吸道病毒外，其他呼吸道感染亦可能导致此类迁延不愈的咳嗽，有文献统称为感染后咳嗽。患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续３－８ 周，甚至更长时间。Ｘ线胸片检查无异常。感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解。抗菌药物治疗无效。对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用抗组胺Ｈ１受体拮抗剂及中枢性镇咳药等。对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者，在一般治疗无效的情况下可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗。
（五）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）诱发的咳嗽咳嗽是服用ACEI 类降压药物的常见不良反应，发生率约在10-30%，占慢性咳嗽病因的1-3%。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药$ 周后咳嗽消失或明显减轻。血管紧张素%受体拮抗剂，可以替代,’/27。
（七）心理性咳嗽
心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又有作者称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。小

典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。心理性咳嗽的诊断系排他性诊断，只有其他可能的诊断排除后才能考虑心理性咳嗽。主要治疗方法是暗示疗法，可以短期应用止咳药物辅助治疗,也可辅以心理咨询或精神干预治疗，适当应用抗焦虑药物。
（八）其他少见病因
如支气管肺癌、肺间质纤维化、支气管微结石症、左心功能不全等。

六、慢性咳嗽病因诊断程序

慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下几条原则：

（1）重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史。
（2）根据病史选择有关检查，由简单到复杂。
（3）先检查常见病，后少见病。
（4）诊断和治疗两者应同步或顺序进行。如前者条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。

慢性咳嗽病因诊断流程图
慢性咳嗽病因诊断具体步骤
1 询问病史和查体，通过病史询问缩小诊断范围，有时病史可直接提示相应病因，如吸烟史、暴露于环境刺激因素或正在服用ACEI类药物。

2 胸片检查，建议作为慢性咳嗽患者的常规检查。 胸片有明显病变者，可根据病变的形态，性质选择进一步检查。 胸片无明显病变者，如有吸烟、环境刺激物或服用ACEI类药物，则戒烟、脱离刺激物的接触或停药观察4周。若咳嗽仍未缓解或无上述诱发因素，则进入下一步诊断程序。

3 检测肺通气功能+支气管激发试验，以诊断和鉴别哮喘。通气功能正常、激发试验阴性，进行诱导痰检查，以诊断EB。

4 病史存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按PNDS治疗，联合使用第一代H1受体阻断剂和鼻减充血剂。对变应性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮质激素。治疗1-2 周症状无改善者，可摄鼻窦CT 或行鼻咽镜检查。

5 如上述检查无异常，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行24H 食管ph值监测。无条件进行ph值监测，高度怀疑者可进行经验性治疗。

6 怀疑变应性咳嗽者可行SPT、血清IgE 和咳嗽敏感性检测。

7 通过上述检查仍不能确诊，或试验治疗后仍继续咳嗽者，应考虑做高分辨率CT、纤支镜和心脏检查，以除外支气管扩张症、支气管内膜结核及左心功能不全等疾病。

8 经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立，另外部分患者可同时存在多种病因。如果患者治疗后，咳嗽症状部分缓解，应考虑是否同时合并其他病因。

注：对于经济条件受限或普通基层医院的患者，如有典型病史和咳嗽相关症状，可进行病因诊断性治疗。如果试验治疗无效，则应及时到有条件的医院进行检查，以免延误病情

七、常用镇咳药物
咳嗽为一种防御性反射活动，有利于清除呼吸道分泌物，轻度咳嗽不需进行镇咳治疗,一般应选用祛痰药，如氨溴索、氯化铵、痰咳净等。痰多患者禁用强力镇咳治疗。

咳嗽可由多种原因所致，治疗的关键在于病因治疗，镇咳药只能起到短暂缓解症状的作用。

但严重的咳嗽，如剧烈干咳或频繁咳嗽影响休息和睡眠时，则可适当给予镇咳治疗。

（一）中枢性镇咳药
该类药物对延脑中枢具有抑制作用，根据其是否具有成瘾性和麻醉作用又可分为依赖性和非依赖性镇咳药。前者为吗啡类生物碱及其衍生物，具有十分明显的镇咳作用，由于具有成瘾性，仅在其他治疗无效时短暂使用。后者多为人工合成的镇咳药，如喷托维林、右美沙芬等，临床应用十分广泛。

　１ 依赖性镇咳药：（１）可待因：直接抑制延脑中枢，止咳作用强而迅速，同时亦有镇痛和镇静作用。可用于各种原因所致的剧烈干咳和刺激性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳。（２）福尔可定：作用与可待因相似，但成瘾性较之为弱。

　２ 非依赖性镇咳药：（ ! ） 右美沙芬：目前临床上应用最广的镇咳药，作用与可待因相似，但无镇痛和催眠作用，治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用，亦无成瘾性。多种非处方性复方镇咳药物均含有本品。（ ２ ） 喷托维林：国内使用较久的镇咳药，作用强度为可待因的1/3，同时具有抗惊厥和解痉作用。青光眼及心功能不全者应慎用。（3）右啡烷：右美沙芬的代谢产物，患者的耐受性更好，今后可能取代右美沙芬而用于临床治疗。

（二）外周性镇咳药

这类药物包括局部麻醉药和黏膜防护剂。

１ 苯丙派林：非麻醉性镇咳药，作用为可待 因的２－４ 倍。可抑制外周传入神经，亦可抑制咳嗽中枢。
２ 莫吉司坦：非麻醉性镇咳药，作用较强
３ 那可丁：为阿片所含的异哇琳类生物碱，作用与可待因相当。