廖春慧病程(子宫肌瘤).doc

十 堰 市 铁 路 医 院
病 程 记 录
姓名：廖春慧 住院号 12215

2011-05-08 16:00 首次病程记录
患者廖春慧，女，41岁，已婚；
经期延长、经量增多半年
患者平时月经规律，6天/30天，量中，无痛经及凝血块，近半年来经期明显延长，6天延长至10天，伴经量增多，有凝血块，偶感头晕、心慌，无发热、腹痛，无尿频、尿急及肛门坠胀不适。2011-04-8在武汉铁路中心医院行B超检查提示子宫肌瘤，未行特殊治疗。今月经干净3天，来我院要求手术，门诊遂以“子宫肌瘤”收住院。
起病来患者精神、食欲、睡眠可，大、小便正常，体力体重无明显改变。
既往体健，否认“糖尿病、高血压、心脏病”病史，否认"乙肝、结核"疾病史，无手术、外伤史，无输血史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。
月经婚育史： 14岁 6/30天 LMP：2011-03-29，近半年量多，有凝血块，无痛经，G2P1A1，工具避孕，丈夫体健。
个人史及家族史否认特殊。
体 格 检 查
T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg
神志清，发育正常，营养中等，步入病房，正力体型，检查合作。皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，颈项无强直，甲状腺未触及肿大，气管居中，两肺呼吸音清，心率76次/分，心律齐，未及病理性杂音。腹略隆起，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。双肾区无叩痛，双下肢无水肿，生理反射正常存在，病理反射未引出。
妇检：外阴：发育正常，已婚经产式；
阴道：通畅，中量白带；
宫颈：轻肥大；
宫体：子宫增大如鸭蛋大，前壁前壁明显凸起；活动无压痛
附件：双附件未触及明显异常。
辅检：2011-04-8在武汉铁路中心医院行B超检查提示子宫前壁低回声包块(5.1×4.9cm)，提示子宫肌瘤可能。
初步诊断：子宫肌瘤 诊断依据：患者廖春慧，女，41岁，已婚；因“经期延长、经量增多半年”入院。妇检：外阴：发育正常，已婚经产式；阴道：通畅，中量白带；宫颈：轻肥大；宫体：子子宫增大如鸭蛋大，前壁前壁明显凸起；活动无压痛，附件：双附件未触及明显异常。辅检：2011-04-8在武汉铁路中心医院行B超检查提示子宫前壁低回声包块(5.1×4.9cm)，提示子宫肌瘤可能。故诊断成立。
鉴别诊断：
子宫腺肌瘤：患者多有继发性痛经进行性加重病史，彩超可见子宫肌层回声不均，包块界限不清，暂不考虑，术后病检进一步排除。
诊疗计划：1、完善血分析、凝血功能、肝肾功等相关辅检；
2、阴道擦洗，提高清洁度；
3、择期行子宫肌瘤剔除术； 医师签名：

2011-05- 09 09：00 鲁霞主治医师查房记录
一、病史特点：
1.患者廖春慧，女，41岁，已婚；
2.经期延长、经量增多半年
3.患者平时月经规律，6天/30天，量中，无痛经及凝血块，近半年来经期明显延长，6天延长至10天，伴经量增多，有凝血块，偶感头晕、心慌，无发热、腹痛，无尿频、尿急及肛门坠胀不适。2011-04-8在武汉铁路中心医院行B超检查提示子宫肌瘤，未行特殊治疗。今月经干净3天，来我院要求手术，门诊遂以“子宫肌瘤”收住院。
起病来患者精神、食欲、睡眠可，大、小便正常，体力体重无明显改变。
4.既往体健，否认“糖尿病、高血压、心脏病”病史，否认"乙肝、结核"疾病史，无手术、外伤史，无输血史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。
5.月经婚育史： 14岁 6/30天 LMP：2011-03-29，近半年量多，有凝血块，无痛经，G2P1A1，工具避孕，丈夫体健。
6. 个人史及家族史否认特殊。
7.T 36.5℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 110/70mmHg 神志清，发育正常，营养中等，步入病房，正力体型，检查合作。皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，颈项无强直，甲状腺未触及肿大，气管居中，两肺呼吸音清，心率80次/分，心律齐，未及病理性杂音。腹略隆起，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。双肾区无叩痛，双下肢无水肿，生理反射正常存在，病理反射未引出。
8、妇检：外阴：发育正常，已婚经产式；阴道：通畅，中量白带；宫颈：轻肥大；宫体：子子宫增大如鸭蛋大，前壁前壁明显凸起，活动无压痛，附件：双附件未触及明显异常。
9、辅检：2011-04-8在武汉铁路中心医院行B超检查提示子宫前壁低回声包块(5.1×4.9cm)，提示子宫肌瘤可能；入院后行心电图示：窦性心律，正常心电图；盆腔B超示：子宫前壁低回声包块（60×55mm考虑子宫肌瘤可能）；胸片无异常；红外光乳腺检查示：双侧乳腺内未见明显异常；宫颈刮片示：CII；白带常规示：清洁度Ⅱ°，未见滴虫及霉菌，未见G_双球菌；
二、诊断及依据：
子宫肌瘤：患者王桂芝，女，43岁，已婚；因“经期延长、经量增多半年”入院。妇检：外阴：发育正常，已婚经产式；阴道：通畅，中量白带；宫颈：光滑；宫体：子宫形态失常，后壁可及一鸡蛋大小包块，质硬；附件：双附件未触及明显异常。辅检：2011-01-10在十堰市人民医院行B超检查提示子宫前壁低回声包块(5.8×4.9cm)，提示子宫肌瘤可能。入院后行盆腔B超示：子宫前壁低回声包块（60×55mm考虑子宫肌瘤可能）；故诊断成立。
三、鉴别诊断：
子宫腺肌瘤：患者多有继发性痛经进行性加重病史，彩超可见子宫肌层回声不均，包块界限不清，暂不考虑，术后病检进一步排除。
四、诊疗计划：1、同意目前相关检查项目；
2、行阴道擦洗，提高阴道清洁度；
3、择日行子宫肌瘤剔除术；
4、据病情变化调整治疗方案。
五、预后：
子宫良性病变，预后好。
医师签名：
2011-04-14 09：00 李顺香科主任查房记录
患者精神、食欲、睡眠好，无发热，头晕，心慌不适。体检：T 36.8℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 115/76mmHg，心肺听诊无异常。查血分析示HB105g/L，RBC3.48×1012/L，MCHC307g/L，余未见明显异常，凝血功能无异常；尿、粪常规未见明显异常；肝肾功，血脂、血糖正常。李顺香主任查房后示：患者目前诊断：1、子宫肌瘤，症状明显（经量多，经期长），2、轻度贫血，患者及家属要求手术，有手术指征，手术方式：1.肌瘤剔除术：可保留器官功能，但有再发子宫良恶性疾病可能；2.全子宫切除术：丧失器官功能，术后无月经来潮，无生育功能，可能致性生活质量降低；3.次全子宫切除术：术后无月经来潮，无生育功能，保留宫颈组织有再发宫颈良恶性疾病可能。患者较年轻，建议行肌瘤剔除术，患者及家属已选择肌瘤剔除术。遂拟近日在连硬外麻下行子宫肌瘤剔除术，嘱患者清淡、无渣饮食，积极完善术前准备。
医师签名：
2011-04-16 09：00
患者一般情况好，无发热，头晕，心慌不适。体检：T 36.7℃，P 77次/分，R 19次/分，BP 110/70mmHg，心肺听诊无异常。腹略隆起，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。双肾区无叩痛，双下肢无水肿，生理反射正常存在，病理反射未引出。患者术前准备已完善。拟明日在连硬外麻下行子宫肌瘤剔除术。
医师签名：
2011-04-17 07：50
患者一般情况好，无发热、头晕、心慌，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻等不适。体检：T 36.4℃，P 72次/分，R 19次/分，BP 115/75mmHg，心肺腹未及异常。术前准备已完毕，麻醉医师查看病人后指示打术前针阿托品0.5毫克、苯巴比妥钠0.1克 肌注，并将患者接入手术室。
医师签名：
2011-04-17 10：30 术后首次病程记录
患者王桂芝，女，43岁 手术时间：08：00-10：00
术中诊断：1.子宫肌瘤 2.轻度贫血
手术方式：子宫肌瘤剔除术 麻醉方式：连硬外麻
术中经过：麻醉成功后，仰卧位，常规消毒铺巾，取下腹正中纵切口长约10cm，逐层入腹，于子宫峡部放置止血带，切开肌瘤包壁深达肌核，Aillis钳钳提肌瘤，以刀柄在肌瘤与包壁之间剥离肌瘤，修剪多余肌瘤包壁，用1-0可吸收线分层缝扎肌壁连续褥式缝合浆膜肌层，松解止血带，观察宫壁切口无渗血，清点无误后逐层关腹，术中输液1500ml，出血约250ml，术后安返病房，测BP130/88mmHg,P95次/分。
术后处理：1.抗生素预防感染、缩宫素促进子宫收缩，止血、对症处理。
2.适时适量活动，预防下肢静脉血栓形成；
术后注意事项：生命体征、尿量、伤口情况。
医师签名：
2011-04-18 08：00 李顺香科主任查房记录
术后第一天，患者神志清，精神可，诉伤口疼痛能忍，肛门已排气，无发热、头晕、心慌，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀等不适。体检：T36.8℃，P 78次/分，R 19次/分，BP 120/80mmHg；心肺听诊无明显异常，伤口外敷料干燥固定，切口无红肿、渗血，尿管固定通畅，引出淡黄色尿液，双下肢不肿，李顺香主治医师查房后指示：患者一般情况尚可，今日可改Ⅰ级护理为Ⅱ级护理，可进适量流质食物，适当活动下肢，尿管拔除后尽早下床活动，防止下肢静脉血栓形成，给予新斯的明针促进肠功能恢复，给予开塞露帮助排便及庆大霉素针加入氯化钠行膀胱冲洗，并行会阴擦洗保持会阴清洁。继行预防感染、收缩子宫、止血、对症支持治疗。
医师签名：
2011-04-18 14:00
患者神志清，精神可，现液体已输完，拔出尿管、取沙袋，嘱患者尽早在家人陪护下，下床解小便，适当活动。
医师签名：
2011-04-19 09：00
术后第二天，患者神志清，精神可，诉伤口疼痛能忍，肛门已排气，小便自解无不适，无发热、头晕、心慌，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀等不适。体检：T36.6℃，P 80次/分，R 19次/分，BP 110/70mmHg；心肺听诊无异常，切口无红肿、硬结，无渗血、渗液，给予伤口换药，保持伤口清洁；微波理疗，促进伤口愈合，其他治疗暂不变，注意观察阴道出血及腹部伤口愈合情况。
医师签名：
2011-04-20 09：00
术后第三天，患者精神、食欲、睡眠好，大、小便已解无不适，未诉不适。切口无红肿、硬结，无渗血渗液，治疗上患者未诉明显阴道出血，今日可停用止血芳酸及缩宫素，余治疗不变，注意观察阴道出血及腹部伤口愈合情况。
医师签名：
2011-04-21 09：00 李顺香主治医师查房记录
术后第四天，患者一般情况好，无发热、头晕、心慌，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀，无阴道出血等不适。体检：T36.7℃，P 84次/分，心肺听诊无异常，腹部切口无红肿、硬结，无渗血、渗液，双下肢不肿。病检（2011760）回示：（子宫）平滑肌瘤。李顺香主治医师查房后指示：患者目前诊断已十分明确，术后恢复尚可，继行抗炎等对症治疗，注意观察腹部伤口愈合情况。
医师签名：
2011-04-24 09：00
患者神志清，精神可，未诉特殊不适。心肺听诊无异常，腹部切口无红肿、硬结，无渗血、渗液。治疗上今日拟复查血、尿分析，了解有无贫血、感染等术后并发症，余治疗不变。注意观察切口愈合情况。
医师签名：
2011-04-25 08:30 李顺香科主任查房记录
患者精神、食欲、睡眠好，无发热、头晕、心慌，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀，无阴道出血等不适。体检：T36.8℃，P 80次/分，心肺听诊无异常，腹部切口无红肿、硬结，无渗血、渗液，双下肢不肿。患者自感恢复可，要求出院。李顺香科主任查房后指示：现患者恢复可，已达临床治愈，但复查血分析及尿分析结果未回，遂电话追问检验科该患者检查结果，回示：尿分析未见明显异常；血分析示：HB100g/L，提示轻度贫血，余未见明显异常；可考虑出院。
医师签名：
2010-04-25 09：00
患者一般情况好，未诉不适。体检：T 36.5℃，P 78次/分，R 20次/分，BP 110/70mmHg；心肺腹无异常，腹部切口Ⅱ/甲愈合，双肾区无叩痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。患者治愈，予以办理出院，嘱：1.禁性生活及坐浴1个月，3月后复诊；2.注意休息，加强营养，注意避孕；3.定期体检，不适随诊。
医师签名：

第 6 页