康复操作技能.doc

运动再学习
概述：
运动再学习是把中枢神经系统损伤后恢复运动功能的训练视为一种再学习或重新学习的治疗方法。此法利用了学习和动机的理论以及在人类运动科学和运动技能获得的研究结果，在强调患者主观参与和认知重要性的前提下，着重按照运动学习的信息加工理论和现代运动学习的方法，对患者进行再教育，以恢复其运动功能。
其基本原理包括脑损伤后功能恢复的机理和学习运动技巧的5个基本因素：脑损伤后功能恢复、限制不必要的肌肉运动、强调反馈对运动控制的重要性、调整重心和环境控制。
适应症：
脑血管意外后、脑瘫、颅脑损伤等神经功能缺损的患者。
禁忌症：
无特别的禁忌证。如患者伴有高血压、心脏病、或严重身体衰弱，要予以监控，循序渐进。
仪器设备：
无专门的特殊设备要求。
操作流程：
运动再学习方法由7部分组成，包括了日常生活中的基本运动功能：即上肢功能、口面部功能、从仰卧到床边坐起、坐位平衡、站起与坐下、站立平衡和步行。治疗师可根据患者情况选择最适合于患者的任何一部分开始治疗。每一部分一般分4个步骤进行：描述正常的活动成分并通过对作业的观察来分析缺失的基本成分和异常表现；练习丧失的运动成分，采用解释、指示、练习结合语言、视觉反馈以及手法指导；作业的练习，设定符合日常生活中的不同难度作业练习，采用解释、指示、练习结合语言、视觉反馈及手法指导，再评定，鼓励灵活性的训练；训练的转移，包括创造良好的学习环境，安排和坚持练习，练习中要自我监督，亲属和有关人员的参与等保证患者将所学的运动技能用于日常生活及各种情况，使学习能持续和深入。
1．上肢功能训练
（1）诱发肌肉活动及训练伸向物体的控制能力。
①仰卧位，支撑患者上肢于前屈90°，让患者上抬肩带使手向上伸向天花板方向或让患者的手随治疗师的手在一定范围内向上活动；让患者用手触摸自己的前额、枕头等，并逐渐增加难度；让患者用手越过自己的头部，再伸直肘关节。此时注意不能让患者的前臂旋前，不允许肩关节外展，检查肩胛骨是否产生运动。②一旦患者能控制部分肩关节周围肌肉的活动，则可取坐位练习，用手向前、向上指物体并逐渐增大范围，直至上臂从侧位屈曲前伸和外展前伸。此时不能提高肩带以代偿肩外展或前屈；不允许肘关节屈曲。
（2）维持肌肉长度，防止挛缩。
①床边坐位，帮助患者将上臂后伸，肘伸直，肩外旋，手平放于床上以承受身体上部的重量。此动作帮助防止肩关节屈曲肌群、内收肌群和屈指长肌群的挛缩。注意，完成此动作时，要确保患者身体的重量真正后移并确实通过患手负重，而不允许患侧肘关节屈曲。
②坐位或站立，帮助患者上肢外展90°，肘伸直，将手平置于墙上，通过其臂施以一些水平压力，防止手从墙上滑落。开始时，需要患者肘关节伸直，在这个姿势下，患者练习弯曲和伸直肘关节以改善对肘伸肌群的控制；当患者重新获得肩关节和肘关节控制后，让患者练习转动躯干和头部。
（3）诱发手操作的肌肉活动和训练运动控制。①为练习伸腕，治疗师可用腕桡偏移诱发腕伸肌的活动。②前臂在中立位时，患者练习抬起物体，伸腕、放下、屈腕、再放下物体。
③可用手背移动物体、用手背第三掌骨压橡皮泥形成压迹，以训练前臂旋后等。 ④为训练拇外展和旋转，可让患者外展拇指以推移物体。
⑤训练对指活动，患者前臂旋后，练习拇指尖和其他手指尖相碰。注意要确保患者为腕掌关节活动而不只是掌指关节活动。之后，可让患者练习在旋前位用拇指和其他各个手指捡起各种小物体，然后前臂旋后，再旋前放入另一碗中，以进一步训练操纵物体的能力。在这一过程中，要确保患者用拇指指腹抓握物体而不是用拇指内侧缘抓握。为增加难度，患者可练习用五指抓握塑料杯杯口边缘但不使杯子形状发生改变的动作，同时还可在此基础上抓握塑料杯向各个方向移动，注意在完成动作的过程中不能让杯子滑落。
⑥为了有效使用手的功能，需要准确地控制肩、肘、腕关节。可采用增加上肢活动复杂性的训练，如：训练上肢整体控制手的活动能力；练习从自己对侧肩上拿取小物品；前伸拿取或接触某一物体；向后伸展上肢抓握和放下某一物体；训练使用餐具等。
2．口面部功能训练
（1）训练吞咽：包括训练闭颌（让患者含空气在口腔内，治疗人员可帮助患者闭颌，先牙轻轻合上，再对称张开嘴，再合上，确保不要向后推患者的头部，牙齿咬合。）、闭唇（治疗人员用手指指出患者没有功能的唇的区域，训练患者闭唇。不鼓励患者撅嘴及吮下唇，这样会妨碍吞咽时的舌部动作。）、舌部运动（治疗人员用食指用力下压舌前1/3并做水平指颤，震颤幅度要小，时间不超过5s，然后帮助闭颌；之后用力下压舌引出抬高舌后1/3以关闭口腔后部，以完成吞咽动作。）等。也可用冰刺激口部功能。坐位是吞咽和进食最有效的姿势。
（2）训练面部运动：如让患者张口，放松健侧脸部，再闭口。
（3）改善呼吸控制，患者坐于治疗桌前，躯干前倾，双上肢放在治疗桌面上，让患者深吸气后立即呼出，同时加压和震颤其下1/3胸廊，呼气尽量长些，并与发声相结合。也可让患者试验用变化的声音，以提供有用的听觉反馈。
（4）将训练转移到日常生活中去。必要时，在患者进餐前训练其吞咽功能；在患者进行肢体训练或其它活动时要监督其面部表情，保持闭嘴，改善其口面部的控制和外形等。上述口面部功能问题如能早期处理，一般会很快恢复。
3．从仰卧到床边坐起训练
脑血管意外后偏瘫转向健侧的困难为：①患侧屈髋屈膝、肩屈曲、肩带前伸困难；②不适当的代偿活动为用健手将自己拉起。
从侧卧坐起可能发生的代偿为：①旋转及前屈颈部或用健手拉依靠物以代偿侧屈颈和躯干；②用健腿钩拉患腿，将双腿移至床边。
从仰卧到床边坐起的动作包括：①转向侧卧位；②颈的旋转和屈曲；③髋和膝屈曲；④肩关节屈曲和肩带前伸；⑤躯干旋转。
从侧卧位坐起的动作包括：①颈和躯干侧屈；②外展下面的臂；③由健侧腿钩提患腿向床边放下。
训练步骤：①训练颈侧屈：治疗师帮助患者从枕头抬起头，再自行回到枕头上，做颈侧屈肌群的离心性收缩；②帮助患者床边坐起：治疗师帮助患者坐起时，患者颈侧屈，治疗师一手放在患者的肩上，另一手推患者的骨盆，并尽可能把患者的腿部移至床边；③帮助患者躺下：患者从坐位侧移体重到健侧前臂上，当患者提起双腿放在床上时，其颈部向相反方向侧屈，然后让自己低下身体呈侧屈。
4．从侧卧坐起训练
（1）让患者颈侧屈，同时治疗师一手放其肩下，另手推其骨盆，患者用健手作杠杆。帮患者躺下时，让患者将体重侧移于健侧臂上；提双腿放在床上时，让其向相反方向侧移头，然后侧卧下。
（2）训练移到日常生活中：只要病情允许，应尽快帮助患者恢复坐起动作，这对中枢神经系统是良好刺激，可预防抑郁症，有助于增加口面部的控制功能、增加膀胱的控制功能、增加视觉输入及便于交流。坐起时要坚持上述正确方法，防止替代动作。坐起时用枕头支持其患臂。患者必须卧床时，要帮助患者进行桥式运动。
5．坐位平衡训练
训练移动重心时调整姿势
①患者坐位，双手放在大腿上，向一侧转动头部和躯干以使视线通过该侧肩膀上方向后，然后还原到中立位，再向另一侧重复此动作。
②患者坐位，让患者向前伸展患侧上肢触摸某一物品，然后再练习向前下方地面及向两侧方伸展患侧上肢。每次动作后都回到直立坐位。治疗师在必要时帮助支持患侧上肢。 增加练习的复杂性。
①坐位，让患者从侧下方地面拾起一件物品。
②坐位，让患者用双手拾起地面上的一个小盒子，双手向前拿起桌上一件物品，再向后伸手取一件物品。
日常生活中的训练
①经常练习将重心在两侧臀部交替转移。
②要练习站立。
③如果患侧上肢松弛无力，应用桌子支持患侧上肢，以便能够阅读和做其他活动。
④患者可以按照日程安排表进行练习。
6．站起与坐下训练
（1）练习躯干在髋部前倾伴膝前移。患者坐位，双足平踏地面，双足间距不能过大，通过屈髋伴伸展颈部和躯干来练躯干前倾，同时重心前移，注意患者双足，使其充分着地。
（2）练习站起。让患者肩和膝前移，练习站立。治疗师可一手放在其患侧肩胛骨处，引导肩尽量前移；另一手放在其患膝上，当膝前移时，沿着胫骨下压膝部，使患足充分着地，如果患者很弱或体重过重，需要两人帮其站立，分别扶肩和扶膝，方法同上；此外，坐较高椅子练习站起和坐下都比较容易，可改善对站立的控制。
（3）练习坐下。治疗师帮助患者前移肩和膝，让患者向下、向后移动臀部并坐下。
（4）增加难度。开始阶段可让患者双上肢向前放在桌子上来练习抬高臀部和前移肩部，可用较高椅子来练习。以后可利用接近日常生活的环境来训练患者。如从不同的物体表面，如：椅子、沙发、床等站起，从一侧站起，握物站起，交谈中站起，以适应日常生活的需要。
（5）注意练习的连续性，即其他时间也要按治疗中学习的站立与坐下要点去做。要为患者安排平时的练习计划，包括目的、要求、次数等。

7．站立平衡训练
站立平衡的基本成分
①双足分开5-10cm，以使双腿垂直。
②双肩垂直于双髋上，双髋在双踝之前。此对线使患者能来回移动和有效工作。
③髋膝伸展，躯干直立。
④双肩水平位，头中立位。
训练髋关节对线（前伸）
①仰卧位，患腿置于床边，患足踩地，患者练习小范围的髋伸展。
②站立位，双足负重，髋前伸。
③防止膝关节屈曲可使用膝部支具。
④引发股四头肌收缩。
①坐位，支持和伸展膝关节，练习等长收缩股四头肌，并尽可能坚持一定长的时间，然后放松。
②坐位，治疗师用手托住患膝呈伸展位，然后将手移开，嘱患者不让患腿落到地上或让其慢慢下落。
（5）重心转移时调整姿势
①患者站立位，双足分开10cm左右，嘱患者看天花板。要注意髋、踝前移。
②患者站立位，向一侧转头，同时躯干也向该侧后转，然后还原到中立位，以同样方法再完成另一侧运动。
③患者站立位，患侧上肢分别伸向前方、侧方及后方从桌子上取物品。
④患者站立位，患侧下肢负重，用健腿向前迈一步，然后还原到中立体，再向后退一步。患者靠墙站， 双足跟间距约10cm，健手握住患手向前伸，嘱患者做重心前后移转的动作。重心后移时，令其双踝背屈。治疗师站在患者前予以一定帮助和保护。
（6）增加难度
①治疗师从不同方向将球抛给患者，让患者分别向前、向侧、向下伸手去接抛来的球或向前迈一步去接球；
②用一手或双手从地上拾起大小不同的物体；
③用健腿或患腿向不同方向迈步（前、后、左、右），以及练习跨过物体等。
（7）日常生活中的练习：可在治疗以外时间练习，但要给患者以书面指导，以便患者能监测自己的练习。特别要患者注意站姿及患腿负重。可以练习靠桌子站，可用家用磅秤放在地上，两足分别站在两个磅秤上以确保患腿负重，另外，站立和坐下要结合起来进行。
8．行走训练
（1）站立期：①训练在整个站立期伸髋。卧位抬患侧臀部以引出伸肌活动；站位，髋正确对线，患者练习用健腿向前及向后迈步，并保持患侧伸髋；②训练站立相膝控制；取坐位，伸膝，治疗师从跟部向膝部加压，通过0°-15°屈膝和伸膝练习肌四头肌离心和向心收缩及保持膝关节伸展练习等长收缩，以改善股四头肌对膝部控制；患肢负重，健腿向前，向后迈步同时将重心移至健腿，伸患膝。在负重不多的情况下练习小范围的膝屈伸控制。用健腿在8cm高的台阶迈上、迈下。保证迈健腿时患髋始终伸展；患腿踏台阶上，用健腿前移重心并迈上台阶，再迈回，然后过渡到迈过台阶。③训练骨盆水平侧移：取站立位，髋在踝前，练习将重心从一脚移至另一脚。治疗师用手控制其移动范围在2．5cm左右；练习侧行；先将重心移到健腿，再迈患腿，然后健腿合拢，再迈下一步。
（2）摆动期：①练习摆动初期屈膝：俯卧位，治疗师屈曲患者膝关节，并使之<90°，通过小范围屈伸活动来练习屈肌群的离心和向心收缩；维持膝关节在不同范围并计算时间，使在各个角度都得到良好控制，要求患者不能屈髋。取站立位，治疗师帮患者微屈膝，让其练习离心和向心收缩控制。但不要屈膝太多，以免绷紧股直肌而引起屈髋；用患腿向前迈步，治疗师帮助控制最初的屈膝。前迈时确保伸髋；向后退时，治疗师指导屈膝及足背屈；②训练足跟着地时伸膝和足背屈，用健腿站立，治疗师将患者的患腿置于伸膝和足背屈位。患者前移其体重至足跟。
（3）行走练习：患者先用健腿迈步，然后训练用患腿迈步。如患腿迈步有困难，治疗师可用自己的腿来指导患者的腿前移。可给予一定口令，让患者有节奏地行走。同时要观察分析患者的对线情况，找出问题，改善其行走的姿势。
（4）增加难度：让患者到有人群和物体移动的公共环境进行练习。如跨过不同高度的物体；行走时同时做其他活动，如和别人说话，拿着东西等；改变行走速度；在繁忙的走廊中行走；出入电梯等。
（5）为患者制定家庭训练计划；使用平行杠、三足杖等要适当，因其只能暂时解决患者的平衡，但破坏了平衡控制的正确反馈。使用夹板或短腿矫形器也会妨碍足的背屈及跖屈。
注意事项：
1．使患者及家属了解运动再学习的概念和主要方法，以获得患者的积极配合。
2．掌握学习时机。在患者病情稳定后立即开始，避免给肌肉有学习错误活动的机会。
3．在训练的早期，应使患者保持注意力集中。
4．治疗师应了解应用运动再学习的目的不是为了增加肌力，而是为了增加运动的控制能力。
5．要注重训练与日常生活功能相联系的特殊作业，要模仿真正的生活条件，训练要按正确的顺序进行。
6．注意要训练的不是某种运动模式，而是有现实意义的日常工作生活能力。
7．充分利用反馈，视、听和言语反馈是非常重要的。
8．训练要循序渐进，制定的目标符合要患者的现状，训练过程中应多给以患者鼓励，不要使患者丧失自信心。
9．训练的运动强度要适当，以防患者产生疲劳。

Rood技术
概述：
又称多种感觉刺激技术。其主要方法是在皮肤的某些特殊区域施加温和的机械刺激或表面热刺激，并按照个体的发育顺序，通过应用某些动作的作用引出有目的的反应。
适应症：
中枢神经系统疾患，如儿童脑瘫，成人偏瘫，及其它有运动控制障碍的患者。
禁忌症：
非神经系统疾患。
仪器设备：
不需要特殊的设备。
操作流程：
1．触觉刺激
（1）快速刷擦：用软毛刷在治疗部位的皮肤上作3-5s的来回刷动，或在相应肌群的脊髓节段皮区刺激；如30s后无反应，可以重复3-5次。
（2）轻触摸：用轻手法触摸手指或脚趾间的背侧皮肤、手掌或足底部，以引出受刺激肢体的回缩反应。
2．温度刺激
将冰放在局部3-5s，然后擦干，可以引起与快速刷擦相同的效应。由于冰可引起交感神经的保护性反应(血管收缩)，因此应避免在背部脊神经后支分布区刺激。
3．牵拉肌肉
（1）快速、轻微牵拉肌肉：可即刻引起肌肉收缩。
（2）轻叩肌腱或肌腹：可以产生与快速牵拉相同的效应。
（3）持续牵拉或将已经延长的肌肉保持在该位置数分钟、数天甚至数周，可以抑制或减轻痉挛。
4．挤压
（1）挤压关节：可引起关节周围的肌肉收缩。对骨突处加压具有促进与抑制的双向作用。
（2）轻压背部：在治疗儿童脑性瘫痪时，由颈后部开始从上而下轻压脊柱两侧肌肉，直至骶尾部，3-5min后可以放松全身肌肉。
（3）加压肌腱：当手的屈肌腱痉挛或挛缩时，在手的屈肌腱上持续加压可引起该肌肉的放松。挤压肌腹可引起与牵拉肌梭相同的牵张反应。
（4）肢体负重：可以将患者放置在肢体负重体位上，通过负重时的挤压和加压来刺激关节周围感受器，促进姿势的稳定。
5．特殊感觉刺激
听觉和视觉刺激可用来促进或抑制中枢神经系统；节奏明快的音乐具有促进作用，节奏舒缓的音乐具有抑制作用；治疗者说话的音调和语气可以影响患者的行为；光线明亮、色彩鲜艳的环境可以产生促进效应。
6．吞咽和发音障碍
在局部采取比较强的刺激，如：轻刷上嘴唇、面部和咽喉部；用冰刺激嘴唇和面部，用冰擦下颌部的前面；抗阻吸吮。

注意事项：
1．应用时，根据患者个体运动障碍程度和运动控制能力的发育阶段，由低到高，循序渐进。
2．冰刺激和刷拂的促进作用仅在治疗即刻和结束后45~60s内有效。刺激宜重复多次进行，否则难以奏效。

神经肌肉促进疗法
概述：
神经肌肉促进疗法，又称为神经发育疗法或神经发育促进技术(neurodevelopmenttreatment，NDT),是应用神经发育学、神经生理学的基本原理和法则来治疗脑损伤和周围神经损伤后运动障碍的一类康复治疗技术与方法，其典型代表为Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术、本体感觉神经肌肉促进技术（PNF技术，又称为Kabat-Knott-Voss技术）及运动再学习技术（又称为Carr-Shepherd技术）。这些疗法具有以下共同特点。
（1）以神经系统作为治疗的重点对象，按照个体发育的正常顺序，通过对外周(躯干和肢体)的良性刺激，抑制异常的病理反射和病理运动模式，引出并促进正常的反射和建立正常的运动模式。
（2）在治疗中应用多种感觉刺激,包括躯体、语言、视觉等，并认为重复强化训练对动作的掌握、运动的控制及协调具有十分重要的作用。
（3）按照头-尾，近端-远端的顺序治疗，将治疗变成学习和控制动作的过程。在治疗中强调先作等长练习（如保持静态姿势），后作等张练习（如在某一姿势上作运动）；先练习离心性控制（如离开正常姿势的运动），再练习向心性控制（如向着姿势的运动）；先掌握对称性的运动模式，后掌握不对称性的运动模式。
（4）把治疗与功能活动特别是日常生活活动(ADL)结合起来，在治疗环境中学习动作，在实际环境中使用已经掌握的动作并进一步发展技巧性动作。
Brunnstrom技术
概述：
Brunnstrom技术的基本点是在脑损伤后恢复过程中的任何时期，使用可利用的运动模式来诱发运动反应，强调在整个恢复过程中逐渐向正常、复杂的运动模式发展，主张在恢复早期利用某些异常的模式来帮助患者控制肢体的共同运动，达到患者最终能自己进行独立运动的目的。
适应症：
中枢神经系统疾患，包括儿童脑瘫；成人偏瘫及其他有运动控制障碍的患者。
禁忌症：
非中枢神经系统的疾患。
操作前准备：
不需要特别的设备。
操作流程：
1．基本技术与方法
（1）BrunnstrumⅠ-Ⅱ期
①通过近端牵拉引起屈曲反应，采用轻扣引起屈肌共同运动。
②轻叩或牵拉上肢伸肌群以引起伸肌的共同运动。
③牵拉瘫痪肌肉，先引出屈肌反应或共同运动，再引出伸肌反应或共同运动。
④早期应用视觉和本体刺激。
（2）BrunnstrumⅢ期
①学会随意控制屈、伸肌共同运动。
②促进伸肘反应：一是利用紧张性迷路反射；二是利用不对称紧张性颈反射；三是前臂旋转；四是利用紧张性腰反射；五是通过联合反应促进伸肘。
③把共同运动应用到功能活动中：①屈曲共同运动，如患手拿外衣、手提包等。②伸展共同运动，如穿衣时患手拿衣服让健手穿入健侧衣袖中。③联合交替应用共同运动，如擦桌子、熨衣服、编织等。
④把共同运动与ADL结合起来：如进食、洗脸、梳头、洗健侧肢体等。
（3）BrunnstrumⅣ期
①训练患手放到后腰部。
②训练肩前屈90°。
③训练屈肘90°时前臂旋前/旋后。
④训练手的功能活动，伸、屈、抓握及其放松。
（4）BrunnstrumⅤ期
①巩固肩部功能
②增强肘及前臂的训练。
③强化手的练习。
（5）BrunnstrumⅥ期
按照正常的活动方式来完成各种日常生活活动，加强上肢协调性、灵活性及耐力的练习，以及手的精细动 作练习。
2．常用反射及模式
（1）紧张性反射
①对称性颈反射：头前屈时，双上肢屈曲与双下肢伸展；头后伸时双上肢伸展与双下肢屈曲。
②非对称性颈反射：头转向一侧时，同侧上下肢伸展和对侧上、下肢屈曲。
③紧张性迷路反射：头处于中间位，仰卧时，四肢伸展或伸肌张力增强；俯卧时，四肢屈曲或屈肌肌张力增强。
④紧张性腰反射：上部躯体对骨盆位置变动所表现的肢体肌张力变化。
（2）联合反射
健侧上肢抗阻屈曲或伸展，可引起患侧上肢屈肌或伸肌的协同运动；健侧下肢抗阻屈曲或伸展可引起患侧下肢的相似运动。患侧上肢用力屈曲或伸展亦可引起同侧下肢出现相同动作。
（3）协同运动
①上肢协同运动：屈肌协同运动包括有肩胛骨后缩或抬高，肩关节外展外旋，肘屈曲，前臂旋后，腕和手指屈曲。
②下肢协同运动：屈肌协同运动包括有髋关节屈曲、外展外旋，膝关节屈曲，踝背屈内翻，趾背屈。
注意事项：
1．治疗师必须熟悉脑损伤后的异常病理模式。
2．治疗师必须熟悉肢体功能恢复的Brunnstrom分期。

肌力训练
概述：
各种肌肉骨骼系统病损、以及周围神经病损常导致患者的肌力减弱，肌肉功能障碍等，影响肢体运动功能。肌力训练的目的是运用各种康复训练的方法逐步增强肌肉力量和肌肉耐力，改善肢体运动功能；同时肌力训练具有预防各种骨关节疾病及术后患者的肌肉萎缩、促进肌肉功能恢复有作用。
适应症：
1．失用性肌萎缩：由制动、运动减少或其他原因引起的肌肉失用性改变，导致肌肉功能障碍。
2．肌源性肌萎缩：肌肉病变引起的肌萎缩
3．神经源性肌萎缩：由神经病变引起的肌肉功能障碍。
4．关节源性肌无力：由关节疾病或损伤引起的肌力减弱，肌肉功能障碍。
5．其他：由于其他原因引起的肌肉功能障碍等。
6．正常人群：健康人或运动员的肌力训练。
禁忌症：
各种原因所致关节不稳、骨折未愈合又未作内固定、骨关节肿瘤、全身情况较差、病情不稳定者、严重的心肺功能不全等。
操作前准备：
肌力训练方法有徒手训练和器械训练。
徒手肌力训练时一般不需要仪器设备。
器械训练时，有哑铃、沙袋、实心球；弹性阻力装置；滑轮系统；等张力矩臂组件，如股四头肌训练器； 可变阻力装置；等长肌力训练装置；等速肌力训练装置等。
通常可根据患者不同肌肉功能障碍情况选用不同训练方法和训练仪器。
操作流程：
1．原则
根据患者原有肌力水平选择合适的肌力训练方式。
（1）肌力为0级时，宜进行电刺激疗法、被动运动及传递冲动训练（即患者在思想上用力试图作肌肉收缩活动）。传递冲动训练与被动运动结合进行，效果较好。
（2）肌力为1-2级时，宜进行电刺激疗法、或肌电生物反馈电刺激疗法。此时肌肉已有一定的肌电活动，肌电生物反馈电刺激疗法效果较佳，同时配合助力运动训练和其他免荷运动训练。
（3）肌力为3-4级时，宜进行徒手抗阻训练和各种器械的抗阻训练。
（4）耐力较差的肌肉群，宜进行肌肉耐力训练。
2．徒手抗阻训练
（1）训练前首先评定患者的肌力和关节活动度情况，明确功能受限程度，以确定适宜的抗阻运动形式和运动量。
（2）使患者处于适合训练的舒适体位，以被动运动形式向患者演示所需的运动，告诉患者尽最大努力但在无痛范围内完成训练，训练过程不要憋气；治疗师只起指导、监督作用。
（3）将阻力置于肢体的远端，确定阻力的方向，一般为所需运动的相反方向，避免替代运动。
（4）提供的阻力应适合患者现有的肌力水平，初始为次最大阻力，以后逐渐增大阻力；训练中动作宜平稳，患者的最佳反应为无痛范围的最大用力。
（5）患者如不能全关节活动范围运动、或训练中有明显疼痛、收缩的肌肉发生震颤、发生替代运动时，应改变施阻的方向或降低阻力力量。
（6）训练中应适当提供语言指令，以增加训练效果。
（7）每一运动可重复8-10次，并有一定的休息，逐渐增加训练次数。

3．器械抗阻训练
主要由训练器械施加阻力，以增加患者的肌力和肌肉耐力，恢复肢体运动功能的训练方法。适用于肌力在3级以上者。根据肌肉收缩不同方式，器械抗阻训练分为等长抗阻训练、等张抗阻训练和等速抗阻训练：
（1）等长肌力训练：利用肌肉等长收缩进行的抗阻训练。肌肉等长抗阻收缩时，肌张力明显升高，肌力显著提高，但不产生明显的关节运动。等长抗阻训练主要适用于关节不能或不宜运动时(如关节石膏或夹板固定、关节创伤、炎症或关节肿胀等情况)的肌力训练，以延缓和减轻肌肉废用性萎缩。
程序：
①根据肌力水平和训练目标设定阻力大小，确定运动强度。
②阻力负荷：杠铃、沙袋、墙壁或力量训练器等。
③运动持续时间：训练时肌肉等长收缩时间10s，休息10s。
④重复次数：重复10次为1组训练，每天可做几组训练。根据患者承受能力选择。
⑤训练频度：1次/d，每周训练3-4次，持续数周。
⑥多角度等长肌力训练：在整个关节运动幅度中每隔20-30°作一组等长训练，以全面增强肌力。此法可在等速肌力训练器械上进行。
（2）等张肌力训练：利用肌肉等张收缩进行的抗阻训练，训练时作用于肌肉上的阻力负荷恒定，有明显关节运动。适用于发展动态肌力和肌肉耐力。
等张肌力训练包括向心性训练和离心性训练，肌肉主动缩短，使肌肉的两端相互靠近者为向心肌力训练；相反，由于阻力>肌力，肌肉在收缩中被被动拉长，致使其两端相互分离者为离心肌力训练。
程序：
①根据肌力水平和训练目标设定阻力大小，确定运动强度。
②阻力负荷：沙袋、哑铃、墙壁拉力器、滑轮系统、等张力矩臂组件，如股四头肌训练器等、可变阻力装置或专用的肌力训练器等，也可利用自身体重。
③运动强度：以渐进抗阻训练法为例，先测定重复10次运动的最大负荷，称为10RM值。用10RM的1/2运动强度运动，重复10次，间歇30s；再以10RM的2/3运动强度重复训练10次，间歇30s，再进行10RM运动强度重复尽可能多次，2-3周后根据患者情况适当调整10RM的量。
④训练频度：1次/d，每周训练3-4次，持续数周。
（3）等速肌力训练：在专门的等速训练器上进行训练。训练前设定运动速度、间歇时间、训练组数和关节活动范围等。训练中运动速度不变，但遇到的阻力则随用力的程度而变化，以使运动肢体肌肉的肌张力保持最佳状态，从而达到最好训练效果。
程序：
①训练仪器：等速训练器。
②训练前准备：开机，根据训练要求，安装相应的附件。
③体位：摆放患者体位，对患者进行良好固定。
④关节活动角度设定：通常可设定全关节活动角度，对于肌肉、肌腱、韧带愈合早期、关节术后或关节病变时则宜选择限定关节活动范围。
⑤训练方式：分为等速向心和等速离心训练。临床常用等速向心收缩方式进行训练。
⑥运动速度：等速向心肌力训练时，常选用逐渐递增后再逐渐递减的运动速度谱形式，如：60°/s、90°/s、120°/s、150°/s、180°/s、180°/s、150°/s、120°/s、90°/s及60°/s。
⑦训练次数：每种运动速度收缩10次，每一运动速度谱共收缩100次为1个训练单位。根据肌肉功能适应情况，逐渐增加收缩次数到2个或3个训练单位。
⑧间歇时间:可在训练前预先设置每种运动速度之间和每个训练单位之间的休息时间。每种运动速度之间通常间歇15s，以使肌肉有短暂休息。每个训练单位之间的休息时时间需要间歇3-5min以上。
⑨训练频度：1次/d，每周训练3-4次，根据患者情况，持续数周。
4．肌肉耐力训练：肌力训练的同时已有肌肉耐力训练，但两者在训练方法上有所不同。为了迅速发展肌力，要求在较短的时间内对抗较重负荷，重复次数较少；而发展肌肉耐力则需在较轻负荷下，在较长时间内多次重复收缩。临床上常将肌力训练与耐力训练结合起来进行训练，从而使肌肉训练更为合理。常用的增加肌肉耐力的方法有：
（1）等张训练法：先测定重复10次运动的最大负荷，即为10RM值。用10RM的80%量作为训练强度，每组练习10-20次，重复3组，每组间隔1min。亦可采用5cm宽、1m长的弹力带进行重复牵拉练习。弹力带的一头固定于床架或其他固定物上，根据需要进行某一肌群的耐力练习，尽量反复牵拉弹力带直至肌肉疲劳，1次/d，每周练习3-5d。
（2）等长训练法：取20%-30%的最大等长收缩阻力，作逐渐延长时间的等长收缩练习，直至出现肌肉疲劳为止，1次/d，每周练习3-5d。
（3）等速训练法：在等速训练仪上选择快速运动速度，然后作快速重复运动，对增强肌耐力较明显。每次重复运动100次为1个训练单位。根据肌肉功能适应情况，逐渐增加收缩次数到2个或3个训练单位，每组间休息3-5min，直至出现肌肉疲劳为止，1次/d，每周练习3-5d。
注意事项：
1.正确掌握运动量与训练节奏：每次肌肉训练应引起一定的肌肉疲劳，同时应有一定休息，根据患者训练情况及时调整运动量。
2.由于神经系统疾病的早期，肌痉挛同时伴有肌力下降，此时主要解决的是肌痉挛问题，不应强调单个肌肉的肌力训练，以免加重肌痉挛；在疾病的恢复期或后遗症期，则需同时重视肌力的训练，以多肌肉运动或闭链运动方式为主。
3.应在无痛和轻度疼痛范围内进行训练：如果最初训练引起肌肉的轻微酸痛，则属正常反应，一般次日即可自行恢复。如肌力训练引起患者训练肌肉的明显疼痛，则应减少运动量或暂停。疼痛不仅增加患者不适，而且也难达到预期训练效果。待查明原因后，进行临床治疗后再进行训练。
4.各种训练方法相结合：灵活运用各种不同训练方法进行训练，以提高训练效果。
5.抗阻训练时，阻力应从小到大，在活动范围的起始和终末施加最小的阻力，中间最大；要有足够的阻力，但不要大到阻止患者完成活动。
6.充分调动患者的积极性，因为肌力训练的效果与患者的主观努力程度关系密切。训练前应使患者了解训练的作用和意义，训练中经常给予语言鼓励并显示训练的效果，以提高患者的信心和积极性。
7.掌握肌力训练的适应证和禁忌证，尤其对心血管疾病患者、老年人、体弱者等高危人群应在治疗师指导下训练，密切观察患者的情况，严防意外发生。

协调训练
概述：
协调训练是指恢复平稳、准确、高效的运动能力的锻炼方法，即利用残存部分的感觉系统以及视觉、听觉和触觉来促进随意运动的控制能力。
适应症：
深部感觉障碍；小脑性、前庭迷路性和大脑性运动失调、震颤性麻痹；因不随意运动所致的一系列协调运动障碍。
禁忌症：
严重认知损害不能理解训练目的和技能者；骨折、脱位未愈者；严重疼痛或肌力、肌张力异常者。
仪器设备
一般不需要特殊的仪器设备。
操作流程：
种类
上肢、下肢、躯干分别在卧位、坐位、站立位、步行和增加负荷的步行的过程中训练。
步骤
（1）无论症状轻重，患者均应从卧位训练开始，待熟练后再在坐位、站立位、步行中进行训练。
（2）从简单的单侧动作开始，逐步过渡到比较复杂的动作；最初几天的简单运动为上肢、下肢和头部单一轴心方向的运动，然后逐渐过渡到多轴心方向；复杂的动作包括双侧上肢（或下肢）同时动作、上下肢同时动作、上下肢交替动作、两侧肢体做互不相关的动作等。
（3）可先做容易完成的大范围、快速的动作，熟练后再做小范围、缓慢动作的训练。
（4）上肢和手的协调训练应从动作的正确性、反应速度快慢、动作节律性等方面进行；下肢协调训练主要采用下肢各方向的运动和各种正确的行走步态训练。
（5）先睁眼训练后闭眼训练。
（6）两侧轻重不等的残疾者，先从轻侧开始；两侧残疾程度相同者，原则上先从右侧开始。
（7）每一动作重复3-4次。
注意事项：
1.训练完成后要用与训练相等的时间进行休息。
2.所有训练要在可动范围内进行，并应注意保护。

平衡训练
适应症：
中枢性瘫痪（如脑损伤或病变、脊髓损伤或病变）或其他神经疾患（如外周神经损伤或病变）所致感觉、运动功能受损或前庭器官病变引起的平衡功能障碍；下肢骨折、软组织损伤或手术后有平衡功能障碍的患者等。
禁忌症：
严重认知损害不能理解训练目的和技能者；骨折、关节脱位未愈者；严重疼痛或肌力、肌张力异常而不能维持特定级别平衡者。
仪器设备：
1．提供支持面不稳定的设备：治疗球、泡沫筒等。
2．提供坐位平衡训练的设备：坐椅、治疗台和治疗球等。
3．提供站立位及行走平衡训练的设备：平行杠、平衡板、体重秤等。
4．提供视觉反馈改变的设备：面罩、眼镜和镜子等。
5．提供较大难度的平衡训练设备：滑板、踩踏板、水疗泳池等。
6．提供专门平衡训练的设备：静态、动态平衡训练仪等。
操作流程：
1．选择训练方法及难度时所考虑的因素
以患者平衡功能的评定结果为基础，根据平衡功能障碍情况，考虑如下因素设定训练方法及难度。
（1）支持面：选择支持面的宽、窄及其稳定性和可动性等。例如：双足站立较单足站立的支持面宽；前足足跟与后足足尖相对达到双足一线前后站立较双足并立的支持面窄；地板等的支持面稳定，平衡板或蹦床等的支持面可动。
（2）体位：由比较稳定至不稳定的体位顺序大致为前臂支撑俯卧位、前臂支撑俯卧跪位、前倾跪位、跪坐位、半跪位、坐位、站立位（扶平衡杠站、独立站、单腿站等）。
（3）状态：选择静态或动态训练。静态平衡训练即在任一体位并采用加负载的方法刺激姿势反射的方法（依靠肌肉协调等长收缩维持平衡，从比较稳定的体位开始，逐步过渡至较不稳定体位。）。动态平衡练习法是在支撑面由大到小、重心由低到高的各种体位下，逐步施加外力完成的方法（有调整肌张力保持平衡和改变姿势或体位以保持平衡的两种维持平衡的方式。）。
（4）移动的方式：分自我移动和外在移动两种。自我移动的训练难度相对较低，但较外在移动的训练更具功能性。
（5）附加的运动模式：附加前后方、侧方等方向的摇摆可进一步增加平衡训练难度，其中包括上肢各种姿势（上肢外展、前屈、双手胸前交叉等）下的躯干旋转、头的姿势改变（旋转、侧屈）以及PNF技术中的剁劈、提举等躯干旋转动作。
（6）对平衡干扰的预知性：预知干扰时，预知的输入导致对运动反应的预先正反馈，未知的干扰则使患者被迫应答。
（7）干扰的力量：应考虑干扰力量的大小、速度、方向及作用位置。
（8）感官刺激的传入途径：有视觉、前庭、本体感受器、触觉等。不同的传入途径可改变平衡训练的难度，例如站于软泡沫上可使触觉和本体感受器的传入发生改变。
（9）感觉刺激传入的状况：可以是一致的、削弱的或矛盾的。大部分情况下是一致的，但在单侧前庭功能障碍、脑血管意外或下肢运动系统受累出现异常位置觉时，感觉刺激的传入可以是削弱的或矛盾的。
（10）运动策略：有踝策略、髋策略、跨步策略、保护性抓握等。
2．训练的基本方法
（1）训练顺序：从稳定支持面至不稳定支持面；由最稳定体位逐步进展到最不稳定体位；从静态平衡进展到动态平衡；从简单动作到复杂动作。
（2）训练强度：由于未应用更多的外在阻力和负荷，因此，总的来说，对此无特殊要求。
（3）训练时间：通常由患者的疲劳程度所决定。若患者不能保持开始训练时的平衡水平则停止训练。
（4）训练频度：原则上训练频度越高则效果越佳。训练频度应尽可能达到平衡反应可成为习惯性动作时为止。
3．常用平衡训练方法
（1）基本原则
①从静态平衡（I级平衡）训练开始，过渡到自动动态平衡（II级平衡），再过渡到他动动态平衡（III级平衡）。
②逐步缩减人体支撑面积和提高身体重心，在保持稳定性的前提下逐步增加头颈和躯干运动，从睁眼训练逐步过渡到闭眼训练。
③训练时注意患者安全，避免发生意外损伤。
（2）训练分类
除了将平衡训练分为静态平衡训练和动态平衡训练外，按体位还可将平衡训练分为坐位平衡训练、站立位平衡训练。
坐位平衡训练
患者取坐位，手置于身体两侧或大腿部，保持心情放松。
①I级平衡训练：指不受外力和无身体动作的前提下保持独立坐位姿势的训练，患者通过协调躯干肌肉以保持身体直立。开始时需要有人在身旁保护，逐步过渡到无保护独立坐位。
②II级平衡训练：指患者可以独立完成身体重心转移、躯干屈曲、伸展、左右倾斜及旋转运动，并保持坐位平