创伤性凝血病.pdf

福建医科大学福建医科大学附属协和医院附属协和医院 张良成张良成 院区全貌院区全貌医院前身之一建于1860年的福州圣教医院医院前身之二建于1877年的福州马高爱医院医馆略述、体学新编等多部医书，成为了西医基础学传入近代中国的重要标志创办了中国第一所护校福州佛罗伦萨.南丁格尔护士培训学校护士中国首位女医学博士许金訇，美国为此发行了她的肖像邮票清朝官员送来牌匾赞扬圣教医院的金雅丹医生新中国成立后，协和医院收归国有新中国成立后的首任院长李温仁带领下建立的亚洲第一台高压氧舱李温仁院长团队在高压氧舱内指导手术 文革时期更名为反帝医院文革时期更名为反帝医院 标志楼标志楼红楼红楼 外科楼外科楼 链接门诊楼外科楼标志楼(红楼)的长廊重点学科:血液、心胸血管、烧伤、普外、心内创伤性凝血病Traumatic Induced Coagulopathy创伤流行病学 当前第一/第二致死原因1 创伤致死人数超过6百万/年？2020年有望达到8百万？创伤性凝血病创伤性凝血病创伤流行病学 战伤 自然灾害 交通事故 天灾人祸 手术创伤创伤性凝血病创伤性凝血病 40%25%的创伤病人在入院时即表现凝血功能障碍的创伤病人在入院时即表现凝血功能障碍.创伤流行病学创伤相关死亡中创伤相关死亡中创伤相关死亡中创伤相关死亡中 多达多达多达多达40%40%是由于创伤后未能控制的出血是由于创伤后未能控制的出血是由于创伤后未能控制的出血是由于创伤后未能控制的出血.25%5-fold创伤伴发凝血功能障的病人死亡率增高创伤伴发凝血功能障的病人死亡率增高5倍倍.创伤性凝血病创伤性凝血病凝血功能障碍于事故现场或抵达医院时即出现,并且是预测死亡的独立危险因素 7,8.对创伤后凝血功能障碍的关注始于1950s的韩战和1960s越战时期。临床特征 临床表现特征:A nonsurgical oozing-type of bleeding.From:伤口,粘膜区域,浆膜面,血管径路穿刺点创伤性凝血病创伤性凝血病微循环模拟图示创伤性凝血病创伤性凝血病 血小板计数、纤维蛋白原水平持续低下 PT显著延长 纤维蛋白原/纤维蛋白降解物水平(FDP)升高 控制凝血(抗凝血酶)和纤溶(2-纤维蛋白溶酶抑制物)的蛋 白水平改变即使输注大量的血小板浓缩物和即使输注大量的血小板浓缩物和FFP 2,3.实验室特征创伤性凝血病创伤性凝血病 早期_early phase，数小时内，数小时内发病时间窗创伤性凝血病创伤性凝血病发病机制 后期_late phase，24-48小时后小时后 医源性+多因素 DIC+高纤溶 TIC/ACoTS+高纤溶+DIC(后期)？早期_early phase，数小时内，现场、抵院即刻，数小时内，现场、抵院即刻发病时间窗 后期_late phase，24-48小时后小时后DIC DIC_disseminated intravascular coagulation DIC_含有织织因子的促凝物质进入循环系统,启动凝血途径,首先出现高凝状态,消耗大量凝血成份,继而出现低凝引起出血,临床表现为出血、休克、栓塞和溶血。The SSC on DIC of the ISTH defined DIC as follows:DIC is an acquired syndrome characterized by the intravascular activation of coagulation with loss of localization arising from different causes.Definition各种不同因素引发的、以血管内非局限性凝血系统激活为特征的获得性综合症.创伤性凝血病创伤性凝血病 DIC-纤溶表型纤溶表型发病机制 DIC-血栓表型血栓表型DICThrombotic and antifibrinolytic,fibrinolysis shutdownFibrinolytic and Hyperfibrinolytic创伤性凝血病创伤性凝血病 血栓、抗纤溶血栓、抗纤溶,纤溶关闭纤溶关闭 纤溶纤溶/高纤溶高纤溶Hyperfibrinolytic 血管内抗凝机制不足原发性纤溶激活继发性纤溶激活DICPathophysiology创伤性凝血病创伤性凝血病 ISTH Diagnostic DIC Scoring System(Overt)DIC诊断诊断 ISTH Diagnostic pre-DIC Scoring System JAAM DIC Scoring System 创伤性凝血病创伤性凝血病JAAM-Japaness Association for Acute MedicineJAAM-Japaness Association for Acute Medicine并发DIC的潜在疾病 评估检测结果全套凝血功能检测FDP values：10，No increase；10FDP 25 mg/L,strong increase DIC诊断诊断创伤性凝血病_TIC创伤性凝血病_TICFMC-Fabrin moner complex,TAT-Thrombin AT complex FMC-Fabrin moner complex,TAT-Thrombin AT complex DIC DIC was ridiculed to be an abbreviation for disseminated international confusion.DIC.Because intravascular thrombosis was hardly ever found at autopsy.创伤性凝血病创伤性凝血病 For more than four decades,trauma-and shock induced DIC with the fibrinolytic phenotype has been believed to be the primary cause of coagulopathy of trauma1,2.40多年,认为创伤/休克诱发 DIC 伴发纤溶表型是创伤性凝血功能障碍的 primary cause 1,2.Such as:Multiple factorsIatrogenic Trauma Cagulapathy Hemodilution Hypothermia,Acidosis,Hemorrhagic shock Serious trauma itself创伤性凝血病创伤性凝血病医源性创伤凝血障碍“血腥恶性循环”“致死三联征”“医源性创伤凝血病”“损伤控制外科”这些理论，均极大的影响着临床决策！这些理论，均极大的影响着临床决策！Iatrogenic Trauma Cagulapathy临床意义创伤性凝血病创伤性凝血病酸中毒凝血功能障碍低体温功能性凝血病“致死性三联征”低体温对血小板功能影响更明显,3336低体温对凝血因子活性影响不是很大pH7.4降到7.0,a活性可降低90,a/组织因子复合体活性降低55,Xa/V a触发的凝血酶原激活率降低70稀释性凝血病消耗性凝血病消耗性凝血病稀释性凝血病功能性凝血病显性休克显性休克隐性休克隐性休克“bloody vicious cycle”Hypoperfusion 未接受输液输血处理困惑 无明显体温改变 发生早,伤后几小时 送达医院时 接受相应处理前Iatrogenic Trauma Cagulapathy 发生率高 创伤性凝血病创伤性凝血病 Two decades after the discovery of trauma-and shock induced DIC,Brohi et al.4 and MacLoad et al.5 reconfirmed that trauma itself is the main cause of coagulopathy of trauma 2.发病机制 发现创伤-休克诱发DIC约二十年后,Brohi et al.4 和 MacLoad et al.5 再次证实创伤本身是创伤性凝血病的主要原因 2.The Educational Initiative on Critical Care Bleeding in Trauma(EICBT),proposed new terms to represent acute hemostatic changes at an early phase of trauma,coagulopathy of trauma and acute coagulopathy of trauma-shock(ACOTS),based on reviews and clinical studies 14.6,7 基于临床发现及综述,EICBT提出了不同于DIC的独特疾病单元-“创伤-休克急性凝血病(ACOTS)”概念，以体现创伤后早期急性凝血功能改变6,7。The new theory of ACOTS has completely denied DIC.In this concept,ACOTS,not DIC,is considered to be the primary pathophysiological mechanism of coagulopathy of trauma.ACOTS创伤性凝血病_TIC创伤性凝血病_TIC激肽释放酶凝血机制模型凝血机制模型新的凝血功能测定技术新的凝血功能测定技术血栓弹力图血栓弹力图 Trauma-Induced Coagulopathy TIC Early Coagulopathy of Trauma ECT Acute Traumatic Coagulopathy ATC Trauma-Associated Coagulopathy ATC Acute Coagulopathy of Trauma-Shock ACOTS ACOTS创伤性凝血病_TIC创伤性凝血病_TIC 血管内皮-血栓调节蛋白结合增强、蛋白C激活发病机制早期 导致凝血活性抑制和纤溶激活。AT,TFPI,Protein S,Factor XIII,decreased availability,ACOTS创伤性凝血病_TIC创伤性凝血病_TIC Non-Consumptive Coagulopathy Endothelial dysfunction Impaired thrombin generation Platelet dysfunction Antifibrinolytic proteins decreased Endogenous anticoagulants such as protein-C发病机制早期ACoTS创伤性凝血病_TIC创伤性凝血病_TIC DIC with fibrinolytic phenotic type发病机制后期 DIC with antifibrinolytic phenotic typeACoTSAntifibrinolytic,fibrinolysis shutdown and thrombotic Fibrinolytic and Hyperfibrinolytic创伤性凝血病_TIC创伤性凝血病_TICwith the following cut off values 18,19:ACoTS Mordified DIC Diagnostic Criteria D-dimer mg/l Platelet counts *109/L 4 30.39 to 4.00 20.39 0INR2.3 21.4 to 2.3 1 35 secPTAPTTINR 1.2 16 secD-dimer mg/lFDP创伤性凝血病_TIC创伤性凝血病_TIC 创伤后血小板发生溶解，红细胞降解 9，Peltz et al创伤性凝血病创伤性凝血病发病机制Fibrinolysis 红细胞溶解后的主要产物之一是磷脂膜碎片,导致循环血和血管内膜接触含有比正常细胞外膜更高浓度磷脂酰丝氨酸的胞浆内膜。改变 profibrinolytic/antifibrinolytic 平衡 在fXa和磷脂酰丝氨酸共同作用下,促进凝血酶原生成中间物Meizothrombin,导致凝血酶生成呈5个量级增长.创伤性凝血病创伤性凝血病Fibrinolysis 促进纤溶活性/protein-C抑制凝血酶活性 Thromboelastography 创伤性凝血病创伤性凝血病FibrinolysisUsed clinically to diagnose hyperfibrinolysis 1517 and have proven helpful to guide therapy:诊断 Routine coagulation tests Rotational thromboelastometry血栓弹力图指标的意义！maximum clot lysis of 15%.高纤溶(excessive fibrinolysis)是无法控制的出血早期死亡的独立预测因素(4,5)，有报道与其相关的死亡率超过 70%(6).创伤性凝血病创伤性凝血病临床意义Fibrinolysis 纤溶功能紊乱对临床具有重要临床意义,与创伤的不良预后有强烈的相关性.Conversely,the shutdown of fibrinolysis (impaired fibrinolysis)is associated with late death from organ failure(7).临床意义创伤性凝血病创伤性凝血病 Increased transfusion requirements 增加血液制品用量 Mortality 病死率 4 Septic complications 感染This early coagulopathy is independently associated with:Organ injury 器官损伤 critical care stays 重症监护时间创伤性凝血病的创伤性凝血病的救治救治和和预防预防 Clinical Randomisation of Antifibrinolytic therapy in Significant Hemorrhage(CRASH-2)trial:20,211例例.1h from injury给药-因出血导致的死亡明显降低 13h from injury给药-因出血导致的死亡也明显降低 3h from injury给药-因出血导致的死亡似乎升高抗纤溶创伤性凝血病创伤性凝血病创伤性凝血病创伤性凝血病救治救治 使用未发现副作用,所有原因的死亡、血管栓塞包括心肌梗塞更低、血制品使用量减少 建议对活动性出血或有严重出血危险的创伤患者,尽可能早使用氨甲环酸建议对活动性出血或有严重出血危险的创伤患者,尽可能早使用氨甲环酸(Grade 1A)TXA是合成的赖氨酸类似物是合成的赖氨酸类似物,纤溶酶原的竞争性抑制剂纤溶酶原的竞争性抑制剂.分布于所有组织分布于所有组织,血浆半衰期血浆半衰期120 min.给药方案给药方案:早期、短时程氨甲环酸早期、短时程氨甲环酸,伤后伤后3h内给药内给药(Grade1B)病人输送往医院途中即给予首剂量氨甲环酸病人输送往医院途中即给予首剂量氨甲环酸(Grade 1B)创伤性凝血病创伤性凝血病创伤性凝血病创伤性凝血病救治救治 氨甲环酸氨甲环酸 Tranexamic acid(TXA)负荷剂量负荷剂量:1.0 g静推静推10min.继以继以1.0 g 静脉输注静脉输注8 h.抗纤溶 氨基己酸氨基己酸 -aminocaproic acid loading dose 150 mg/kg,继以继以15 mg/kg/h 输注输注 亦为赖氨酸类似物亦为赖氨酸类似物 作用强度约为氨甲环酸的作用强度约为氨甲环酸的 1/10 半衰期半衰期 60 to 75 mins,一般持续输注给药直至出血危险解除一般持续输注给药直至出血危险解除.在无法获得在无法获得TXA时时,氨基己酸氨基己酸可成为潜在的替代品可成为潜在的替代品.创伤性凝血病创伤性凝血病创伤性凝血病创伤性凝血病救治救治抗纤溶 抑肽酶抑肽酶:纤溶酶原抑制剂之一创伤性凝血病创伤性凝血病创伤性凝血病创伤性凝血病救治救治其安全性须慎重考虑证实TXA有效安全下，现已禁用于创伤出血的患者抗纤溶 Recombinant activated factor VII(rFVIIa),20,21 有报道，纤溶活性也可被下列制剂抑制:Activated and nonactivated FXIII 18,19,And prothrombin complex concentrate(PCC).22 创伤性凝血病创伤性凝血病创伤性凝血病创伤性凝血病救治救治抗纤溶 大量出血病人应早期给予新鲜冰冻血浆(FFP)或病原灭活血浆(Grade 1B)或纤维蛋白原(Grade 1C).FFP/冷沉淀冷沉淀/Fg创伤性凝血病救治创伤性凝血病救治创伤性凝血病创伤性凝血病 丢失一个血容量，考虑补充1015ml/kg FFP，继续丢失部分建议血浆/红细胞至少1/12.(Grade 1B)无大量出血情况，应避免使用血浆无大量出血情况，应避免使用血浆(Grade 1B)100ml全血制备1U(袋)冷沉淀,约含Fg 200300(150)mg,f和fX80100IU,以及血管性血友病因子(vWF)等.FFP/冷沉淀冷沉淀/Fg创伤性凝血病救治创伤性凝血病救治创伤性凝血病创伤性凝血病 大出血容量替代治疗过程中,Fg是首先出现严重降低的凝血因子.在产后大出血中,Fg是唯一可独立预测严重出血进程的凝血参数,Fg2.0g/l具100%的预测价值.建议:Fg浓缩物首剂量3-4g或冷沉淀50mg/kg(相当于15-20U),根据粘弹性或Fg水平重复使用(Grade1B)大出血、检查证实Fg1.5-2.0g/L或功能不足,应给予纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀(Grade 1C).创伤性凝血病救治创伤性凝血病救治创伤性凝血病创伤性凝血病Platelets 推荐血小板量应维持大于推荐血小板量应维持大于50109/L(Grade 1C)持续性出血或合并TBI时,Plt应高于100109/L(Grade 2C)Plt首剂量为首剂量为4-8 单位或单位或1 package(Grade 2C),约提高血小板数约提高血小板数 3050 10 9/l.200ml全血可分离全血可分离1单位单位RBC/1单位血浆单位血浆(约约100ml)/1单位血小板单位血小板建议建议:1浓缩单位浓缩单位(60 80109)Plt/10kg,或或 3 41011 plt/150 450 ml血浆血浆.2个血容量出血替代容量补充，Plt0.9 mmol/l.(Grade 1C)入院时即伴有低钙者输血量和死亡率均高327，328。创伤后24小时内出现低血钙预测需多次输血和死亡率,比酸中毒、低纤维蛋白原和低血小板更敏感。创伤性凝血病救治创伤性凝血病救治创伤性凝血病创伤性凝血病 维持组织灌注维持组织灌注 预防纠正酸中毒 体温维持体温维持 损伤控制性复苏损伤控制性复苏创伤性凝血病救治创伤性凝血病救治创伤性凝血病创伤性凝血病其它措施其它措施 Lac升高是氧负债、组织低灌注和失血性休克严重性Lac升高是氧负债、组织低灌注和失血性休克严重性的间接间接标志 118,119-122血乳酸消失的半时反应速率约为10-15分钟,停止生产后30分钟左右即可呈现恢复趋势组织血流灌注和组织血流灌注和氧供的敏感指标。氧供的敏感指标。动脉血气提示碱缺失动脉血气提示碱缺失,可间接估测全身组织酸中毒可间接估测全身组织酸中毒,提示组织灌注受损提示组织灌注受损。创伤性凝血病救治创伤性凝血病救治创伤性凝血病创伤性凝血病组织灌注组织灌注 推荐测定血清推荐测定血清Lac或或BD,作为监测和判断出血情况的指标作为监测和判断出血情况的指标(Grade 1B)合并缺血性心脑血管疾病,应维持略高的血压水平。合并严重脑损伤,目标血压应维持MAP90mmHg(Grade 1C)合并颅脑/脊髓损伤、心脑血管疾病、低血压时间长者适当提高Hb水平(100g/L)100g/L).创伤性凝血病救治创伤性凝血病救治创伤性凝血病创伤性凝血病组织灌注容许性低血压、血红蛋白容许性低血压、血红蛋白 未控制的大出血,不合并脑损伤时初始阶段复苏目标收缩压8090mmHg(Grade 1C)推荐目标血红蛋白推荐目标血红蛋白Hb维持维持70-90 g/L(Grade 1C)休克复苏的首要措施是快速恢复平均动脉压体循环血流量,避免组织低灌注和低氧供。失血性休克恢复平均动脉压的第一方案是溶液复苏。血管活性药只在下列情况下短暂使用以维持组织灌注和生命:Life-threatening hypotension;Even when fluid expansion is in progress and hypovolaemia has not yet been corrected.创伤性凝血病救治创伤性凝血病救治创伤性凝血病创伤性凝血病组织灌注血管活性药、正性肌力药血管活性药、正性肌力药 推荐对充分容量复苏无反应时，使用血管加压药维持目标动脉压(Grade 2C)低温 is defined as a core body temperature 35C.严重损伤病人低温时易伴随酸中毒,低血压和凝血功能障碍。低体温是一不良临床征象,伴随更多失血、更 高发病率和病死率发病率和病死率。创伤性凝血病救治创伤性凝血病救治创伤性凝血病创伤性凝血病体温管理 低体温的其它副作用低血容量、电解质紊乱、胰岛素抵抗及分泌减少、增加感染。创伤性凝血病救治创伤性凝血病救治创伤性凝血病创伤性凝血病体温管理 推荐尽早采取措施减少体温丧失,对低温病人实行加 温,以维持正常体温 (Grade 1C)建议建议TBI 病人出血一旦得到控制,立即实行低温 33 to 35C 48 h(Grade 2C)创伤性凝血病创伤性凝血病DIC The cornerstone of DIC treatment is the treatment of the underlying condition(moderate quality).抗凝血剂1.DIC 以血栓形成为主应考虑治疗性剂量的肝素(low quality).LMWH优于(UFH)unfractionated heparin(low quality).(UFH2025 mg)2.无出血的DIC危重病人推荐预防性剂量UFH or LMWH 防治VTE(moderate and high quality,respectively),但是，抗凝血剂对DIC的效果并无直接的证据。创伤性凝血病救治创伤性凝血病救治创伤性凝血病救治创伤性凝血病救治创伤性凝血病创伤性凝血病 FFP,coagulation factors,and platelets创伤性凝血病创伤性凝血病创伤性凝血病救治创伤性凝血病救治创伤性凝血病发生图6666