缺血性二尖瓣反流.pdf

综述缺血性二尖瓣反流吴海波王辉山作者单位：沈阳军区总医院心外科通讯作者：王辉山，：关键词二尖瓣闭锁不全；心肌缺血中图分类号畅 文献标识码文章编号唱（）唱 唱 缺血性二尖瓣反流是指因 根或多根冠状动脉部分或完全梗阻引起的二尖瓣关闭不全唱，该疾病应与其他原因引起的器质性二尖瓣反流合并冠状动脉疾病相区别。所有的缺血性二尖瓣反流患者都有急性或陈旧性的心肌梗死，而心肌梗死后 的患者出现二尖瓣反流，通常是轻中度，但却增加心力衰竭和死亡的发生率唱。通过听诊、超声心动图检查和左心室造影发现缺血性二尖瓣反流通常发生于急性心肌梗死早期之后，多数是轻微的或很快完全消失的唱。1病理特点和形成机制缺血性二尖瓣反流除了具有心肌梗死的病理表现外，还有如下的特点：的有症状的缺血性二尖瓣反流患者合并左主干或三支血管病变；但没有足够证据证明缺血性二尖瓣反流与特定的冠状动脉梗阻之间具有相关性，但值得一提的是单纯前降支或右冠状动脉的高度梗阻并没有引起中重度的缺血性二尖瓣反流。乳头肌的血液供应来自其心外膜动脉发出的小穿支，可以有多个来源，后乳头肌的血液供应来自右冠状动脉或回旋支的终末边缘支，前乳头肌则主要由回旋支供血，前降支和对角支也经常会供给。缺血性二尖瓣反流经常继发于透壁性的后壁的心肌梗死，几乎均累及后乳头肌。累及后乳头肌及其附着的左心室壁的心肌梗死会产生慢性缺血性二尖瓣反流。而前壁心肌梗死致前乳头肌的受累引起缺血性二尖瓣反流则较少，但梗死面积通常较大且合并有心 室扩张，甚至室 壁 瘤 形成，。与器质性的二尖瓣反流不同，所有慢性缺血性二尖瓣反流的瓣叶和腱索是完整的，二尖瓣环可以增大也可以不增大，瓣环增大多与左心室容积的增加成比例，而出现中心性反流，唱，因此，缺血性二尖瓣反流也称功能性二尖瓣反流。没有乳头肌断裂的急性和慢性缺血性二尖瓣反流是左心室疾病，原因是心肌梗死后发生的心室变形而导致的二尖瓣反流，其发病机制还没不完全清楚。二尖瓣由瓣叶、腱索、瓣环、乳头肌、左心室和左心房构成，正常的二尖瓣功能是 个组成部分在时间上和三维空间上精确互动的结果。心肌梗死不干扰瓣叶或腱索，也不影响左心房和二尖瓣环前部和主动脉瓣环连接的部分，但是，二尖瓣环前部的室间隔部分、部分或全部的后瓣环会受累，这些表明心肌梗死后心室、或 个乳头肌、前瓣环的室间隔部分和后瓣环部分的变化导致了二尖瓣关闭不全。急性心肌梗死后如果没有乳头肌的断裂，心室的形状、大小、扭转和节段室壁运动的变化则是产生二尖瓣关闭不全的主要原因，这时，瓣环没有扩大，乳头肌延长或缩短不明显，瓣叶和腱索不受累及。在慢性的二尖瓣关闭不全时，乳头肌的萎缩和纤维化可导致瓣叶向上运动受限，但最主要的原因是心室几何构型的变化、乳头肌移位、心室扩大和梗死后心室重塑引起的阶段性室壁运动不协调，。由于心肌梗死和二尖瓣关闭不全导致了左心室重塑，心室收缩末和舒张末容积增大，从正常的椭圆形变为更接近球形，心室由舒张期到收缩期的变化幅度明显变小。二尖瓣从结构上来说是正常的，但心室的球形扩张使乳头肌向侧方移位改变了原本垂直于二尖瓣环的牵拉角度，这样导致了二尖瓣的关闭不全并逐步出现左心室功能不全，而左心室功能不全进一步加重了二尖瓣的反流。急性 和 慢 性 缺 血 性 二 尖 瓣 反 流 同 样 增 加 病死率，。依据美国心脏病学院、美国心脏病学会和美国超声学会的指南，中度二尖瓣关闭不全的定义为：有效反流面积为 畅 畅 ，每次心跳的反流心血管外科杂志（电子版）年 月第 卷第 期 （），容积为 ，反流分数为 ，或静脉收缩宽度为 畅 畅 ，依上述指标进行综合评价。2临床表现多数轻中度的二尖瓣关闭不全没有心力衰竭的症状和体征，经常表现为突发的气短和或心绞痛，少数重度的二尖瓣关闭不全的患者表现为严重心力衰竭和（或）低心排，主要原因在少数患者为乳头肌断裂（为后乳头肌），多数为严重的心力衰竭导致的乳头肌移位；因短暂的可恢复的心肌缺血而导致的心室壁节段性功能不全进而出现二尖瓣反流，随着缺血的恢复，二尖瓣反流减少或消失。患者可以表现出短暂的呼吸困难或肺水肿伴随或不伴有心绞痛。大多数慢性缺血性二尖瓣反流为无心力衰竭的轻中度的二尖瓣关闭不全，不必干预。中重度的慢性缺血性二尖瓣反流可以表现出充血性心力衰竭或左心室功能不全，冠状动脉造影显示明显的多支血管病变，为三支病变，大约为左主干病变，多数有下壁心肌梗死和右冠状动脉梗阻，同时有或者没有相应的症状唱。大多数患者心电图变化包括束支传导阻滞和非特异性的 段及 波的变化，下壁心肌梗死比前壁和侧壁多见。心律多为窦性，也可有房颤。线可发现肺充血和肺间质水肿以及肺静脉高压，心脏通常是增大的。心导管检查可以明确冠状动脉的情况，左心室造影可评价左心室功能和节段性室壁运动的情况。二维心脏超声可以明确二尖瓣关闭不全的机制和严重程度，左心室功能和节段性室壁运动的情况。术中经食道超声可以更加清晰地发现二尖瓣和左心室壁各节段的情况，并且对二尖瓣关闭不全依据反流束的几何形状和面积进行半定量的测定，但是，由于麻醉后动静脉血管的扩张，心脏前后负荷的下降，和经胸的超声多普勒检查相比，经食道超声会低估二尖瓣关闭不全的严重程度。3手术策略严重的缺血性二尖瓣反流因为充血性心力衰竭和经常合并的三支冠状动脉疾病需要进行冠状动脉旁路移植术和二尖瓣手术。急性的梗死后缺血性二尖瓣重度反流通常需要紧急手术，快速行心肌再血管化，多数需要行保留腱索的二尖瓣置换手术，而行二尖瓣成形术的报道相对较少。但是，对轻中度的缺血性二尖瓣反流目前还没有专家的共识。其中一些研究认为，单纯行冠状动脉旁路移植术是合适的选择唱。等的研究发现，在 例中度二尖瓣反流的患者中单纯行心肌再血管化，的患者二尖瓣关闭不全好转，另有 完全消失，而剩余的近的患者仍然有中度以上的二尖瓣反流，从而得出结论：单纯行心肌再血管化治疗不是最佳的选择，同时行二尖瓣手术可能提高疗效。有研究发现，残余的二尖瓣反流对患者的长期生存有不良影响。等发现，在心肌再血管化的同时干预二尖瓣与否对 年生存率的影响无差别。而近期的一些研究表明，单纯冠状动脉旁路移植术不是最佳的选择，应该在行冠状动脉旁路移植术同时行二尖瓣修复手术唱，唱。在目前正在进行的前瞻性单纯心肌再血管化对二尖瓣反流的影响的研究完成之前证据仍然支持冠状动脉旁路移植术同时进行二尖瓣手术，尽管左心室功能不全可能在手术后持续存在，二尖瓣手术可能改善症状并预防左心室功能的进一步恶化。大多数的中重度缺血性二尖瓣反流的患者应该进行二尖瓣成形或置换手术，其中二尖瓣成形术多采用二尖瓣环成形术，应用缩小尺寸约两个号的硬的或半硬的二尖瓣成形环唱。一些例外的特殊情况除外：广泛的二尖瓣环钙化，升主动脉严重钙化的患者适合在非体外循环心脏不停跳下单纯行冠状动脉旁路移植术。关于缺血性二尖瓣反流的最佳外科治疗策略仍有争议。支持二尖瓣成形术者指出其对生存的帮助，保护心室功能，避免长期抗凝；而支持二尖瓣置换术者则指出其避免了二尖瓣反流再发的可能，提高手术技术保留瓣下结构可以保存左心室功能，使用生物瓣可避免长期抗凝。有学者认为，手术前超声心动图发现的左心室舒张末直径大于 和收缩末直径大于 是二尖瓣成形术后因左心室重塑而再发二尖瓣反流的预测因子，应该行二尖瓣置换手术。还有医师认为，二尖瓣修复手术和置换手术之间差别不大，而其病理生理决定了生存效果。历史上，缺血性二尖瓣反流的患者无论在冠状动脉旁路移植术同时行二尖瓣成形术还是置换术，其病死率和并发症的发生率均很高，而且长期生存率也较差唱。现在，通过围术期管理和手术技术的改进，治疗效果得到改善唱。来自 的研究从生存率方面支持在缺血性二尖瓣反流中使用二尖瓣成形术，等发现行二尖瓣成形术与置换术的早期病死率相近，心血管外科杂志（电子版）年 月第 卷第 期 （），等的研究发现，不成比例的生存获益支持二尖瓣置换术，从而认为缺血性二尖瓣反流的手术效果取决于其潜在的病理生理，而非外科手术。新近的荟萃分析唱 发现，二尖瓣置换手术与二尖瓣成形术相比近期和长期病死率高。尽管如此，保留瓣下结构的二尖瓣置换术可能为受到严重牵拉的瓣叶，复杂的、不明机制的乳头肌断裂，高危的和最重的患者带来益处，而生物瓣膜则是最佳选择。4有待解决的问题目前，正在进行的前瞻性的试验可能有助于评价单纯心肌再血管化对中度二尖瓣关闭不全的意义，但现有证据支持采用外科心肌再血管化同时进行二尖瓣手术。现在二尖瓣修复手术没有矫正缺血性二尖瓣反流的病理生理机制，也没有积极影响心肌梗死后的心室重建。有研究发现，术后 年约有，年有 的患者出现重度二尖瓣反流。在进展期心力衰竭患者中，二尖瓣成形术的手术风险低但再发反流多，二尖瓣置换术手术风险高但失败少，二者间的风险 受益比值尚不清楚，更好地理解左心室在心肌梗死和心室变形后产生的二尖瓣反流带来的劳损、张力和物质特性对新的更好的修复手术的出现是必要的。与器质性二尖瓣反流不同的是缺血性二尖瓣反流的瓣膜在结构上是正常的，不必被替换掉，只是我们不知道怎么样去解决，还有如何判断哪些心室拥有相反重塑的可能性，这些留给我们心脏病学医师值得探索的领域。关于存活心肌的概念：功能不全但是存活的心肌有潜能在心肌再血管化以后恢复功能，而在瘢痕区域进行再血管化不能改善功能。铊再分布静息和运动试验、正电子发射 线断层摄影术等方法是微创的，可以用来鉴别存活心肌、冬眠心肌和瘢痕。这些是正在被用于评价心肌再血管化后左心室功能恢复潜能的特异性的和具有 敏感性的方法。通过这些方法发现，有冬眠心肌或慢性的顿抑心肌区域在血运重建以后左心室功能有望改善，但不确定。关于心室重塑恢复的可能性：将汇总通过生物标志物，全新的分子成像形式进行心肌组织的基因和蛋白分析。参考文献，？唱，：唱 ，：唱 ，：唱 ，唱 ，唱：唱 ，：唱 ，：，：唱 ，：唱 ，：唱 ，唱 ，：，：唱 ，：唱 ，：，：，唱 ，：唱 ，：，唱 唱 ，：，唱 ，：，唱 ，（）：，唱，：，：唱 ，：，唱 ：唱 ，：，心血管外科杂志（电子版）年 月第 卷第 期 （），唱 唱 ，：，唱 ：唱 唱，：，：，：唱 ，唱 ：，：唱 ，：，唱 ，：，唱，：，：唱 ，唱 唱，：唱 唱 唱 ，唱 唱 ：，：唱 ，？唱，：唱 ，唱 ，：唱 ，唱：，：唱 ，唱 ，：唱 ，唱 ，唱 ，唱 唱 ，：唱 ，唱 ：，：唱 ，唱 ，：唱 唱唱 ，唱 ，：唱 ，唱 ，：唱 ，唱 唱 ，：唱 ，唱：，：唱 ，唱 ，：唱 ，唱 ：唱 唱，：唱 ，唱 ，：唱 唱 ，唱 ：唱，：唱 ，唱 ：唱 ，：唱 ，：唱 唱 ，：唱 唱 ，唱 唱 唱，：唱 ，唱 唱 唱 ，：唱 心血管外科杂志（电子版）年 月第 卷第 期 （），唱：，：唱 唱，：（收稿日期：唱 唱）（本文编辑：张澜）心血管外科杂志（电子版）年 月第 卷第 期 （），缺血性二尖瓣反流缺血性二尖瓣反流作者：吴海波，王辉山作者单位：110016,沈阳军区总医院心外科刊名：心血管外科杂志（电子版）英文刊名：Journal of Cardiovascular Surgery(Electronic Edition)年，卷(期)：2013(1)本文链接：http:/