慢性心力衰竭临床路径.doc

慢性充血性心力衰竭临床路径临床路径一、慢性充血性心力衰竭临床路径标准住院流程（一）适用对象： 第一诊断为慢性充血性心力衰竭（二）诊断依据： 根据临床诊疗指南-心血管内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），ACC/AHA美国成人心力衰竭诊断与治疗指南(2009修订版）1.临床表现：呼吸困难 疲劳虚弱 咳嗽 夜尿和少尿 胃肠道症状 2.体征：心脏增大 静脉压增高 肝肿大 浮肿。 3.辅助检查：胸片，超声心动图和多普勒超声，心电图，肝肾功能电解质，BNP或NT-proBNP。 （三）治疗方案的选择及依据： 根据临床诊疗指南-心血管内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），ACC/AHA美国成人心力衰竭诊断与治疗指南（2009修订版） 1.一般治疗：消除心衰的诱因 积极治疗和控制基础心血管病变 调整生活方式 限盐、限制液体入量、低脂、戒烟等 加强心理疏导和减少各种精神刺激 2.药物治疗： 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 受体阻滞剂 利尿剂 血管紧张素受体拮抗剂 地高辛 醛固酮受体拮抗剂 稳定血流动力学的措施：若血压降低（收缩压90mmHg），使用血管活性药物 原发病的治疗 其他心肌营养及心肌功能药物 3.非药物治疗措施：必要时可给予气管插管和呼吸机辅助助呼吸、血液超滤等治疗。 （四）标准住院日为7-14天。 （五）进入路径标准： 1.第一诊断必须符合慢性充血性心力衰竭 2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可进入路径。 （六）必需的检查项目： 1.血常规、尿常规。粪便常规及潜血试验 2.肝肾功能、电解质、血脂、血糖、糖化血红蛋、心力衰竭的生化标志物（如BNP或NT-Pro BNP）、血清心肌损伤标志物（如TNT或TNI、CK-MB）、凝血功能、D-二聚体、超敏CRP、传染性疾病筛查 3.心电图、心电监测、胸片及心脏彩超。 （七）出院标准： 1.症状缓解 2.生命体征稳定 3.胸片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常 4.原发病得到有效控制 （八）变异及原因分析：1.病情危重，需气管插管及人工呼吸机辅助呼吸。 2.合并肾功能不全需血液超滤或血液透析。 3.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脉造影和介入治疗。4.合并严重感染不易控制者。 5.等待外科手术。二、慢性充血性心力衰临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性充血性心力衰竭 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-14天 发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊时间： 年 月 日 时 分时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作 完成病史采集与体格检查 描记18导联心电图并对其作出评价 生命体征监测 上级医师查房 制订下一步诊疗方案 完成病历书写 完成上级医师查房记录 进一步完善检查 对各系统功能做出评价 密切观察生命体征 上级医师查房 完成上级医师查房记录 根据病情调整诊疗方案 复查有关检查 上级医师查房 完成三级医师查房记录 根据病情调整诊疗方案 心衰常规治疗 复查电解质重点医嘱长期医嘱 心力衰竭常规护理 一级护理 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 吸氧 卧床 记录24小时出入量 利尿剂 扩血管药 升压药（必要时） 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 抗心律失常（必要时） 抗菌药物（必要时） 心肌营养及心肌供能药 临时医嘱 血常规 粪便常规 尿常规 肝功能 肾功能 电解质 血脂 心肌酶 糖化血红蛋 传染病筛查 凝血功能 超敏CRP 胸片 心电图（18导联） 心脏彩超长期医嘱 心力衰竭常规护理 一级护理 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 吸氧 卧床 记录24小时出入量 利尿剂 扩血管药 升压药（必要时） 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 抗心律失常（必要时） 抗菌药物（必要时） 心肌营养及心肌供能药 临时医嘱 复查床旁胸片(酌情) 复查电解质 用药同前长期医嘱 心力衰竭常规护理 一级护理 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 吸氧 卧床 记录24小时出入量 利尿剂 扩血管药 升压药（必要时） 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 抗心律失常（必要时） 抗菌药物（必要时） 心肌营养及心肌供能药临时医嘱 复查床旁胸片(酌情) 复查电解质 用药同前，根据情况调整主要护理工作 心力衰竭常规护理 特级护理 静脉取血 心力衰竭常规护理 特级护理 心力衰竭常规护理 特级护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第56天住院第613天住院第14天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 完成上级医师查房记录 根据病情调整诊疗方案 心衰竭常规治疗 病情稳定者可转普通病房 上级医师查房，根据病情调整诊疗方案，评估治疗效果，判断可否出院 完成上级医师查房记录 心衰竭常规治疗 通知患者和家属 通知住院处 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 完成病历书写 将出院记录副本交给患者 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱 心力衰竭常规护理 一级或二级护理（转入普通病房后） 吸氧（必要时） 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 卧床 记录24小时出入量 利尿剂 扩血管药 升压药（必要时） 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 抗心律失常（必要时） 抗菌药物（必要时） 心肌营养及心肌供能药 临时医嘱 复查胸片(酌情) 复查电解质长期医嘱 心力衰竭常规护理 二级护理 卧床或床旁活动 普食 心衰常规治疗 利尿剂 扩血管药 升压药（必要时） 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 抗心律失常（必要时） 抗菌药物（必要时） 心肌营养及心肌供能药临时医嘱 复查胸片(酌情)出院医嘱 注意事项 出院带药 门诊随诊 主要护理工作 心力衰竭常规护理 一级护理 根据病情可转入普通病房 心力衰竭常规护理 二级护理 出院准备指导 心力衰竭常规护理 二级护理 出院准备指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名