慢性心力衰竭临床路径.doc

慢性充血性心力衰竭临床路径临床路径
一、慢性充血性心力衰竭临床路径标准住院流程
（一）适用对象： 第一诊断为慢性充血性心力衰竭
（二）诊断依据： 根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《ACC/AHA美国成人心力衰竭诊断与治疗指南》(2009修订版）
1.临床表现：①呼吸困难 ②疲劳虚弱 ③咳嗽 ④夜尿和少尿 ⑤胃肠道症状
2.体征：①心脏增大 ②静脉压增高 ③肝肿大 ④浮肿。
3.辅助检查：胸片，超声心动图和多普勒超声，心电图，肝肾功能电解质，BNP或NT-proBNP。
（三）治疗方案的选择及依据： 根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《ACC/AHA美国成人心力衰竭诊断与治疗指南》（2009修订版）
1.一般治疗：①消除心衰的诱因 ②积极治疗和控制基础心血管病变 ③调整生活方式 限盐、限制液体入量、低脂、戒烟等 ④加强心理疏导和减少各种精神刺激
2.药物治疗：
①血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） ②β受体阻滞剂 ③利尿剂 ④血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 ⑤地高辛 ⑥醛固酮受体拮抗剂 ⑦稳定血流动力学的措施：若血压降低（收缩压≤90mmHg），使用血管活性药物 ⑧原发病的治疗 ⑨其他心肌营养及心肌功能药物
3.非药物治疗措施：必要时可给予气管插管和呼吸机辅助助呼吸、血液超滤等治疗。
（四）标准住院日为7-14天。
（五）进入路径标准：
1.第一诊断必须符合慢性充血性心力衰竭
2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可进入路径。
（六）必需的检查项目：
1.血常规、尿常规。粪便常规及潜血试验
2.肝肾功能、电解质、血脂、血糖、糖化血红蛋、心力衰竭的生化标志物（如BNP或NT-Pro BNP）、血清心肌损伤标志物（如TNT或TNI、CK-MB）、凝血功能、D-二聚体、超敏CRP、传染性疾病筛查
3.心电图、心电监测、胸片及心脏彩超。
（七）出院标准：
1.症状缓解
2.生命体征稳定
3.胸片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常
4.原发病得到有效控制
（八）变异及原因分析：
1.病情危重，需气管插管及人工呼吸机辅助呼吸。
2.合并肾功能不全需血液超滤或血液透析。
3.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脉造影和介入治疗。
4.合并严重感染不易控制者。
5.等待外科手术。
二、慢性充血性心力衰临床路径表单
适用对象：第一诊断为慢性充血性心力衰竭
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-14天
发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊时间： 年 月 日 时 分
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3天
主
要
诊
疗
工
作
□ 完成病史采集与体格检查
□ 描记18导联心电图并对其作出评价
□ 生命体征监测
□ 上级医师查房
□ 制订下一步诊疗方案
□ 完成病历书写
□ 完成上级医师查房记录
□ 进一步完善检查
□ 对各系统功能做出评价
□ 密切观察生命体征
□ 上级医师查房
□ 完成上级医师查房记录 □ 根据病情调整诊疗方案 □ 复查有关检查
□ 上级医师查房
□ 完成三级医师查房记录 □ 根据病情调整诊疗方案 □ 心衰常规治疗
□ 复查电解质
重
点
医
嘱
长期医嘱
□ 心力衰竭常规护理
□ 一级护理
□ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）
□ 吸氧
□ 卧床
□ 记录24小时出入量
□ 利尿剂
□ 扩血管药
□ 升压药（必要时）
□ 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱
□ 抗心律失常（必要时）
□ 抗菌药物（必要时）
□ 心肌营养及心肌供能药 临时医嘱
□ 血常规 粪便常规 尿常规 □ 肝功能 肾功能 电解质 □ 血脂 心肌酶
□ 糖化血红蛋
□ 传染病筛查
□ 凝血功能
□ 超敏CRP
□ 胸片
□ 心电图（18导联）
□ 心脏彩超
长期医嘱
□ 心力衰竭常规护理
□ 一级护理
□ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）
□ 吸氧
□ 卧床
□ 记录24小时出入量
□ 利尿剂
□ 扩血管药
□ 升压药（必要时）
□ 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱
□ 抗心律失常（必要时）
□ 抗菌药物（必要时）
□ 心肌营养及心肌供能药
临时医嘱
□ 复查床旁胸片(酌情)
□ 复查电解质
□ 用药同前
长期医嘱
□ 心力衰竭常规护理
□ 一级护理
□ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）
□ 吸氧
□ 卧床
□ 记录24小时出入量
□ 利尿剂
□ 扩血管药
□ 升压药（必要时）
□ 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱
□ 抗心律失常（必要时）
□ 抗菌药物（必要时）
□ 心肌营养及心肌供能药临时医嘱
□ 复查床旁胸片(酌情)
□ 复查电解质
□ 用药同前，根据情况调整
主要护理工作
□ 心力衰竭常规护理
□ 特级护理
□ 静脉取血
□ 心力衰竭常规护理
□ 特级护理
□ 心力衰竭常规护理
□ 特级护理
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第5－6天
住院第6－13天
住院第14天（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房
□ 完成上级医师查房记录 □ 根据病情调整诊疗方案 □ 心衰竭常规治疗
□ 病情稳定者可转普通病房
□ 上级医师查房，根据病情调整诊疗方案，评估治疗效果，判断可否出院
□ 完成上级医师查房记录 □ 心衰竭常规治疗
□ 通知患者和家属
□ 通知住院处
□ 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期
□ 完成病历书写
□ 将出院记录副本交给患者
□ 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案
重
点
医
嘱
长期医嘱
□ 心力衰竭常规护理
□ 一级或二级护理（转入普通病房后）
□ 吸氧（必要时）
□ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）
□ 卧床
□ 记录24小时出入量
□ 利尿剂
□ 扩血管药
□ 升压药（必要时）
□ 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱
□ 抗心律失常（必要时）
□ 抗菌药物（必要时）
□ 心肌营养及心肌供能药
临时医嘱
□ 复查胸片(酌情)
□ 复查电解质
长期医嘱
□ 心力衰竭常规护理
□ 二级护理
□ 卧床或床旁活动
□ 普食
□ 心衰常规治疗
□ 利尿剂
□ 扩血管药
□ 升压药（必要时）
□ 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱
□ 抗心律失常（必要时）
□ 抗菌药物（必要时）
□ 心肌营养及心肌供能药
临时医嘱
□ 复查胸片(酌情)
出院医嘱
□ 注意事项
□ 出院带药
□ 门诊随诊
主要护理工作
□ 心力衰竭常规护理
□ 一级护理
□ 根据病情可转入普通病房
□ 心力衰竭常规护理
□ 二级护理
□ 出院准备指导
□ 心力衰竭常规护理
□ 二级护理
□ 出院准备指导
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名