健康评估.docx

绪 论
健康评估(Health assessment)是研究诊断个体或家庭对护理现存或潜在健康问题反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。它既论述疾病的临床表现，心理、社会因素与疾病间的相互作用和相互影响，又阐述各种显示健康问题的基本体格检查方法和技能，及其如何运用科学的临床思维去识别健康问题，为作出正确的护理诊断或护理问题，从而制定相应的护理措施提供依据。健康评估是护理学专业的基本课程，其任务是通过教学使学生掌握健康评估的原理和力法，学会收集、综合、分析资料，概括诊断依据，提出护理诊断，为进一步学习临床护理专业课程奠定基础。
健康评估作为护理程序的首要环节。无论对病人或护上都是十分重要的。完整、全面、正确的评估是保证高质量护理的先决条件，初学者—定要认识到这—点：从—名护生到一名在临床上能提出初步护理诊断的护士，要经过许多临床实践才能达到。学习健康评估只是一个初涉临床护理的开端，并不是一经学习就可以立即掌握。健康评估仅仅是各临床护理教学的起点或桥梁，需经过反复实践才能为临床各科学习打下坚实基础。对此，学习者和教授者均应理解并付诸实践。
《健康评估》一书将改变目前我国高等护理教育中全盘沿用临床医学教学体系的现状，建立符合我国护理专业需要的、与护理专业培养目标相—致的合适教材。改教材编写过程中十分重视以现代护理理论为指导、在一定的教学和广泛收集、参考国内外有关专著和资料的基础上，经反复讨论修改定稿。本书是我国第l本适合护理专业特色、内容丰富，具有一定深度和广度的健康评估教材。
[健康评估的内容]
(一)健康史的采集
为通过护患问的交谈进行的评估方法，其内容除基本资料、主诉、现病史、既往史、家族史、系统回顾外还包括日常生活史和心理社会史。
(二)常见症状评姑
症状(Symptom)是病人患病后对机体生理功能异常的白我体验和感受，如恶心、头晕等。症状是病史中的重要组成部分，研究症状的发生、发展和演变在护理评估中起着主导作用。
(三)身体评估(Physical assessment)
是指护士通过自己的感官或借助听诊器、血压计、体温表等辅助工具对患者进行细致观察与系统检查，找出机体正常或异常征象的评估方法。身体评估以解剖生理学和病理学知识为基础，且有很强的技术性。正确、娴熟的操作可获得明确的评估结果，反之，则难以达到评估的目的。
（四)特殊人群的评估
针对新生儿、儿童、孕妇、老年人等特殊对象进行评估，为本书特色之一。
(五)心理、社会、家庭文化、环境的评估
本章从自我概念、认知水平、情感和情绪、个性、压力与应对、角色与角色适应、文化以及家庭和环境等方面全面阐述了如何对被评估者进行评估；由于心理、社会资料主观成分居多，评估过程中无论是收集还是分析和判断资料均较困难，其结果亦不可简单地用正常和异常来划分。对此，学生在学习和实践的过过程中应予以特别的注意。
（六)心电图
用心电图机将一个心动周期的生物电变化在体表记录下来所获得的曲线称为心电图。观察心电曲线的变化规律及其与临床疾病间的关系是学习心电图的重要内容。护土应熟悉和掌握心电图的操作技能、正常心电图和常见异常心电图的图形及其临床意义。
(七)影像检查 包括放射检查、超声检查和核医学检查三个部分。了解和熟悉影像检查的基本理论、正常图像、常见的异常图像及其临床意义，也是健康评估的基本本内容之一。
(八)实验室检查 实验室检查与临床护理有着密切的关系，实验室检查的结结果作为客观资料的重要组成部分之一，可协助指导护士观察、判断病情，做出护理诊断。护士必须熟悉常用实验室检查的目的、标本采集要求及结果的临床意义。
(九)护理诊断
健康评估的最终结果是形成护理诊断，为健康评估的重要组成部分之一。本文作者阐述了护理诊断的理论框架、基本慨念及NANDA的128个护理诊断。
(十)护理病历书写
在我国目前尚未形成普遍认可的护理病历书写规范和格式的背景下，本章在借鉴和综合国内外各种教材、专著及全国各大医院护理病历格式；和内容的基础上，充分考虑到健康评估理论体系的要求和临床实施系统化整体护理的实际情况，提出一护理病历体例，详述了护理病历书写的基本要求，格式和内容。
[健康评估的学习方法与要求]
健康评估的教学方法与基础课程有很大的不同，陈课堂教学、观看录像、示教室操练外，还要在医院中进行，其基本要求如下：
1．基本概念要清楚，基本技能要熟练，基本知识要牢固。
2．能独立通过会谈收集病史，并了解主诉和症状的临床意义。
3．能独立进行身体评估，检查结果应达到熟练、准确的程度。
4．掌握心电图操作，熟悉影像检查的病人准备、检查结果的临床意义。
5．掌握实验室检查的标本采集要求、检验结果及其临床意义。
6．能书写完整的护理病历，根据会谈、身体评估及实验室检查等结果，作出初步护理诊断。

健康史的采集
第一节 会 谈
病史是关于病人目前、过去储康状况及生活方式的主观资料。健康史采集是健康评估过程的第—阶段，它是经由病人主诉、家属代诉或护士提问所获得的关于健康状况的 一种主观感党。护理病史提供的信息有助于护士确认那些不能满足病人个人需要而有待护理介入帮助解决的健康问题。
会谈是采集健康史的最重要手段。成功的会谈是确保健康史完整性和淮确性的关关键。健康史采集与病人的良好关系．宽松、和谐的环境．病人的疾病状况及会谈的技巧是影响有效会谈的主要因素。关于会谈的方法和技巧．参见＜护理学导论＞。本节重点阐述与健康史采集密切相关的内容。
1．病情许可时，应以病人为直接会谈对象。病情危重者，在作扼要的询问和重点检查后，应立即实施抢救，详细的病史采集稍后补充。
2．会谈开始前，护士应先向病人作自我介绍，说明会谈的目的是采集有关病人健康的信息以便提供全面的护理，解释除收集有关病人身体、心理的使康资料外，还需要获得有关个人和社会背景资料，以使病人的护理计划个体化。应向病人作出病史内容保密的承诺。这些举措对顺利进行会谈是十分重要的。
3．会谈一般从主诉开始，有目的、有序地进行，提问应先选择一般性易于回答的开放性问题，如“您感到哪里不舒服？您病了多长时间了?”然后耐心听病人叙述。提问中避免使用有特殊含义的医学术语如“里急后重”等，以免病人顺口称是，影响病史的真实性。
4．对获取有关健康信息的特殊项目用直接提问比较合适，直接提问的原则是从“一般到特殊，如“请告诉我，您胸痛是在右侧或不固定…？”直接提问中应避免套问或提示性诱问，如“您的粪便发黑吗?”“您是不是下午发热?”而应用“您的粪便是什么颜色?”“您一般在什么时候发热?”以免病人随声附合使资料失真。对病人回答中定义性描述部分应进一步询问，如病人主诉紧张时，可进一步问：“紧张时您有哪些感觉?”有时可发现紧张的原因其实是心律不齐。部分病人不能很好表达时，可提供有多项备选答案的问题，如“您的疼痛是钝痛、锐南、烧灼痛或别的什么?”会谈中也可根据需要使用闭合性问题如“您是否吸烟？”等。
5．整个会谈过程中，护士应对病人的回答显示出感兴趣和关心的态度，对病人的陈述应表示理解、认可和同情。当病人回答不确切时，要耐心启发，如“请再想一想，能不能再确切些等”，注意给病人充分的时间回答问题。
6．会谈中护士应注意非语言的沟通，如始终保持与病人眼睛的接触，必要的手势及良好的体态语言，否则会使病人感到会谈者对其回答不感兴趣，漫不经心，从而影响交流。
第二节 健康史的内容
完整护理病史的内容顺序为基本资料、主诉、现病史、既往健康史、日常生活形态、家族健康史、心理社会史和系统回顾。与医疗病史不同的是，护理病史的重点应集中在疾病症状或病理改变对病人日常活动的影响，以及心理社会反应方面。
(一)基本资料
基本资料(Biographical data)的内容包括病人的姓名、性别、年龄、职业、民族、籍贯、婚姻状况、文化程度、宗教信仰、家庭地址及电话号码、资料来源的可靠性及收集资料的时间。性别、年龄、职业、民族、籍贯、婚姻状况等可为某些疾病提供有用的信息，职业、文化程度、宗教信仰等有助于厂解病人对健康的态度及价值观，这些资料均可作为进一步收集资料的依据。
(二)主诉
主诉(Chief complain)为病人感觉最主要、最明显的症状或体征及其性质和持续时间，或病人此次求医的主要原因。主诉应高度概括如“低热、咳嗽3年，咳血3天”，记录主诉应尽可能使用病人自己的语言，而不是诊断用语如患“糖尿病”1年应记述为“多食、多饮、多尿”1年。
(三)现病史
现病史(History of present illness) 围绕主诉详细描述病人自患病以来疾病的发生、发展和诊疗、护理的全过程，是病史的主体部分。其内容如下：
1．发病情况 包括发病的时间、起病缓急、有无前驱症状或诱因。
2．主要症状 主要症状的询问要点为症状出现的部位(Location)、性质(Quality )、起病情况、持续时间和发作频率Onset ,curation frequency)、严重程度(Severity)及有无使其加重或减轻的因素Aggravating or alleviating)等。
3．伴随症状 指与主要症状同时或随后出现的其他症状，应问清其与主要症状之间的关系及其后来的演变。
4．诊疗和护理经过 包括发病后曾于何时，在何处接受过哪些检查，或药物、饮食、精神、心理等治疗、护理及其结果。
5．疾病对病人生活的影响 疾病尤其是慢性病病人，可通过询问病人如下问题获取这方面的资料：“您所说的不适是否影响了您目前的工作? 那些事您过去能做而现在不能做了? 您的家庭生活怎样? 您的社会活动情况如何? 作为家长、丈夫或妻子，您的角色有何改变?”等。
(四)既往健康史
既往健康史(Past health history)是有关病人过去健康及患病的经历,其目的是了解病人过去主要的健康问题、求治经验及对自身健康的态度。
1．与现病史有关的儿童或成人期所患疾病。
2．预防接种史，包括预防接种类型及接种时间。
3．有无外伤、手术史。
4．有无过敏史、包括食物、药物、环境因素中已知过敏物质，机体特殊反应寄脱敏方法。
5．居住获胜或地区的主要传染病或地方病病史。
6．冶游史 详细询问病人省无性病接触史及曾否患过性炳。
7．既往住院病史 包括住院原因、住院时间、治疗及护理情况等。
(五)日常生活形态
包括病人的饮食习惯、排泄形态、活动与休息状况及个人嗜好等．具体内容详见本节“附Majory Gordon”的健康性功能形态系统回顾”有关部分。
(六)家族健康史
家族健康史(Family health history)通过询问了解病人双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，是否有与病人同样的疾病，以及有无血友病、遗传性球形红细胞增多症、糖尿病、高血压、心脏病、肿瘤、精神病、哮喘等具有遗传倾向的疾病史。
(七)心理社会史
参见“第七章心理社会评估”。
（八）系统回顾
系统回顾(Review of systems)是通过询问，系统地收集有关病人过去和现在与身体常见疾病有关的健康状态，以了解病人以往已发生的健康问题及其与本次疾病之间有无因果关系。检查者可根据需要，按身体各系统或按戈登（Majory Gordon ）的功能性健康形态系统进行询问，以确定各系统或各功能形态有否发生改变或存在改变的危险，这些改变与本次疾病之间的关系等，从而对病人的健康问题作出判断。按身体系统回顾的询问项目及具体内容如下：
1．一般健康状态 有无不适、疲乏无力、盗汗或发热，体重有无增加或减轻．睡眠情况如何等。
2．皮肤 有无皮肤颜色、温度或湿度的改变，有无皮疹、皮肤破溃、感染、水肿，指甲与毛发的分布、色泽情况等。
3．眼睛 有无眼结膜充血、发红，有无眼睛畏光、流泪、分泌物增多、疼痛或痒，有无白内障、青光眼，是否配带眼镜等。
4 耳 有无眩晕、耳痛、耳内流脓、耳鸣、听力减退或耳聋，是否使用助听器。
5．鼻 有无嗅觉改变，有无鼻寒、流涕、出血或鼻过敏。
6．口腔 有无口腔粘膜干燥、溃疡、齿臃肿张、溢脓或出血，有无龋齿、义齿，有无味觉改变等。
7．乳房 乳房及乳头外形，有无疼痛、异常分泌物、肿块及病人自我检查的情况。
8．呼吸系统 有无咳嗽、咳痰、咯血、喘息、胸痛或呼吸困难。注意咳嗽发生的时间、频率、性质、程度及其与气候变化或体位的关系；痰液的颜色、性状、量和气味；咯血的颜色和量；胸痛的部位、性质及与呼吸、咳嗽和体位的关系；呼吸困难发生的时间、性质和程度；有无可能引起喘鸣的因素，包括食物、药物等过敏原。既往有无呼吸系统疾病等。
9．循环系统 有无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、昏厥及水肿。注意心悸发生的时间与诱因；心前区疼痛的部位、性质、程度、放射部位、持续时间、发作的诱因和缓解方式；呼吸困难的程度、有无夜间阵发性呼吸困难、与体力活动、体位的关系．是否伴有咳嗽、咯血或咯粉红色泡沫痰；水肿的部位，与尿量的关系．有无腹胀、肝痛，利尿剂使用的情况；昏厥发生前是否伴有心悸。既往有无高血压、风湿热等心血管疾病病史。
10．消化系统 有无恶心、呕吐、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻、便秘、黄疽、注意上述症状发生的缓急及其演变，与食物种类、性质的关系从有无精神因素的影响。注意呕吐的方式、次数、发生的时间，呕吐物量、性状、颜色和气味；呕血，便血，黑粪的次数、量、颜色、性状；腹痛的部位、性质、程度，有无转移痛、放射痛或规律性；腹泻的次数、量、粪便性状，有无里急后重，是否伴有失水等。
11．泌尿系统 有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿游留、尿失禁、腹痛或水肿。注意尿量、昼夜尿量之比、尿的颜色；腹痛的部位，有无放射痛。既往有无糖尿病、高血压等病史，有无长期使用对肾脏有损害作用的药物史如镇痛药、氨基糖苷类抗生素等。
12．血液系统 有无头晕，耳鸣，乏力，记忆力下降，淤点，淤斑，黄疸及肝、脾、淋巴结肿大，有无输血或输液反应史。
13．内分泌及代谢系统 有无畏寒、怕热、多汗、乏力、食欲异常、口渴多饮、多尿、肥胖或消瘦，有无性格改变以及智力、体格、性器官发育的异常，有无甲状腺肿大等。既往有无精神创伤、过度紧张、产后大出血史，有无肿瘤及自身免疫疾病病史。
14．神经系统 有无头痛、晕厥、记忆力减退、抽搐、瘫痪，有无视力、睡眠、意识、感觉及运动障碍。
15．骨骼、肌肉系统 有无肌肉疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪，有无关节肿痛、畸形、运动障碍，有无骨折、外伤、关节脱位等。
16．精神状态 有无焦虑、紧张、抑郁等精神状态的改变。

附：Majory Gordon的健康性功能形态系统回顾，询问项目及具体内容如下：
1．健康感知—健康管理形态(health perception-health management pattern) 自觉一般健康状况如何，为保持健康所做的最重要的事情有哪些及其对健康的影响，有无烟、酒嗜好及每日摄入量，有无药物成瘾或药物依赖、剂量及持续时间，是否经常作乳房的自我检查，有无外伤史，平时能否服从医护人员的指导，是否知道所患疾病的原因，出现症状时采取的措施及其结果。
2，营养—代谢形态(nutritional and metabolic pattern) 食欲及日常食物和水分摄入的种类、性质、量，有无饮食限制，有无咀嚼或吞咽困难及其程度及其原因和进展情况，近期体重变化及其原因，有无皮肤损害。
3．排泄形态(elimination pattern) 排便与排尿的次数、量、颜色、性状、有无异常改变及其类型、性质、程度、诱发或影响因素，是否应用药物。
4．活动—运动类型(activity-exercise pattern) 进食、洗撤、淋浴、穿衣、如厕等自理能力及其功能水平(完全自理为o级，借助辅助用具为Ⅰ级，需他人帮助为Ⅱ级，完全依赖他人为Ⅲ级)，日常活动方式、活动量、活动能力及活动耐力．有无医疗或疾病限制，是否借助轮椅或义肢等辅助用具。
5．睡眠—休息形态(sleep-rest pattern) 日常睡眠状况，睡眠后精力是否充沛，有无睡眠异常，如入睡困难、多梦、早醒、失眠，是否借助药物或其他方式辅助入睡。
6 认知—感知形态(cognitive –perceptual pattern) 有无听觉、视觉、味觉、嗅觉、触觉、记忆力、思维过程改变，有无感觉异常，视、听觉是否借助辅助工具，有无疼痛及其部位、程度、性质及持续时间。
7．自我感知—自我概念形态(self perception self concept pattern) 如何看待自己，大多数时间里自我感觉良好或自我感觉不良，有无导致愤怒、悲伤、恐惧或焦虑等情绪的因素，是否失去自控力，是否感到失望。
8．角色—关系形态(role –relationship pattern) 就业情况，社交情况，有无角色问题。
9．性—生殖形态(sexualiry-reproductive pattern) 性生活满意程度，有无改变或障碍，女性月经初潮、经量、经期、末次月经时日，有无月经紊乱，是含怀孕。
10 应付—应激形态(coping –stress tolerance pattern) 近期来生活中有无重大改变和危机，是否存在压力及其性质和程度，对压力的反应及适应程度。
11．价值—信念形态(valual-belief pattern) 有无宗教信仰或信仰困惑。

常见症状的评估
第一节 疼痛评估
疼痛概述
疼痛，我们每个人都曾体验过，疼痛是病人就诊的常见原因，是临床常见的主诉和症状，也是常见的护理诊断。疼痛给患者的身体、生活带来许多不利的影响,使生活质量下降。例如,剧烈疼痛可导致呼吸浅而急促,特别是胸痛,病人因害怕疼痛加重不敢自由呼吸,而致肺活量降低,肺换气减少；不敢咳嗽，容易引起肺部感染；不少病人因怕疼痛而不敢活动,从而影响功能锻炼，延缓疾病及机体功能的恢复；疼痛刺激可引起内分泌紊乱,严重疼痛也可引起胃肠道反应,出现恶心,呕吐,消化能力下降,食欲减退以及影响睡眠等。疼痛常常引起恐惧和焦虑等情绪反应,尤其是慢性疼痛容易使病人产生悲观绝望,甚至轻生的念头。可见，疼痛是一个重要的健康问题。

目前，处理疼痛的观念是：疼痛是无益的,免于疼痛是病人的权利。病人应报告疼痛,医务人员应向病人询问、评估、治疗疼痛。
一般认为,对疼痛的控制应以镇痛药物治疗为主。除此之外,24h与患者接触的护士将起到重要的作用。处理疼痛，关键的第一步是要评估疼痛。积极准确地评估疼痛,不仅可以识别疼痛的存在,还有助于疼痛治疗效果的评价。护士评估疼痛应该或已经成为护理工作一项重要的、经常性的工作。因此，如何认识疼痛和评估疼痛是本次课学习的内容。
（一）疼痛的概念
疼痛是机体对伤害性的刺激所引起的一系列感觉反应。
（二）疼痛的特性
疼痛既是生理的，也是心理的。疼痛一词包含两层含义：即痛感觉和痛反应。
1.痛觉的特征：
痛觉是一种心理现象，是一种不同于其他一般感觉的复杂的感觉，她有以下特征：（1）痛觉的感受器分布广泛 痛觉的感受器是游离神经末梢。它分布于人体的多种组织，如皮肤、血管的结缔组织、腹膜、黏膜下层等。由于游离神经末梢在身体各部分分布密度不同，对疼痛刺激的反应敏感度也就不同，如表皮游离神经末梢密集，对疼痛最敏感。
（2）痛觉不存在适宜刺激问题：与其他感觉通道相比，痛觉没有专一的适宜刺激（其他感觉均需适宜的刺激，如听觉需要一定频率范围的声波），对于疼痛，凡是机械的、化学的、温度的、电的种种刺激，达到一定程度构成对机体的伤害性刺激时，就可引起疼痛。
（3）痛觉有相互作用：就是说，一种痛觉可以影响另一种痛觉，这种影响表现为痛阈升高或痛觉强度降低，以及痛觉消失或痛点移位等。实验发现，利用阻断手臂的血液循环而引起的手臂痛，可以提高头额的皮肤痛阈达35%。在临床上，病人疼痛剧烈时，咬紧嘴唇甚至咬破嘴唇，借以产生“抗痛”作用来减轻原发性疼痛的强度。针刺一定体表部位加以捻转或通过轻微电流，可以使人产生酸、麻、胀的感觉，当这种感觉明显时，常有镇痛作用。
（4）痛觉不存在适应：感觉的适应是指当引起感觉的刺激持续存在时感觉变得减弱或消失的现象。其他的感觉都有适应，如“暗适应”、“光适应”，“入芝兰之室久而不闻其香，入鲍鱼之久肆而不闻其臭”指嗅觉的适应等等。但痛觉不存在适应，它不会因为刺激的持续存在而减弱或消失。
（5）痛觉与情绪单极联系：痛觉引起负性情绪。一般说来，痛觉与不愉快的消极情绪和逃避行为相联系。1986年疼痛研究国际协会(IASP)曾对疼痛定义为：与现存或潜在的组织受损有关所产生的不愉快感觉和情绪的体验。同时，在一定程度上受情绪的影响，如焦虑、恐惧可以使痛阈降低。
但是，在某种情况下，疼痛可能是一种受欢迎的迹象，它表明身体状况有所好转，这可以和快乐情绪联系，如，对一个过去瘫痪了的肢体，在恢复知觉的过程中产生疼痛。
2.疼痛是机体的一种保护性机制
各种刺激引起机体组织发生损伤时就会出现疼痛。痛觉和痛反应可使机体免受伤害。如：手指在无意中碰到火焰就会立即缩回，从而有效地帮助脱离与这种刺激的接触。疼痛的积极意义在于它对机体是一种警告，引起机体发生一系列防御性保护反应（回缩反射、内脏反射等），这对保护人的生命是非常重要的。据文献所载，到目前为止，世界上先天性无痛觉的人大约有几十例（70-80），这些人经常发生烧伤、咬伤、抓伤、骨折等，生命力极弱。当然，疼痛感觉本身及所伴随的一系列生理生化反应的过程，在不同程度上对机体也是有害的，如慢性顽固性疼痛可以改变人格，剧痛甚至可以引起休克危及生命。
3.疼痛难以衡量
因为疼痛是一种主观感受，因此难以衡量。人体的疼痛阈值有很大差异，同样的伤害性刺激，不同个体对痛的感觉各异，对痛的反应也不一样，一些人可以忍受较大的疼痛，很少反应，而有的人则夸张自己的痛觉。
4.疼痛反应
疼痛反应有生理反应和心理反应。
（1）生理反应：面色苍白、血压升高或降低、骨骼肌紧张、恶心、呕吐、心率减慢或增快，出汗过多、虚脱、晕厥等交感神经系统和副交感神经系统兴奋的表现。
（2）行为反应：不安的表情、皱眉、咬嘴唇、紧握、抓物、呻吟、哭泣、尖叫，被迫卧位、按压疼痛部位等等。
夸张疼痛反应者，生理反应轻或无。

（三）病因和发生机制
学习疼痛的病因及发生机制的意义在于：了解不同类别的疼痛如何发生、如何传导，有无牵涉痛，能帮助护士对疼痛做出全面、正确的评估。
1．皮肤痛（又称躯体痛）：指皮肤、肌肉、关节和筋膜等部位受刺激引起的疼痛。当受到烧灼、切割、挤压、刺伤等伤害性刺激时，其内的组织细胞会释放一些致痛物质——K+、H+、组织胺、5—羟色胺、乙酰胆碱、缓激肽、前列腺素等，这些致痛物质作用于游离的神经末梢，产生痛觉冲动，进入中枢，引起两种性质不同的痛觉，即快痛和慢痛，二者的传导路径不同。快痛是刺激时立即发生的尖锐的、定位清楚的“刺痛”，当撤除刺激后很快消失。慢痛时刺激后0.5-1.0S才感觉到的、定位不明确的“烧灼痛”，较强烈而又难忍，撤除刺激后还持续数秒钟，并伴又情绪、心血管和呼吸等方面的变化。例如：切割和刺伤时通常引起快速的，尖锐而定位清楚的疼痛，也就是快痛；烧灼和烫伤通常会引起—种定位不明确的慢痛，而且痛觉是一段时间之后产生的。
2．内脏痛 人体内脏器官对切割、烧灼等刺激不敏感（例如：当医生在胃镜下夹取病人胃部一小块胃粘膜用做活检时，病人一般不会觉得痛）。但对牵拉，扩张，局部缺血，化学性刺激非常敏感，容易产生疼痛，其特点是疼痛缓慢而持久，定位不精确，对刺激分辨能力差，范围多不局限，性质多为钝痛。内脏的感觉神经主要是交感神经干内的传人纤维，当受到刺激时，痛觉沿上述通路通过后根进入脊髓，但食管、气管的痛觉传导与其它脏器不同，它们的痛觉是通过迷走神经干内的传人纤维进入中枢的。
3．牵涉痛 有一些内脏疾病，如胆囊病变时，除了本身病变部位右上腹痛外，右肩还会出现疼痛；再比如心肌缺血时，除胸骨后、心前区疼痛外，患者还往往陈述左肩和左上臂疼痛。这种由内脏疾病引起远隔体表部位发生疼痛或痛觉过敏的现象称为牵涉痛。（痛觉过敏：当伤害性刺激持续作用的情况下，痛觉感受器的兴奋性会变得越来越高，外加轻微刺激也会引起激烈疼痛的现象）。发生牵涉痛的机制是因为某一内脏器官的传人纤维与发生牵涉痛的皮肤部位的传入纤维在同一脊髓后根进入脊髓，它们的脊髓中枢在同一区域（图示）。在临床接诊病人时一定要注意鉴别判断原发痛和牵涉痛，以免延误病情。

第二节 咳嗽与咳痰

咳嗽((oush)是临床常见的症状，尤其与呼吸系统疾病密切相关，它是指紧跟快而深的吸气后所发生的一种爆发性呼气动作。
咳痰是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出体外的动作。
[发生机制]
(一)咳嗽
咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激引起。刺激大部分来自呼吸道粘膜、肺泡与胸膜，也可来自呼吸系统以外的器官(如脑、耳、内脏)，经迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉神经纤维传人。传出神经为喉下神经、膈神经与脊神经，分别将冲动传到咽肌、声门、膈肌与其他呼吸肌，产生咳嗽。咳嗽动作的全过程包括快速、短促吸气，膈下降，声门迅速关闭，随即呼气肌、膈肌与腹肌快速收缩，使肺内压迅速升高；然后声门突然开放，肺内高压气流喷射而出，冲击声门裂隙而发生咳嗽动作并发出特别的音响，呼吸道内分泌物或异物也随之排出。
(二)咳痰
正常呼吸道内粘液腺和杯状细胞只分泌少量粘液，粘液在呼吸过程中蒸发和不自觉咽下，无需通过咳嗽排出，因此有痰即为病态现象。当各种原因(生物性、物理性、化学性、过敏性等)使呼吸道粘膜或肺泡充血、水肿、毛细血管通透性增高和腺体、杯状细胞分泌增加时，漏出物、渗出物(含白细胞、红细胞、吞噬细胞、纤维蛋白等)及粘液、浆液、吸人的尘埃、不同种类的微生物(细菌、病毒等)与组织破坏产物一起混合成痰液。此外，在肺淤血和肺水肿时，因毛细血管通透性增高，肺泡和小支气管内有不同程度的浆液漏出，也会引起咳痰。
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※<常见病因>
[常见病因]
(一)呼吸道疾病
1．感染 病毒、细菌、支原体等各种病原菌引起的急性感染(如急性上呼吸道感染、
肺炎)、慢性感染(如慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、支气管扩张、肺结核)。
2．肿瘤 支气管肺癌或转移癌等。
3．变态反应性疾病 支气管哮喘等。
4．其他 呼吸道异物吸人，吸入灰尘等微粒引起的肺纤维化，吸人刺激性气体(如冷热空气、氯、氨、酸等)引起的化学性肺炎等。
(二)胸膜疾病 胸膜炎、自发性或外伤性气胸等。
(三)心血管疾病
当二尖瓣狭窄或其他原因所致左心衰竭引起肺淤血、肺水肿，或因血栓脱落或羊水、气栓、瘤栓引起肺栓塞时，均可引起咳嗽。
(四)中枢神经因素
人可从大脑皮质发出冲动传至延髓咳嗽中枢，随意引致咳嗽或抑制咳嗽反射，脑炎、膜炎时也可引发咳嗽.
(五)其他
胃、食管反流及某些药物(如血管紧张素转换酶抑制剂)也叮引起咳嗽，全身性疾病累及呼吸系统时，均可出现咳嗽症状。
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※<临床表现>
[临床表现]
(一)咳嗽的性质
咳嗽无痰或痰量甚少，称干性咳嗽，见于急性咽喉炎、急性支气管炎的早期、胸膜炎、轻症肺结核、早期肺癌等。咳嗽伴有痰液称湿性咳嗽，常见于慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支气管扩张症、空洞型肺结核等。
(二)咳嗽的时间与节律
突然出现的发作性咳嗽，常见于吸入刺激性气体所致急性咽喉炎、气管与支气管异物、百口咳、气管或支气管分又部受压(如淋巴结结核、肿瘤)等。少数支气管哮喘，也可表现为发作性咳嗽，在嗅到异味或夜间更易出现。左心衰竭患者夜间咳嗽明显，可能与夜间肺淤血加重及迷走神经兴奋性增高有关。长期慢性咳嗽，多见于慢性呼吸道疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张症、肺脓肿、肺结核等。此外，慢性支气管炎于每年寒冷季节时加重，气候转暖时减轻或缓解。
(三)咳嗽与体位的关系
咳嗽、咳痰由于某种体位或姿势诱发或加重时称为位置性咳嗽。往往于清晨或夜间变动体位时咳嗽加剧，并伴咳痰。多因病变处支气管内膜破坏，咳嗽反射减弱，造成痰液潴留。当体位改变时，由于分泌物流动刺激正常支气管粘膜引起咳嗽。可见于支气管扩张症和肺脓肿等。
(四)咳嗽的音色
指咳嗽声音的变化和特征。
1．咳嗽声音嘶哑 多见于声带炎、喉炎、喉癌和喉返神经麻痹等。
2．金属音调咳嗽 见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管。
3．阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声(鸡鸣样咳嗽) 见于百日咳，会厌、喉部疾患和气管受压。
4．咳嗽声音低微或无声 见于极度衰弱或声带麻痹患者，这种咳嗽常不能将分泌物或异物排出体外，称为无效咳嗽。
(五)痰的性状和量
1．痰的颜色和性质 痰的性质可分为粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、血性等，痰的颜色因其所含的物质而异。无色透明粘痰多见于轻症急性支气管炎或支气管哮喘；当含大量脓细胞时，痰为黄色或黄绿色；铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)感染患者的痰呈翠绿色；肺炎球菌性肺炎和肺梗死病人的痰因含变性血红蛋白而呈铁锈色或褐色；血性痰多见于支气管扩张、肺癌、肺结核；浆液性或浆液血性泡沫样痰见于急性肺水肿；巧克力色痰与阿米巴肺脓肿有关；肺吸虫病的肺组织坏死分解后可形成烂桃或果浆样痰；灰色、黑色痰与大气污染、尘肺有关。
2．气味 一般痰无臭味，痰液恶臭提示有厌氧菌感染，见于支气管扩张症、肺脓肿等。
3．痰量 痰量少时仅数毫升，多则达数百毫升，一般将24小时痰量超过100ml称为大量痰 。大量脓痰静置后出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或粘液，下层为脓液及坏死性物质，见于支气管扩张症和肺脓肿；一般情况下，痰量增多提示病情进展，痰量减少提示病情好转，但痰量减少而全身中毒症状加重，则提示痰液引流不畅。
[伴随症状与体征]
咳嗽与咳痰常伴以下症状与体征：①发热：常提示合并呼吸道感染。②胸痛：病变累及胸膜时可伴有胸痛，见于胸膜炎、气胸等。③呼吸困难：病变已导致呼吸功能障碍时可伴有呼吸困难，见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、肺炎等。
[身心反应]
1．肌肉疼痛 频繁而剧烈咳嗽时，呼吸肌强烈收缩，导致肌肉疲劳、酸痛，患者常因此而不敢进行有效咳嗽，造成痰液聚积。
2．体重下降 长期频繁的咳嗽不仅增加了机体能量的消耗，而且使患者食欲下降，营养摄人减少，可使其明显消瘦。
3．自发性气胸 剧烈咳嗽时胸内压增高，可诱发肺大泡破裂，导致气体进入胸膜腔内形成气胸。
4．病理性骨折 骨质疏松者，可因剧烈咳嗽造成肋骨骨折。
5．咳嗽性晕厥 表现为一阵剧烈咳嗽后，患者突然感到全身明显软弱无力，继而发生短暂的意识丧失。
6．心理反应 长期或剧烈的咳嗽可对患者的工作、生活造成影响，如夜间频繁咳嗽会造成失眠，老年女性咳嗽会引起尿失禁等，从而引起患者精神紧张、焦虑。而常年反复发作的咳嗽与咳痰容易使患者对治疗丧失信心，产生抑郁等心理障碍。
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※<护理评估>
[护理评估]
(一)主观资料
1．咳嗽与咳痰情况 详细了解咳嗽的性质及持续的时间；发作的程度、频度；痰的数量、外观、粘度、气味；是否容易咯出，与体位、气候变化的关系等。值得注意的是有些患者将痰液咽下而不咳出，往往将湿性咳嗽误为干性咳嗽。
2．原因及诱因 询问有无呼吸道疾病、胸膜疾病等。诱因：如吸人刺激性气体、嗅到异味或体位改变等。
3．伴随症状 有无发热、胸痛、呼吸困难等。
4．咳嗽、咳痰引起的身心反应 是否引起肌肉疼痛、晕厥等。患者有无紧张、焦虑等。对长期慢性咳嗽、咳痰患者应评估其亲属对患者的关心、支持程度。
5．处理情况 了解患者对咳嗽、咳痰的认识，已采取的措施及效果。如服用抗生素、止咳化痰药是最常用措施，护士应了解处方的来源、使用的方法、疗效与不良反应。非药物性措施如适量饮水、改变体位等。
6．对日常生活的影响 了解咳嗽、咳痰是否影响患者的饮食、休息、睡眠、排泄等日常生活型态。
7．既往史 有五百日咳、麻疹、肺炎、肺结核、心脏疾病等。
8．个人史 应了解患者的职业及嗜好等，如有无长期粉尘接触史、吸烟史。
(二)客观资料
1．身体评估 重点注意下列体征的变化：生命体征，尤其是体温、呼吸的节律、频率和深度；意识状态及躯体活动能力(意识障碍或不能下地行走者易有分泌物的聚积)；皮肤粘膜有无脱水及紫绀；两侧呼吸运动是否一致，肺叩诊音与呼吸音的变化，有无干湿性啰音及其分布与数量。；心音、心律及心率的改变。
2.实验室检查 白细胞计数和分类，痰细胞学或细菌削检查。
3.其他检查 胸部x线和纤维支气管镜检查及肺功能测定。
[相关护理诊断]
1．清理呼吸道无效：与肺部感染、痰液粘稠有关；与神经及肌肉疾病、极度衰竭导致咳嗽无力有关；与手术、外伤等引起的无效咳嗽有关。
2．活动无耐力：与频繁咳嗽、营养摄人不足有关。
3．睡眠型态紊乱：与夜间频繁咳嗽有关。
4．知识缺乏：缺乏吸烟对健康的危害方面的知识。
5．不遵医行为：吸烟：与患者不能自我约束有关。

第三节 意识障碍
意识是大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。正常人意识清晰，反应敏捷精确，思维活动正常，语言流畅、准确，词能达意。
*意识障碍（disturbance of consciousness）是指人体对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。任何原因引起高级神经中枢功能损害时均可出现意识障碍，表现为人体对自身及外界认识状态及知觉、记忆、思维、定向、情感等精神活动不同程度的异常。
（一）病因与发生机制
正常意识状态的维持取决于大脑皮质及皮质下网状结构功能的完整性。受感染或非感染性因素（如：肿瘤、外伤、中毒或脑部病变及氧供不足）影响，均可能发生病理损害，引起脑细胞代谢紊乱、功能低下，从而产生意识障碍。
*（二）临床表现
意识障碍可有嗜睡、意识模糊、得睡、昏迷等不同程度的表现，但由于引起意识障碍的病因和病理生理基础不同，其程度可随疾病的演变而变化。
1. 嗜唾（somnolence）
为程度最轻的意识障碍。病人处于持续睡眠状态，但可被轻度刺激或言语所唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，反应迟钝，停止刺激后又入睡。
观看下面录像2——嗜睡的表现
2.意识模糊（confusion）
意识障碍程度较嗜睡深，表现为定向力障碍，思维和语言不连贯，对有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。
3.昏睡（stupor）
病人处沉睡状态，不易唤醒，经压眶、摇动身体等强刺激可被唤醒，但很快又入睡。醒后答话含糊或答非所问。
4.昏迷（coma）
观看下面的录像3，仔细观察昏迷的表现。
为最严重的意识障碍，按程度不同又可分为：
（1）浅昏迷：意识大部丧失，无自主运动，对光、声刺激无反应，对疼痛刺激有躲避反应及痛苦表情，吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔对光反射可存在，呼吸、心跳、血压无明显变化，可有大、小便潴留或失禁。
（2）深昏迷：意识完全丧失，肢体呈弛缓状态，对外界任何刺激无反应，深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射。机体仅能维持呼吸与循环功能，生命体征常有改变，大、小便失禁或潴留。
此外，还有—种以中枢神经系统兴奋性增高为主的急性脑功能失调，称谵妄（delirium）。表现为意识模糊、幻觉、错觉、定向力丧失、躁动不安、言语杂乱等。见于急性感染高热期、某些药物中毒如酒精中毒、肝性脑病、中枢神经系统疾病等。部分病人可康复，部分发展为昏迷。
（三）评估方法及要点
判断患者意识状态多采用问诊，通过交谈了解患者的思维、反应、情感、计算反定向力等方面的情况。对较为严重者，尚应进行痛觉试验、瞳孔反射以及腱反射等检查以确定患者的意识状态。
*1.确定意识障碍及其程度：
（1）临床评定：根据病人的语言反应、对答是否切题、对疼痛刺激的反应、肢体活功、瞳孔大小及对光反应、角膜反射等可判断病人有无意识障碍及其程度。
（2）量表评定：利用格拉斯哥昏迷评分表（Glasgow Coma Scale, GCS）对意识障碍的程度进行观察与测定。主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评估。
表1 格拉