呼吸困难的诊断和治疗.doc

呼吸困难
呼吸困难人呼吸频率成人为16-20次/min，与心脏搏动次数的比例为1：4。当患者主观上感觉空气不足，呼吸费力，客观上患者有力呼吸，呼吸肌和辅助呼吸肌均参与呼吸运动，通气增加，呼吸频率、深度与节律都发生改变。呼吸困难是呼吸功能不全的一个重要症状，是患者主观上有空气不足或呼吸费力的感觉；而客观上表现为呼吸频率、深度、和节律的改变。
呼吸困难治疗
概述
   　　呼吸困难(呼吸窘迫)是呼吸功能不全的一个重要症状,是患者主观上有氧气不足或呼吸费力的感觉；而客观上表现为呼吸频率、深度、和节律的改变。
编辑本段发病原因
　　由于呼吸系统病症引起的，包括：
1、上呼吸道疾病
　　咽后壁脓肿、扁桃体肿大、喉异物、喉水肿、喉癌等。 2、支气管疾病：支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、支气管异物和肿瘤等所致的狭窄与梗阻。 3、肺部疾病：慢性阻塞性肺病（COPD）各型肺炎、肺结核、肺淤血、肺不张、肺水肿、肺囊肿、肺梗死、肺癌、结节病、肺纤维化、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等。 4、胸膜疾病：自发性气胸、大量胸腔积液、严重胸膜粘连增厚、胸膜间质瘤等。 5、胸壁疾病：胸廓畸形、胸壁炎症、结核、外伤、肋骨骨折、类风湿性脊柱炎、胸壁呼吸肌麻痹、硬皮病、重症肌无力、过度肥胖症等。
6、纵隔疾病：纵隔炎症、气肿、疝、主动脉瘤、淋巴瘤、畸胎瘤、胸内甲状腺瘤、胸腺瘤等。
主要类型
　　根据主要的发病机理，可将呼吸困难分为下列六种类型
一、肺源性呼吸困难
　　由呼吸器官病变所致，主要表现为下面三种形式： 1） 吸气性呼吸困难：表现为喘鸣、吸气时胸骨、锁骨上窝及肋间隙凹陷－三凹征。常见于喉、气管狭窄，如炎症、水肿、异物和肿瘤等。 2） 呼气性呼吸困难：呼气相延长，伴有哮鸣音，见于支气管哮喘和阻塞性肺病。 3） 混合性呼吸困难：见于肺炎、肺纤维化、大量胸腔积液、气胸等。
二、心源性呼吸困难
　　常见于左心功能不全所致心源性肺水肿，其临床特点： 1） 患者有严重的心脏病史。 2） 呈混合性呼吸困难，卧位及夜间明显。 3） 肺底部可出现中、小湿锣音，并随体位而变化。4） X线检查：心影有异常改变；肺门及其附近充血或兼有肺水肿征。
三、中毒性呼吸困难

各种原因所致的酸中毒，均可使血中二氧化碳升高、pH降低，刺激外周化学感受器或直接兴奋呼吸中 枢，增加呼吸通气量，表现为深而大的呼吸困难；呼吸抑制剂如吗啡、巴比妥类等中毒时,也可抑制呼吸中枢，使呼吸浅而慢。
四、血源性呼吸困难
　　重症贫血可因红细胞减少，血氧不足而致气促，尤以活动后显剧；大出血或休克时因缺血及血压下降，刺激呼吸中枢而引起呼吸困难。
五、神经精神性与肌病性呼吸困难
重症脑部疾病如脑炎、脑血管意外、脑肿瘤等直接累及呼吸中枢，出现异常的呼吸节律，导致呼吸困难；重症肌无力危象引起呼吸肌麻痹，导致严重的呼吸困难；另外，癔症也可有呼吸困难发作，其特点是呼吸显著频速、表浅，因呼吸性碱中毒常伴有手足搐襦症。
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呼吸困难
　　（一）、功能性呼吸困难：
病理性胸闷
　　（二）、病理性呼吸困难：
　　1.呼吸道受阻：气管支气管内长肿瘤、气管狭窄，气管受外压（甲状腺肿大、纵隔内长肿瘤）；
　　2.肺部疾病：肺气肿、支气管炎、哮喘、肺不张、肺梗塞、气胸；
　　3.心脏疾病：某些先天性心脏病风湿性心脏瓣膜病、冠心病、心脏肿瘤；
　　4.膈肌病变：膈肌膨升症、膈肌麻痹症；
　　5.体液代谢和酸碱平衡失调等。
　　病理性胸闷可以突然发生，也可以缓慢发生。突然发生的多数是由于急性外伤性或自发性气胸，急性哮喘、急性气管内异物心脏病急性发作、急性肺梗塞等。缓慢性的胸闷则是随着病程的延长，症状逐渐加重。儿童发生胸闷多数提示患有先天性心脏病或纵隔肿瘤；青年人发生胸闷多数提示患有自发性气胸、纵隔肿瘤、风湿性心脏瓣膜病；老年人发生胸闷多数提示患有肺气肿、冠心病等。
检查与诊断
呼吸困难的实验室检查
　　血常规检查在感染时有白细胞计数增高、中性粒细胞增高，过敏性疾患时嗜酸性粒细胞计数增高。
　　支气管-肺疾病应注意痰量、性质、气味并做细菌培养、真菌培养，痰中找结核菌等都有一定诊断价值。
呼吸困难的器械检查
　　X线检查对因心肺疾患引起的呼吸困难均有明显的心肺X线征象。
　　支气管造影诊断支气管扩张、支气管腺瘤和癌。
　　心脏病患者可做心电图、超声心动图等检查。
　　对慢性肺疾病如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管哮喘等做肺功能测定，诊断肺功能损害的性质和程度。
　　纤维支气管镜检查用于支气管肿瘤、狭窄、异物的诊断和治疗，肺穿刺活检对肺纤维化、肿瘤等意义重大。
诊断检查
　　诊断：1.血常规检查在感染时有白细胞计数增高、中性粒细胞增高，过敏性疾患时嗜酸性粒细胞计数增高。
　　支气管-肺疾病应注意痰量、性质、气味并做细菌培养、真菌培养，痰中找结核菌等都有一定诊断价值。
　　2.器械检查
　　X线检查对因心肺疾患引起的呼吸困难均有明显的心肺X线征象。
　　支气管造影诊断支气管扩张、支气管腺瘤和癌。
　　心脏病患者可做心电图、超声心动图等检查。
　　对慢性肺疾病如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管哮喘等做肺功能测定，诊断肺功能损害的性质和程度。
　　纤维支气管镜检查用于支气管肿瘤、狭窄、异物的诊断和治疗，肺穿刺活检对肺纤维化、肿瘤等意义重大。
　　当发现有呼吸困难，特别是较严重的呼吸困难时，要注意是吸气性呼吸困难还是呼气性呼吸困难。吸气性呼吸困难主要是由于喉及气管受阻塞，病人表现呼吸费力，颈胸部的肌肉都参与呼吸运动，锁骨上下窝、胸骨上窝、肋间隙及剑突下有吸气凹陷，严重时有吸气性哮鸣音，发现这种情况往往是喉部炎症水肿或气管有异物，应立即送医院急诊作气管切开或取出异物。
　　肺部和支气管疾病及心脏病是引起呼吸困难的最多见病因。这些病人出现症状时应保持半坐体位，使呼吸道通畅，服用氨茶碱及祛痰药，但不要用镇静剂以免发生危险，有条件时可吸氧，呼吸困难一般可以改善。
伴随症状
　　1．发作性呼吸困难伴哮鸣音 多见于支气管哮喘、心源性哮喘；突发性重度呼吸困难见于急性喉水肿、气管异物、大面积肺栓塞、自发性气胸等。
　　2．呼吸困难伴发热 多见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎等。
　　3．呼吸困难伴一侧胸痛 见于大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺栓塞、自发性气胸、急性心肌梗死、支气管肺癌等。
　　4．呼吸困难伴咳嗽、咳痰 见于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿继发肺部感染、支气管扩张、肺脓肿等；伴大量泡沫痰可见于有机磷中毒；伴粉红色泡沫痰见于急性左心衰竭。
　　5．呼吸困难伴意识障碍 见于脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肺性脑病、急性中毒、休克型肺炎等。
问诊要点
　　1．呼吸困难发生的诱因 包括有无引起呼吸困难的基础病因和直接诱因，如心、肺疾病、肾病、代谢性疾病病史和有无药物、毒物摄入史及头痛、意识障碍、颅脑外伤史。
　　2．呼吸困难发生的快与慢 询问起病是突然发生、缓慢发生、还是渐进发生或者有明显的时间性。
　　3．呼吸困难与活动、体位的关系 如左心衰竭引起的呼吸困难。
　　4．伴随症状如发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。
一、咽喉疾病引起的呼吸困难
　　1.咽后壁脓肿
　 2.喉及气管内异物 。
　　3.喉水肿
　　4.咽、喉白喉
　　5.急性喉炎 。
　　6.喉癌
二、支气管与肺部疾病引起的呼吸困难
　　1.急性细支气管炎
　　2.慢性支气管炎
　　3.支气管哮喘
　　4.支气管阻塞
　肺炎
　　（1）肺炎球菌肺炎是院外感染的细菌性肺炎中最常见的一种早期，呼吸困难是由于急性高热，肺炎广泛。
　　（2）链球菌肺炎主要见于幼儿、青少年和老年体弱者，好发于冬季，发病急骤，常有胸痛、明显呼吸困难。
　　（3）多见婴幼儿和老年慢性病患者，起病急骤，反复寒战，高热，大汗，胸痛，发绀和呼吸困难。
　　（4）克雷伯杆菌肺炎也称肺炎杆菌肺炎，多见于中老年营养不良及慢性消耗疾病患者。起病突然，寒战，高热，咳嗽，咳痰，胸膜刺痛，患者呈急性病容，呼吸困难，明显发绀，严重者休克。
慢性阻塞性肺气肿
　　早期可无明显症状，随着病情进展，可在劳动时出现呼吸困难，以后逐渐明显。
　　7.肺不张
　　单个小块肺不张或病程进展缓慢者很少或无症状，大块急性（数叶肺或一侧全肺不张）常有呼吸困难。
　　8.结核
　　慢性纤维空洞型结核、干酪性肺炎、急性粟粒型肺结核患者可有呼吸困难。
　　9.尘肺
　　矽肺呼吸困难是随病情进展而出现，丧失劳动力。
　　10.肺癌
　　肺癌发生呼吸困难见于晚期，由于肿瘤阻塞支气管腔发生大块肺不张、阻塞性肺炎；或由于胸模转移而产生大量积液；或由于纵隔淋巴结转移而引起上腔静脉综合征。
　　11.结节病
　　主要症状咳嗽、发热、疲乏、衰弱、呼吸困难、胸痛、咯血、皮疹、关节痛等。
　　12.肺栓塞和肺梗死
　　患者患者突然发生呼吸困难、咳嗽、咯血、胸痛、胸闷、胸腔积液、低血压或休克。
　　13.急性肺水肿
　　患者突然发生胸闷、呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血或粉红色泡沫样痰、烦躁不安、大汗等。
　　14.急性呼吸窘迫综合征
　　遇上于严重感染、呼吸道理化刺激、外科创伤、药物或麻醉品中毒、休克等疾患的急性呼吸衰竭综合征，突然发生呼吸困难，伴有发绀，吸氧不能奏效。
　　15.弥漫性间质性肺纤维化
　　病因不明，表现进行性呼吸困难、咳嗽、咳痰、胸痛、发绀、呼吸音粗糙、两肺底湿啰音、杵状指。
　　呼吸困难
胸膜疾病引起的呼吸困难
　　1.自发性气胸
　　起病急骤，患侧胸痛，呼吸困难，咳嗽，高压性气胸可出现休克。
　　2.胸腔积液
　　急性形成的大量胸积液可有呼吸困难，缓慢发生者不明显。
　　3.胸膜间皮瘤
　　恶性胸膜间皮瘤可引起广泛胸膜增厚及大量血性胸腔积液而发生呼吸困难。
纵隔疾病引起的呼吸困难
　　1.急性纵隔炎
　　食管、气管穿孔、颈部感染自淋巴扩散或直接蔓延引起。
　　2.纵隔气肿
　　多并发自发性气胸或由外伤，气管、支气管穿孔及腹腔游离空气进入纵隔引起。
　　3.纵隔肿瘤
　　可引压迫症状，出现呼吸困难、咳嗽、上腔静脉综合征。
心源性疾病引起的呼吸困难
　　1.充血性心力衰竭
　　呼吸困难是最早出现的主要症状。
　　2.心包积液
　　任何原因引起的急生或慢性心包炎发生大量积液时，压迫支气管和肺而引起呼吸困难。
中毒性疾病引起的呼吸困难
　　1.化学毒物中毒
　　一氧化碳中毒、亚硝酸盐中毒、苯胺中毒、氰化物中毒等均可发生呼吸困难。
　　2.药物中毒
　　吗啡、巴比妥类药物过量可抑制呼吸中枢，呼吸浅慢出现缺氧和呼吸困难。
　　3.酸中毒
贫血引起的呼吸困难
　　重症贫血、大出血或休克等可引起呼吸困难。
神经精神性疾病引起的呼吸困难
　　1.脑炎、脑膜炎、脑血管意外、颅脑损伤、脑水肿、脑肿瘤等直接累及呼吸节律。
　　2.癔病 。
呼吸困难治疗
　　1、症状：在精神极度紧张时突然发生呼吸困难。
　　可能：精神紧张。
　　处理：如是第一次发作，去看医生。要查明呼吸困难是不是因为紧张或其他原因所引起的。
　　2、症状：数天来曾咳出灰色或黄绿色的痰。现在发生呼吸困难。
　　可能：慢性支气管炎。
　　处理：诊断证实是慢性支气管炎，医生可能用抗生素治疗，吸烟的病人要戒烟。
　　3、症状：呼吸困难的同时有收紧压迫性的胸痛。持续了几分钟。
　　可能：心绞痛。
　　处理：医生可能要为病人做心电图检查。诊断确实后医生会用硝酸甘油解除病人的心绞痛，发作时将药片含在舌下，数秒钟后心绞痛就会消失。
　　4、症状：呼吸困难，自觉有窒息感。
　　可能：轻微的哮喘。
　　处理：去看医生。医生可能要检查引起哮喘的原因，给病人药品，在复发时用以平复哮喘。仔细检查哮
　　喘是因为接触或吃了什么东西所引发的，查出以后就要避免。
　　5、症状：体温在38℃以上，咳嗽，呼吸困难。
　　可能：胸腔感染，如肺炎或急性气管炎。对体弱或年老的病人有危险。
　　处理：赶快去看医生。医生可能用抗生素来治疗，病情比较严重的人可能要住医院。
　　6、症状：在半夜里发生呼吸困难，咳出白色泡沫或粉红色的痰。
　　可能：很可能由于心脏功能衰竭引起肺水肿，使呼吸发生困难。
　　处理：使病人安静地直坐在椅子上等待救护车到来，送医院。最好把病人吐的痰带去医院供检查，有助
　　于医生快一点做诊断。医生可能要用利尿剂排除病人肺中积水，用支气管扩张剂帮助病人更容易地呼吸。等肺部的积水清除后才能找出病源，对症治疗。
　　7、症状：呼吸困难是在病人因疾病或受伤后卧床养病期间发生。
　　可能：可能是肺部栓塞。尤其是咳嗽咯血的病人。
　　处理：送病人去医院。因为病人要经过X线检查、心电图检查、放射性同位素扫瞄。如诊断证实是由于栓塞，医生会用药物化解栓塞，并防止新的栓塞产生。
　　8、症状：病人在农场或家禽、牲畜养殖场工作，与饲料有密切接触，发生呼吸困难。
　　可能：是一种霉菌感染病。也可能对谷物饲料或对禽类蛋白质过敏。
　　处理：医生要对病人的肺部做X线检查，如是霉菌感染，医生会用抗霉菌药物治疗，如由于过敏，病人最好是改换工作。
　　9、症状：病人在采石场、矿场工作，经常咳嗽，咳出黄绿色或灰色痰，发生呼吸困难。
　　可能：肺尘埃沉着病(矽肺)。
　　处理：必要时医生可能建议病人换职业，吸烟的病人要戒烟。