肾病综合征住院病历.doc

住 院 病 历 7 姓名：XXX 性别：男民族：汉族年龄：48岁婚姻：已婚籍贯：广东省阳江市职业：个体户住址：阳江市入院日期：2011年5月23日记录日期：2011年5月27日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠 病 史主 诉：双下肢水肿半年余，反复全身水肿3月。现病史：患者自2010年11月起无明显诱因出现双下肢水肿，呈凹陷性，进行性加重，感冒时水肿明显加重。尿量减少，起病1周左右每天排尿次数减至1次。尿液偏黄色，含较多泡沫，无血尿、尿浑，无尿频、尿急、尿痛。自觉眼干眼涩，眼睑粘连感，视物渐模糊。无气促、胸闷、心悸等。在当地医院查血、尿常规（结果不详），拟诊为“慢性肾炎”，予以中药（具体用药不详）治疗7天，病情无好转，水肿进行性加重。2011年12月，患者自服白糖、黄糖后感皮肤瘙痒，搔抓起皮疹，以四肢和胸腹部为主。因反复发热、感冒，水肿加重并波及全身，皮肤瘙痒、皮疹严重而于2011年4月28日就诊于当地医院，予以止痒药物（具体不详）后瘙痒、皮疹减退。查尿蛋白+，血白蛋白22g,胆固醇13.7mmol/L,拟诊为“肾病综合症”。肝炎相关检查阴性，血糖值正常。给予强的松、呋塞米、氢氯噻嗪、阿托伐他汀、阿司匹林、奥美拉唑（具体用量不详）等治疗后水肿明显减退，尿量增多，尿蛋白减少(“+”至“+”)，体重从67kg减至56kg（11天）。出院后维持药物治疗，3天后又发热，达38.8，全身水肿，为进一步诊治而来我院。患者起病以来无消瘦、午后潮热、盗汗，无脱发，关节疼痛，光过敏，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、黑便、骨痛，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难和肉眼血尿等，无气促、胸闷、心悸、端坐呼吸等。精神疲倦，睡眠善可，口干多饮，食量增加，大便黄烂。既往史：患者平素易感冒，常服中草药治疗。否认“肝炎、结核病”等传染病史。否认糖尿病史。无药物、食物过敏史，无外伤、手术史。系统回顾：头颈五官：视物模糊，视力下降，右口角溃疡。无耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙龈出血、牙痛及声音嘶哑史。呼吸系统：平素易感冒，感冒时发热、流涕、咽痛，常寻中药治疗。无慢性咳嗽、咳痰、咯血、哮喘、胸痛、盗汗、呼吸困难史。循环系统：双下肢水肿,无心悸、活动后气促、心前区痛、腹水、头晕、头痛、晕厥、高血压病史。消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、黑便史。泌尿系统：见现病史。造血系统：无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤黏膜出血、黄疸、肝脾及淋巴结肿大、骨痛史。内分泌及代谢系统：食量增加，口干多饮。无怕热、畏寒、多汗、乏力、头痛、性别改变、显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变史。肌肉骨关节系统：无关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉活动障碍及肌无力、肌萎缩等。神经系统：无头痛、眩晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。个人史：原籍出生、长大。无疫区生活史。经营小生意，无特殊毒物接触史。已戒烟多年，无饮酒嗜好。性病及冶游史不详。婚育史：结婚6年，爱人体健，育有一女一子，均体健。家族史：父母及兄弟无类似疾病，否认肿瘤、精神病、遗传病病史。 体 格 检 查T：37.3， P 88次/分， R 22次/分， BP 150/90 mmHg一般情况：发育正常，营养中等，体型正常。呈慢性病容，表情倦怠，自主体位，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜：双下肢轻度凹陷性水肿，眼睑轻度水肿，皮肤萎黄，偶可见未消退皮疹。未见紫纹。全身皮肤无黄染，无皮下出血点及瘀斑，未见环形红斑和皮下结节，无蜘蛛痣和肝掌，毛发分布正常。皮肤温度、湿度正常，弹性稍差。淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕骨下、颈后三角、颈前三角、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等浅表淋巴结均未触及。头部：大小正常，无畸形。头发色黑、有光泽、分布均匀。头部无瘢痕、无包块、无压痛。眼：眉毛无脱落，眼睑轻度水肿，眼裂缩小，无倒睫，结膜轻度充血，未见出血点，眼球无突出或凹陷，无震颤、无运动障碍，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射存在，辐辏反射存在。耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，无流涕、出血，鼻旁窦无压痛。口：右口角溃疡，唇色暗、较干燥，无发绀，口腔黏膜无出血点及溃疡。腮腺导管开口正常，伸舌居中，舌苔淡薄、色白，牙龈无红肿溢脓，牙齿排列整齐，无龋齿。双侧扁桃体无肿大。咽喉部稍发红，声音无嘶哑。颈部：无抵抗感，双侧对称，颈动脉无异常搏动，颈静脉无怒张，肝颈回流征（-），气管居中，甲状腺不大。胸部：胸廓双侧对称，无畸形，无局部彭隆或凹陷，无胸骨压痛或叩痛。肺：视诊：呼吸运动对称，平稳有节律，肋间隙无增宽或变窄。触诊：胸廓扩张度正常，双侧对称，语颤双侧对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发音。叩诊：双肺叩诊清音。双肺肺下界对称正常，锁骨中线上第6肋间，腋中线为第8肋间，肩胛下角线为第10肋间。肺下界移动度双侧对称正常，约为4cm。听诊：呼吸规整，双肺呼吸音正常，未问及干湿啰音。语言传导对称正常，无胸膜摩擦音、捻发音。心脏：视诊：心前区无异常隆起，未见异常搏动。心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，搏动范围约2cm。触诊：心尖搏动位置同上，无抬举性心尖搏动，无心前区震颤，无心包摩擦感。叩诊：卧位心界无扩大，心脏相对浊音界如下：右（cm）肋间左（cm）2II32.5III53IV 7.5V9 左锁骨中线距前正中线9cm。听诊：心率88次/分，律齐，S1、S2正常，无增强、减弱、分裂，未闻及S3、S4及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。桡动脉：脉率88次/分，节律规整，左右对称，无奇脉。动脉壁紧张度正常。周围血管征：无水冲脉、毛细血管搏动征、枪击音及动脉异常搏动。腹部：视诊：腹部平坦，无凹陷或彭隆，未见胃型、肠型及蠕动波，以腹式呼吸为主，腹壁静脉无曲张，无紫纹、疤痕。脐无外凸、分泌物和疝。未见手术瘢痕。触诊：腹软，全腹部未触及包块，无压痛、反跳痛。肝、脾及胆囊均未触及，Murphy征（-）。双肾未触及，双侧上、中输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛。无液波震颤，无振水音。叩诊：腹部叩诊呈鼓音，胃泡鼓音区存在。肝上界位于右锁骨中线第五肋间，肝区无叩痛。无移动性浊音。双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，5次/分，无亢进，无减弱。未闻及血管杂音。外生殖器：阴毛分布正常，尿道口无异常分泌物，睾丸两侧大小正常，无肿大，无鞘膜积液，阴囊可见轻度水肿。肛门直肠：无外痔、无肛裂、脱肛、瘘管。指检肛门括约肌无松弛，无压痛、狭窄、肿物，前列腺无肿大及压痛。骨骼肌肉：脊柱无畸形，无棘突压痛和叩痛，脊柱四肢活动度正常，关节无红肿，无关节强直和杵状指（趾）。无肌肉萎缩及肌肉压痛，肌张力正常。下肢静脉无曲张，双下肢水肿。神经系统：皮肤划痕征阴性，腹壁反射、提睾反射、肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射正常。Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Kerning征、Brudzinski征均未引出。实 验 室 检 查2011年4月28日，阳东县人民医院查：尿常规：黄色、透明，尿蛋白+，其它各项正常。肝功能：血白蛋白22g/L, 胆固醇 13.7mmol/L。血常规、血生化各项检查均正常。2011年5月25日，本院查：尿常规：黄色、透明，尿蛋白+，其它各项正常。24h尿蛋白定量：9.7g。肝功能：血白蛋白25g/L，胆固醇10.9mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L。血常规、血生化各项检查均正常。病 历 摘 要患者林国德，男，48岁，个体户。双下肢水肿半年余，反复全身水肿3月，于2011年5月23日入院。患者自2010年11月起无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，进行性加重，尿量减少，含较多泡沫，自觉眼干眼涩，眼睑粘连感，视物渐模糊，当地医院拟诊为“慢性肾炎”，予以中药治疗7天，无好转。2011年12月，自服白糖、黄糖后皮肤瘙痒，搔抓起皮疹，以四肢和胸腹部为主。因反复发热、感冒，水肿加重并波及全身，皮肤瘙痒、皮疹严重而于2011年4月28日就诊于阳东县人民医院，止痒有效，皮疹消退，查尿蛋白+，血白蛋白22g,胆固醇13.7mmol/L,拟诊为“肾病综合症”。肝炎相关检查阴性，血糖值正常。给予强的松、呋塞米、氢氯噻嗪、阿托伐他汀、阿司匹林、奥美拉唑（具体用量不详）等治疗后水肿明显减退，尿量增多，尿蛋白减少(“+”至“+”)，体重从67kg减至56kg（11天）。出院后继续药物治疗，3天后又发热、全身水肿，为进一步诊治而来我院。起病以来无尿频、尿急、尿痛、排尿困难和肉眼血尿等。平素易感冒，常服中草药治疗。体检：T：37.3， P 88次/分， R 22次/分， BP 150/90 mmHg，慢性病容，表情倦怠，双下肢轻度凹陷性水肿，皮肤萎黄，偶可见未消退皮疹。眼睑轻度水肿，右口角溃疡，双侧扁桃体无肿大，咽喉部稍发红，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，气管居中，甲状腺不大。双肺呼吸音清，心界不大，心率88次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，腹式呼吸为主，腹软，未触及包块，无压痛和反跳痛，肝、脾及肾均未触及，Murphy征（-），无液波震颤，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音（-）。阴囊轻度水肿。实验室检查：2011年4月28日阳东县人民医院查：尿蛋白+，血白蛋白22g/L,胆固醇13.7mmol/L；2011年5月25日本院查：尿蛋白+，血白蛋白25g/L,胆固醇10.9mmol/L,甘油三酯2.8mmol/L，24h尿蛋白定量9.7g。乙肝相关检查阴性，血糖值正常。 初步诊断：肾病综合征诊断依据：1. 男性，急性起病；2. 双下肢水肿半年余，反复全身水肿3月；3. 实验室检查：尿蛋白+，血白蛋白25g/L,胆固醇10.9mmol/L,甘油三酯2.8mmol/L，24h尿蛋白定量9.7g；4. 激素治疗有效。鉴别诊断：1. 过敏性紫癜肾炎支持点：患者自服糖后全身皮肤瘙痒，搔抓后起皮疹，蛋白尿，水肿。不支持点：中年，无皮肤紫癜、关节痛、腹痛及黑便，先有水肿后服糖才起皮疹。结论：排除过敏性紫癜肾炎。2.乙型肝炎病毒相关性肾炎支持点：我国为乙肝感染高发区，蛋白尿、水肿，需常规鉴别。不支持点：中年，两次乙肝检查各项指标均阴性。结论：排除乙型肝炎病毒相关性肾炎。3糖尿病肾病支持点：中年，大量蛋白尿，水肿，视物模糊。不支持点：血糖值正常，无糖尿病史。结论：排除糖尿病肾病。4.肾淀粉样变性支持点：中年，蛋白尿，水肿。不支持点：无全身其他器官受累的表现。结论：未能完全排除，需通过肾活检进一步确诊。5.中草药肾病支持点：患者平素易感冒，常服中药，不能排除含肾毒性的药物；蛋白尿，水肿，尿量减少，轻度高血压。不支持点：患者肾功能减退不明显，Scr，BUN正常，激素治疗后尿量增多。结论：不能完全排除，需再详细询问病人服中药史、肾活检、定期监测病人肾功能各项指标以确诊。诊疗计划：1.完善相关检查：血沉、ASO排除风湿活动，狼疮抗体检查以排除SLE肾炎，凝血五项了解凝血功能，B超检查协助判断双肾情况。2.进一步询问病史，以求获得既往使用中草药的情况及既往强的松用量和增减药情况。3.监测血压、心率、呼吸，体温，记24h尿量。4.择期肾穿刺获得病理活检标本，进行必要的光镜、免疫荧光及电镜检查。5.一般治疗：卧床休息，低盐（3g/d）饮食,控制蛋白摄入量，给予优质蛋白0.81.0g/(kgd),多进富含多不饱和脂肪酸及可溶性纤维的饮食。利尿消肿，注意监测血钾水平，可用ACEI或ARB减少尿蛋白。6.明确诊断，对因治疗。若为原发性肾综，按照激素使用原则并结合既往激素使用量应用激素治疗；如系继发性肾综，积极治疗原发病。7.积极防治并发症，控制感染、抗凝、调脂、预防急性肾衰竭等。 记录者：