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【专家解读】克罗恩病合并肛周瘘管共识意见中国医学论坛报2014-08-28发表评论分享作者：上海市第十人民医院 同济大学附属第十人民医院消化内科 刘占举瘘管形成是克罗恩病（CD）常见的并发症，临床上诊断和治疗均具有巨大挑战。2012年8月世界胃肠病学会、国际炎症性肠病组织和欧洲肛肠病学会组织制定“克罗恩病合并肛周瘘管的分类评分、诊断和多学科治疗国际共识意见”的活动，经过两年的起草、讨论、修订、成稿，最终完成了这一指南，近日发表在消化道（Gut）9月刊。资讯详情：瘘管型克罗恩病综合治疗的一些建议共识概述CD是一种发生在胃肠道黏膜的原因不明的炎症性疾病，主要病理特征是透壁性炎症病变，肠黏膜各层有大量免疫细胞浸润，引起黏膜增厚、裂隙样溃疡形成，出现肠道与其他器官之间的瘘管（如肠管之间、肠道-腹腔、肠道-膀胱、肠道-阴道、肠道-皮肤、肠道-腰大肌、肛周瘘管）。该病常伴有感染、脓肿、营养不良、发热等症状，临床治疗极为棘手，给患者带来沉重的经济和精神负担，严重影响其生活质量。目前CD合并肛周瘘管诊治尚无国际标准的诊治指南，本共识意见的发布，为CD合并肛周瘘管患者的标准化诊断和治疗提供了权威新路径，具有重要意义。共识意见指出，需要多学科联合综合评估来确诊CD合并肛周瘘管的发生。临床上使用抗生素和免疫抑制剂治疗前需要充分引流排出脓液；若有直肠炎症，应尽可能积极治疗达到黏膜愈合；抗生素和嘌呤类药物作为重要的辅助性治疗用药，以抗肿瘤坏死因子（TNF）单抗（英夫利西单抗，IFX）为代表的生物制剂比其他生物制剂能更有效地诱导瘘管闭合，从而达到肠黏膜炎症愈合的目的。若英夫利西治疗失败，可以考虑服用免疫抑制剂他克莫司（tacrolimus）。外科治疗必须在肠腔内活动性炎症控制后进行。诊断流程推荐共识意见对CD合并肛周瘘管的诊断流程做出了详细的图解（图1），使广大临床医生更容易理解和灵活运用。图1克罗恩病合并肛瘘诊断流程在肛周脓肿可疑时，如果可用，则选择MRI为手术切开引流（I+D）前的诊断方法。诊断性内镜检查亦可在麻醉下检查（EUA）期间替代实施，以使患者不适最小化。如果需要置入挂线或首次EUA不成功，则可能需要实施第二次EUA。当存在狭窄时，探条或手指扩张可更好保留括约肌功能。EUS：肛管内超声文献报道有14%26%的CD患者合并瘘管形成，包括内瘘和外瘘；而肛周瘘管的发生率在25%80%。瘘管形成原因仍不清楚，可能与肠道局部感染、基因易感性、免疫因素有关。肛周瘘管主要表现有皮赘痔、裂缝、溃疡、脓肿、瘘管、狭窄或肿瘤。原发性病变有裂缝和空洞的肛周溃疡；继发性病变有深部脓肿、瘘管和狭窄。尽管一些医疗技术被用于肛周瘘管临床诊断、瘘管分型和并发症评估，但目前推荐联合内镜、磁共振成像（MRI）、超声和局部麻醉检查，以便准确诊断肛周瘘管解剖位置、评估疾病活动程度，并及时行外科处理。肛周疾病活动指数（PCDI）主要依据患者生活质量（疼痛程度、局部活动和性生活受限程度）、肛周疾病情况（瘘管分泌物、瘘管类型、硬结程度），分为5分。瘘管闭合指手指轻压无分泌物溢出；临床应答指连续2次随访发现分泌物减少50%；临床缓解指连续2次随访未见分泌物溢出。通过T2加权MRI可以判断瘘管内部闭合情况，但一般比临床缓解延迟12月。多学科治疗建议图2克罗恩病肛瘘治疗流程（AB：抗生素，ADA：阿达木单抗，AF：推进皮瓣，D：引流，I：切开，IFX：英夫利西单抗，IS：免疫抑制剂，LIFT：括约肌间型瘘管结扎）肛周瘘管自然愈合的几率很低，一般在6%13%。因此，需要多学科联合处理，治疗目标是缓解症状、促使瘘管充分引流并减少并发症（清除脓肿）、改善生活质量、促使瘘管闭合、恢复直肠和肛周生理功能，避免肠管切除。内科药物治疗主要根据瘘管位置、严重程度、复杂性、瘘管周围的肠管炎症情况。若合并脓肿，应及时引流和彻底清除脓液和坏死物，之后再采用药物治疗。5氨基水杨酸（ASA）和糖皮质激素对瘘管治疗效果差，不主张使用。抗生素是治疗急性活动期炎症状态下肛周瘘管的重要辅助药物，可作为免疫调节剂治疗的桥梁。甲硝唑和环丙沙星是常用抗生素，甲硝唑（5001500mg/d）或环丙沙星（5001000mg/d）可使50%的肛周瘘管患者缓解。抗TNF单抗生物制剂，例如英夫利西单抗或阿达木单抗已在临床上实施用于CD患者合并肛周瘘管的临床治疗，显示有良好疗效。文献报道，英夫利西单抗（5mg/kg）治疗可以诱导接近50%的瘘管闭合，联合硫唑嘌呤（AZA）或者6巯基鸟嘌呤（6-MP），可提高疗效，维持瘘管的闭合时间（6个月）。AZA和6-MP作为二线药物，用于瘘管的治疗。目前临床上无使用甲氨蝶呤治疗肛周瘘管的临床报道；而环孢霉素对瘘管的疗效差，且副作用多。口服他克莫司（0.2mg/kg）显示有一定的临床疗效，促使瘘管闭合，在使用过程中应及时监控毒副作用。一些新的治疗措施，如CO2激光消融、局部注射纤维蛋白胶或干细胞治疗仍需进一步大规模临床试验。除内科药物治疗外，对于出现严重并发症（脓肿形成）的患者，应及时由肛肠外科医师处理，及时充分引流脓液，挂线排脓，必要时切除瘘管。对于有临床症状的表浅、低位括约肌间型肛瘘，或者低位经括约肌型瘘管，外科瘘管切开术或敞开引流是一种安全方法；而高位经括约肌型瘘管、括约肌上型肛瘘、括约肌外型肛瘘愈合率低，且常造成大便失禁。相关阅读： 免疫疗法为治疗克罗恩病提供新思路 当前克罗恩病个体化治疗现状 专家评说2013 AGA克罗恩病治疗指南 阿达木单抗+环丙沙星治疗克罗恩病肛周瘘疗效更佳关键词：克罗恩病肛周瘘管诊断流程共识