血管通路的功能评估.pdf

中国血液净化 2 0 0 7 年 7 月第 6 卷第 7 期 Chinese Journal of Blood Purification,July 12,2007,Vol.6,No.73 6 1 专 题血管通路的功能评估叶朝阳中图分类号：R 3 1 8.1 6 文献标识码：A作为血液透析的关键环节之一，建立和维护血管通路的效能是血液透析患者医疗护理过程十分重要的，一个理想的血管通路应当能够为血液透析提供足够的血流量，使用时间长，而且并发症少（例如感染、狭窄、血栓、动脉瘤和肢体缺血等发生率低）。除了选择合适的时机建立血管通路，并且能够选择最佳的方法和理想的部位制作血管通路，及时地评估血管通路的功能，必要时采用正确的方法解决血管通路并发症，才能更好维护血管通路的功 能。要保持血管通路长久使用，减少对血管通路的干预，需要对血管通路建立前、使用过程以及处理并发症之后进行比较好的评价，如果只是会制作内瘘，通畅的内瘘不能达到血液透析必须的最少血流量，这样的内瘘也是失败的；制作内瘘前如果没有考虑手术后的内瘘回流情况，造成内瘘肢体肿胀、甚至发生严重缺血，都可能终止内瘘的使用。1 要保证血管通路功能良好，必须很好评估建立通路的血管在2 0 0 0 年修订的N K F-K/D O Q I 指南1 和 2，明确了选择永久血管通路前要了解患者的病史和体征，并对一些临床情况下的患者需要做诊断性的评价(参见表1)1-2，诊断性评价包括静脉造影、多普勒超声或磁共振血管成影术(M R A)，对于制作内瘘侧肢体动脉搏动明显减弱，应当进行动脉造影或超声检查。国内有少数单位开展内瘘手术前的血管评价，主要针对重复多次造瘘和血管条件很差的患者，虽然超声简单无不良反应，但不如静脉造影精确，临床医生必须告知超声科医生需要检查的血管，尤其是需要吻合的静脉走行、内径和通畅情况，否则超声科医生可能报告的是不能或不宜做血管吻合的静脉情况。由于含碘造影剂的过敏问题以及对于尿毒症患者不能较好地排泄，血液透析患者可以在检查当日增加透析排除造影剂，我们也曾采用 C T 血管成影术(C T A)和C O2造影 3-5，可以取得与M R A 相似的效果。影象科医生对图象处理和重建的水平通常决定了检查的效果，国内的M R A 的图象效果不如国外报道的理想。影象学检查的条件和费用限制了临床广泛开展，而目前大多数只在复杂内瘘作者单位：2 0 0 0 0 3 上海，第二军医大学长征医院肾内科 全军肾病研究所修复重建时采用。2 血管通路使用过程的功能评估 1,2 在N K F-K D O Q I 指南的第二部分，重点叙述了血管通路的监测和维护问题，包括对血管通路的监察(通过物理诊断的方法对血管通路进行检查和评价，以期发现血管通路病理学异常的征象）、监测（定期对血管通路进行辅助检查以便评价血管通路的状态，如结果异常则提示通路病理学异常）和诊断实验(当其他检查异常时，采用诊断实验以明确通路的病理学异常）。2.1 物理检查 通过仔细观察瘘管外部情况、触诊震颤和听诊杂音判断瘘管功能，是全套方法中最简单、方便、也是很有价值的一种方法。尽管它不可能发现通路流量在6 0 0 8 0 0 m l/m i n 范围内的异常；但每2 4周进行周期性的物理检查能够发现通路狭窄、动脉瘤形成，以及手臂渐进性水肿等异常 6。自体动静 表 1 血管通路建立前对患者的评价可能的影响因素材 关联的意义外周血管脉搏，必要时行D o p p l e r 检查 帮助选择通路部位A l l e n 试验 手部动脉血流异常是桡动脉 -头静脉内瘘的禁忌双侧上肢血压 确定上肢内瘘的可行性肢体水肿的评价 提示静脉回流障碍双上肢粗细的比较 大小不一致提示静脉回流不 足或梗阻束止血带显现静脉 选择理想的静脉侧枝静脉显露 表明静脉阻塞中央静脉插管史 排除插管导致静脉狭窄外周动脉穿刺史 确定内瘘动脉是否闭塞、粘连，动静脉瘘形成上肢、胸部、颈部手术或 可能存在血管损伤、回流障碍或外伤史 中心静脉狭窄检查有无心力衰竭的证据 内瘘可能影响心输出量中国血液净化 2 0 0 7 年 7 月第 6 卷第 7 期 Chinese Journal of Blood Purification,July 12,2007,Vol.6,No.73 6 2 脉内瘘局部动脉瘤的形成、定点穿刺造成的静脉流出道狭窄也可以早期发现，并提醒护士改变穿刺方式；通路中出现局部硬结和疼痛大多数提示血栓早期形成或局部血栓性静脉炎；一般认为，移植血管内瘘触及震颤表明通路内流量 4 5 0 m l/m i n，如果内瘘出现高调杂音，表明存在狭窄。肩周和前胸壁的侧支静脉显露提示中心静脉狭窄或同侧上臂内瘘分流过大。2.2 超声波和影象学检查2.2.1 多普勒超声 7 这是一项无创伤性检查技术，可以使流经动静脉移植血管和瘘管的血液在屏幕上显像。不同的机器有不同的流量速率计算方法，因此不同机器都有不同的误差，可能对流量的估算过高或过低，导致得出的结果差异。使用多普勒测量流量也依赖于对流速和管径的精确测定，当通路中出现湍流时难以得出正确结果。在这种情况下，最好在肱动脉上测量流量，因为肱动脉管体平滑，血流相对平稳，出现湍流较少，所以其血流量与通路流量有良好的相关性。临床上多普勒超声报告的结果多为瘘管的血液流速，需通过公式计算为流量。此外多普勒超声可以测定瘘口的直径以便评估狭窄程度和动脉瘤特性，也可以观察瘘管有无侧枝循环和瘘管内的附壁血栓，由于瘘口的血液涡流比较明显，超声测定内瘘直径可能出现判断误差增大。2.2.2 M R A 该技术测量通路流量非常准确，但因价格昂贵而无法常规应用。2.2.3 血管内超声 该技术处于研究阶段，主要应用于血管成形术后对形态学和成功程度的评估。2.2.4 数字减影血管造影术（D S A）一般认为血管造影术（瘘管造影）是评估通路腔以及通路静脉系统狭窄的金标准。对瘘管造影术发现任何静脉狭窄应立即行经皮腔内血管成形术加以纠正。由于瘘管造影对流入动脉显影通常不是最佳，所以一些学者提出应用静脉内数字减影式血管造影术，它能够对流入动脉和远端静脉引流进行极好的显影。2.2.5 螺旋C T 血管造影 国内已有采用1 6 排/6 4排螺旋 C T血管造影成像可以获得非常好的血管狭窄、动脉瘤诊断效果，对血栓形成也能显示。2.2.6 C O2造影 对部分造影剂过敏者首选，不需要增加透析排泄造影剂。2.3 瘘管流量与瘘管内压力测定2.3.1 通路内血流量测定 N K F-K/D O Q I 建议每月运用超声稀释法、电导稀释法、多普勒等技术测定通路内流量，测定应当在透析开始后 1.5 h进行；同1 次透析测定3 个值，取平均值。如果通路内流量6 0 0 m l/m i n，应当进行血管造影；如果流量1 0 0 0 m l/m i n，并且每月下降 2 5%，应当血管造影。超声稀释法是目前国际上最为流行和可靠的方法，K r i v i t s k i等发明该方法以来推广迅速 8，T o n-e l l i 等 9 用H D 0 1 型超声稀释监测仪前瞻性观察了3 0 3 例使用自体动静脉内瘘的血液透析患者，为期3 0 个月，依据加拿大实践指南在流量 5 0 0 m l/m i n 或比基线值下降2 0%进行造影检查并行血管成形术，流量监控发现初次狭窄和再次狭窄的敏感性分别为7 1%和6 7%2 0。最近国外几组前瞻性的研究证实对通路实行再循环或流量监控，对经造影证实的狭窄进行P T A 干预，能降低血栓发生，减少通路相关的并发症和住院率，延长通路使用寿命。我中心采用T r a n s o n i c 公司的H D 0 2 型超声稀释血液透析监测仪对 9 0 例长期维持性血液透析患者血管通路进行监测,发现内瘘流量5 0 0 m l/m i n 占2 3.3 3%。对通路流量下降行L o g i s t i c 回归分析显示，通路流量下降与年龄、性别、透析时间、通路使用时间、平均动脉压无明显相关性，但与心输出量和糖尿病相关，而本组心输出量4 L/m i n 的患者占3 6.6 7%1 0。2.3.2 通路内静脉压测定 2 应用通路内压力(PI A)，而不是静脉壶的压力来过筛患者有无通路异常，那么压力测量法的灵敏度和特异性将得到提高。PI A的测量去除了流量和穿刺针头被部分阻塞的影响。由于系统血压对通路内压力影响，使用通路内压力与系统血压的比值，会使通路内压力测量的应用更加精确。作为动静脉移植血管狭窄患者的过筛检测形式，PI A/M A P 的测量优于静脉压，更有利于证实移植血管内压力的升高和静脉输出口狭窄性损伤的存在。当没有血流经过时，外部传感器和输液壶传感器两者的压力差等于患者(手臂)内瘘管与静脉传感器间的高度差(H)。检测标准化通路内压力比(E QPI A/M A P)应是在血泵关闭时测量的静脉壶压力和H 来决定的等容通路内压力E QPI A。血泵停止后，夹住静脉壶上游，3 0 4 0 s 后，静脉壶的压力稳定下来，并可以读取。如果传感器相当标准的话，这一“静”压能够正确地反映通路内压力。测量H 后，可以计算偏移的压力 PH。PH可以用来进行连续的通路内压力(E QPI A=静态PD C+PH）测量。对静脉输出道管腔已狭窄5 0%的动静脉移植血管，E QPI A/M A P 比值超过0.5 对诊断有相当的特异性。移中国血液净化 2 0 0 7 年 7 月第 6 卷第 7 期 Chinese Journal of Blood Purification,July 12,2007,Vol.6,No.73 6 3 植血管内瘘的动脉端及静脉端和自体血管内瘘的动脉端及静脉端E QPI A/M A P 正常值分别是0.3 5 0.7 4,0.1 5 0.4 9；和 0.1 3 0.4 1,0.0 8 0.3 4；超过上述数值为异常。通常是通路建立 1 个月之内测量通路内压力，以便确定基线值为以后判断狭窄提供比较。本组曾经做过部分患者的调查，静脉壶压力测定比较困难，而且患者必须有一根直行的血管，动静脉针头必须在同一根血管中穿刺，自体内瘘的临床实用性不如P T F E 移植血管。动态动脉压和静脉压测定：对诊断内瘘狭窄也有很好的敏感性和特异性，透析后2 5 m i n 开始观察，血流量为2 0 0 m l/m i n，使用固定的穿刺针。压力超出正常 3次为有意义。这在临床比较容易观察，动脉端狭窄经常出现血流量不足，动脉压低报警，静脉端狭窄则回流阻力增大，静脉压增高，目前的血液透析机器都有动静脉压力监测，应该有基础值作比较，而且需注意排除透析器管路凝血或压迫的假象。2.3.3 通路再循环测定 通常采用双针尿素浓度方法，此法应用较多，也可以采用葡萄糖稀释法等。K/D O Q I 指南1 2 指出，如果双针尿素法测得的再循环大于 1 0%，或者非尿素法测得的再循环大于5%，应当寻找原因(证据)。再循环大考虑通路狭窄。葡萄糖测定方法(G I T法)1 2,1 3：透析开始后3 0 m i n，血流量3 0 0 m l/m i n，停止超滤。先动脉端取血(A)0.1 m l,静脉端在 4 s 内注射5 0%葡萄糖2 m l，并开始记时，第 1 3 s 在同一部位取血 0.1 m l(B)，测定血糖浓度。再循环计算R(%)=0.0 4 6(B-A)+0.0 7.第二军医大学长征医院 1 4 对8 2 例患者尿素法和G I T法作了对比研究，R=0.8 4；G I T 法测定有再循环3 7例，占4 5.1 2%，平均再循环率 R=0.8 5%0.4 1%；尿素法测定无再循环的 5 3 例，G I T 法发现 8 例再循环)(0.7%8.3%，未超标）。对于留置导管，K/D O Q I认为，涤纶套隧道导管血流量3 0 0 m l/m i n，考虑导管功能不良。如果是纤维蛋白鞘形成，可以采用尿激酶导管内输注(2万I U/h)，或采用纤维蛋白剥离术或更换导管。也有作者认为导管流量2 0 0 4 0 0 m l/m i n 为可以接受范围，国人体重低，流量不低于2 0 0 2 5 0 m l/m i n，可以达到普通血液透析要求，尿激酶导管内输注4 5 万I U/h，每日滴注 6 h 以上，或采用4 5 万I U/m l 封管3 0 m i n 效果好。3 血管通路并发症处理后的功能评估 1,2 导管处理血栓或纤维蛋白鞘后，透析血流量应该达到2 5 0 3 0 0 m l/m i n 以上，否则认为功能恢复不佳。内瘘狭窄或血栓手术后，透析血流量应该达到2 5 0 m l/m i n 以上。可采用上述的方法定期观察、评估内瘘的重新使用情况，参见图 1 1,1 5。图1 永久性内瘘评估步骤中国血液净化 2 0 0 7 年 7 月第 6 卷第 7 期 Chinese Journal of Blood Purification,July 12,2007,Vol.6,No.73 6 4 4 血管通路管理的Q A/C Q I 和评估程序 1 6 将管理学上的 Q A/C Q I（Q u a l i t y A s s u r a n c e/C o n t i n u o u s Q u a l i t y I m p r o v e m e n t）引入血管通路管理中，建立一套为维持血管通路开放和良好功能的质控计划对血液透析患者的生存和生活质量而言是重要的。对适于建立自体内瘘的血管保护，患者的宣教，合适永久通路的及时制作，推广使用自体动静脉内瘘，减少移植物和导管的使用，减少并发症（感染、狭窄、血栓、动脉瘤、肢体缺血），达到通路功能的最优化。有统计表明从 1 9 9 1 年到2 0 0 1 年，血管通路相关问题发生率升高了2 2%，血管通路相关的并发症占维持性透析患者住院治疗的1 5%2 0%，住院费用的2 4%1 7。通路狭窄的机制研究，包括狭窄的细胞生物学研究一直不断 1 8，通路问题常常导致临时导管高使用率和透析不充分，透析不充分等问题又使得患者住院率死亡率和医疗费用等升高，因此，管理好血管通路是血液透析质量的重要环节之一，也是需要医生、护士以及患者本人共同努力的。参 考 文 献 1 N a t i o n a l K i d n e y F o u n d a t i o n:K-D O Q I c l i n i c a l p r a c t i c e g u i d e-l i n e s f o r v a s c u l a r a c c e s s:u p d a t e 2 0 0 0 J .A m J K i d n e y D i s,2 0 0 1,3 7(s u p p l 1):S 1 3 7-8 1.2 叶朝阳主编.血液透析血管通路的理论与实践 M .复旦大学出版社，2 0 0 0，1.3 叶朝阳,戎殳,毛志国,等.C T 血管造影三维血管重建在诊断透析血管通路狭窄中的应用 J .中华肾脏病杂志,2 0 0 5,2 1(4）：2 2 7-2 2 8.4 C h a o y a n g Y E,Z h i g u o M A O,S h u R O N G,e t a l.M u l t i s l i c e c o m-p u t e d t o m o g r a p h i c a n g i o g r a p h y i n e v a l u a t i n g d y s f u n c t i o n o ft h e v a s c u l a r a c c e s s i n h e m o d i a l y s i s p a t i e n t s J .N e p h r o nC l i n P r a c t(I F 1.4 4),2 0 0 6,1 0 4:c 9 4-c 1 0 0.5 李惠民,肖湘生,叶朝阳,等.C O2血管造影在血液透析血管通路功能评价中的初步应用 J .中华放射学杂志,2 0 0 4,6(9)：5 2 0-5 2 2.6 H o d g e s T,F i l l i n g e r M,Z w o l a k R.L o n g i t u d i n a l c o m p a r i s o n o fd i a l y s i s a c c e s s m e t h o d s:R i s k f a c t o r s f o r f a i l u r e J .JV a s c S u r g,1 9 9 7,2 6:1 0 0 9-1 0 1 5.7 P a t r i c k W,B a r b a r a N D.C o l o u r D o p p l e r u l t r a s o u n d i n d i a l y s i sa c c e s s J .N e p h r o l D i a l T r a n s p l a n t,2 0 0 4,1 9:1 9 5 6-1 9 6 3.8 K r i v i t s k i N M.T h e o r y a n d v a l i d a t i o n o f a c c e s s f l o w m e a s u r e-m e n t b y d i l u t i o n t e c h n i q u e d u r i n g h e m o d i a l y s i s J .K i d n e yI n t,1 9 9 5,4 8:2 4 4-2 5 0.9 T o n e l l i M,J i n d a l K,H i r s c h D,e t a l.S c r e e n i n g f o r s u b-c l i n i c a l s t e n o s i s i n n a t i v e v e s s e l a r t e r i o v e n o u s f i s t u l a e J .J A m S o c N e p h r o l,2 0 0 1,1 2:1 7 2 9-1 7 3 3.1 0 I n d a l K K,E t h i e r J,L i n d s a y R M,e t a l.C l i n i c a l p r a c t i c eg u i d e l i n e s f o r v a s c u l a r a c c e s s.C a n a d i a n S o c i e t y o f N e p h r o l o g y J .J A m S o c N e p h r o l,1 9 9 9,1 0 S u p p l 1 3 :S 2 8 7-S 3 2 1.1 1 华参,叶朝阳,李林,等.H D 0 2 型血液透析监测仪对血液透析患者内瘘的监测 J .中华肾脏病杂志,2 0 0 6,2 2（1 2）：7 3 0-7 3 3.1 2 M a g n a s c o A,B a c c h i n i G，C l i n i c a l v a l i d a t i o n o f g l u c o s ep u m p t e s t (G P T)c o m p a r e d w i t h u l t r a s o u n d d i l u t i o n t e c h n o l-o g y i n a r t e r i o v e n o u s g r a f t s u r v e i l l a n c e J .N e p h r o l D i a lT r a n s p l a n t,2 0 0 4,1 9:1 8 3 5-1 8 4 1.1 3 M a g n a s c o A,A l l o a t t i S,B o n f a n t G,e t a l.G l u c o s e i n f u s i o nt e s t:A n e w s c r e e n i n g t e s t f o r v a s c u l a r a c c e s s r e c i r c u l a t i o n J .K i d n e y I n t,2 0 0 0,5 7:2 1 2 3-2 1 2 8.1 4 张颖秋，梅长林,叶朝阳.维持性血液透析患者血管通路两种再循环率测定方法的比较 J .第二军医大学学报,2 0 0 5,2 6(7)：8 1 2-8 1 4.1 5 J S c h w a b,J O l i v e r,P.a n d P.S u h o c k i,e t a l.H e m o d i a l y s i s a r t e-r i o v e n o u s a c c e s s:D e t e c t i o n o f s t e n o s i s a n d r e s p o n s e t ot r e a t m e n t b y v a s c u l a r a c c e s s b l o o d f l o w.K I.2 0 0 1;5 9:3 5 8-3 6 2 1 6 B r i a n A,P h i l l i p P,J u a n P.Q u a l i t y a s s u r a n c e a n d c o n t i n u o u sq u a l i t y i m p r o v e m e n t p r o g r a m s f o r v a s c u l a r a c c e s s c a r e.I n:R o n c o C,L e v i n N W(e d s):H e m o d i a l y s i s v a s c u l a r a c c e s s a n dp e r i t o n e a l d i a l y s i s a c c e s s c o n t r i b N e p h r o l.B a s e l,K a r g e r,J ,2 0 0 4,v o l 1 4 2:3 2 3-3 4 9.1 7 H a k i m R a n d H i m m m e l f a r b J.H e m o d i a l y s i s a c c e s s f a i l u r e:Ac a l l t o a c t i o n J .K i d n e y I n t,1 9 9 8,5 4:1 0 2 9-1 0 4 0.1 8 P r a b i r R,V i k a s P,a n d A l f r e d K.H e m o d i a l y s i s v a s c u l a r a c-c e s s d y s f u n c t i o n.A c e l l u l a r a n d m o l e c u l a r v i e w p o i n t J .J A S N,2 0 0 6,1 7:1 1 1 2-1 1 2 7.(收稿日期：2 0 0 7-0 3-0 5）(本文编辑：韦 洮)消 息 2 0 0 7 年国家级继续医学教育学习班招生 广东省人民医院肾内科定于2 0 0 7 年9 月5 日8 日在广州市东山宾馆举办国家级继续教育项目血液净化治疗新进展学习班（项目编号：2 0 0 7-0 3-0 5-0 4 3）。本次学习班以理论讲授为主，专题讨论为辅，相关新技术安排示教。届时将邀请国内外著名专家授课。学习结束授予国家继续教育I 类学分1 6 分。欢迎全国各医院肾内科、血液净化中心及监护室的医护人员参加。欲参加者请速来函或来电索取报名表。联系人：广州市中山二路 1 0 6 号广东省人民医院血液净化中心（5 1 0 0 8 0）何朝生或马建超收 联系电话：[phone] 转6 2 0 1 1，传真：[phone]，E m a i l：h e n a n l a o m a 9 6 0 2 1 6 3.c o m。