急诊呼吸支持抢救流程指南.pdf

论著急诊呼吸支持抢救流程指南呼吸阶梯化管理何忠杰彭国球张宪马俊勋赵晓东党伟刘波孟海东袁晓玲陈春鸣张建波【摘要】目的探讨急诊呼吸支持患者的抢救流程指南。方法对解放军总医院第三四急救部19922002年2 548例急诊抢救患者(其中创伤1 823例,非创伤725例)的呼吸通路阶梯管理进行统计分析及操作者登记调查。结果患者中男1 876例,女672例,男女为21791;年龄486岁,创伤患者平均年龄(32131918)岁,非创伤患者平均年龄(65121713)岁;创伤患者以2029岁和3039岁两个年龄段最突出(占创伤患者总数的6012%),非创伤患者以5059岁和6069岁两个年龄段为主。呼吸支持方式采用复苏体位816例次(占3210%),开放气道、清除呕吐物314例次(占1213%),鼻塞、鼻导管吸氧2 311例次(占9017%),面罩给氧124例次(占419%),气管插管254例次(占1010%),气管切开195例次(占717%),气管穿刺导入气管套管术58例次(占213%),环甲膜穿刺25例次(占110%)。阶梯化管理即无创伤类和有创伤类二类、四阶梯、十方法。第一阶梯为徒手方法阶梯:复苏体位;开放气道、保持呼吸道通畅;胸背按压。第二阶梯为氧疗支持阶梯:鼻塞、鼻导管吸氧;面罩类给氧;气管插管氧疗。第三阶梯对有创伤气道类采用:环甲膜气管穿刺;气管切开或气管穿刺导入气管套管术;第四阶梯为机械通气阶梯:简易呼吸器简易呼吸机类;b k 常规呼吸机类。结论对急危重呼吸衰竭患者进行呼吸阶梯化管理,可以有效地提高危重病患者呼吸管理效果,是值得推荐的呼吸衰竭急诊抢救流程指南。【关键词】呼吸阶梯化管理;呼吸支持;急诊;建议Suggestive guideline for respiratory support in emergencystepwise breath managementH E Zhongjie,PEN G Guoqiu,ZH A N G X ian,M A J unx un,ZH A O X iaodong,DA N G W ei,L IU B o,M EN GH aidong,YUA N X iaoling,CH EN Chunm ing,ZH A N G J ianbo.Em ergency D epartm ent,304 thH osp ital A ff iliated to General H osp ital of PLA,B eijing 100037,China【Abstract】ObjectiveTo propose a guideline of respiratory support for emergency patients.M ethodsTo summarize the experiences gained in giving stepw ise respiratory support(SRS)in 2 548 patients foremergency care(including 1 823 trauma patients and 725 nontrauma patients)between 1992 to 2002.ResultsThere were 1 876male and 672 female patientsw ith the ratio ofmale to female 21791.The age ofpatients ranged between 4 to 86 years,and the mean age of traumatic patientswas(32131918)years,andthe dom inant ages were between 20 to 39.The mean age of nontraumatic patients was(65121713)years,and the dom inant ages were between 50 to 69.The traumatic and nontraumatic patientsaccounted for 6012%and 3210%of all patients,respectively.The respiratory management includedresuscitation positioning in 816(3210%),open airway and suctioning in 314 patients(1213%),oxygenationthrough nostrilor nasal intubation in 2 311 patients(9017%),oxygenation bymask in 124 patients(419%),endotracheal intubation in 254 patients(1010%),thyrocricocentesis or cricothyrotomy in 25 patients(110%),tracheotomy in 195 patients(717%),percutaneous tracheotomy in 58 patients(213%).SRWmanagement includedtwotypes,foursteps andten ways.Thetwotypes includedtraumatic andnontraumatic;thefoursteps andten waysincluded firststepof manual treatment(includingresuscitation positioning,open airway and suction andchestback press),second step oxygenation(includingoxygenation through nostril or nasal intubation,oxygenation by mask,endotrachealintubation),third step invasive airway support(includingthyrocricocentesis or cricothyrotomy andtracheotomy or percutaneous tracheostomy),fourth step mechanic ventilation(coveringmanualventilation andb kmechanical ventilator).ConclusionThe series of SRSmanagement plan and principles cani mprove the respiratory support in rescuing emergency patients efficiently.【Key words】stepw ise breath management;respiratory support;emergency;suggestion作者单位:100037北京,解放军总医院第三四急救部作者简介:何忠杰(1963),男(汉族),四川省德阳市人,副主任医师,中国人民解放军急救专业委员会副主任委员,中国中西医结合学会蛇伤急救委员会副主任委员,从事创伤、危重病急救工作,获军队医疗成果三等奖2项,科技成果四等奖1项,发表论文30余篇,参编医学专著6部。在“黄金1 h”的基础上,“白金10 m in”已对急诊工作提出了更高的要求1,围绕急诊科内的“白金10 m in”做好生命支持,我们曾提出链式流程复苏的观点2,其中第二个链环就是呼吸支持。尽管在心肺复苏(CPR)指南中,对于呼吸支持的方法和原则均194中国危重病急救医学2005年8月第17卷第8期Chin Crit CareM ed,Aug.2005,Vol.17,No18有很好的方案3 5,但在不同疾病、不同治疗场所、不同医疗水平等背景因素影响下,如何把呼吸的支持治疗做得更好,实际上是如何综合运用抢救技能的问题。本研究拟通过对本院急救部近10年收治的急诊患者进行回顾性分析,探讨呼吸衰竭(呼衰)患者急诊抢救的流程指南呼吸系统支持的阶梯化管理(stepw ise breath management,SWBM)。1资料与方法1.1资料收集:1992年2月2002年12月共行各类紧急抢救病例2 548例,其中创伤患者1 823例,非创伤患者725例。对其救治过程中有关呼吸通路的SWBM进行统计分析及操作者登记调查。112SWBM的步骤和方法:进入本研究的各类紧急抢救患者均为进入急救抢救间后进行SWBM。11211复苏体位:仰卧位,头颈部与躯干始终保持在同一个轴面上,双上肢放置在身体两侧。11212开放气道、清除呕吐物:无颈部创伤患者采用仰头抬颏法开放气道,并清除患者口中异物和呕吐物,用指套或指缠纱布清除口腔中液体分泌物。怀疑有头、颈部创伤的患者采用托颌法开放气道。11213鼻塞、鼻导管吸氧:有通气不足如慢性阻塞性肺疾病者,通气血流比例失调者,弥散功能障碍如肺广泛纤维化、肺水肿者,其他原因如心力衰竭(心衰)、末梢循环衰竭、心肌梗死、一氧化碳中毒等引起的缺氧者,均予以鼻塞、鼻导管吸氧。11214面罩给氧:用适合的面罩可行人工通气。11215气管插管:对术前需全身麻醉、心搏骤停、呼衰、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械通气者,均行气管插管。如果出现呼吸道梗阻的体征(如喘鸣),应立即进行气管插管。11216气管切开或气管穿刺导入气管套管术:各种原因引起的喉梗阻、下呼吸道分泌物阻塞、呼衰或呼吸停止者,头颈部手术因口腔插管影响手术操作者,均行气管切开或气管穿刺导入气管套管术3 9。11217环甲膜穿刺:急性喉阻塞尤其声门区阻塞,严重呼吸困难,来不及行普通气管切开时,或需行气管切开,但缺乏必要器械时,可先行环甲膜穿刺。11218呼吸机给氧指征:临床指征有呼吸浅慢、不规则,极度呼吸困难,呼吸欲停或停止,意识障碍,呼吸频率 35次m in;血气分析指征有pH 7080 mm Hg(1 mm Hg=01133 kPa),动脉血氧分压(PaO2)在吸入氧浓度(Fi O2)为0140、30 m in后仍 12 h、年龄55岁、创伤严重程度等级评分(ISS)24分是急性呼衰的高危因素;创伤评分:ISS25分者ARDS发生率为7118%,显著高于ISS 1625分者(2812%)。对于内科疾病:原发疾病是决定应用不同呼吸支持的重要因素;严重脑卒中患者达到呼衰、或未呼衰但需要进行安全的气管管理;慢性阻塞性肺气肿患者即使达到呼衰的标准,也不如同等程度的其他伤病情况紧急。可靠的临床经验和(或)中心静脉穿刺测压可以对早期心源性与肺源性呼衰进行正确鉴别,可以免除部分患者盲目使用有创呼吸支持,还可减少此时负面影响的风险。我们提出的SWBM是指按呼吸功能不全的程度,采用不同侵入程度的支持手段以达到呼吸支持目的。我们把呼吸支持的阶梯化分为:无有创伤类、4个阶梯、10种方法,共10个步骤(见表1),分别讨论如下。第四阶梯呼吸支持机械通气阶梯第三阶梯呼吸支持有创气道阶梯第二阶梯呼吸支持氧疗支持阶梯第一阶梯呼吸支持徒手方法阶梯101 常规呼吸机类91 简易呼吸器简易呼吸机类8.气管切开气管穿刺扩切或旋切术7.环甲膜气管穿刺61 气管插管氧疗51 面罩类给氧41 鼻塞、鼻导管吸氧31 胸背按压21 开放气道,保持呼吸道通畅11 复苏体位下呼吸道方法上呼吸道方法有创伤类无创伤类图1“四阶梯 十方法”S WB M分类示意图Figure 1Classif ication abirdage general view of S WB Mfour steps and ten methods311无创伤类31111第一阶梯:为徒手方法阶梯,包括3个步骤。复苏体位:为实施CPR,判断复苏效果,必须使患者仰卧在坚固的抢救床上,头颈部与躯干始终保持在同一个轴面上,避免躯干扭曲,将双上肢放置于身体两侧,这种体位更适于行CPR。但个别呼吸系统及心血管系统疾病患者的体位为半卧位,在其他情况也可采取侧卧复苏体位。开放气道,保持呼吸道通畅:无颈椎损害者可用手法开放气道,解除舌后坠引起的气道梗阻,咽喉导管控制舌后坠,及时清除呕吐物或分泌物;如为颈部创伤,采用仰头抬颏法、咽喉导管清除口腔异物。如患者假牙松动,应取下,以防脱落阻塞气道。开放气道后有助于患者自主呼吸,也便于CPR。胸背按压:对于仰卧位患者胸前按压本身即可以产生一定的胸廓运动,产生一定的气体通气,有利于气体交换;对于俯卧位患者同样也可以得到相应的通气。但其不是长期、可靠、可控的气体支持方法,需要迅速改用其它方法。但在没有条件时,胸背按压亦是肺功能良好患者的徒手呼吸支持方法。31112第二阶梯:为氧疗支持阶梯,分为上、下呼吸道支持方法。3111211上呼吸道支持方法:包括2个步骤。鼻塞、鼻导管吸氧:此阶梯与前一个阶梯是任何危重病患者抢救均需要的步骤,每个患者都不能少,在顺序上处于前4位。鼻导管的方法可使Fi O2高于鼻塞法,因此,很多界于呼衰边缘的患者用鼻导管进行氧疗支持效果更好。面罩类给氧:普通面罩氧疗时也只能提供一定程度的氧浓度,除患者适应性差异外,效果与鼻塞394中国危重病急救医学2005年8月第17卷第8期Chin Crit CareM ed,Aug.2005,Vol.17,No18法相当。理论上密闭面罩给氧效果好,但缺少足够安全可靠的设计产品。持续气道正压通气(CPA P)面罩可给予一定的潮气量,Fi O2可控,缺点在于呼吸道分泌物不易排出,无经验的医护人员不易发现呼吸道异常情况,可导致患者出现窒息而死亡。为了确保面罩通气不受阻和有效,通气过程中产生的气流应能自由地出入声门。如果无创伤和病理学情况存在,气体在上呼吸道流动的难易程度与呼吸道的直径和组织顺应性有关,呼吸道直径和组织顺应性越大,气流阻力越低,面罩通气就越容易。从理论上讲,导致呼吸道狭窄和组织顺应性降低的任何情况都会增加面罩通气的困难程度。3111212下呼吸道支持方法:包括1个步骤。气管插管氧疗:一旦出现自主呼吸或用呼吸囊 面罩控制通气发生困难甚至无法进行时,经口气管插管通气是目前最为安全可靠的方法。置入直接喉镜时,患者的口轴、咽轴和喉轴必须相交成为一条直线,这对于满意显露声门和将气管导管顺利插入气管内相当重要。为了顺利完成操作,要求患者的解剖学特征正常,如颞颌关节正常,下颌和舌体向前的运动功能正常,口腔后部的解剖结构正常,颈部屈曲度正常,头部在寰椎上的活动度正常。如有任何一项或多项异常,都会导致声门显露和气管插管操作困难。清醒气管插管的方法很多,其选择可根据医师对各种气管插管技术的熟练程度。一般情况下,不能开口或开口度受限者,能开口但无法显露喉头者,能显露喉头但气管插管困难者,可行下一阶梯方法,即气管穿刺导入气管套管术。清醒气管插管失败的原因可能有操作准备不充分(常因一些似乎无关重要的细节而导致失败,如呼吸道分泌物过多或出血使镜头被掩盖),患者不合作,仪器或技术水平的限制等。如果呼吸道本身有损伤,气管插管操作有引起呼吸道组织和结构进一步损伤的可能,应考虑用有创方法建立气道。312有创伤类31211第三阶梯:为有创气道阶梯,包括2个步骤。环甲膜气管穿刺:此为急性喉阻塞,尤其是声门区阻塞时的应急呼吸道管理措施。这些措施多是暂时性的,需要进一步切开,建立可靠的气道。气管切开或气管穿刺导入气管套管术:在各种原因引起的喉梗阻以及呼吸系统原发损伤中,需行气管切开建立呼吸通路。应该使用先进的、可由单人操作的、出血少、损伤小、耗时短的气管穿刺导入气管套管术,以减少对危重创伤患者的干扰4。31212第四阶梯:为机械通气阶梯,包括2个步骤。简易呼吸器简易呼吸机类:建立气道后,依病情或条件可以给予简易呼吸器简易呼吸机进行呼吸支持。此类器械的特点是:多以氧气为动力源,携带方便,适于院外使用;支持时间短,效果不如常规呼吸机。b k 常规呼吸机类:适用于呼吸机支持的急危重症患者,应使用功能齐备的常规呼吸机,以满足患者在不同条件下的呼吸支持需要。智能化呼吸机的出现代表了机械通气的又一进展,它可提供从完全机械通气到部分机械通气的一系列呼吸方式,并能可靠地监测多项呼吸参数。但这些呼吸机能否发挥其有效的功能,更重要的是在于临床医务工作者对机械通气知识、呼吸生理以及疾病病理生理的认识。尽管我们推荐了SWBM的“二类、四阶梯、十方法”,但是应该根据不同病情、不同条件、不同急诊科技术水平灵活掌握和变通,目标是“以最好的抢救水平来挽救患者的生命”。我们提倡阶梯化管理与跨越阶梯的组合应用:呼吸的阶梯是由简单到复杂、由易到难、由徒手到器械和机械的过程,适用于病情由缓到急、由轻到重的急危重症患者。因此,根据病情,可以满足呼吸支持效果时,应尽可能采用低阶梯内的、无创的、上呼吸道支持方法,同时要做到病情加重时随时可使用上一阶梯方法的准备。临床观察所见,部分内科疾病所致呼吸功能不全可适用阶梯逐步升级原则。影响升级的因素包括原发疾病性质,是否达到呼衰标准,疾病发展趋势等。呼衰的标准对于决定呼吸支持阶梯升级很重要,但不是惟一标准。原发疾病性质决定了某些特殊疾病需要进行跨阶梯组合的使用方法,如呼吸道烧伤患者早期就要由第一、二阶梯尽早或直接进入第三阶梯方法,以防止呼吸道焦痂脱落导致窒息死亡,并不是以呼衰为衡量标准,也不要长时间采用方法。神经系统严重创伤或严重卒中的患者,也应该由第一阶梯方法、或第二阶梯方法、而进入第三阶梯方法,尽可能避免方法。身体衰弱的内科疾病患者也应该多采用第一阶梯方法、或第二阶梯方法、,可以在循环稳定后进行第二阶梯方法或第三阶梯。对于呼吸、心跳停止的患者第二阶梯方法是首选,其他阶梯视情况作为下一步的准备。313结论:SWBM是指急诊中各类紧急抢救患者在呼吸通道建立基础上由独立阶梯所组成的呼吸支持管理方法,是按一定的顺序进行,各阶梯相互关联,可迅速开展和完成。在具体临床应用中,不能机494中国危重病急救医学2005年8月第17卷第8期Chin Crit CareM ed,Aug.2005,Vol.17,No18械照搬原则,而应紧随着阶梯化的思路,灵活准确地把握住关键性首选措施。尤其在急诊常见的内、外科急危重症患者的抢救中,进行阶梯化的、跨阶梯的呼吸支持方法,对提高抢救成功率具有重大意义。参考文献:1何忠杰,孟海东,林洪远,等.城市创伤的急诊救治附719例分析J.中国危重病急救医学,2002,14:113116.2何忠杰,张宪,文宇,等.链式流程急救复苏非手术严重创伤患者的研究J.中国急救医学,2002,22:395396.3沈洪,黄子通,何忠杰,等.心肺复苏指南讨论稿(30)J.中华急诊医学杂志,2002,11:279280.4解建,李志强,刘纪政,等.两种不同气管切开临床应用比较研究J.中华急诊医学杂志,2002,11:114115.5何忠杰,林洪远,陈东,等.气管穿刺导入气管套管术在急救患者中的应用J.中国危重病急救医学,2002,14:15715916沈洪,武建军.国际心肺复苏和心血管急救指南2000 系列讲座(1)成人基本生命支持(BLS)J.中国危重病急救医学,2001,13:S1S8.7沈洪,班雨.国际心肺复苏和心血管急救指南2000 系列讲座(15)特殊情况下的心肺复苏J.中国危重病急救医学,2002,14:317318.8沈洪,班雨.国际心肺复苏和心血管急救指南2000 系列讲座(16)特殊情况下的心肺复苏J.中国危重病急救医学,2002,14:381382.9沈洪,苏绍萍,尹明.国际心肺复苏和心血管急救指南2000 系列讲座(18)高级心血管生命支持(ACLS)急诊处理的原则J.中国危重病急救医学,2002,14:5085101(收稿日期:20040801修回日期:20050604)(本文编辑:李银平)经验交流难治性上消化道大出血15例治疗分析朱德宝【关键词】上消化道出血;介入治疗;放射摄影术作者单位:300480天津市汉沽盐场医院作者简介:朱德宝(1966),男(汉族),山东省人,主治医师。本院19982004年采用介入方法与传统手术方法相结合治疗15例难治性上消化道大出血患者并分析其临床效果,报告如下。1临床资料1.1一般资料:15例患者中男12例,女3例;年龄2460岁。胰十二指肠切除术后胃十二指肠动脉残端假性动脉瘤破裂出血1例,十二指肠溃疡毕 式胃大部切除术后十二指肠残端瘘致出血4例,胆道手术后消化道出血5例,十二指肠溃疡出血5例。患者均表现为反复大量呕血(5001 000 m ld)和便血(6001 200m ld);均伴休克,血压8050 mm Hg(1 mm Hg=01133 kPa)。输血9006 000m l。1.2治疗效果:胃十二指肠动脉残端假性动脉瘤破裂出血患者为术后第3 d突然高热(达39),第5 d呕大量鲜血,行胃十二指肠残端动脉栓塞后出血停止。十二指肠残端瘘致出血患者均为上消化道出血急诊手术后第710 d发生十二指肠残端瘘,手术后第2730 d发生消化道大出血。行第二次手术止血失败,术后3 d行胃十二指肠动脉造影,见胃十二指肠动脉主干破裂,行胃十二指肠动脉主干近端栓塞后出血停止。胆道手术后消化道出血患者经肝固有动脉造影均显示为假性右肝动脉瘤破裂入胆肠吻合口所致。1例为左、右肝管汇合部癌,术后30 d发生大出血;1例为肝左、右叶内胆管结石肝门部胆管狭窄并发感染,术后10 d发生大出血;3例为肝内、外胆管结石肝门部胆管狭窄并发感染,术后第710 d发生大出血;均于出血后3 d栓塞肝固有动脉后出血停止。十二指肠溃疡出血患者经胃十二指肠动脉造影提示:2例为胃十二指肠动脉主干破裂,栓塞胃十二指肠动脉主干后出血停止;1例十二指肠球部出血10 d时栓塞胃十二指肠动脉主干后出血停止;2例为胃十二指肠动脉分支破裂,其中1例出血后3 d栓塞胃十二指肠动脉主干后出血停止,另1例出血10 d时栓塞胃十二指肠动脉主干后出血停止。患者全部获随访1年,随访期间无上消化道复发再出血情况。2讨论对难治性上消化道大出血用选择性动脉造影和栓塞,配以急诊胃镜支持1,可以准确发现出血部位并达到有效的止血目的2,徐晏等3报告一组患者获得急诊胃镜支持,可以帮助其进行下一步有效的诊治。临床应用结果表明:选择性腹腔动脉造影对治疗难治性上消化道大出血是安全、简便、可靠的检查方法;而介入栓塞则是有效、创伤性小的止血方式。对于部分病例,由于介入方法解决了消化道出血而改善了一般情况,再结合手术治疗,可能达到较理想的效果,从而避免手术的盲目性,降低了手术难度和患者承担的风险4。我们采取放射技术与手术相结合的方法,同时配以抗休克、止血、抑酸、维持电解质及酸碱平衡等综合治疗,15例患者均获得满意疗效。参考文献:1刘胜利,杨如祥.内窥镜在急症上消化道大出血中的应用J.中国危重病急救医学,1997,9:424426.2卢武胜,黄明亮,杨四海,等.消化道出血血管造影及介入治疗价值J.介入放射学杂志,2001,10:138140.3徐晏,李坤清,邓宝茹.老年上消化道出血的急诊胃镜检查和治疗J.中国危重病急救医学,2000,12:432433.4陈德基,何明基,赖添强,等.急性消化道出血的介入诊断和治疗J.临床消化病杂志,2001,13:56571(收稿日期:20050722)(本文编辑:李银平)594中国危重病急救医学2005年8月第17卷第8期Chin Crit CareM ed,Aug.2005,Vol.17,No18