甲砜霉素甘氨酸酯合理应用.pdf

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Care,2001,24(1):131-153.DOI摇 10.3870/yydb.2013.11.038甲砜霉素甘氨酸酯合理应用秦秀兰,温悦,孟德胜(第三军医大学大坪医院野战外科研究所药剂科,重庆摇 400042)摘摇 要摇 为了解甲砜霉素甘氨酸酯临床合理使用情况,该文分析讨论第三军医大学大坪医院 3 例住院患者甲砜霉素甘氨酸酯使用情况,重点关注选药适宜性,包括手术预防用药、用法用量、药物相互作用、不良反应等。发现甲砜霉素甘氨酸酯不合理使用主要表现为手术预防选药不当,与繁殖期杀菌药联用不合理,用法用量不适宜等。临床应根据患者病理生理特点、细菌培养及药敏结果、盐酸甲砜霉素甘氨酸酯特点,科学使用甲砜霉素甘氨酸酯,尽可能减少其不良反应的发生。关键词摇 甲砜霉素甘氨酸酯;用法用量;药物相互作用;不良反应中图分类号摇 R978.1;R969摇 摇 摇 文献标识码摇 摇 摇 摇 文章编号摇 1004-0781(2013)11-1524-03摇 摇 甲砜霉素为新型酰胺类抗菌药物,抗菌谱包括需氧菌、厌氧菌、非典型病原体等。铜绿假单胞菌、不动杆菌属、肠杆菌属等常对其耐药。该类药物不良反应收稿日期摇 2012-02-13摇 修回日期摇 2012-03-20作者简介摇 秦秀兰(1964-),女,重庆人,主管药师,从事临床药学工作。电话:[phone],E鄄mail:。通讯作者摇 孟德胜,副主任药师,研究方向:医院药学与创新药物。电话:[phone],E鄄mail:。较多,甚至可引起造血系统毒性反应1鄄2,故不推荐作为手术预防用抗菌药物。为促进此类药物的合理使用,降低细菌耐药性,减少不良反应,笔者对第三军医大学大坪医院 3 例使用甲砜霉素甘氨酸酯患者的临床资料进行分析,现报道如下。1摇 病例介绍摇1.1摇 病例1摇 患者,女,67 岁,于 2010 年 11 月 19 日因“中上腹痛12 h冶入住肝胆外科,2010 年11 月22 日转入重症监护室(intensive care unit,ICU),2010 年12 月4 日4251Herald of Medicine Vol郾 32 No郾 11 November 2013万方数据自动出院。入院体检:体温36.7 益,脉搏80 次min-1,呼 吸 28 次min-1,血 压 130/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。胃肠减压,胃管引流出黄色胃液。辅助检查:总 胆 固 醇 5.64 mmolL-1,三 酰 甘 油10.4 mmolL-1,血淀粉酶2 063 UL-1。肝功能检查提示血清肝酶均升高;直接胆红素 93.7 滋molL-1,胆源性胰腺炎明确。血钙 1.77 mmolL-1,血葡萄糖14.94 mmolL-1,血 肌 酐 233.8 滋molL-1,总 蛋 白34.5 gL-1,清蛋白 18.0 gL-1。诊断为重症急性胰腺炎、腹腔间隙综合征、多器官功能衰竭、高脂血症。给予胃肠减压、抑酸、抗炎、抑制胰腺分泌、促胰酶分解、改善微循环、解痉、补液、支持、对症等治疗,病情改善不明显,腹胀进行性加重,腹部 CT 提示腹腔炎症重。于 11月22 日行胰腺包膜切开减压、坏死组织切除、胆总管切开探查、T 管引流、腹腔引流、小网膜囊及右肾周负压封闭引流术(vacuum sealing drainage,VSD)。2010 年 11 月 23 25 日引流液及导管血培养发现屎肠球菌,2010 年 11 月 29 日腹水培养发现屎肠球菌。2010 年 11 月 28,30 日痰培养发现鲍曼不动杆菌(复合群)及真菌生长。2010 年 12 月 2 日腹水培养出屎肠球菌及鲍曼不动杆菌(复合群)生长。11 月 30 日鲍曼不动杆菌(复合群)泛耐药,仅对注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠(商品名:舒普深)中介(intermediate,I)。屎肠球菌敏感抗菌药物包括利奈唑胺、万古霉素、四环素、替加环素。2010 年 11 月 19 20 日给予奥硝唑(100 mL:0.5g)100 mL静脉滴注,bid;头孢咪诺 1 g 静脉滴注,bid;2010 年 11 月 21 日 12 月 4 日,注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠3.375 g静脉滴注,bid;2010 年 11 月 22 26日注射用盐酸甲砜霉素甘氨酸酯 1 g 静脉滴注,tid;2010 年 11 月 26 日 12 月 4 日利奈唑胺300 mL(0.6g)静脉滴注,bid。重症急性胰腺炎抗菌药物应用主要原则包括抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效透过血胰屏障3。该患者入院初期使用奥硝唑、头孢米诺、注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠合理。住院后期,细菌培养及药敏结果提示鲍曼不动杆菌属、肠球菌均对注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠耐药,鲍曼不动杆菌头孢哌酮舒巴坦钠中度敏感(I),药师建议加大头孢哌酮钠舒巴坦钠剂量,提高对鲍曼不动杆菌疗效。据报道,鲍曼不动杆菌对头孢哌酮钠舒巴坦钠耐药率最低(0.0%),其次是亚胺培南(3.0%),对哌拉西林钠他唑巴坦钠耐药率为 96.7%4。鲍曼不动杆菌多重耐药机制复杂,其中主动外排是主要原因之一5。根据细菌培养及药敏结果,选用利奈唑胺抑制屎肠球菌合理,患者白细胞由 14.01 伊 109 L-1降为 11.15 伊109L-1,证明抗感染治疗有效。该患者使用盐酸甲砜霉素甘氨酸酯值得商榷。甲砜霉素具广谱抗菌作用,但不动杆菌属、肠球菌属等通常对其耐药。该药还具有较强的免疫抑制作用,较氯霉素强约 6 倍。该患者不动杆菌属、肠球菌培养阳性,患者免疫功能低下,不宜使用该药。感染治疗效果由病原体、抗感染药物、患者免疫系统等多因素决定,感染的发生与机体的免疫功能低下密切相关6鄄7。甲砜霉素甘氨酸酯可致造血系统毒性反应,后续使用利奈唑胺可加重骨髓抑制8。盐酸甲砜霉素甘氨酸酯与哌拉西林钠他唑巴坦钠抗菌作用相互拮抗,不推荐联用。该患者注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠联用盐酸甲砜霉素甘氨酸酯后,白细胞由 12.63伊109L-1升至14.01 伊109L-1;中性粒细胞比例由 87.4%升为91.0%,此抗感染方案无效。药师建议用硝基咪唑类代替盐酸甲砜霉素甘氨酸酯抗厌氧菌,疗效确切,血液系统等毒性反应更低。注射用盐酸甲砜霉素甘氨酸酯静脉滴注,每日 1 g,1 次或分 2 次注射,该患者使用该药日剂量偏大,用药频次偏高。此例抗感染治疗效果不理想,主要原因是患者自身免疫功能低下,多器官功能衰竭,感染严重;其次,应用广谱抗菌药物,导致细菌耐药增加,泛耐药鲍曼不动杆菌生长,控制感染更加困难。综上所述,选用甲砜霉素甘氨酸酯属于选药不适宜、日剂量偏大、用药频次偏高。甲砜霉素甘氨酸酯应慎用于免疫功能低下伴耐药菌(如不动杆菌属、肠球菌等)感染的胆源性胰腺炎患者。1.2摇 病例 2摇患者,男,78 岁,于 2011 年 8 月 1 日入住泌尿外科。入院前 4 d 患者无明显诱因出现右侧腰部疼痛,呈胀痛不适,疼痛向阴部放射,伴有尿频尿急,不伴血尿,右侧肾区叩痛,右侧输尿管行径压痛,低热伴咳嗽,无痰,有高血压病史2 年,血压148/90 mmHg。2011 年 8 月 8 日行经直肠前列腺穿刺活检术,2011 年8 月 12 日在硬膜外麻醉下行尿道膀胱结石取石术+输尿管镜下右侧输尿管检查术+经尿道前列腺绿激光汽化术,术后禁食、水,留置尿管,膀胱持续冲洗,行抗感染、止血、防术后返流性肺炎和应激性溃疡治疗,补充电解质、维生素,并给予其他对症治疗。患者病情好转,治愈出院。出院诊断:右侧输尿管下段结石、右肾重度积水、前列腺增生、尿路感染、左肾囊肿、膀胱憩室、高血压玉级、脂肪肝。2011 年 8 月 1 18 日给予该患者注射用盐酸头5251医药导报 2013 年 11 月第 32 卷第 11 期万方数据孢甲肟 2 g 静脉滴注,bid;2011 年 8 月 3 18 日给予注射用盐酸甲砜霉素甘氨酸酯 1 g 静脉滴注,qd。该患者血、尿常规检查提示,盐酸头孢甲肟联用盐酸甲砜霉素甘氨酸酯治疗有效。尿常规:2011 年 8 月 1 日白细胞计数 19 691.10 滋L-1(H),上皮细 胞 计 数1 108.90 个滋L-1(H),潜血(+),蛋白质(+),酮体(+),葡萄糖+;2011 年 8 月 5 日,白细胞计数 36.80 个滋L-1(H),上皮细胞计数 10.00 个滋L-1(H),其他正常,尿常规好转。2011 年 8 月 1 日 C鄄反应蛋白69 mgL-1(H),8 月12 日 C鄄反应蛋白1 mgL-1,炎性指标好转。根据抗菌药物临床应用指导原则,泌尿系统感染及围手术期感染预防用药,均不推荐选用酰胺类抗菌药物。盐酸甲砜霉素甘氨酸酯属于酰胺类抑菌药,不良反应较多,可引起造血系统毒性反应。本品经肾脏排除,老年患者往往肾功能低下,可能出现血药浓度持续较高,逸60 岁老年患者发生与甲砜霉素有关的可逆性骨髓抑制更常见而且更严重9鄄10。该患者78 岁,用药风险大,不宜选用。盐酸甲砜霉素甘氨酸酯联用盐酸头孢甲肟,即快速抑菌药联用繁殖期杀菌药,药理作用相拮抗。综上所述,此例选用甲砜霉素甘氨酸酯属于选药不适宜及药物联用不合理。甲砜霉素甘氨酸酯慎用于老年泌尿系感染及围手术期感染预防用药。1.3摇 病例 3摇 患者,女,17 岁,因“反复阵发性头痛 1年余,头部闷胀感 1 个月余冶,于 2011 年 8 月 8 日入住神 经 外 科。入 院 体 检,体 温 36.5益,呼 吸18 次min-1,脉搏 75 次min-1,血压 110/70 mmHg;神经系统体检:体检合作,神清语明,高级神经活动正常,脑膜刺激征阴性,脑神经(-),其他无异常。住院期间给予小剂量脱水药、预防癫?、营养神经等对症处理;于 8 月 12 日全麻下行右侧脑室腹腔分流术,8 月23 日在局麻下行头颅伽马刀治疗,病情好转出院,出院诊断:四叠体区占位,梗塞性脑积水。2011 年 8 月 12 23 日,注射用五水头孢唑啉钠3 g静脉滴注,bid;2011 年 8 月 13 27 日,注射用盐酸甲砜霉素甘氨酸酯 0.5 g 静脉滴注,qd;2011 年 8 月23 30 日,头孢丙烯分散片 0.5 g,po,tid。根据抗菌药物临床应用指导原则,颅脑手术可预防用抗菌药物,推荐使用第一、二代头孢菌素;注射用盐酸甲砜霉素甘氨酸酯作为颅脑手术预防用药不妥,该药中枢神经系统反应主要表现为头痛、嗜睡、头晕和周围性神经炎,有神经系统病变者长期接受甲砜霉素治疗,会引起触觉减退、触物感痛和痛觉过敏等症状9鄄10。接受清洁手术者,总的预防用药时间不超过24 h,个别情况可延长至 48 h。此例术后用药 18 d,时间过长;病历显示,患者住院期间体温、血常规正常,无感染治疗用药指征。不推荐注射用盐酸甲砜霉素甘氨酸酯、注射用五水头孢唑啉钠或头孢丙烯分散片联用。机制可能为两药相互拮抗。必要时可先用杀菌药,后用抑菌药。注射用盐酸甲砜霉素甘氨酸酯 0.5 g 静脉滴注,qd,剂量偏小。头孢丙烯分散片成人用 法 为 0.5 g,1 或2 次d-1,该患者用药频次偏高。综上所述,选用甲砜霉素甘氨酸酯属于选药不适宜、药物联用不合理、手术预防用药时间过长、用法用量不适宜。2摇 讨论摇综合上述使用盐酸甲砜霉素甘氨酸酯的病例,甲砜霉素甘氨酸酯不合理使用主要表现在外科手术预防性使用不当;与繁殖期杀菌药联用不合理;用法用量不适宜等。临床应注意根据患者病理生理特点、细菌培养及药敏结果、盐酸甲砜霉素甘氨酸酯特点如抗菌谱、药动学、毒副作用尤其对造血系统的毒性反应、药物相互作用等,科学合理使用甲砜霉素甘氨酸酯,尽可能减少其不良反应。参考文献1摇 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