抗菌药物临床应用指导原则(二).doc

第四部分 各类细菌性感染的 治疗原则及病原治疗 急性细菌性上呼吸道感染 急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染,大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致,病程有自限性,不需使用抗菌药物,予以对症治疗即可痊愈。但少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染,此时可予以抗菌治疗。 急性细菌性咽炎及扁桃体炎 患者扁桃体有渗出物、颈淋巴结肿大、发热伴周围血象白细胞及中性粒细胞升高有助于细菌性感染的临床诊断。如患者已出现猩红热样皮疹,或有扁桃体周围脓肿,则可诊断为细菌性感染。 急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为A组溶血性链球菌,少数为C组或G组溶血性链球菌。 【治疗原则】 1. 针对溶血性链球菌感染选用抗菌药物。 2. 给药前先留取咽拭培养,有条件者可做快速抗原检测试验(RADT)作为辅助病原诊断。 3. 由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症风湿热和肾小球肾炎,因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的,疗程需10天。 【病原治疗】 1. 青霉素为首选,可选用青霉素G,也可肌注普鲁卡因青霉素或口服青霉素V,或口服阿莫西林,疗程均为10天。某些患者的依从性较差,预计难以完成10天疗程者,可予苄星青霉素单剂肌注。 2. 青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类,疗程10天。 3. 其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素,疗程10天,但不能用于有青霉素过敏性休克史的患者。此外,磺胺类药不易清除咽部细菌,A组溶血性链球菌对四环素类耐药者多见,这两类药物均不宜选用。 急性细菌性中耳炎 病毒性上呼吸道感染可合并轻度中耳炎表现,不需用抗生素,但如表现为急起的耳部疼痛、听力下降、发热、鼓膜进行性充血和膨隆,或已有鼓膜穿孔伴流液时,则需考虑急性细菌性中耳炎的临床诊断,可予以抗菌治疗。急性细菌性中耳炎的病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌最为常见,三者约占病原菌的近80%;少数为A组溶血性链球菌、金葡菌等。 【治疗原则】 1. 抗菌治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌。 2. 疗程710天,以减少复发。 3. 中耳有渗液时需采取标本做细菌培养及药敏试验。 【病原治疗】 1. 初治宜口服阿莫西林。如当地流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产内酰胺酶菌株多见时,也可选用阿莫西林/克拉维酸口服。 2. 其他可选药物有复方磺胺甲唑和第一代、第二代口服头孢菌素。 3. 青霉素过敏患者除有青霉素过敏性休克史者外,确有用药指征时可慎用头孢菌素类。 急性细菌性鼻窦炎 急性细菌性鼻窦炎常继发于病毒性上呼吸道感染,以累及上颌窦者多见。病原菌以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌最为常见,两者约占病原菌的50%以上;卡他莫拉菌在成人和儿童中各约占病原菌的10%和20%;尚有少数为厌氧菌、金葡菌、化脓性链球菌及其他革兰阴性杆菌。 【治疗原则】 1. 初始治疗宜选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的抗菌药物。在获知细菌培养及药敏试验结果后,必要时再加以调整。 2. 局部用血管收缩药,以利于鼻窦内脓液引流。 3. 疗程1014天,以减少复发。 【病原治疗】 抗菌药物的选用与急性细菌性中耳炎相同。急性细菌性下呼吸道感染 急性气管-支气管炎 本病以病毒感染多见,多数病例为自限性。 【治疗原则】 1. 以对症治疗为主,不宜常规使用抗菌药物。 2. 极少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起,此时可给予抗菌药物治疗。 【病原治疗】 1. 可能由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者,可采用红霉素等大环内酯类。 2. 肺炎衣原体感染可用四环素或多西环素,或红霉素等大环内酯类。 慢性支气管炎急性发作 慢性支气管炎急性发作可由环境污染、存在变应原或吸烟等许多因素引起。 【治疗原则】 1. 伴痰量增加、脓性痰和气急加重等提示可能存在细菌感染的患者,可应用抗菌药物。 2. 应选用能覆盖流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体及肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌的抗菌药物。 3. 对疗效不佳的患者可根据痰液培养和药敏试验结果调整用药。 4. 轻症患者给予口服药,病情较重者可用注射剂。 【病原治疗】 见表4.1。 支气管扩张合并感染 支气管扩张合并急性细菌感染时,常见病原菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、厌氧菌等;在病程长、重症、合并有全身基础疾病的支气管扩张症患者中,肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌较多见。 【治疗原则】 支气管扩张症患者合并急性细菌感染时可予抗菌治疗,并保持呼吸道引流通畅。 【病原治疗】 见表4.2。 社区获得性肺炎 【治疗原则】 1. 尽早开始抗菌药物经验治疗(见表4.3)。应选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物,需要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体有效的药物;有肺部基础疾病患者的病原菌亦可为需氧革兰阴性杆菌、金葡菌等。 2. 住院治疗患者入院后应立即采取痰标本,做涂片革兰染色检查及培养;体温高、全身症状严重者应同时送血培养。 3. 轻症患者可口服用药;重症患者选用静脉给药,待临床表现显著改善并能口服时改用口服药。 【病原治疗】 1.经验治疗见表4.3。 2.明确病原体后,对经验治疗效果不满意者,可按药敏试验结果调整用药。见表4.4。医院获得性肺炎 常见的病原菌为肠杆菌科细菌、金葡菌,亦可为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等。重症患者及机械通气、昏迷、激素应用等危险因素患者的病原菌可为铜绿假单胞菌、不动杆菌属及甲氧西林耐药金葡菌等。 【治疗原则】 1.应重视病原检查,给予抗菌治疗前先采取痰标本进行涂片革兰染色检查及培养,体温高、全身症状严重者同时送血培养。有阳性结果时做药敏试验。 2.尽早开始经验治疗。首先采用针对常见病原菌的抗菌药物。明确病原后,根据药敏试验结果调整用药。 3.疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定。宜采用注射剂,病情显著好转或稳定后并能口服时改用口服药。 【病原治疗】 见表4.5。 肺脓肿 常见病原菌为肺炎链球菌、金葡菌、肠杆菌科细菌及厌氧菌(主要为口腔厌氧菌)等,下呼吸道分泌物、血液、胸腔积液培养(包括厌氧菌培养)以及药物敏感试验,对确定病原诊断、指导抗菌治疗有重要价值。 【治疗原则】 1.保持脓液引流通畅至关重要。 2.在病原菌未明确前应选用能覆盖上述细菌的抗需氧菌和抗厌氧菌药物。明确病原菌后,根据药敏试验结果结合临床情况调整用药。 3.抗菌药物总疗程610周,或直至临床症状完全消失,X线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散,仅残留纤维条索状阴影为止。 【病原治疗】 见表4.6。 脓 胸 脓胸大多由多种细菌所引起。常见的病原菌在婴幼儿(5岁、发生于急性肺炎后者,多为肺炎链球菌、A组溶血性链球菌,金葡菌、流感嗜血杆菌;在亚急性和慢性患者,多为厌氧链球菌、拟杆菌属、肠杆菌科细菌。 【治疗原则】 1.首先取脓液做涂片及培养,并结合临床经验用药。 2.按照治疗效果、细菌培养和药敏试验结果调整用药。 3.急性期宜注射用药,必要时也可胸腔内注射(限用于包裹性厚壁脓肿)。 4.积极引流,排除脓液,促进肺复张。 5.给药剂量要足够充分,疗程宜长。通常应于体温正常后2周以上,患者周围血白细胞恢复正常,X线胸片显示胸液吸收,方可考虑停药,以防止脓胸复发。总疗程36周。 6.慢性脓胸患者应采取外科处理。 【病原治疗】 见表4.7。 尿路感染(膀胱炎、肾盂肾炎) 根据感染部位及有无合并症,可将尿路感染分为单纯性上尿路感染(肾盂肾炎)、单纯性下尿路感染(膀胱炎、尿道炎);依照其病程又可分为急性和反复发作性。急性单纯性上、下尿路感染多见于门、急诊患者,病原菌80%以上为大肠埃希菌;而复杂性尿路感染的病原菌除仍以大肠埃希菌为多见(30%50%)外,也可为肠球菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等;医院获得性尿路感染的病原菌尚可为葡萄球菌属、念珠菌属等。 【治疗原则】 1.给予抗菌药物前留取清洁中段尿,做细菌培养及药敏试验。初治时按常见病原菌给药;获知药敏试验结果后,必要时调整用药。 2.急性单纯性下尿路感染初发患者,治疗宜用毒性小、口服方便,价格较低的抗菌药物,疗程通常为35 天。 3.急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显的患者宜注射给药,疗程至少14 天,一般24周;热退后可改为口服给药。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长,常需46周。 4.对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面尿路系统检查,若发现尿路解剖畸形或功能异常者,应予以矫正或相应处理。病原治疗见表4.8。细菌性前列腺炎 根据临床表现、病原菌和实验室检查结果,可将前列腺炎分为细菌性和非细菌性两类,而细菌性前列腺炎又可分为急性及慢性。急性患者的病原菌大多为大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌,少数可为淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体;慢性患者的病原菌除大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌外,亦可为肠球菌属。 【治疗原则】 1.慢性前列腺炎患者的病原菌检查可取前列腺液做细菌培养,但不宜对急性前列腺炎患者进行前列腺按摩取前列腺液,以防感染扩散,可取中段尿细菌培养作为参考。 2.应选用能覆盖可能的病原菌并能渗透至前列腺内的抗菌药物进行经验治疗。获知病原菌后,根据药敏试验结果调整用药。 3.宜选用在前列腺组织和前列腺液中可达到有效浓度的抗菌药物,如氟喹诺酮类、复方磺胺甲唑、大环内酯类、四环素类等。在急性感染期,氨基糖苷类、头孢菌素类也能渗入炎性前列腺组织,达到一定药物浓度,故上述药物在急性期时也可选用。 4.细菌性前列腺炎治疗较困难,疗程须较长,急性细菌性前列腺炎需4周,慢性细菌性前列腺炎需13个月。一般为46周。 5.部分患者需行前列腺切除术。 【病原治疗】 见表4.9。 急性感染性腹泻 【治疗原则】 1. 病毒及细菌毒素(如食物中毒等)引起的腹泻一般不需用抗菌药物。 2.首先留取粪便做常规检查与细菌培养,结合临床情况给予抗菌药物治疗。明确病原菌后进行药敏试验,临床疗效不满意者可根据药敏试验结果调整用药。 3. 腹泻次数和粪便量较多者,应及时补充液体及电解质。 4. 轻症病例可口服用药;病情严重者应静脉给药,病情好转后并能口服时改为口服。 【病原治疗】 见表4.10。 细菌性脑膜炎及脑脓肿 不同年龄段细菌性脑膜炎患者的病原菌不同。 【治疗原则】 1. 给予抗菌药物前必须进行脑脊液的涂片革兰染色检查、脑脊液培养以及血培养;有皮肤瘀斑者取局部瘀斑作涂片检查细菌。培养获阳性结果后做药敏试验。 2. 尽早开始抗菌药物的经验治疗。在获知细菌培养和药敏试验结果后,根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。 3. 选用易透过血脑屏障的抗菌药物。宜选用杀菌剂,用最大治疗剂量静脉给药。 4. 细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为57天,肺炎链球菌脑膜炎在体温恢复正常后继续用药1014天;革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少4周;继发于心内膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程需46周。 5.部分脑脓肿患者经积极抗菌治疗后,尚需手术引流。 (未完待续) 表4.8 膀胱炎和肾盂肾炎的病原治疗 疾病 病原 宜选药物 可选药物 膀胱炎 大肠埃希菌 腐生葡萄球菌 肠球菌属 呋喃妥因,磷霉素 头孢氨苄,头孢拉定 阿莫西林 头孢氨苄,头孢拉定,复方磺胺 甲唑,氟喹诺酮类* 呋喃妥因、磷霉素 呋喃妥因 肾盂肾炎 大肠埃希菌等 肠杆菌科细菌 克雷伯菌属腐生葡萄球菌肠球菌属铜绿假单胞菌念珠菌属 氨苄西林/舒巴坦,阿莫西林/克拉维酸)第二代或第三代头孢菌素 头孢唑啉,头孢拉定氨苄西林环丙沙星、哌拉西林氨基糖苷类氟康唑 氟喹诺酮类*、第二代或第三代头孢菌素 氟喹诺酮类 头孢呋辛万古霉素或去甲万古霉素头孢他啶或头孢哌酮+氨基糖苷类两性霉素B 注:*大肠埃希菌对本类药物耐药株在50%以上,必须根据细菌药敏试验结果选用。 表4.9 细菌性前列腺炎的病原治疗病原 宜选药物 可选药物 备注 大肠埃希菌 氟喹诺酮类,复方磺胺甲噁唑 氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸 大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药株达50%以上,必须根据药敏试验结果选用 肠杆菌科细菌 氟喹诺酮类 复方磺胺甲噁唑 肠球菌属 氟喹诺酮类 氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸 淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体 氟喹诺酮类或头孢曲松(单剂)+多西环素 表4.10 急性感染性腹泻的病原治疗疾病 病原 宜选药物 可选药物 备注 病毒性腹泻 轮状病毒,诺瓦克样病毒,肠型腺病毒等 对症治疗 细菌性痢疾 志贺菌属 氟喹诺酮类 复方磺胺甲噁唑,阿莫西林,呋喃唑酮,磷霉素,第一代或第二代头孢菌素 疗程57天 霍乱(包括副霍乱) 霍乱弧菌,ElTor霍乱弧菌 氟喹诺酮类 复方磺胺甲噁唑,多西环素、氨苄西林 纠正失水及电解质紊乱为首要治疗措施 沙门菌属胃肠炎 沙门菌属 氟喹诺酮类 复方磺胺甲噁唑,氨苄西林,磷霉素 轻症对症治疗 大肠埃希菌肠炎 大肠埃希菌(产肠毒素性、肠致病性、肠侵袭性、肠出血性、肠黏附性) 重症用氟喹诺酮类、磷霉素 轻症对症治疗 葡萄球菌食物中毒 金葡菌(产肠毒素) 对症治疗 旅游者腹泻 产肠毒素大肠埃希菌、志贺菌属、沙门菌属、弯曲杆菌等 重症用氟喹诺酮类 轻症对症治疗 副溶血弧菌食物中毒 副溶血性弧菌 多西环素 复方磺胺甲噁唑,氟喹诺酮类 轻症对症治疗 空肠弯曲菌肠炎 空肠弯曲菌酯类 氟喹诺酮类 红霉素等大环内 轻症对症治疗,重症及发病4日内患者用抗菌药物 抗生素相关性肠炎及假膜性肠炎 艰难梭菌(重症) 甲硝唑 甲硝唑无效时用万古霉素或去甲万古霉素 轻症患者停用抗生素即可,万古霉素及去甲万古霉素均需口服给药 耶尔森菌小肠结肠炎 耶尔森菌属 氟喹诺酮类或复方磺胺甲噁唑 氨基糖苷类 对症治疗,合并菌血症时用抗菌药物 阿米巴肠病 溶组织阿米巴 甲硝唑 双碘喹林,巴龙霉素 隐孢子虫肠炎 隐孢子虫 巴龙霉素 螺旋霉素 蓝氏贾第鞭毛虫肠炎 贾第鞭毛虫 甲硝唑 阿苯达唑,替硝唑 【病原菌】 见表4.11。 【病原治疗】 见表4.12 败血症 败血症病情危急,一旦临床诊断确立,应即按患者原发病灶、免疫功能状况、发病场所及其他流行病学资料综合考虑其可能的病原,选用适宜的抗菌药物治疗。 【治疗原则】 1. 及早进行病原学检查,在给予抗菌药物治疗前应留取血液及其他相关标本送培养,并尽早开始抗菌药物的经验治疗。获病原菌后进行药敏试验,按药敏试验结果调整用药。 2. 抗菌药物可单用,亦可联合用药,但在铜绿假单胞菌、肠球菌等败血症时需联合用药。疗程一般需用药至体温恢复正常后710天,有迁徙病灶者需更长,直至病灶消失。必要时尚需配合外科引流或扩创等措施。 3. 治疗初始阶段需静脉给药,以保证疗效;病情稳定后可改为口服或肌注。 【病原菌】见表4.13。 【病原治疗】 在病原尚未明确前,可参考表4.13中患者发病时情况及处所,估计其最可能的病原菌,按表4.14中的治疗方案予以经验治疗;在明确病原后,如果原治疗用药疗效不满意,应根据细菌药敏试验结果调整用药。 (未完待续) 表4.11 不同年龄细菌性脑膜炎患者的主要病原菌 患者情况 病原菌 年龄1个月至50岁 流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟球菌、肺炎链球菌 年龄50岁、免疫功能损害 肺炎链球菌、单核细胞增多性李斯特菌、革兰阴性杆菌 医院获得性脑膜炎 金葡菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、不动杆菌属、铜绿假单胞菌 表4.12 细菌性脑膜炎的病原治疗 病原 宜选药物 可选药物 脑膜炎球菌 青霉素或氨苄西林 氯霉素 肺炎链球菌 头孢噻肟 青霉素敏感 青霉素,氨苄西林 头孢曲松 青霉素中度耐药 头孢曲松,头孢噻肟 万古霉素或去甲万古霉素 青霉素高度耐药 万古霉素或去甲万古霉素 B组链球菌 氨苄西林 头孢噻肟或头孢曲松 葡萄球菌属 甲氧西林敏感 苯唑西林 万古霉素或去甲万古霉素 (用于青霉素过敏患者) 甲氧西林耐药 万古霉素或去甲万古霉素+磷霉素 万古霉素或去甲万古霉素 +利福平 单核细胞增多性 氨苄西林+庆大霉素 复方磺胺甲唑 李斯特菌 流感嗜血杆菌 非产酶株 氨苄西林 产酶株 头孢噻肟或头孢曲松 氯霉素 克雷伯菌属 头孢噻肟或头孢曲松 美罗培南 大肠埃希菌 头孢噻肟或头孢曲松 美罗培南 铜绿假单胞菌 头孢他啶+氨基糖苷类 美罗培南+氨基糖苷类 表4.13 败血症的主要病原菌及其伴随情况 病原 感染源及可能的入侵途径、诱因 发病场所 备注 表葡菌等凝固酶 静脉留置导管,体内人工装置 医院 多为甲氧西林耐药株 阴性葡萄球菌 金葡菌 外科伤口,蜂窝织炎,疖,烧伤 医院或社区 医院内获得者多为 创面感染 甲氧西林耐药株 肠球菌属 尿路感染,留置导尿管,腹膜 医院或社区 透析伴腹膜炎,泌尿生殖系统 手术或操作后 肺炎链球菌 社区获得性肺炎 社区 大肠埃希菌 尿路感染,腹腔,胆道感染, 社区多于医院 生殖系统感染 肺炎克雷伯菌等 下呼吸道感染,腹腔,胆道感染 医院多于社区 医院感染者耐药 克雷伯菌属 程度高 肠杆菌属、柠檬酸 下呼吸道感染,人工呼吸装置, 医院多于社区 医院感染者耐药 菌属、沙雷菌属 泌尿生殖系统,腹腔,胆道感染 程度高 等肠杆菌科细菌 不动杆菌属、铜绿 医院获得肺炎,人工呼吸装置, 假单胞菌 复杂性尿路感染,留置导尿管, 烧伤创面感染医院 脆弱拟杆菌 腹腔,盆腔感染 社区或医院 念珠菌属 免疫缺陷(如中性粒细胞减少 医院 症),广谱抗菌药物,免疫抑制 剂应用,静脉留置导管,严重 烧伤创面感染 表4.14 败血症的病原治疗 病原 宜选药物 可选药物 备注 金葡菌、表葡菌等凝 固酶阴性葡萄球菌 甲氧西林或苯唑 苯唑西林或氯唑西林 头孢唑啉等第一代 有青霉素类抗生素过 西林敏感 头孢菌素,头孢呋辛 敏性休克史者不宜 等第二代头孢菌素, 选用头孢菌素类 克林霉素,磷霉素钠 甲氧西林或苯唑 万古霉素或去甲万古霉素 复方磺胺甲唑,异帕 氨基糖苷类不宜单用, 西林耐药 联合磷霉素钠或利福平 米星,阿米卡星 需联合用药 肠球菌属 氨苄西林或青霉素G+ 万古霉素或去甲万古霉素 氨基糖苷类 肺炎链球菌 青霉素G 阿莫西林,头孢噻吩, 肺炎链球菌系青霉素 头孢唑啉,头孢呋辛, 敏感株,该菌对红霉 红霉素,克林霉素 素或克林霉素耐药 者多见,需注意药敏 试验结果。有青霉素 类抗生素过敏性休克 史者不宜选用头孢 菌素类 大肠埃希菌 氨苄西林/舒巴坦或 头孢噻肟,头孢曲松等 菌株之间对药物敏感 阿莫西林/克拉维酸 第三代头孢菌素,氟 性差异大,需根据药 喹诺酮类,氨基糖苷类 敏试验结果选药,并 需注意对氟喹诺酮 类耐药者多见 肺炎克雷伯菌 第三代头孢菌素 氟喹诺酮类,氨基糖苷类, 菌株之间对药物敏感 等克雷伯菌属 内酰胺类/内酰胺 性差异大,需根据 酶抑制剂 药敏试验结果选药 肠杆菌属、柠檬酸 头孢吡肟或氟喹诺酮类 氨基糖苷类,碳青霉烯类, 同上 菌属,沙雷菌属 内酰胺类/内酰胺酶 抑制剂合剂 不动杆菌属 氨苄西林/舒巴坦 氨基糖苷类,头孢哌酮 同上 /舒巴坦,碳青霉烯类, 氟喹诺酮类 铜绿假单胞菌 头孢他啶、头孢哌酮、 头孢哌酮/舒巴坦,哌拉 同上,一般均需联合 头孢吡肟、哌拉西林等 西林/三唑巴坦,环丙 用药 抗假单胞菌内酰胺类 沙星等氟喹诺酮类+ +氨基糖苷类 氨基糖苷类,碳青霉 烯类+氨基糖苷类 脆弱拟杆菌 甲硝唑 氯霉素,克林霉素,碳青 霉烯类 念珠菌属 两性霉素B 氟康唑,氟胞嘧啶 氟胞嘧啶宜联合用药 感染性心内膜炎 【治疗原则】 治愈本病的关键在于杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中的病原菌。 1.尽早进行病原学检查,在给予抗菌药物前即应送血培养,获病原菌后进行药敏试验,按药敏试验结果调整抗菌治疗。 2.根据病原选用杀菌剂,应选择具协同作用的两种抗菌药物联合应用。 3.应采用最大治疗剂量。 4.静脉给药。 5.疗程宜充足,一般46周;人工瓣膜心内膜炎、真菌性心内膜炎疗程需68周或更长,以降低复发率。 6.部分患者尚需配合外科手术治疗。 【病原菌】 自身瓣膜心内膜炎的病原菌入侵,与患者经受拔牙、皮肤损伤、泌尿生殖系手术或操作时发生的暂时性菌血症有关;人工瓣膜心内膜炎早期发病(距心血管手术时间2个月)者,与手术时或术后病原菌自患者伤口、留置导管等装置及周围环境入血导致菌血症有关,迟发病者(12个月)则与自身瓣膜心内膜炎的发病情况相仿,因此病原菌分布亦相似。312个月发病者病原菌分布介于早期发病及迟发病者之间。见表4.15。 【病原治疗】 见表4.16。 腹腔感染 本组疾病包括急性胆囊炎及胆道感染,细菌性肝脓肿,急性腹膜炎,以及急性胰腺炎继发细菌感染等。通常为肠杆菌科细菌、肠球菌属和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染。 【治疗原则】 1.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养,获病原菌后进行药敏试验,作为调整用药的依据。 2.尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。 3.急性胰腺炎本身为化学性炎症,无应用抗菌药物的指征;继发细菌感染时需用抗菌药物。 5.必须保持病灶部位引流通畅。有手术指征者应进行外科处理,并于手术过程中采集病变部位标本作细菌培养及药敏试验。 6.初始治疗时需静脉给药;病情好转后可改为口服或肌注。 【病原治疗】 在明确病原菌后,根据经验治疗效果和细菌药敏试验结果调整用药。见表4.17。 骨、关节感染 骨、关节感染包括骨髓炎和关节炎。急性骨髓炎最常见的病原菌为金葡菌;少数为其他细菌,如1岁以上小儿亦可由化脓性链球菌引起,老年患者可由革兰阴性杆菌引起,长期留置导尿管的患者可由铜绿假单胞菌引起。需要注意的是慢性骨髓炎患者窦道流出液中分离出的微生物不一定能准确反映感染的病原体,可能误导临床用药。 【治疗原则】 1.在留取血、感染骨标本、关节腔液进行病原学检查后开始经验治疗。经验治疗应选用针对金葡菌的抗菌药物。获病原菌后进行药敏试验,根据经验治疗的疗效和药敏试验结果调整用药。 2.应选用骨、关节腔内药物浓度高且细菌对之不易产生耐药性的抗菌药物。慢性感染患者应联合应用抗菌药物,并需较长疗程。用药期间应注意可能发生的不良反应。抗菌药物不宜作局部注射。 3.急性化脓性骨髓炎疗程46周,急性关节炎疗程24周;可采用注射和口服给药的序贯疗法。 4.外科处理去除死骨或异物以及脓性关节腔液引流极为重要。【病原治疗】 见表4.18。 皮肤及软组织感染 皮肤及软组织感染包括毛囊炎、疖、痈、淋巴管炎、急性蜂窝织炎、烧伤创面感染、手术后切口感染及褥疮感染等。毛囊炎、疖、痈及创面感染的最常见病原菌为金葡菌;淋巴管炎及急性蜂窝织炎主要由化脓性链球菌引起;褥疮感染常为需氧菌与厌氧菌的混合感染。皮肤、软组织感染病灶广泛并伴发热等全身症状,或有合并症者,属复杂性皮肤、软组织感染;不伴以上情况者为单纯性皮肤、软组织感染。 【治疗原则】 1.皮肤、软组织感染中病灶小而表浅、数量少者如脓疱病,只需局部用药。病灶广泛,并伴发热等全身症状时宜同时全身应用抗菌药物。轻症感染患者可口服给药,严重感染患者可静脉给药。 2.局部用药以消毒防腐剂(如碘伏)为主,少数情况下亦可用某些主要供局部应用的抗菌药物,如莫匹罗星等。 3.轻症患者可针对常见病原菌进行经验治疗。全身感染征象显著的患者,应做创面脓液培养,并同时做血培养,获知病原菌后进行药敏试验,必要时据以调整用药。 4.有脓肿形成时须及时切开引流。 【病原治疗】 见表4.19。 口腔、颌面部感染 口腔感染 口腔感染主要为口腔正常菌群和某些致病菌(如厌氧菌、草绿色链球菌和白念珠菌等)的混合感染。包括牙齿周围组织感染,如牙周炎、冠周炎、急性根尖周围炎(牙槽脓肿)、干槽症(拔牙后感染)、急性牙周脓肿等,以及口腔黏膜白念珠菌感染。 【治疗原则】 1.以局部治疗为主,如清除牙石、菌斑,冲洗局部,切开引流清除感染的牙髓等,并注意口腔卫生,抗菌治疗为辅助治疗。 2.伴有发热等全身症状者或患有糖尿病等基础疾病的患者在进行牙周病、牙体病治疗前后可短期口服抗菌药物37天。 3.必要时可局部使用抗菌制剂。 【病原治疗】 见表4.20。 颌面部感染 颌面部感染包括面部疖、痈、口腔颌面部蜂窝织炎、急性化脓性颌骨骨髓炎、婴幼儿上颌骨骨髓炎等。主要的病原菌有葡萄球菌属、链球菌属、肠杆菌科细菌,或消化链球菌、普雷沃菌、梭杆菌等厌氧菌;偶有铜绿假单胞菌等。 【治疗原则】 1.尽早进行血液和脓液的病原微生物检查和药敏试验。 2.根据感染的来源和临床表现等推断可能的病原菌,立即开始抗菌药物的经验治疗。 3.联合应用抗需氧菌和抗厌氧菌药物。初始治疗宜静脉给药;病情明显好转后可改肌注或口服。 4.获知病原菌及药敏试验结果后,结合经验治疗的效果调整用药。 5.及时进行脓液引流,感染控制后给予局部处理。 【病原治疗】 见表4.21眼部感染细菌性结膜炎 常见的病原菌为淋病奈瑟球菌、脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、结膜炎杆菌等。应尽早局部应用能覆盖常见病原菌的抗菌药物进行经验治疗。 【治疗原则】 1. 患眼分泌物较多时,可应用生理盐水、3%硼酸水或110000高锰酸钾溶液冲洗结膜囊。切忌包扎。 2. 白天滴用抗菌滴眼液,睡前用抗菌眼膏。 3. 伴有咽炎或急性化脓性中耳炎者,或流感嗜血杆菌感染者,应同时口服抗菌药物。 4. 淋球菌感染者应全身及时使用足量的抗菌药物,并同时治疗家属中淋球菌感染患者。 5. 经验治疗效果不佳者,应进行分泌物涂片、结膜刮片检查及培养,获病原菌后进行药敏试验,据以调整用药。 【病原治疗】见表4.22。 细菌性角膜炎 【治疗原则】 1. 尽早进行病原学检查,在给予抗菌药物前,应进行角膜病变区刮片镜检、培养和药敏试验。 2. 尽早开始抗菌药物的经验治疗。对初次治疗的急性期患者,在病原菌尚未查明前应首选广谱抗菌药物进行治疗。 3. 给药途径有眼部滴药、结膜下注射。伴有大量前房积脓者,应同时静脉给药。 4. 确定病原菌后,如果经验治疗效果不满意,应根据药敏试验的结果调整用药。 【病原治疗】见表4.23。 细菌性眼内炎 细菌性眼内炎大多发生于眼外伤或内眼手术后,前者大多为社区感染,后者大多为医院感染。主要病原菌有金葡菌或肺炎链球菌,多数为内源性感染;此外尚可为表皮葡萄球菌、肠杆菌属、铜绿假单胞菌等克雷伯菌属等。 【治疗原则】 1. 尽早进行病原学检查,在给予抗菌药物前,自前房或玻璃体腔采集标本,做涂片、微生物培养和药物敏感试验,以便明确诊断和指导治疗。 2. 并非每例眼内炎患者都能明确其病原体,在未确定致病微生物前应给予经验治疗。 3. 细菌性眼内炎可能存在多种细菌混合感染,因此应当选用可能覆盖病原菌抗菌药物,必要时联合用药。 4. 给药途径有结膜下注射、静脉给药、玻璃体腔注射给药。玻璃体腔内注射抗菌药物是治疗重症细菌性眼内炎的有效方式。如感染不能控制,应施行玻璃体切除联合玻璃体腔内给药。 5. 应用糖皮质激素有助于减轻炎症反应和眼组织的破坏,但应在局部或全身应用有效抗生素后24小时加用。 【病原治疗】 在病原尚未明确前,可参考患者发病时情况及处所,估计其最可能的病原菌,给予经验治疗。在明确病原后,如原治疗用药疗效不满意时,根据细菌药敏试验结果调整用药。玻璃体腔内给药浓度和剂量的选择十分重要,应达到有效治疗又不能伤害视网膜。需全身给药者,药物的选用参见表4.24。阴道感染 阴道感染根据病因和病原体的不同,可分为细菌性阴道病、念珠菌性外阴阴道病和滴虫性阴道炎。细菌性阴道病的最常见病原体为阴道加德纳菌、各种厌氧菌和动弯杆菌属。念珠菌性外阴阴道病的病原体80%以上为白念珠菌;10%20%为其他念珠菌属,如热带念珠菌、光滑念珠菌和近平滑念珠菌。滴虫性阴道炎的病原体为毛滴虫,可同时合并细菌或念珠菌感染。 【治疗原则】 取阴道分泌物作病原体检查,通常在显微镜下检查即可诊断,必要时再做培养。念珠菌性外阴阴道病必须做细菌培养,获病原菌后做药敏试验,根据不同病原体选择抗菌药物。若为两种病原体同时感染,如念珠菌性外阴阴道病和滴虫性阴道炎,可同时使用两种抗菌药物,或先局部用药治疗念珠菌性外阴阴道病后再局部用药治疗滴虫性阴道炎。 1. 应同时去除病因,如停用广谱抗菌药物、控制糖尿病等。 2. 治疗期间避免性生活。 3. 抗菌药物使用必须按疗程完成,因阴道上皮为多层,月经周期中最多达45层,黏膜多皱褶,治疗不彻底容易复发。细菌性阴道病的治疗应常规在下次月经后再进行1个疗程。 5. 妊娠期应选择阴道局部用药,妊娠初3个月,禁用可能对胎儿有影响的药物。 6. 单纯性念珠菌性外阴阴道病患者应首选阴道局部用药;严重或多次复发性患者应全身和局部同时用抗菌药物;多次复发性患者的抗菌药物疗程应延长,或预防性间歇用药。 【病原治疗】 见表4.25 宫颈炎 宫颈炎分急性和慢性两类。急性宫颈炎最常见的病原体是淋病奈瑟球菌(以下简称淋菌)和沙眼衣原体,均为性传播疾病;也可由葡萄球菌属、链球菌属和肠球菌属引起。 【治疗原则】 1. 急性或慢性宫颈炎怀疑为淋菌或衣原体感染者,应取宫颈管分泌物作显微镜检及细菌培养。涂片找到细胞内革兰阴性双球菌时,可诊断为淋菌性阴道炎。沙眼衣原体感染可根据涂片中在多形核白细胞内外未见革兰阴性双球菌,高倍显微镜下每视野多形核白细胞15个,或油镜下可见每视野多形核白细胞10个作出初步诊断,衣原体抗原检测阳性的患者可确认为沙眼衣原体宫颈炎。 2. 治疗期间避免性生活。 3. 抗菌药物的剂量和疗程必须足够。 4. 约50%的淋菌性宫颈炎合并沙眼衣原体感染,应同时应用对这两种病原体有效的抗菌药物。