AIDS常机性感染的 与治.pdf

AIDSAIDS常见机会性感染的常见机会性感染的常见机会性感染的常见机会性感染的诊断与治疗诊断与治疗诊断与治疗诊断与治疗广州市第八人民医院广州市第八人民医院广州市第八人民医院广州市第八人民医院蔡卫平蔡卫平蔡卫平蔡卫平TELTELTELTEL：020020020020-83842767838427678384276783842767e e e e-mail:mail:mail:mail:机会性感染的定义：机会性感染的定义：当人体的免疫功能下降时，原本已经寄生在人体中的一些非致病性微生物可以造成的疾病，或者是对致病微生物的易感性增加而发生感染。机会性感染的病原体：机会性感染的病原体：细菌、霉菌、寄生虫、病毒机会性感染在AIDS的诊断、临床分期及临床治疗中占有非常重要的地位。机会性感染是患者就诊、入院、死亡的重要原因。机会性感染可累及患者多系统、多器官,且可同时发生数种病原微生物的感染。?90例患者中发生细菌感染占79.0%。?在死亡的14例患者中，以细菌感染为直接致死原因者9(9/14)例，占64.3%。临床分期 临床分期 潜伏期数月数年不等，长者可达十余年，潜伏期与感染病毒量呈负相关。潜伏期数月数年不等，长者可达十余年，潜伏期与感染病毒量呈负相关。分期 临床表现 持续时间 抗 H I V CD4 计数 P24 抗原 HIVRNA 分期 临床表现 持续时间 抗 H I V CD4 计数 P24 抗原 HIVRNA 期 急性感染 1-2 周 (-)或(+)正常 (+)(+)期 无症状感染 数月-数年 (+)400 (-)(+)期 艾滋病前期 3 月-数年 (+)200-400 ()(+)期 其他 H I V 疾病 2 年 (+)400 (-)(+)期 艾滋病前期 3 月-数年 (+)200-400 ()(+)期 其他 H I V 疾病 2 年 (+)300/l时，X线胸片有?典型的结核表现：上肺叶的渗出、空洞形?成，肉芽肿形成。?2.当CD4+细胞300/l 时，X光片表现?肺门及纵膈淋巴结及中或下肺的渗出，肺?尖的渗出不多见，甚至没有空洞，或没有?异常改变。胸膜渗出是重要的表现。?2.鸟分支杆菌感染：鸟分支杆菌感染：?主要是肺内感染。可出现咳嗽、咳痰、发热，体重减轻，发展缓慢。线表现为局灶性，进一步发展成空洞。临床上病人可能肺部表现较轻，但出现血行扩散的表现，侵犯全身多个脏器。可有发热、盗汗、纳差、消疲、肝脾肿大、腹泻、贫血等。很少有患者直接死于鸟分支杆菌感染。诊断：诊断：PPD 可用于筛选初发感染的病人。晚期病人尽管有活动性结核，仍可阴性。痰涂片、痰培养阳性率低。?组织病理学检查典型结核病理改变为干酪性坏死性肉芽肿。但在AIDS病人中，由于发展迅速肉芽肿多不能见到即出现干酪坏死，抗酸染色可见大量结核杆菌。鸟分支杆菌感染时病理特点是在淋巴结、肝、脾、骨髓、消化道中有大量的巨噬细胞，其内可见少量抗酸杆菌，没有肉芽肿形成。?4.线胸片有助临床诊断。?5.胸水的检查有助于诊断。治疗：治疗：1.肺结核的治疗：肺结核的治疗：?异烟肼异烟肼（INH）300mg Qd 并应用维生素B6500mg Qd。?利福平利福平（RFP）600mg Qd。?吡嗪酰胺吡嗪酰胺（PZA）15-25mg/kg Qd。?乙胺丁醇乙胺丁醇（EMB）15mg/mg Qd。?链霉素链霉素（SM）不分体重均给予750mg im qod。?四联疗法HRZE(S)持续2个月，然后INH，维生素B6?及RFP 4个月或6个月直到细菌培养呈阴性。?耐药菌株的治疗推荐如下：耐药菌株的治疗推荐如下：?乙胺丁醇乙胺丁醇（EMB）25mg/kg Qd?吡嗪酰胺吡嗪酰胺（PZA）25mg/kg Qd?奥复星奥复星 400mg Bid或环丙沙星环丙沙星 750mg Bid?阿米卡星阿米卡星 5mg/kg iv Qd?对于正在进行HAART的病人应将利福平改?为利福布丁。?2MAC的治疗：2MAC的治疗：?克拉霉素克拉霉素 500mg或阿奇霉素阿奇霉素 1.2g,Bid?乙胺丁醇乙胺丁醇 15mg/kg,Qd?利福喷丁利福喷丁 600mg/d或环丙沙星环丙沙星 0.5g,Bid?三联药物治疗,疗程尚不清,许多人主张终身服用。?33不应使用卡介苗（BCG）预防，否则容易?导致全身播散。四病毒性感染四病毒性感染病原学：病原学：巨细胞病毒（CMV）、单纯疱疹病毒（HSV）、水 痘 带 状 疱 疹 病 毒（VZV）。临床表现：临床表现：晚期AIDS病人多出现病毒血症，并伴有器官的感染。CMV感染感染常造成视网膜炎，是AIDS病人视力障碍的主要原因。眼底镜可见血管周围的黄色渗出物及眼底出血。另外还会造成溃疡性食管炎、溃疡性肠炎、间质性肺炎、脑膜脑炎、肝炎、多发性神经根炎。?2.单纯疱疹病毒(HSV)感染2.单纯疱疹病毒(HSV)感染?HSV-1主要引起生殖器以外的皮肤粘膜（如口腔、角膜）和器官（如脑）的感染。HSV-2主要引起生殖器皮肤粘膜感染。?特点是难愈性、易复发性、易全身播散性的皮肤、粘膜疱疹。?口唇感染:口唇感染:?表现为沿唇、舌、咽或口腔粘膜的疼痛性疱疹。水疱迅速融合，破裂而形成黄白坏死片覆盖的大溃疡。成年患者出现咽炎和颈淋巴结肿大疼痛。婴儿出现吞咽困难和持久性流涎。?生殖器感染:生殖器感染:?先出现丘疹，迅速扩增形成充满液体的水疱，触之疼痛和柔软。多在34周内水疱破裂形成溃疡、结痂和上皮化。?肛周感染:肛周感染:?慢性肛周疱疹和溃疡在男同性恋患者较常见，常累及直肠。水痘水痘-带状疱疹病毒（带状疱疹病毒（VZV）感染）感染?成簇的、大片的疱疹，沿体表一侧的?皮肤周围神经分布，伴有神经痛。可累及?躯干的大片皮肤。诊断诊断：血、尿、皮肤水疱抽取液及活检组织做病毒培养。组织病理检查可提供重要的依据。血液学检查、PCR有助诊断。治疗:治疗:1CMV视网膜炎：1CMV视网膜炎：?膦甲酸钠膦甲酸钠 90mg/kg iv bid 应用14天后改为?120mg/kg Qd。可导致肾功能不全，恶心及电?解质紊乱。早期使用较更昔洛韦可延长生存期。?若肌酐清除率异常，则需调整剂量。?更昔洛韦更昔洛韦 5mg/kg.d iv Bid 应用14天后改为更更?昔洛韦昔洛韦维持量1000mg Tid。可引起白细胞减少，?血小板减少和肾功能不全。口服更昔洛韦更昔洛韦较静?脉应用效果差，眼内应用可早期视网膜分离。?替代疗法：替代疗法：?供复发及目前治疗无效病人使用。合并?使用膦甲酸钠膦甲酸钠 90-120mg/kg.d,iv及更昔洛及更昔洛?韦韦 5-10mg/kg.d,iv。?Cidofovir 5mg/kg iv Qw 应用2周后改为2?周1次，并且在应用 Cidofovir的同时加用丙丙?磺舒磺舒 1g Qid。合并应用可致皮疹，肾功能不?全，贫血及恶心。?2 CMV胃肠道及其他系统性疾病2 CMV胃肠道及其他系统性疾病?膦甲酸钠膦甲酸钠 90mg/kg iv Bid 应用2-3周后改为长期120mg/kg iv Qd(但不必终生维持治疗)。可导致肾功能不全，恶心及电解质紊乱。早期使用较更昔洛韦可延长生存期。若肌酐清除率异常，则需调整剂量。?更昔洛韦更昔洛韦 5mg iv Bid 应用2-3周后改为?5mg iv Qd(但不必终生维持治疗)。可引起白细胞减少，血小板减少和肾功能不全?替代疗法：病情危重或单一药物治疗无效时可联用膦甲酸钠膦甲酸钠 90-120mg/kg Qd和更昔洛韦更昔洛韦 5mg/kg Qd。?3单纯疱疹3单纯疱疹?阿昔洛韦阿昔洛韦：200mg 5次/日，口服或 5mg/kg，?iv Q8h 7-10天。?膦甲酸钠膦甲酸钠：40mg/kg iv Bid 应用2-3周，用于耐?阿昔洛韦的单疱病毒。可导致肾功能不全，恶心?及电解质紊乱，若肌酐清除率异常，则需调整剂?量。?4水痘-带状疱疹病毒4水痘-带状疱疹病毒?无环鸟苷无环鸟苷 30mg/kg.d，分3-4次静注。?耐药：膦甲酸钠膦甲酸钠40mg/kg，iv，bid，?疗程2-3周。五.卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）五.卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）是AIDS病人最重要的机会性感染和主要致死原因之一。病原学：卡氏肺孢子虫属真菌类，由于传统习惯。目前仍划归原虫，正常成人48%常有肺孢子虫。但无临床症状。AIDS病人由于免疫功能损害,导致其在肺泡内大量繁殖,引起肺毛细血管阻滞。同时，由于减少了肺表面活性物质，导致肺的顺应性降低，引起低氧血症。临床表现：临床表现：起病相对缓慢，持续数周至数月。发热、纳差、咳嗽（多无痰）。后期呼吸困难、发绀。仅有少许罗音或无。症状重而体征轻。线胸片：大多数人为双侧弥漫性间质浸润，始于肺门周围，然后累及上下肺野，肺尖不受累；局限性浸润常见于下叶。10-30%的病例为非典型的,不对称的,主要为上叶的渗出、叶或段的实变、囊状的损伤、蜂窝状的改变。10-20线正常。诊断：诊断：1线胸片是PCP非特异性诊断手段之一。2肺功能检查80%的PCP病人PO280mmHg,90%的 病 人 肺 泡 动 脉 氧 压 差 15mmHg，几乎所有病人一氧化碳弥散力不足预计值的80%。肺功能测定不能确诊PCP，但肺功能正常者可排除PCP。3确诊应检出病原体。因肺孢子虫不能常规培养生长。涂片检查是主要方法。咳出痰液检出率很低，雾化引导痰液可达50-90%，支气管肺泡灌洗液（BAL）可达90%以上。可用Giemsa、Wrigt、甲基蓝染色。子孢子、滋养体、孢囊均可着色。临床诊断要点临床诊断要点:?1.AIDS诊断明确。CD4+多50/mm3。?2.慢性咳嗽，发热，进行性呼吸困难，紫紺，动脉PO280mmHg，LDH升高。?3.X线胸片符合PCP表现：双下肺纹理增粗，呈网状或小囊状改变。或呈毛玻璃样改变。?4.SMZco治疗有效。治疗:治疗:?1轻至中度的治疗1轻至中度的治疗(指氧分压大于70mmHg时):?SMZcoSMZco：80mg-100mg/kg/d Tid-Qid 应用?21天,可引起骨髓抑制，恶心，发热及皮疹。?克林霉素克林霉素：600mg Tid合用伯喹30mg Qd。?共用21天。G-6-PD 缺乏症患者禁用伯喹。?氨苯砜氨苯砜：100mg Qd 合用 TMP 300-400mg?Qid 共应用21天。?戊烷眯戊烷眯：4mg/kg iv Qd 应用2-3周（用于不?能耐受以上治疗患者）。可致低血压,肾功能不?全，胰腺炎，恶心，呕吐。?2.重度的治疗2.重度的治疗(指氧分压小于70mmHg时)：?在选用上述任何一种方案时，加用激素?治疗。激素的应用方法如下：?强的松强的松 40mg,Bid,应用5天后改为40mg,?Qd，5天后再改为20mg,Qd。应用11天。主要机会性感染的预防主要机会性感染的预防50CMV 更昔洛韦1000mg tid(抗体阳性或血培养)隐球菌病氟康唑100-200mg qd伊曲康唑200mg qd组织胞浆菌病伊曲康唑200mg qd氟康唑200mg qd球孢子菌病氟康唑200mg qd伊曲康唑200mg qd75 MAC 利福布丁300mg bid 阿奇霉素1200mg/周甲基红霉素500mgbid100弓形体病TMP-SMZ 1片 3-7次/周氨苯砜 50mg/d(抗体阳性)乙氨嘧啶50mg/周200 PCP TMP-SMZ 2片 3次/周氨苯砜 100mg qd或1片 qd戊烷眯 300mg/周任意值结核(皮试阳性)异烟肼300mg qd利福平600mg qd12个月12个月CD4记数(106)疾病预防用药替代预防用药谢谢！