城镇职工基本医疗保险医疗费用报销告知书2015.pdf

第 1 页 共 6 页城镇职工基本医疗保险医疗费用报销告知书城镇职工基本医疗保险医疗费用报销告知书昌平区各参保单位、参保人员：昌平区各参保单位、参保人员：为了使医疗费用报销工作更加规范化，及时准确地为广大参保人员做好医疗保险服务工作，现根据城镇职工基本医疗保险相关规定，结合工作实际，将有关问题告知如下：就医需知就医需知参保人员可以到本人选定的综合类综合类定点医疗机构以及本市所有的中中医类、专科类和医类、专科类和 A 类类定点医疗机构就医。参保人员在本市定点医疗机构就医时应持社会保社会保障卡、障卡、北京地区医疗机构门急诊病历手册门急诊病历手册，执行持卡，执行持卡就医就医实时结算实时结算；新参保未发卡或补换社保卡期间，需持新发与补（换）社会保障卡领卡证明(简称领卡证明领卡证明)就医。未持社保卡就医的，当次医疗费用医疗保险基金不予支付。未持社保卡就医的，当次医疗费用医疗保险基金不予支付。参保人员在以下几种情况下就医的，参保人员在以下几种情况下就医的，仍由个人全额垫付医疗费用，符合医疗保险基金支付条件的，按医疗费用发生时的情况进行手工报销。1.新参保未发社保卡期间就医发生的费用；2.在定点医疗机构急诊未持卡就医发生的费用；3.社保卡挂失，补(换)社保卡期间就医发生的费用；4.手工报销期间就医发生的费用；5.欠费期间就医发生的费用；6.无生育险人员计划生育手术费用；7.符合本市医疗保险规定在外埠就医发生的费用；8.符合医疗保险规定本市外购药品的费用；9.本市家庭病床的费用。温馨提示：温馨提示：受理窗口受理窗口区社保中心医保综合业务受理科区社保中心医保综合业务受理科(医保业务大厅医保业务大厅)提交申报材料提交申报材料 15 个工作日之后个工作日之后，可凭可凭社保登记证社保登记证到受理窗口领取报销分割单到受理窗口领取报销分割单（审审批表、支付明细表）批表、支付明细表）申报单位申报单位参保人员有需要手工报销的医疗费用，可以把有关医疗单据交到现现参保单位参保单位（退休人员可交到个人个人选择就近报销的社保所选择就近报销的社保所，如未选择就近报销社保所需交到参保单位），参保单位或社保所汇总后，向区社保中心申报。报销时间报销时间每月 1 日至 20 日（遇节假日顺延），当月的费用请于次月当月的费用请于次月及及以后以后申报申报，当年的医疗费用报销截止到次年次年 1 月月 20 日日，请及时申报。医疗保险待遇医疗保险待遇一、门一、门(急急)诊报销比例，一个自然年度门诊最高支付诊报销比例，一个自然年度门诊最高支付 2 万元万元（不含补充保险）（不含补充保险）起付标准医院类型大额报销补充保险合计报销个人负担备注在职职工1800 元非社区70%70%30%社区：指本市定点社区卫生服务机构；非社区：指本市社区卫生服务机构以外的其他定点医疗机构。社区90%90%10%退休人员不满70 岁1300 元非社区70%15%85%15%社区80%10%90%10%满 70周岁1300 元非社区80%10%90%10%社区80%10%90%10%二、住院报销比例二、住院报销比例(含含急诊留观急诊留观、门特门特、家床、家床)，一个自然年度一个自然年度住院住院最高支付最高支付30万元万元（不含补充保险）（不含补充保险）医院级别起付标准至 3 万元3 万元至 4 万元4 万元至统筹基金封顶线 10 万元大额资金支付最高 20 万元在职退休在职退休在职退休在职退休三级医院85%91%+4.5%90%94%+3%95%97%+1.5%85%80%+10%二级医院87%92.2%+3.9%92%95.2%+2.4%97%98.2%+0.9%一级医院90%94%+3%95%97%+1.5%97%98.2%+0.9%注：退休人员报销比例注：退休人员报销比例=统筹支付或大额支付统筹支付或大额支付+统一补充医疗保险统一补充医疗保险第 2 页 共 6 页注：每年首次住院每年首次住院(不超过不超过 90 天天)起付标准为 1300 元,之后当年每次住院(不超过不超过 90 天天)起付标准为 650 元。特殊病特殊病门诊及特殊病住院、精神病长期住院门诊及特殊病住院、精神病长期住院：360 天为一个结算周期。申报全额垫付医疗费用需提供的材料申报全额垫付医疗费用需提供的材料温馨提示：温馨提示：请分别申报不同就医方式的医疗费用（需分别提供申报材料）；请分别申报不同就医方式的医疗费用（需分别提供申报材料）；为了您顺利办理医疗费用报销手续，请务必按下列要求提供申报材料（包括欠费期为了您顺利办理医疗费用报销手续，请务必按下列要求提供申报材料（包括欠费期间、补换社保卡期间、外伤医疗费用、外购药品等情况下所需的其他特殊材料）间、补换社保卡期间、外伤医疗费用、外购药品等情况下所需的其他特殊材料）。一、不同就医方式所需的医疗费用申报材料一、不同就医方式所需的医疗费用申报材料（一）申报门（一）申报门(急急)诊费用诊费用1.社保卡；2.报盘文件；3.北京市医疗保险手工报销医疗费用审核表或北京市医疗保险门（急）诊上传医疗费用审核表；4.北京市医疗保险手工报销医疗费用明细表或北京市医疗保险门（急）诊上传医疗费用明细表；5.处方底方；6.收费票据；7.检查、治疗费用明细;8.北京市医疗保险转诊（院）单(转诊患者)；9.急诊诊断证明（以下任何一项即可：盖有急诊章的急诊科（室）急诊处方，盖有急诊章的北京市医疗保险专用处方、急诊诊断证明书）。（二）申报普通住院费用（二）申报普通住院费用1.社保卡；2.报盘文件；3.北京市医疗保险手工报销医疗费用审核表；4.北京市医疗保险手工报销医疗费用明细表；5.收费票据；6.住院费用结算单（或汇总明细清单）；7.出院诊断证明；8.北京市医疗保险转诊（院）单(转院患者)；9.外院检查治疗证明；10.北京市医疗保险费用全额结账证明（异地费用除外）。（三）申报急诊留观费用（三）申报急诊留观费用1.社保卡；2.报盘文件；3.北京市医疗保险手工报销医疗费用审核表；4.北京市医疗保险手工报销医疗费用明细表；5.处方底方；6.收费票据；7.检查、治疗费用明细；8.急诊留观证明；9.北京市医疗保险转诊（院）单(转院患者)。（四）申报门诊特殊病费用（四）申报门诊特殊病费用1.社保卡；2.报盘文件；3.北京市医疗保险手工报销医疗费用审核表；4.北京市医疗保险手工报销医疗费用明细表；5.处方底方；6.收费票据；7.检查、治疗费用明细；8.北京市医疗保险费用全额结账证明（异地费用除外）。（五）申报家庭病床费用（五）申报家庭病床费用1.社保卡；2.报盘文件；3.北京市医疗保险手工报销医疗费用审核表；4.北京市医疗保险手工报销医疗费用明细表；5.处方底方；6.收费票据；7.检查、治疗费用明细；8.诊断证明；9.北京市医疗保险转诊（院）单(转院患者)；10.北京市医疗保险费用全额结账证明（异地费用除外）。第 3 页 共 6 页二、其他特殊申报材料（视情况提交）二、其他特殊申报材料（视情况提交）1.新参保未发卡新参保未发卡、补补(换换)社保卡期间的医疗费用社保卡期间的医疗费用：需提供北京市社会保障卡发行回执单复印件或北京市社会保障卡业务回执单复印件或新发与补（换）社会保障卡领卡证明复印件；2.单位欠费期间的医疗费用单位欠费期间的医疗费用：由单位出具欠费情况说明并加盖公章；3.计划生育手术的医疗费用计划生育手术的医疗费用：需提供诊断证明书，结婚证复印件（退休人员取环不须提供)；4.在本市医保定点药店外购药品在本市医保定点药店外购药品的费用的费用：需提供药店收据及费用明细、加盖定点医疗机构外购专用章的处方；5.外伤医疗费用外伤医疗费用：需提供外伤情况说明，加盖用人单位/社保所公章(应包括受伤的时间、地点、原因、经过等内容)；6.涉及起付线减半政策时涉及起付线减半政策时：需提供北京市城市居民最低生活保障金领取证复印件；7.因临时外出在外埠急诊就医的费用：因临时外出在外埠急诊就医的费用：需提供外出说明，加盖用人单位/社保所公章。全额垫付医疗费用手工报销软件录入的操作步骤全额垫付医疗费用手工报销软件录入的操作步骤参保单位可登陆首信公司网站： 从“软件下载参保单位五险合一数据采集软件”模块下载“普通单位版安装程序”及此后的所有更新补丁到电脑中安装。提示：更新补丁需要按照时间顺序一一更新，如安装过程出现问题请拨打咨询电话 96102。首次安装的单位需从“数据采集数据交换基础数据导入”模块导入由社保中心社保中心或社保网或社保网上服务平台上服务平台提供的单位和参保人员基础信息，即可进入“手工报销”模块申报医疗费用。特别提示各种医疗费用手工报销录入的详细操作步骤请查看“开始”菜单程序北京市社会保险信息系统企业管理子系统普通单位版用户指南；录入费用前,请在“手工报销视图医保联系人管理模块”填写联系人及联系电话手工报销软件简易操作步骤如下：申报门诊费用需将单据按有“上传标识上传标识”、无“上传标识上传标识”分类整理、录入分类整理、录入上传标识图示：上传标识图示：一、带有“上传标识”、“医保已实时结算（欠费）”标识的票据和诊疗费用票据1.点击“手工报销”模块2.点击“已上传费用信息管理”进入“已上传费用录入”3.输入“公民身份证号”4.点击“查询”5.点击“新增”6.按票据输入单据号单据号（票据右上角条形码下黑色数字）和费用总金额（只录总金额）7.点击“保存”8.重复 5 至 7 直至此人票据全部输完，（如有“诊疗费”按步骤 9 操作，如无诊疗费按10 操作）应有汉字“上传上传”，并缀有 14 位数字（不同医院此标识所在票据位置略有不同）应有“手册号”或“卡号”第 4 页 共 6 页9.诊疗费（医事服务费）录入：“新增”“诊疗项目费用”或“医事服务费”前划勾，按医院级别分别输入诊疗费（医事服务费）总张数（“挂号费”不需要录入）10.点击“生成审核表”（打印并盖单位公章）11.如有多人票据需要录入，请重复 3 至 10录入所有人票据12.退出“已上传费用录入”13.点击“已上传费用信息管理”进入“生成上传费用手工报盘文件”14.点击“查询”15.点击“报盘”将数据存入 U 盘，报送到区社保中心业务受理科（注意：文件名请勿改动，报盘文件为.txt 格式）16.点击“打印”生成“北京市基本医疗报销门诊上传费用明细表”（打印并盖单位公章）提示提示：如有录错，请在“已上传费用信息管理”菜单的“已上传费用审核表查询”录入相关信息，点击“查询”并“审核单回退”，退回到“已上传费用录入”界面，在左侧列表交易信息中找到并选择该单据信息，点击“删除”，即可重新录入。重新录入后需要重新生成报盘文件并打印明细表。二、无“上传标识”的急诊票据、定点药店外购票据（需附定点医疗机构的外购处方）、退休人员和未纳入生育保险参保人员的计生费用 录入步骤如下：1点击“手工报销”打开界面2点击“医疗费用录入”进入“普通门诊费用录入”3输入“公民身份证号”4点击“查询”5点击“新增”6按票据输入定点医疗机构(在显示全部医疗机构前的复选框打勾)、费用发生日期、单据号（票据右上角条形码下黑色数字）、勾选外购处方标示（非外购药票据请选择“否”）、录入各分项费用金额及合计金额7点击“保存”8重复 5 至 7 直至此人票据全部输完9点击“生成审核表”（打印并盖单位公章）10如有多人票据需要录入，请重复 3 至 9 录入所有人票据11退出“普通门诊费用录入”12点击“数据报盘”进入“生成普通门诊报盘文件”13点击“查询”14点击“报盘”将数据存入 U 盘，报送到区社保中心业务受理科（注意：文件名请勿改动，报盘文件为.txt格式）15点击“打印”生成“北京市基本医疗保险手工报销费用明细表”（打印并盖单位公章）提示提示：1.如有“诊疗费（医事服务费）”请按“一”中步骤 2、3、4、5、9、10、12、13、14、15、16 操作。2.如有录错，请在“综合查询”里的“手工报销审核表查询”模块录入相关信息，点击“查询”并“审核单回退”，退回到“普通门诊费用录入”界面，在左侧列表交易信息中找到并选择该单据信息，点击“删除”，即可重新录入。重新录入后需要重新生成报盘文件并打印明细表。3.退休人员等申报计生费用，需将“审核表和明细表”就诊类别手工改为“计划生育”并加盖公章。三、住院费用 录入步骤如下：1.点击“手工报销”打开界面2.点击“医疗费用录入”进入“住院费用录入”3.输入“公民身份证号”4.点击“查询”5.点击“新增”6.按收据和住院费用结算单输入单据信息、费用明细（注：当外埠医院无法选择时，请先选择一家北京的医院，将表格打印后第 5 页 共 6 页再手工更改医院并盖章）7.点击“保存”8.点击“生成审核表”（打印并盖单位公章）9.退出“住院费用录入”10.点击“数据报盘”进入“生成住院、七日留观、门诊特殊病报盘文件”11.点击“查询”12.点击“报盘”将数据存入 U 盘，报送到区社保中心业务受理科（注意：文件名请勿改动，报盘文件为.txt 格式）13.点击“打印”生成“北京市基本医疗保险手工报销费用明细表”（打印并盖单位公章）备注：如有录错，请在“综合查询”里的“手工报销审核表查询”里录入相关信息，点击“查询”并“审核单回退”，退回到“住院费用录入”界面，在左侧列表交易信息中找到并选择该单据信息，点击“删除”，即可重新录入。重新录入后需要重新生成报盘文件并打印明细表。四、急诊留观费用 录入步骤与“住院费用”类似,请按如下步骤操作:1.录入在“手工报销”“医疗费用录入”“七日留观费用录入”模块中操作，生成审核表（打印、盖单位公章）；2.报盘在“手工报销”“数据报盘”“生成住院、七日留观、门诊特殊病报盘文件”模块中操作，报盘，并打印明细表（盖单位公章）。五、门诊特殊病费用 录入步骤与“住院费用”类似,请按如下步骤操作:1.录入在“手工报销”“医疗费用录入”“七日留观费用录入”里操作，生成审核表（打印、盖单位公章），审核表打印出来后，将就诊类别手工改为“门诊特殊病”并盖单位公章；2.报盘在“手工报销”“数据报盘”“生成住院、七日留观报盘文件”里操作，报盘，并打印明细表（盖单位公章），明细表打印出来后，将就诊类别手工改为“门诊特殊病”并盖单位公章。有关特殊病的注意事项有关特殊病的注意事项1.1.特殊病的审批流程特殊病的审批流程：定点医疗机构开具“北京市基本医疗保险特殊病种申报审批单”，医生完整填写诊断、治疗方案诊断、治疗方案等内容后由本院医保办公室盖章确认个人填写申请参保单位签字盖章区社保中心办理审批手续，办理手续时需同时携带“审批单审批单”、社保卡、社保卡，如首次办理移植术后抗排异治疗的需提供诊断证明原件如首次办理移植术后抗排异治疗的需提供诊断证明原件。2.2.特殊病的审批条件：特殊病的审批条件：患恶性肿瘤恶性肿瘤需进行放化疗、肾功能不全肾功能不全需长期透析治疗、肾移肾移植植术后、肝移植肝移植术后、肝肾联合移植肝肾联合移植术后、心脏移植心脏移植术后、肺移植肺移植术后需长期服抗排异药治疗、血友病血友病、再生障碍性贫血再生障碍性贫血可办理特殊病审批。定点医疗机构、参保单位须将审批单填写齐全方可办理。温馨提示：温馨提示：请到参保单位参保单位所在区县所在区县的医保经办机构办理特殊病种审批手续。其它注意事项其它注意事项1.特别指出特别指出：在在企业欠费企业欠费、手工报销或补换社保卡期间手工报销或补换社保卡期间、参保后未发卡参保后未发卡等情况下请务必持社保卡或领卡证明社保卡或领卡证明就医，参保人员全额垫付的门诊医疗费用收据应有“上传标识”或“医保已实时结算（欠费）”标识，否则不予报销。2.报销报销单位欠费期间的医疗费用单位欠费期间的医疗费用注意：请在办理补缴手续时，在补缴窗口咨询参保人注意：请在办理补缴手续时，在补缴窗口咨询参保人第 6 页 共 6 页员发生医疗费用月份的医保待遇何时恢复正常，恢复正常后方可办理报销手续员发生医疗费用月份的医保待遇何时恢复正常，恢复正常后方可办理报销手续。3.参加生育保险生育保险在职职工的计生费用、产前检查费用和生育住院费用请按生育保险生育保险的业务流程办理报销。4.请参保人员就医时注意处方、票据上的姓名姓名是否正确，各种医疗费用材料上的印章印章是否齐全、清晰，比如医院收费专用章、诊断专用章、急诊专用章等，姓名错误、印姓名错误、印章缺失或模糊的票据将无法办理报销手续。章缺失或模糊的票据将无法办理报销手续。5.用人单位在接收单据的时候注意票据的姓名与参保人姓名姓名是否一致，收费票据与处方、明细单等是否相符；手工报销申报申报表表和和明细表明细表需加盖参保单位或社保所印章印章。6.全市定点医疗机构信息可以在北京市人力社保局网站北京市人力社保局网站查询（）。19 家家 A 类定点医疗机构类定点医疗机构名单名单：北大人民医院，北大第一医院，北大第三医院，北大首钢医院，同仁医院，协和医院，友谊医院，宣武医院，积水潭医院，广安门医院，健宫医院，良乡医院，朝阳医院，大兴区人民医院，北京中医医院，中日友好医院，天坛医院，石景山医院，北京世纪坛医院。7.参保人员如需留存医疗费用单据复印件，请在申报前自行复印。8.在职长期驻外及退休异地安置参保人员如需办理异地就医手续，请咨询：69746688。9.未尽事宜按北京市基本医疗保险有关规定执行，如有政策变动，以最新政策为准。医疗费用医疗费用报销报销咨询电话：咨询电话：业务受理业务受理科科(接收单据接收单据)69747243手工报销手工报销科科（费用费用审核）审核）89747054更新日期：2015 年 2 月 10 日（本告知书下载地址：http:/）