缪长虹-围术期心梗的防治进展.pdf

围术期心梗的防治进展 复旦大学附属肿瘤医院麻醉科 缪长虹 病例 1（2014年9月，沪著名三甲医院）男，73岁，肺癌手术 2年前放过支架 术前3天停阿司匹林 PACU：心跳鄹停(20)复苏成功+PMI 植物人 病例 2（2014年9月，肿瘤医院）患者，男，71岁，79kg，171cm。既往无心血管病史 2014.9.17，因结肠癌行右半结肠切除术。术中？PACU发生心梗 抢救成功入ICU治疗 术后5天再发心梗死亡 病例 3（2014年11月，肿瘤医院）男，72岁，既往无心肺疾患 行直肠癌Miles手术 术后第7天子夜突发 胸闷、气急、大汗 并伴有低氧、低血压和心动过速 第二天确诊非ST抬高型心梗 经在ICU三周抢救（中间又发心衰一次），目前生命体征平稳 心肌酶谱及心衰指标 心情很沉重、经验很有限、问题较突出 Clinical problem 230 million surgery in world annually 500,000-900,000 perioperative myocardial infarction(PMI)annually 40 to 70%associated mortality rates 50%of intraop deaths are cardiac related Difficult to diagnose in the anesthetized inability to report or see S&S Monitoring interference.PMI流行病学数据 PMI发生率、预后、死亡率差异很大 0.33%：非冠心病患者 33%：有冠心病病史的高危病人 差异的原因 病人的差异 手术的差异 缺乏统一的诊断标准 PMI发生不易察觉 ECG Troponin PMI发生的时机和方式 发生时机 80%PMI 发生在手术后072h 57.4%手术当天及术后第一天 大部分在术后48h 内 ECG表现 6090%非Q波形 74.6%非ST段抬高（78.3%/120）25.4%ST段抬高（5.8%；10%）PMI发生的时机和方式 症状 34.7%ischemia 40.7%胸痛 大多数无症状 高风险 高危手术；CAD;心衰；高的Lees危险指数 死亡率高 高的troponin PMI发生的时机 临床上如何来识别呢？评估PMI的高危因素的方法 1970 Goldaman 心脏风险指数 ASA分级 改良的Detsky index Lees Revised Cardiac Risk Index Multicenter study of Perioperative Evaluation(EMAPO)评估PMI的高危因素的方法（常用）2014 关键是术前识别高危的PMI（尤是隐匿的）Tress testing 中到高危病人 常用方法 Exercise tress testing No-exercise tress-dobutamine echo Dipyridamole/adenosine thallium testing Halter ECG monitoring Dobutamine echo 85%predictive of PMI 以往临床上对PMI关注的重点 PMI的病理生理 机制 不稳定的动脉粥样斑块(instability)破裂(rupture)栓塞(thrombosis)心肌氧供/氧耗 失衡 Chronic coronary artery disease(CAD)Significant stenosis PMI 机制 PMI 的机制（PCI）PMI的类型(五类）PMI Type 高血压 心动过速 儿茶酚胺水平增高 高凝状态 手术创伤应激 PMI的类型 PMI Type 心动过速 急性失血 低血压 低氧血症 高血压 发热 Sepsis 内皮功能失调 PMI的诊断 PMI的诊断 需要指出和强调 困难（有时）5060%无胸痛，即便有 镇静、认知改变、外科创伤 非ST段特征性改变，即使改变 电解质、低温、pericarditis、创伤、药物、通气 Troponin升高 受很多因素影响 无症状、无ECG，需要鉴别 延误PMI诊断 高的并发症和死亡率 PMI的诊断标准 STANDARD VS HIGH-SENSITIVITY TROPONIN ASSAYS Twerenbold et al,Swiss Med Wkly 2011 Standard cTnT cTnI(Siemens)cTnI(Abbott)cTnT(Roche)cTnI(Roche)Cardiac marker of serum in AMI Start increase time(h)Peak time(h)Retum mormal time TnT 36 1024 1015d TnI 36 1024 57d Mb 13 612 1830h CK 410 1236 7296h CK-MB 36 1224 4872h LD 1224 4872 1012d LD1 1012 4872 1012d Troponin 的重要性 Troponin 的重要性 2014年 ESC/ESA Troponin 释放的可能机制 Kociol et al,JACC 2010 临床上可引起Troponin升高的其他因素 PMI的预防和治疗 对CAD围术期管理目标（以往）一系列出人意料之外结果 图示：死于缺血性心脏病患者尸检结果显示，38%的钕性患者及23%的男性患者并无冠状动脉粥样硬化表现（Smilowitz NR，2013）围术期管理目标（目前）减 少 触 发 因 素 PMI的类型 PMI Type 高血压 心动过速 儿茶酚胺水平增高 高凝状态 手术创伤应激 PMI的类型 PMI Type 心动过速 急性失血 低血压 低氧血症 高血压 发热 Sepsis 内皮功能失调 围术期管理目标（麻醉）围术期管理目标（手术）手术中管理（麻醉）A=B=C=D=E=抗血小板药物 受体阻滞剂 作用（广泛）抗高血压 抗心肌缺血 抗心律失常 阻断肾小球旁细胞1受体 抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统 改善心脏功能、增加左室射血分数 抑制肾上腺素能通路介导心肌细胞凋亡 抑制血小板聚集 减少粥样硬化斑块的机械应激 抗炎 稳定斑块 调酯 调节斑块周围剪切力 心肌保护 预防再狭窄 ACS 受体阻滞剂 2014 ACC/AHA 关于受体阻滞剂 非心脏手术前1天或1天之内给予受体阻断剂 可预防致死性心肌梗死 会增加卒中、死亡、低血压和心动过缓风险 ACC/AHA(pubmed、embase、cochrane)RCTs,RRs 分析Dcrease-、Dcrease-试验和POISE 未 产 生 定 性 改 变 术前准备 受体阻滞剂 到底是为什么？为什么？遗传变异（genetic variation）Adrenergic signaling pathway 肾上腺受体功能 受体阻断剂的有效性 Cytochrome P450 2D6酶 Poor metabolizing Ultra-rapid degradation 影响到了它预防围术期心梗的有效性、安全性和毒性 Cardiac adrenergic receptors and polymorphisms relevant to-blocker responsiveness Localization of the common polymorphisms of the adrenergic receptors.布新洛尔治疗慢性心衰 美托洛尔在不同Cyp2D6功能状态时的代谢 美托洛尔在 poor Cyp2D6 metabolizers 他汀类药物 他 汀 类 PMI的预防和治疗（2014年 ESC/ESA）PMI的预防和治疗（2014年 ESC/ESA）PMI的治疗 目前无随机对照研究针对PMI 按Spontaneous ACS ST 段抬高（STEMI）非ST段抬高（NSTEMI）STEMI 溶栓通常是禁忌（手术-出血）治疗：angioplasty Clopidogrel 无触发出血风险 PMI的治疗 报道了一组48例PMI 术后7天内病人（造影检查）68.8%ST段上抬 4个出现新的束支传导阻滞 8个ST段压低 3个ECG其他改变 造影结果 32个（66.7%）culprit artery 完全阻塞 症状到造影 平均时间4小时 PMI的治疗 报道了一组48例PMI 治疗 41个（85.4%）angioplasty 3个CAGBG 2个（4.2%）正常冠状动脉 35个（65%）存活 平均住院时间 13天；21个心源性休克；12个造影前呼吸心跳停止 结论 紧急创伤性治疗策略支架是安全的！降低围术期死亡率 PMI的处理 PMI的治疗 对非ST抬高的PMI 推荐治疗按SACS 抗血小板 ASA+clopidogrel 抗凝 低分子肝素或普通肝素 始终须评估出血风险 虽无随机对照研究，出血风险高 低分子肝素、普通肝素、glycoprotein Iib/IIIa inhibitors？PMI的治疗 120术后ACS 11个(8.2%)出血，5个小出血 另120个术后 10个（8.3%）出血（6大，4小）无致命 仅3个与外科手术部位相关 其他 良好的镇痛 较少的应激（包括环境）稳定的血流动力学 持续IV/PO beta blocker 氧供/氧耗平衡 围术期抗血小板和抗凝须风险评估 总 结 对PMI，临床麻醉医生必须 能力评估和鉴别高危病人 熟知围术期的触发因素 减少生理改变和应激(BP、HR）转变和更新观念 应用措施产生准确的诊断（尽快）结合原则和病人具体情况处理 谢谢！手术中管理（麻醉）