上消化道癌筛查及早诊早治技术方案.doc

上消化道癌筛查及早诊早治技术方案
（2012年试行版）
上消化道癌症主要包括食管癌、贲门癌和胃癌。本技术方案适用于在我国上消化道癌症高发地区进行上消化道癌症的筛查及早诊早治。技术方案的核心内容是：在上消化道癌症高发地区，对高危人群进行上消化道内镜检查，对发现的可疑病变进行活体组织病理学检查，在一次内镜检查中可发现上消化道不同部位的病变，使筛查及诊断一步完成。内镜检查时必须祛除食管、胃及十二指肠内黏液与气泡。在检查食管时，必须辅以碘染色及指示性活检；对贲门癌高发位点（贲门脊根部黏膜胃体侧区域，交界线下2厘米内，10点至3点处）认真观察，有任何形态学异常时均须活检；依次观察胃内的各个部位，必要时辅以靛胭脂染色，有任何形态学异常时均须活检。本技术方案的重点在于发现可干预的癌前病变及早期癌，并及时予以治疗。
筛查对象为上消化道癌高发地区40-69岁的人群。对发现的食管重度异型增生/原位癌、贲门和胃高级别上皮内肿瘤及癌患者进行及时治疗；对其他癌前病变，或未能及时治疗的患者，应定期进行随访。所有病变的诊断及转归的判定均以组织病理学检查为依据。
技术方案的工作目标为：任务完成率≥100%，检出率达到相应地区的估算值，早诊率≥70%，治疗率≥85%，如有随访任务，随访率≥70%。

注：1. 任务完成率=实际筛查人数/任务人数X100%；
2. 检出率=（食管重度异型增生/原位癌+食管癌+贲门高级别上皮内肿瘤+贲门癌+胃高级别上皮内肿瘤+胃癌）÷实际筛查人数X100%。 检出率由专家组估算确定；
3. 早诊率=（食管重度异型增生/原位癌+早期食管癌+贲门高级别上皮内肿瘤+早期贲门癌+胃高级别上皮内肿瘤+早期胃癌）÷（食管重度异型增生、贲门高级别上皮内肿瘤、胃高级别上皮内肿瘤及其以上病变）X100%；
4. 治疗率=实际治疗例数÷应治疗例数X100%；
5. 早期癌：早期食管癌包括食管黏膜内癌及黏膜下癌，无淋巴结转移证据；早期贲门癌包括贲门黏膜内癌及黏膜下癌，无论有无淋巴结转移证据；早期胃癌包括胃黏膜内癌及黏膜下癌，无论有无淋巴结转移证据；
6. 随访率=实际随访人数÷应随访人数X100%。
7. 食管、贲门和胃三个部位的区分：食管入口至齿状线为食管部位，齿状线以下两厘米内为贲门部位，齿状线以下两厘米至幽门为胃的部位。
第一节 筛查人群
一、筛查人群的选择
采取整群抽样的方法，确定食管癌、贲门癌和胃癌发病率较高的乡或村作为筛查人群，完成全人口注册登记。开展食管癌、贲门癌和胃癌健康知识宣传，提高食管癌、贲门癌和胃癌健康知识的知晓率及高危人群的参与率。
根据以往工作经验，40-69岁的高危人群约占总人口的37%，按照参加率为70%计算，如每年筛查2000人，3年6000人，筛查组覆盖人群为：6000÷70%÷37%=23166人，划定目标人群约2.5万人即可。
二、适应证
身体健康，无心、脑、肺、肝、肾等重要脏器疾患者。正在服用抗凝血药物者须停药一周后检查出凝血功能正常者方可进行内镜检查。
三、禁忌证
（一）严重心脏病，心力衰竭；
（二）重症呼吸道疾病，呼吸困难，哮喘持续状态；
（三）咽后壁脓肿，严重脊柱畸形，或主动脉瘤患者；
（四）身体虚弱不能耐受内镜检查，或难以镇静自控者；
（五）上消化道腐蚀性炎症急性期，或疑为上消化道穿孔者；
（六）大量腹水、严重腹胀，或有重度食管静脉曲张者；
（七）妊娠期妇女；
（八）有碘过敏史者；
（九）有出血倾向者（出凝血功能不正常）。
第二节 知情同意书
姓名： ID号：
随访： 否 是 第 次
上消化道癌筛查及早诊早治知情同意书
在您决定是否参加该筛查（或随访）之前，请仔细阅读以下内容。您可以和您的亲属、朋友一起讨论，或请医生给予解释，然后做出决定。
一、项目开展的背景和目的
癌症是严重威胁人民生命和健康的疾病，也是我国因病死亡的主要原因之一。目前因出现临床症状就诊者，多为中晚期病人，治疗费用昂贵而且效果不佳，造成病人痛苦和家庭经济沉重负担。
医学研究和临床实践证实,癌症是慢性疾病，发生发展有一个过程，在此期间可以通过科学有效的技术方法对人群进行筛查，及时发现癌前病变及早期癌。经有效治疗，可以阻断癌前病变的发展和治愈癌症。早诊早治不仅病人痛苦小，经济花费少，而且病人可以很快恢复健康，与健康人一样工作生活。
早诊早治是目前控制癌症的有效措施。
本项目是由国家财政拨付专款，由政府组织，并指定具体医疗单位负责实施的社会公益项目。本次筛查是免费的，项目资金将支付您参加本次筛查的相关费用，但不包括治疗费用。治疗费用由您所参加的“新农合”或其他医疗保险和个人分担。
本项目将在 ______ 医院进行。
二、 筛查过程
我们邀请年龄在40-69岁的当地居民，参加内镜检查。在内镜检查前有专门医师进行基本信息问卷调查及一般体格检查，了解您身体的基本情况，以确定是否适宜进行内镜检查。
在内镜检查时除肉眼观察，还要用碘液或/和靛胭脂染色，并从病变处取几块组织用以准确诊断。如果发现患有食管癌、贲门癌和胃癌或癌前病变（如重度异型增生/原位癌、高级别上皮内肿瘤），将按每个人的不同病况，安排相应的治疗。患重度异型增生/原位癌、高级别上皮内肿瘤和黏膜内癌症者可行内镜下微创治疗。其它癌症患者可行手术或放、化疗。
三、参加筛查可能的受益
如果您参加检查，可全面了解您的食管、贲门和胃的情况。对于本次筛查出的食管、贲门和胃的重度异型增生/原位癌、高级别上皮内肿瘤、早期癌及癌患者，将会得到及时和优先治疗。我们将负责为您提供治疗的便利和相关信息。
四、哪些人不宜参加筛查
具有下列情况者的，不宜参加筛查：①严重心脏病，心力衰竭；②重症呼吸道疾病，呼吸困难，哮喘持续状态，有严重脑部疾病者；；③咽后壁脓肿，严重脊柱畸形，或主动脉瘤患者；④身体虚弱不能耐受内镜检查，或难以镇静自控者；⑤上消化道腐蚀性炎症急性期，或疑为上消化道穿孔者；⑥大量腹水、严重腹胀，或有重度食管静脉曲张者；⑦有出血倾向者（出凝血功能不正常），或正在服用抗凝血药物者，后者须停药一周后检查出凝血功能正常方可进行内镜检查；⑧妊娠期妇女；⑨有碘过敏史者等。
五、 参加筛查可能带来的不适与不便
内镜检查和治疗时一般很安全。但也罕有检查和治疗过程中发生食管或胃出血、穿孔及药物反应（如碘过敏）等。对这些情况医生都有很好的预防措施和应急预案，即使发生罕有危及生命。如果您想进一步了解情况，请与检查小组的医生联系。
六、保密原则
您的所有个人资料将是保密的，由承担该项目的 ______ 医院妥善保存。任何有关本项目的公开报告将不会披露您的个人信息。我们将在法律允许的范围内，尽一切努力保护您的隐私。
我们将保存本项目所采取的标本资料，并可能在以后的研究中使用，标本上贴有带编码的标签，不会出现您的姓名，您的所有信息将会保密。
七、自愿原则
是否参加本筛查项目完全取决于您的自愿。您可以拒绝参加本项目，或随时退出本项目，您即使不参加或退出本项目也不会影响您的医疗或其他方面的利益。如果您选择参加本项目，我们希望您能坚持完成全部筛查过程。
八、如何获得更多的信息
如果您对本筛查项目有任何疑问，可以与 ______ 医院 ______ 医生联系。
地址： 电话：
九、自我申明
我已阅读或听懂本知情同意书的讲解，理解了全部情况。一些问题已与相关人员讨论，并得到满意解决，我同意参加此次筛查。
参加者签字： 日期： 年 月 日
十、证明人声明
我已向受检对象宣读和解释了本知情同意书，受检本人已经理解并同意参加本项目。
证明人签字： 日期： 年 月 日
第三节 筛查程序
一、知情同意
所有参加本项筛查的群众都必须参加知情同意程序，该程序分两步进行。首先召集参加筛查的群众，集中宣讲筛查的目的、意义以及参加筛查的获益和可能的危险，宣读知情同意书，回答群众的问题。然后由专人单独向每一个参加筛查的群众说明筛查的相关情况，进一步回答不明白的问题，最后在自愿的原则下签署知情同意书。无论首次参加筛查，还是随访检查，都应签署知情同意书。
二、基本信息调查
签署了知情同意书的群众接受基本信息调查，并填写基本信息调查表（表1）。基本信息调查包括个人基本信息、生活方式、消化道病史及肿瘤家族史等。同时要进行一些基本的临床问诊和体检以排除内镜检查禁忌证的患者,并填写临床检查表（表2）。随访者仍用首次筛查登记时的ID号，并要写明第几次随访。
三、内镜检查
内镜检查的详细操作流程见第五节。同时填写内镜检查记录表（表3）。
四、活检病理检查
（一）如果在食管黏膜、贲门区黏膜和胃黏膜发现任何阳性或可疑病灶，应在相应区域分别咬取活检，咬取活检的块数，视病灶大小及多少而定。活检标本处理后，送病理检查，同时填写病理诊断表（表4）。（二）如果经内镜观察和碘染色后食管未发现任何碘染色不着色区域，不取活检。对贲门脊根部黏膜和胃大小弯与前后壁黏膜仔细观察后，如未发现任何可疑形态学改变，可不取活检。
五、临床治疗与随访
根据临床治疗及随访原则，对患者进行治疗及随访。患者接受临床治疗后应填写治疗情况登记表（表6）。所有筛查对象的检查项目都要通过质量控制表反映出来（表5）。应该治疗的患者如果拒绝临床治疗，请他签署拒绝治疗知情同意书（附录四）
第四节 筛查流程图
注册登记40-69岁居民
集体宣教、单独交谈，签署知情同意书
基本信息调查及一般体格检查
食管重度异型增生/原位癌及黏膜内癌；贲门、胃高级别上皮内肿瘤及黏膜内癌
内镜检查及病理检查
食管黏膜下癌及以上病变；贲门、胃黏膜下癌及以上病变
食管轻度异型增生3年随访1次；食管中度异型增生每年随访1次。贲门、胃低级别上皮内肿瘤及重度萎缩性胃炎重度肠上皮化生每年至少随访1次

EMR/ESD/MBM/RFA
手术、放化疗
食管轻度和中度异型增生；贲门、低级别上皮内肿瘤；重度萎缩性胃炎，或重度肠上皮化生

图1 上消化道癌筛查及早诊早治流程图
注： EMR:内镜黏膜切除术；ESD:内镜黏膜下剥离术；
MBM:多环套扎黏膜切除术；RFA:射频消融术。
第五节 内镜检查技术说明
一、内镜检查前准备
（一）应充分向受检者解释内镜检查的重要性，以及操作过程中可能的不适和配合的方法。
（二）详细询问病史和服药史，判断有无禁忌证或相对禁忌证。
（三）检查前受检者禁食、禁水6小时以上。
（四）检查前20分钟口服祛泡剂及祛黏液剂(如西甲硅油、二甲硅油及链霉蛋白酶等)，以去除上消化道内黏液与气泡。
二、麻醉选择
（一）检查前5分钟给予1%利多卡因5ml（或利多卡因胶浆10ml）含服，或咽部喷雾麻醉。
（二）有条件的地区,在麻醉师配合下可以使用镇静麻醉下内镜检查（无痛胃镜）。
三、消毒
内镜消毒程序为水洗、酶洗、清洗、2%碱性戊二醛浸泡消毒和清洗干燥五个步骤，应严格按照卫生部医发［2004］100号文件规定的《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》（附录三）进行。其它附件如喷管和牙垫等亦需经过清洗和消毒才可使用。活检钳等配件必须灭菌后方可使用，或者使用一次性物品。
四、内镜检查
受检者左侧卧位，医生同受检者简短而亲切地交谈，安抚和鼓励受检者，以期配合检查。然后经口缓慢插入内镜。从距门齿16cm开始，慢慢地推进内镜，仔细观察每1cm的食管黏膜状态。观察未经内镜摩擦的正常黏膜和黏膜病灶的原始状态，谓之“进镜观察”。内镜进入贲门时，一定要对贲门癌的高发位点（贲门脊根部黏膜胃体侧区域，交界线下2厘米内，10点至1点处）黏膜状态进行仔细的观察。胃黏膜要注意观察黏膜色泽、光滑度、黏液、蠕动及内腔的形状等。再推进内镜至十二指肠降部后缓慢退出，边退边看，仔细观察整个上消化道黏膜，谓之，“退镜观察”。如发现病变则需确定病变的具体部位、范围及形态，并详细描述，同时拍照记录。
五、食管观察
从食管入口到食管胃交界线处，食管黏膜病灶有以下几种状态：①红区，即边界清楚的红色灶区，底部平坦；②糜烂灶，多为边界清楚、稍凹陷的红色糜烂状病灶；③斑块，多为类白色、边界清楚、稍隆起的斑块状病灶；④结节，直径在1cm以内，隆起的表面黏膜粗糙或糜烂状的结节病灶；⑤黏膜粗糙，指局部黏膜粗糙不规则、无明确边界的状态；⑥ 局部黏膜上皮增厚的病灶，常常遮盖其下的血管纹理，显示黏膜血管网紊乱、缺失或截断等特点。
六、碘液染色
当“进镜观察”和“退镜观察”完成后，将内镜置于距门齿20cm左右处。从活检管道插入喷管，缓慢进镜，同时由助手从喷管注入1.2%~1.5%碘液20ml（附录一），使碘液均匀喷洒在全食管黏膜上（同样也可以自下向上喷洒）。喷完碘液后立即用10ml清水冲洗食管壁，冲洗和吸净食管内残留的碘液和黏液，观察食管黏膜，如果染色不满意，可再注入10ml碘液，强化染色。食管碘染色是碘与食管鳞状上皮细胞内的糖原结合后的表现。正常食管黏膜被染成棕褐色（称之为着色）；病变处黏膜因异型增生细胞内糖原被不同程度地消耗，与碘结合减少，呈现不同程度的黄色（称之为不着色）；而含有大量糖原细胞的黏膜白斑被染成深棕色（即过染）。对碘染色后的食管黏膜，应仔细观察，尤其注意边界清晰的不着色区。不着色区的黄色程度从淡黄到深黄不等，这取决于病灶的异型程度（参考《中华肿瘤杂志》2004年26卷6期342页）。详细记录不着色区距门齿的距离、大小、时钟方位和状态。然后，根据病灶的大小对不着色区域进行多点活检。
七、贲门观察
内镜达贲门时，一定要对贲门癌的高发位点进行仔细的观察，观察该处胃黏膜状态。异常黏膜表现主要为充血、出血、粗糙、不规则、皱缩、糜烂、凹陷和斑块状等。所有病例均须进行内镜反转观察贲门，即内镜进入胃内反转内镜从胃内逆向观察贲门，较容易发现和暴露贲门病灶。须详细记录贲门病灶距齿状线的距离、时钟方位、大小和形态。前视位和反转位均可进行贲门部位的活检，视术者习惯而定，重要的是，可疑病灶处进行准确活检。
八、胃部观察
插入胃腔后，内镜直视下对胃体、胃窦、幽门、十二指肠球部及部分降部依次全面观察，尤其是胃壁的大弯、小弯、前壁及后壁，仔细观察黏膜色泽、光滑度、黏液、蠕动及内腔的形状等。观察时可应用反转和旋转镜身等方法。胃镜检查正常部位的观察及拍照记录请参照正常胃部内镜所见及标准照片。
九、 胃部内镜诊断辅助技术
（一）靛胭脂染色 常规胃镜检查完成后，如发现可疑病变，进镜至胃窦部位，从活检管道插入喷管，用注射器抽取20 ml的0.2%靛胭脂(附录二)，由胃窦至胃体、贲门依次喷洒，进行染色辅助观察。染色前应注意清洗胃黏膜表面黏液，喷洒时尽量使染色剂在胃黏膜上涂布均匀，冲洗后进行观察。正常胃黏膜的小区清晰可见，胃底腺黏膜小区呈现为：规则、厚、有光泽、淡红色。幽门腺黏膜小区呈现为：不规则、薄、暗淡黄色。异常胃黏膜区域，染色剂将出现异常沉积，使得该部位染色加重，着色区呈现不均匀变化(即阳性所见)，病变区域与周围正常组织境界明显。当视野不清或病变部位染色效果不佳时，可以即刻冲洗后再次染色，以获得理想的染色效果。对病变部位进行拍照记录后，活检。操作结束前吸净残留靛胭脂。
（二）放大内镜(有条件者可使用) 放大内镜直接观察胃黏膜表面形态，根据胃小凹形状及表面血管形态可进一步鉴别病变良恶性，指导活检，与染色剂配合使用效果更好。
十、早期胃癌内镜下表现及分型
（一）早期胃癌内镜下分型
根据2002年巴黎分型，早期胃癌即type-0型胃癌，根据病变的形态特征可分为息肉状及非息肉状两大类。
息肉状病变在内镜中表现为形态隆起高于其周围黏膜，手术标本显示其隆起高度超过周围黏膜厚度的两倍(＞2.5mm)。此型尚可分为有蒂及无蒂两类，通常以0-Ⅰp及0-Ⅰs表示。
非息肉状病变可分为平坦型和凹陷型两大类，分别以0-Ⅱ和0-Ⅲ 表示，根据病变与周围黏膜的高低差异0-Ⅱ型可进一步区分为：0-Ⅱa，平坦隆起型；0-Ⅱb，平坦型；0-Ⅱc，平坦凹陷型。此外，还有混合型，如0-Ⅱa+Ⅱc等。
根据日本国立癌中心数据，临床常见的早期胃癌多表现为0-Ⅱ型，而0-Ⅱ型中又以0-Ⅱc及0-Ⅱc为主的混合型最为多见（78%），而0-Ⅱa与0-Ⅱb少见（17%），而0-Ⅰ型与0-Ⅲ型最少见（分别占3%与5%）。
0-Ⅰ型与0-Ⅱa型的区别在于病变隆起的高度不同，大致可以根据活检钳闭合时的厚度进行判断。0-Ⅱc型与0-Ⅲ型的区别需要根据手术标本进行病理诊断才能准确判断，但内镜下可根据病变的凹陷状态进行大致判断，当上皮层出现明显的断裂时，可判断病变已浸透黏膜肌层即为0-Ⅲ 型早期胃癌。
（二）早期胃癌内镜下表现
根据内镜下观察，一般将早期胃癌分为隆起型胃癌与凹陷型胃癌两大类。
1．隆起型早期胃癌（0-Ⅰ型、0-Ⅱa型）内镜下表现：① 多为单发境界明显的隆起性病变；② 亚蒂或无蒂，有蒂者较少见；③ 表面黏膜充血、发红，表面黏膜粗糙，凹凸不平，呈颗粒状或结节状改变，表面黏膜的改变是诊断隆起性早期胃癌的要点；④ 判定病变浸润深度：据日本学者统计，1cm以下病灶100%是黏膜内癌，而1-3cm之间80%为黏膜内癌；直径较大的病变可根据病灶的侧面和非癌黏膜间的角度和表面形态进行辅助诊断，角度越锐其浸润深度越浅，而角度越钝其浸润深度越深；病变浸润较深时，其活动性较差，即伸展性差（可在胃内反复充气、抽气进行病变部位空气动力学观察判断）。
2．凹陷型早期胃癌（0-Ⅱc型、0-Ⅲ型）内镜下表现：① 病变凹陷面内黏膜粗糙、糜烂，正常胃黏膜结构消失，呈颗粒状或结节状表现，部分病变可见凹陷面中央有散在的正常胃黏膜结构，而这种表现往往预示为分化差的癌；② 凹陷表面黏膜可表现为充血、发红，亦可表现为黏膜退色，或者红白相间，偶而有出血；③ 病变部位僵硬，伸展性较差。④ 病变周围黏膜凹凸不平，可有“蚕食样改变”，周围黏膜可有隆起，隆起周围黏膜皱襞肥大，中断甚至融合。
十一、慢性胃炎内镜下表现
参考“中国慢性胃炎共识意见”（2006，上海）。
第六节 标本处理与病理诊断
一、食管活检标本处理与病理诊断
（一）标本处理
1. 标本前期处置：活检标本离体后，立即将活检组织展平，使黏膜的基底层面贴附在滤纸上。
2. 标本固定：置于10%-13%福尔马林缓冲液中；包埋前固定时间需在6～48小时内。
3. 石蜡包埋：去除滤纸，将组织片垂直定向包埋。
4. HE制片标准：修整蜡块，要求连续切6到8个组织面，捞取在同一张载玻片上；常规HE染色，封片。
（二）病理诊断标准
详细的病理诊断表及其编码说明见表1-3。主要的病理诊断标准如下：
1. 基底细胞增生
上皮基底细胞层增生厚度≥上皮全层的15%，细胞核增大，但细胞核无显著异型性，细胞排列无极向紊乱。
2. 轻度异型增生
异型增生的细胞主要分布在上皮的基底层或≤上皮全层的1/3。
3. 中度异型增生
异型增生的细胞达到上皮中层或≤上皮全层的2/3。
4. 重度异型增生/原位癌
上皮全层或几乎全层被异型增生细胞所取代，上皮基底膜结构完整清晰。重度异型增生/原位癌仍属于癌前病变，即非浸润性高级别上皮内肿瘤。
5. 黏膜内癌
即黏膜内浸润癌：癌细胞侵入黏膜固有层，局限于黏膜肌层以内。淋巴结转移率为1%-5%。
6. 黏膜下癌
黏膜内浸润癌继续向深层浸润，侵透黏膜肌层，达到黏膜下层，未侵及食管固有肌层。淋巴结转移率为10%-35%。
7. 早期食管癌（T1N0M0）
包括黏膜内浸润癌和黏膜下浸润癌，无淋巴结转移证据。
二、贲门活检标本处理与病理诊断
（一）标本处理同食管活检标本
（二）病理诊断标准
1. 低级别上皮内肿瘤（轻度或中度异型增生）
黏膜内腺体结构及细胞学形态呈轻度或中度异型性，与周围正常腺体比较腺体排列密集，腺管细胞出现假复层，无或极少黏液，细胞核染色浓重，出现核分裂象。
2. 高级别上皮内肿瘤（重度异型增生）
黏膜内腺体结构及细胞学形态呈重度异型性（腺上皮原位癌），腺管密集，腺管细胞排列和极向显著紊乱，在低级别上皮内肿瘤的基础上进一步出现共壁甚至筛状结构，缺乏黏液分泌，核分裂象活跃，可见灶状坏死，但无间质浸润。
3. 黏膜内癌
即黏膜内浸润癌，异型腺上皮细胞团巢或孤立的腺上皮细胞浸润黏膜固有层间质，局限于黏膜肌层以内。
4. 黏膜下癌
黏膜内浸润癌继续向深层浸润，侵透黏膜肌层达到黏膜下层，未侵及固有肌层。
5. 早期贲门癌（T1N0/1M0）
包括黏膜内浸润癌和黏膜下浸润癌，无论有无区域淋巴结转移证据。
三、胃活检标本处理与病理诊断
（一）标本处理同食管活检标本
（二）上皮内肿瘤（异型增生）的诊断和分级
上皮内肿瘤原称异型增生（Dysplasia），大体形态可呈扁平形、息肉样或轻度凹陷状。扁平状病变在内窥镜下可能缺少特征性变化，但内窥镜染色方法可表现出不规则外观。病变呈隆起型者，用腺瘤一词来表示。腺瘤在组织形态上可为管状（最常见）、管状绒毛状或绒毛状。大部分腺瘤上皮为肠型，有些具有胃小凹上皮特征。
上皮内肿瘤（异型增生）可以源自胃上皮自身或肠化的胃上皮。幽门腺腺瘤是上皮内肿瘤的一种形式，源于胃黏膜自身。与胃上皮内肿瘤诊断有关的问题包括：如何区别活动性炎症所伴随的反应性或再生性改变，以及如何区别上皮内肿瘤和浸润性癌。
1.低级别上皮内肿瘤（轻度或中度异型增生）
表现为黏膜结构轻度的改变，包括芽状或分支状的管状结构，管腔内可见乳头，隐窝延长呈锯齿状，并有囊性变。腺体由增大的柱状细胞组成，无或有极少黏液。相同蓝染的胞质，圆形或卵圆形的核常排列成假复层，位于粘膜增生带的浅表部。
2.高级别上皮内肿瘤（重度异型增生）
腺体密集且扭曲增多，细胞有明显不典型性。腺管形态不规则，常可见分支和折叠。黏液分泌缺乏或仅有极少量。细胞核形态多样、深染或显示为假复层的细胞核。高级别上皮内肿瘤可见于整个上皮层，但无间质浸润。
3.腺瘤
腺瘤是一种良性局限性的病变，由管状和（或）绒毛状结构组成，表现为上皮内肿瘤。恶变频率与腺瘤的大小和组织学分级有关。＜2cm的腺瘤恶变率大约为2%，＞2cm的腺瘤恶变率为40%-50%。扁平状腺瘤较易发展成癌。
4.腺瘤癌变
胃腺瘤，当异型的腺上皮细胞浸润粘膜固有层就可以诊断为癌变。当对“浸润性”病变的组织学标准还存在疑问时，可表述为“可疑浸润”。但对于筛查的病例，应通过连续切片尽可能确诊是否存在癌变；必要时建议重复活检确证。
上皮内肿瘤的发生与肠化范围大小有关，也和肠化黏膜（Ⅲ型肠上皮化生）的硫酸黏液分泌表型有关，这两个因素与进展为癌的危险性增加有关。
（三）早期胃癌的病理诊断
早期胃癌是指癌组织仅限于黏膜层和或黏膜下层，无论淋巴结是否有转移。对无症状患者进行筛查的胃癌高发国家，其早期胃癌的检出率为30%-50%，西方国家则较少，为16%-24%。对异型增生病变进行随访 可增加早期胃癌的检出率。 隆起型癌呈红色乳头状、颗粒状或结节状，常为高或中分化腺管状或乳头状腺癌，可伴 有肠型特点。 呈扁平状及凹陷型的低分化癌可能还有残存的或再生的黏膜岛。溃疡型病变可能是肠型也可能是弥漫型。
深度仅局限于黏膜层的腺癌可分成小癌（＜1cm）和浅表扩散癌（＞4cm）二个亚型。两者均严格限定于黏膜层（小黏膜M和浅表M）或灶状浸润黏膜下层（小黏膜SM和浅表SM）。在穿凿亚型（包括2个亚型：PenA和PenB），浸润黏膜下层的范围比上面提到的两个亚型更广泛。PenA型的浸润前沿呈挤压状，它比PenB少见，PenB呈多点浸透黏膜肌层。
PenA癌的预后差（与结肠腺癌相反，结肠癌如果边缘呈挤压式则预后较好）。上述的多种方式共存者为混合型。
（四）萎缩性胃炎、肠化生的病理诊断及分级
1.慢性萎缩性胃炎的诊断及分级
⑴ 慢性萎缩性胃炎的定义
胃固有腺体减少，组织学上有两种类型：① 化生性萎缩，胃固有腺体被肠化腺体或假幽门腺化生腺体替代；② 非化生性萎缩，胃固有腺体被纤维组织或肌性组织替代或炎性细胞浸润，引起固有腺体数量减少。
胃窦部黏膜出现少量淋巴滤泡，不能诊断萎缩性胃炎，但胃体部黏膜层出现淋巴滤泡要考虑萎缩性胃炎。
⑵ 慢性萎缩性胃炎伴活动性炎
慢性胃炎(包括萎缩性胃炎)背景中有中性粒细胞浸润。
⑶ 慢性萎缩性胃炎的分级
轻度：固有腺体数量的减少不超过原有腺体的1/3，大部分腺体仍保留；
中度：固有腺体数量减少超过1/3但未超过2/3，残存腺体分布不规则；
重度：固有腺体数量减少超过2/3，仍残留少量腺体或完全消失；
活检标本取材过浅，未达黏膜肌层者不能诊断萎缩性胃炎，亦不能分级。
2.肠上皮化生的诊断及分级
⑴ 定义：肠化腺体取代胃固有腺体。
⑵ 分级：肠化腺体占胃黏膜腺体和表面上皮总面积的1/3以下为轻度；1/3-2/3为中度；2/3以上为重度。
(五) 胃癌的诊断
胃癌病人的临床诊断参见第五节早期胃癌内镜下表现及分型和上述病理学诊断（表4）。
第七节 治疗原则
一、食管癌前病变及早期食管癌的治疗
（一）重度异型增生/原位癌和黏膜内癌
原则上应采用内镜黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜下剥离术（ESD）、多环套扎黏膜切除术（MBM）或射频消融术（RFA）进行治疗。
EMR或ESD后，病理报告有下列情况之一者，需追加食管切除术：① 病变浸润深度超过黏膜下层的上1/3；② 有脉管浸润；③ 分化较差；④ 切缘1mm内有病变累及。
（二）黏膜下癌
原则上应施行食管切除术。
（三）中晚期食管癌
可根据病情选择常规治疗手段（手术、放疗及化疗等）。
二、贲门癌前病变及早期贲门癌的治疗
（一）高级别上皮内肿瘤
原则上应采用EMR或ESD。
（二）黏膜内癌
临床处置方法与腺癌的组织学类型和分化程度密切相关。
1. 高分化、中分化腺癌，可行EMR或ESD。此种情况伴有一定比例的淋巴结转移率，因此，内镜治疗前应系统全面检查，如有任何临床转移依据，建议行根治手术。内镜治疗后除定期复查局部创面外，也应同时系统全面检查。
2. 印戒细胞癌、低分化腺癌，不适合行EMR或ESD等微创治疗，应行外科根治手术。
（三）黏膜下癌
原则上需行外科根治手术。
三、胃癌前病变及早期胃癌的治疗
（一）胃高级别上皮内肿瘤
原则上应采用EMR或ESD。
术后视黏膜切除标本基底切缘及侧切缘的情况决定是否需要进一步的根治手术。
（二）黏膜内癌
临床处置方法与腺癌的组织学类型和分化程度密切相关。
（1）高分化、中分化腺癌，可行EMR或ESD，术后视黏膜切除标本基底切缘及侧切缘的情况决定是否需要进一步的根治手术。
（2）黏膜内癌如为印戒细胞癌或低分化腺癌者，则不适合行黏膜切除术等微创治疗，应行根治手术。
（3）早期胃癌伴有一定的淋巴结转移率，因此，内镜治疗前应系统全面检查，如有任何临床转移证据，建议行根治手术。内镜治疗后除定期复查切除局部外，也应定期系统全面检查。
（三）黏膜下癌
原则上需行外科根治手术。
第八节 随访原则
一、食管癌前病变的随访
轻度异型增生每3年随访一次。中度异型增生每年随访一次。重度异型增生/原位癌应进行临床治疗，拒绝治疗者每年至少随访一次。随访仍然采用内镜碘染色检查，并行指示性活检及病理诊断。
二、贲门癌前病变的随访
低级别上皮内肿瘤每年至少随访一次。高级别上皮内肿瘤应进行临床治疗，拒绝治疗者每半年随访一次。
三、胃癌前病变的随访
诊断为重度萎缩性胃炎，或重度肠上皮化生，或低级别上皮内肿瘤者，每年至少随访一次。拒绝治疗的高级别上皮内肿瘤患者，每半年应随访一次。
第九节 并发症及处理
一、内镜筛查过程中的并发症及处理
（一）活检后出血
活检后出血是内镜检查常见并发症，多发生在贲门黏膜活检后。内镜检查时，遇到食管静脉曲张和血管瘤等病变时切忌活检。对有出血倾向和凝血功能异常者,检查前需检查出凝血功能,正常者方可考虑活检。
1、贲门黏膜活检出血原因
（1）贲门区黏膜暴露不充分、图像不稳定，特别是高发位点显露较困难。因此活检钳与黏膜常呈斜面（即切面）相交，在此位置上活检，易造成黏膜撕裂伤。
（2）贲门区活检时，空间定位不太准确，加之腺上皮黏膜柔软，常易导致活检较深。
（3）柱状上皮黏膜较脆。
（4）贲门区黏膜下血管丰富。
2、贲门黏膜活检出血的预防
（1）活检时，活检钳与拟咬取活检的黏膜区位置关系很重要。活检前应设法调整好活检钳与黏膜的位置。活检时应注意打开后的活检钳一般要与活检处黏膜平行。也可通过旋转内镜，将病灶旋转到5点钟方位，在此位置活检一般比较容易。
（2）活检不宜过深。第二次活检不得重复前次活检点，以免过深。
（3）活检时，活检钳伸出短一点较好，避免揪起黏膜成伞状，这样易导致黏膜撕裂。
（4）要在直视下活检，不要盲目活检。首先应看准欲咬活检的黏膜位置，咬住后不要立即抽出活检钳,首先要核实活检钳咬取病变的情况（位置，大小），明确咬取的位置和大小合适后,然后再快速抽出活检钳，活检后内镜不要离开活检位置，立刻检查活检后局部伤口的情况，有无黏膜撕裂出血等迹象。上述一连串技术性动作，实际上在几秒钟内完成，内镜医生应熟练掌握该技术，直至养成习惯。
3、贲门活检后上消化道出血的诊断
内镜检查及活检后极少发生上消化道出血。活检的后的出血绝大多数无须处理均能自凝。内镜检查后发生的上消化道出血通常指内镜检查活检后4-8小时内出现呕血或便血。临床检查主要表现为脉搏100次／分以上，收缩压<100mmHg，血色素和红血球下降，全身情况不佳，黏膜苍白等症状，并有进行性发展的迹象。出现以上情况可诊断为上消化道出血。
4、贲门活检后出血的处理
（1）内镜检查术中，活检出血通常数秒钟后自动停止。如果不停止可在出血点局部注射肾上腺素盐水，以及采取APC或电凝等措施进行止血。
（2）确诊为上消化道出血后，根据非静脉曲张上消化道出血治疗原则处理。活检导致的出血，一般伤口小，系微小血管损伤，经及时规范处理后多很快止血。一般2-3天即可康复，极少发生持续出血现象。如果24小时以后仍有继续出血症状，应住院治疗。
（3）如病人一般状态允许，可再次进行内镜检查，寻找出血原因和出血点，如发现出血点可采用前述内镜下止血方法处理。但上消化道出血有时常因食管和胃内充满血块无法吸除影响观察及内镜下治疗。
5、胃活检后出血多发生在贲门、胃底及胃窦部。
（1）预防：①活检时，活检钳与拟咬取活检的黏膜区位置关系很重要。活检前应设法调整好活检钳与对应黏膜的位置。由于胃底与胃窦血管网较丰富，一定要避开可疑有血管的部位进行活检。对于部分胃底及贲门区域，可以采用反转位进行活检。②活检不宜过深。③活检时，活检钳伸出短一点较好，避免拉起黏膜成帐篷状，极易撕裂。④要在直视下活检，不要盲目活检。首先应看准欲咬活检的黏膜位置，咬住后要核实咬住的情况（位置，大小），然后抽出活检钳，活检钳抽出的动作要迅速，利用钳子与活检管道的剪切力使活检组织与胃壁分离，可以减小对胃壁的损伤，活检动作完成后内镜不要离开，立刻检查活检后局部伤口的情况，观察有无撕裂出血迹象。
（2）诊断：①内镜检查术中，活检出血通常数秒钟后自动停止。如果有持续性出血，可用冷却的肾上腺素生理盐水冲洗出血点，必要时可采用注射针于出血点处注射肾上腺素生理盐水、止血夹钳夹闭出血点、内镜下氩离子凝固（APC）或电烧等措施止血。②内镜检查术及活检后内出血，通常指活检后4-8小时内出现呕血或便血。脉搏100次／分以上，收缩压＜100mmHg，未稍血血色素和血球下降，全身情况不佳，黏膜苍白等症状。并有进行性发展的迹象。出现以上情况可诊断消化道出血。③如条件允许，可再进行内镜检查，寻找出血原因和出血点，如发现出血点可采用前述止血方法处理。但常因食管和胃内充满血块无法观察。
（3）处理：确诊后应静脉补液，加入止血剂，卧床休息，禁食。因活检出血，伤口小，微小血管损伤，经及时处理可很快止血，一般2-3天即可康复。极少发生持续出血现象，如果24小时以后仍有继续出血症状，应住院治疗。
（二）呕吐造成贲门和食管下段黏膜撕裂出血
这种现象可发生于内镜检查过程中和结束后，多由于胃内气体和液体过多且病人剧烈恶心、呕吐所致，导致贲门和食管下段突然膨胀、黏膜撕裂出血。这种损伤呕血量一般较大。同样须按非静脉曲张上消化道出血治疗原则处理。如进镜检查后证实为黏膜撕裂，可内镜下应用止血夹封闭撕裂处黏膜，一般均可止血。这种损伤通常发生在贲门或食管下段黏膜。
为避免贲门和食管下段黏膜撕裂出血，术者应在内镜检查时和结束前，随时注意吸净胃内残留液体和气体。
（三）食管黏膜活检后出血
食管黏膜活检后出血比较少见。如果发生，处理原则基本相同。
二、关于碘过敏反应
近年来国内外较为广泛地开展食管黏膜碘染色，以早期发现食管病变。到目前为止，还未见到碘过敏反应的确切报告。一些内镜医生在临床工作中曾遇到一些情况，如碘染色后出现食管痉挛、胃黏膜水肿和皮疹等，但尚需进一步观察和积累经验。但当碘染色后食管出现痉挛时，切忌强行退出内镜，以免损伤黏膜；此时应采取注入温水等措施，待食管痉挛缓解后再退出内镜。
三、心脑血管意外等
个别受检者，内镜检查过程中或检查后，发生心、脑血管意外，即心梗、脑溢血等突发病症。这些患者大多有高血压、心脏病等基础病史，内镜检查过程中受检者由于过度的紧张、反应明显等因素导致血压升高可能为诱因之一。因此，术前询问高血压、心脑血管疾病史以及测量血压十分必要，由此可以评价受检者能否承受内镜检查。如有相关病史，检查者可在检查过程中通过语言安慰或助手轻抚患者肩膀与手臂，分散受检者注意力，尽量避免受检者过度紧张，其次检查者的动作一定要轻柔，尽量降低病人的反应，此外医生对受检者及家属交待内镜检查可能存在的风险也是十分必要的。
四、内镜治疗相关并发症及其处理
内镜黏膜切除（EMR）术过程中，有1%左右发生食管穿孔，10%左右小动脉出血。术前宜检查有无手术禁忌证，以防不测。
（一）食管穿孔
食管穿孔有三种情况，分述如下。
1、食管全层及胸膜均被切除
此型穿孔很少发生。病情特点：食管腔与胸腔穿通，出现张力性气胸症状，进行性皮下气肿，呼吸困难、紫绀、心率过速、血压下降甚至呈休克状态。
处理：立刻行胸腔减压，床旁胸腔引流（肋间插入引流管，接密封水瓶），然后急诊食管切除手术。该组病人一经确诊，应迅速手术，千万不可拖延。
2、食管全层切除，未伤及胸膜。
绝大部分穿孔属此型。病情特点：因胸膜完整未受损伤，穿孔处食管腔只与纵膈相通，临床症状为前胸和颈部皮下气肿，无明显全身症状或症状较轻。因此，该组病人预防纵膈感染是治疗的关键。
诊断方法：如发现切除的黏膜标本内面有肌肉组织，内镜观查黏膜切除的创伤面不是粉红色平整的肌层伤面，而是一个较深的黑洞，仔细观察，洞底可见胸膜（识别方法：可见胸膜下