消化内科护理疑难病例.doc

病例-2肝硬化食管静脉曲张破裂大出血、肝性脑病病例
病例提供：消化内科

一、病例汇报：患者：徐某 性别：男 年龄：34岁 民族：汉族
婚姻：已婚 出生地：江西省宜春 职业：销售
1.主诉：反复呕血、黑便2年余，再发1天
2.现病史：
患者2年余来无明显诱因出现反复呕血、黑便，具体次数及量不详，当时曾于深圳市第二人民医院诊断为“乙肝后肝硬化失代偿期”，予对症处理后好转，未行规律治疗，此后仍有反复出现呕血、黑便，性质基本同前，2012年2月曾于当地医院就诊并行胃镜检查示食管静脉曲张，并予行内镜下食管静脉曲张套扎治疗，术程顺利，术后仍有反复呕血、黑便，具体不详，未再行规律诊治。昨日无明显诱因再次出现呕吐鲜红色血液，量较多，具体不详，伴排暗红色血便，具体次数及量不详，遂于深圳市中医院就诊，予止血、制酸、输血浆等治疗，今日未再有呕血，排暗红色血便数次，具体次数及量不详，伴神志不清，呼之可应，为行进一步诊治，转来我院，收入我科。患者此次起病以来精神、睡眠、食欲差，无尿频、尿急、排尿困难，尿量正常，近期体重无明显变化。
3.既往史：2013年1月于深圳市中医院诊断为“2型糖尿病、甲状腺功能减退症”，未规律治疗。否认药物过敏，有输血史。
4.入院查体：T 36.1℃，BP 105/56mmHg（升压药维持下），P160次/分，R20次/分。慢病面容，有蜘蛛痣，球结膜水肿，睑结膜苍白、瞳孔等大等圆，d=5mm，对光反射欠灵敏，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音5次/分。
5.入院诊断：消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血？
电解质紊乱
乙肝后肝硬化失代偿期
肝性脑病
2型糖尿病
甲状腺功能减退症
二、诊疗经过：
2013-05-08 15:00由急诊送入消化内科病房，入院时神志不清，呼之可应，不能正确应答，瞳孔扩大，对光反射欠灵敏，监测生命体征：T 36.1℃，BP 105/56mmHg（升压药维持下），P160次/分，R20次/分。患者病情较重，书面告病重。并予行三腔二囊管压迫止血治疗，胃囊充气200ml，食道囊充气80ml，持续牵引，胃管抽处暗红色血性液约1000ml，后予生理盐水反复冲洗，抽出淡红色液体，并予留置右侧股静脉深静脉置管，予继续输血、血浆纠正贫血及凝血功能、奥曲肽降门脉压、制酸、护肝、补液、利尿、抗炎、留置导尿、吸氧等对症支持治疗，持续心电监护，并备红悬液800ml，新鲜冰冻血浆800ml，冷沉淀10u。白醋及乳果糖交替灌肠，乳果糖胃管内注入5%GS 250ml+门冬氨酸鸟氨酸10g静滴，5%碳酸氢钠 250ml，20%甘露醇 125ml静滴，NS 250ml+多巴胺 80mg静滴。
2013-05-09 患者神志较前好转，呼之可应答，应答欠切题，球结膜水肿，睑结膜苍白、瞳孔等大等圆，d=3mm，对光反射灵敏。凝血功能较前稍好转，仍有PT、APTT明显延长，FIB降低，血常规示HGB60g/l，继续白醋灌肠（灌肠肛管使用导尿管代替），三腔二囊管引流为黄绿色液，放松食道囊充气，放松牵引。间中夹闭尿管。
2013-05-10 患者清醒，阴囊及全身肿胀明显。阴囊皮肤菲薄发亮，直径约30CM，使用护肤粉外喷。气垫
2013- 05-12 患者阴囊及包皮水肿明显，阴囊处用充水手套或软布垫高。使用气垫床。
2013 05- 13 阴囊肿胀明显，阴囊下见皮肤破损。凝血功能仍有PT、APTT明显异常，FIB低。神志清醒，应答切题。拔除尿管。
2013-05-16 阴囊肿胀明显，皮肤破损，凝血功能仍明显异常，继续予输血浆、冷沉淀纠正凝血功能并予输血小板治疗，行腹腔穿刺置管治疗。胃镜检查示：食管静脉重度曲张并行内镜下食管静脉曲张套扎治疗。
2013-05-17 阴囊肿胀较前好转，包皮水肿消失。阴囊下见皮肤破损较前好转，拔除三腔二囊管。
2013-05-21 全身肿胀较前明显好转，阴囊基本消肿，阴囊皮肤破损痊愈。拔除右侧股静脉置管。
2013-05-22 阴囊水肿消失，可起床轻微床边活动。
住院期间共输A+红悬液18u，血浆10900ml，冷沉淀80u，血小板6治疗量
三、辅助检查：
2013-05-08 我院急诊查动脉血气示二氧化碳分压测定值 20.70 mmHg ，氧分压测定值 170.00 mmHg ，实际碱剩余(ABE) -11.8 mmol/L ，血氨 108.00 umol/L ，乳酸 14.40 mmol/L ，电解质示钾 5.54 mmol/L ，钙 1.60 mmol/L ，二氧化碳结合力 11.8 mmol/l ，心肌酶肌酸激酶 654 U/L ，肌酸磷酸激酶同工酶活性 51.0 U/L ，超敏C-反应蛋白定量 5.72 mg/L ，凝血功能极差，测不出，降钙素原 0.33 ng/ml ，B型钠尿钛前体pro-BNP 80.63 pg/ml 。WBC 3.62X109/L，RBC 1.19X1012/L，血小板 13 X109/L，凝血功能示PT(测定) 18.60 秒 ，APTT测定 64.50 ，纤维蛋白原总量 1.11 g/L，
2013-05-09 血氨 86.00 umol/L，电解质示钾 3.45 mmol/L ，钙 1.81mmol/L，血红蛋白55 g/L，谷草转氨酶 265U/L，总白蛋白（PT）31.7 g/L，总胆红素88.7umol/L。PH 7.50，碱剩余 4.20mmol/L，
2013-05-10 凝血功能示PT(测定) 16.40 秒 ，APTT测定 43.70秒 ，纤维蛋白原总量
1.41g/L，血氨 61.00 umol/L，电解质示钾 3.20 mmol/L ，钙 2.06mmol/L，血红蛋白76 g/L。
2013-05-11 凝血功能示PT(测定) 17.7 秒 ，APTT测定 47.50秒 ，纤维蛋白原总量
1.42g/L，电解质示钾 2.93 mmol/L（已复查） ，钙 1.95mmol/L，血红蛋白80 g/L。床边B超示腹腔大量积液。
2013-05-12 凝血功能示PT(测定) 18.30 秒 ，APTT测定 48.70秒 ，纤维蛋白原总量
1.04g/L，血氨 61.00 umol/L，电解质示钾 3.40 mmol/L ，钙 1.92mmol/L，血红蛋白81 g/L。
2013-05-14 凝血功能示PT(测定) 22.30 秒 ，APTT测定 51.80秒 ，纤维蛋白原总量
1.05g/L。
2013-05-16 凝血功能示PT(测定) 17.5 秒 ，APTT测定 50.50秒 ，纤维蛋白原总量
1.03g/L，血红蛋白87 g/L，谷草转氨酶 42U/L，血清白蛋白 37g/L。血钾
3.75mmol/L。
2013-05-19 凝血功能示PT(测定) 24.60 秒 ，APTT测定 60.60秒 ，纤维蛋白原总量
1.14g/L，血红蛋白875g/L。
2013-05-22凝血功能示PT(测定) 21.30 秒 ，APTT测定 65.80秒 ，纤维蛋白原总量
1.10g/L，电解质示钾 3.51mmol/L ，钠134.9mmol/L，钙 2.19mmol/L，血红蛋白84g/L。WBC 1.70X109/L，RBC 2.54X1012/L，血小板 13 X109/L，HGB84g/L，总胆红素117.9ummol/L，直接胆红素47umol/L。
出院前B超示：腹腔少量积液。
四、护理问题：
1.组织灌注量不足：与食管静脉曲张破裂大出血有关
2.意识障碍：与肝性脑病有关
3.出血倾向：与凝血功能障碍有关
4.电解质紊乱：与食管静脉曲张破裂出血有关
5.有皮肤完整性受损的危险：与昏迷卧床有关
6.家庭应对无效：与患者病情危重有关
7.液体量过多：与肝硬化、门静脉高压、低蛋白血症有关
8.知识缺乏：与不了解疾病知识有关
9.焦虑：与疾病带来的不适感有关
10.活动无耐力：与食管静脉曲张破裂出血有关
11.营养失调：与摄入减少、丢失过多有关
12.潜在并发症：感染、窒息、低血糖
13.自我形象紊乱：与阴囊高度水肿有关
五、护理要点：
1.迅速建立多条静脉通道，快速补液，积极配合抢救。
2.严密观察患者的神志变化、瞳孔变化、生命体征、尿量，记录24小时尿量。
3.观察呕血及黑便的次数、颜色、性状、量。
4.灌肠时使用导尿管作为肛管。
5.做好三腔二囊管的护理、留置尿管的护理、腹腔引流管的护理、深静脉置管的护理，妥善固定、注意无菌操作、预防感染。
6.做好基础护理、口腔护理、尿道口护理，保持皮肤清洁干燥、使用气垫床。
7.阴囊水肿破损使用护肤粉外喷，肿胀的阴囊使用充水手套或软布垫起抬高。
8.做好安全护理、防坠床、防跌倒、使用床栏、悬挂防跌倒标识。压疮
9.观察药物的不良反应、输血反应、监测血糖。
10.给予营养支持及维持水电解质平衡。监测血糖情况。
11.做好患者及家属的心理护理、保护好患者的隐私。
12.指导患者合理饮食。
六、讨论目的：
1.如何有效防治肝性脑病？如何减轻三腔二囊管留置过程中患者的不适反应？
2.对于凝血功能极差的患者，护理的重点有哪些？
3.如何有效护理肝硬化失代偿期引起的重度阴囊水肿？

一、 ① 1、严密监测病情 观察并记录病人的生命体征。瞳孔大小，对光反射，意识状态及行为表现等，如有异常及时报告医生，以便及时处理。
2、避免各种诱发因素（1）禁止给病人安眠药和镇静药，一方面避免药物掩盖病情，同时减少药物对肝脏的损害。 （2）防止感染：如有感染症状出现，应及时报告医师并尊医嘱及时准确的给予抗生素。（3）防止大量进液，过多液体可引起低血钾，稀释性低血钠，脑水肿等，可加重肝性脑病。（4）避免快速放尿和大量放腹水，防止水电解质紊乱和酸碱失衡。 （5）保持大便通畅 大便通畅有利于清除肠内含氮物质。弱酸溶液灌肠．弱酸溶液灌肠可使肠内的PH值保持于５－６，有利于血中氨逸出进入肠腔随粪便排出．忌用肥皂水灌肠，因其可使肠腔内呈碱性，有利于氨离子弥散入肠黏膜进入血循环至脑组织，使肝昏迷加重．
３、饮食：昏迷者应忌食蛋白质，可鼻饲或静脉补充葡萄糖供给热量，足量的葡萄糖除提供热量和减少组织蛋白分解产氨外，又有利于促进氨与谷氨酸结合形成谷氨酰胺而降低血氨，清醒后 可捉步增加蛋白质饮食，最好给予植物性蛋白如豆制品，植物蛋白质含蛋氨酸，芳香族氨基酸，适用于肝性脑病．显著腹水者钠量应限制在２５０mg/d水入量一般为尿量加１０００ml/d应尽量少给予脂肪类物质，脂肪可延缓胃的排空．
４、意识混乱病人：（１）躁动不安者需床挡，必要时宜用保护带，以防坠床．（２）经常剪指甲，以防抓伤皮肤．（３）以尊重理解的态度对待病人的某些不正常的行为，向其同室病友，家属等做好解释工作，使其了解这是疾病的表现，让他们正确对待病人．
５ 昏迷病人 ：保证病人呼吸道通畅，必要时给予吸氧．可用冰帽降低颅内温度，使脑细胞代谢降低，以保护脑细胞功能．
６ 药物方面：遵医嘱迅速给降氨药物，并注意观察药物的疗效及不良反映．静脉点滴精氨酸时速度不宜过快，以免出现面色潮红，与呕吐等副作用．