关节活动度训练.doc

复医学科（中心）附件五

康复医学科（中心）康复功能训练规范

第一章 节关节活动度训练
关节活动范围是指关节活动时所通过的运动弧。由于各种原因导致关节周围纤维组织挛缩与粘连，可使关节活动范围障碍，影响肢体功能。关节活动度训练的目的是运用多种康复训练的方法增加或维持关节活动范围，提高肢体运动能力。
【适应证】
1 ．被动关节活动度训练 患者不能主动活动，如昏迷、完全卧床等；为避免关节挛缩、肌肉萎缩、骨质疏松和心肺功能降低等并发症需进行被动训练；主动关节活动导致明显疼痛的患者也需进行被动活动。
2 ．主动和主动-辅助关节活动度训练 患者能够主动收缩肌肉，但因各种原因所致的关节粘连或肌张力增高而使关节活动受限，可进行主动训练；肌力较弱（低于3 级）者采用主动-辅助关节活动度训练；有氧训练时，多次重复的主动或主动-辅助关节活动度训练可改善心肺功能。
3 ．特殊情况 身体的某一部分处于制动阶段，为保持其相邻关节的功能，可进行被动训练和主动训练，防治相邻关节的挛缩和肌肉萎缩，并为新的活动做准备。
【 禁忌证】
各种原因所致关节不稳、骨折未愈合又未做内固定、骨关节肿瘤、全身情况极差、病情不稳定等。
【 仪器设备】
关节活动度训练方法有徒手训练、器械和量化设备训练。
徒手训练包括自身和他人徒手训练。
器械训练：包括主、被动运动训练（器）。
【 操作程序】
1 ．关节活动度训练的原则
（1）在功能评定的基础上，决定训练的形式，如被动训练、主动-辅助训练和主动训练等。
（2）患者处于舒适体位，同时确保患者处于正常的身体列线；必要时除去影响活动的衣服、夹板等固定物。
（3）治疗师选择能较好发挥治疗作用的功能位。
（4）扶握将被治疗关节附近的肢体部位，以控制运动。
（5））对过度活动的关节、近期骨折的部位或麻痹的肢体等结构完整性较差的部位予以支持。
（6）施力不应超过有明显疼痛范围的极限。
（7）关节活动度训练可在：① 解剖平面（额面、矢状面、冠状面）；② 肌肉可拉长的范围；③ 组合模式（数个平面运动的合并）；④ 功能模式等情况下进行。
（8）在进行训练中和完成后，应注意观察患者总体状况，注意生命体征、活动部分的皮温和颜色改变，以及关节活动度和疼痛等变化。
2 ．被动训练 ： 适用于肌力在3 级以下患者。患者完全不用力，全靠外力来完成运动或动作。外力主要来自康复治疗师、患者健肢或各种康复训练器械。被动训练的目的是增强瘫痪肢体本体感觉、刺激屈伸反射、放松痉挛肌肉、促发主动运动；同时牵张挛缩或粘连的肌键和韧带，维持或恢复关节活动范围，为进行主动运动做准备。
（1）患者舒适、放松体位，肢体充分放松。
（2）按病情确定运动顺序。由近端到远端（如肩到肘，髋到膝）的顺序有利于瘫痪肌的恢复，由远端到近端（如手到肘，足到膝）的顺序有利于促进肢体血液和淋巴回流。
（3）固定肢体近端，托住肢体远端，避免替代运动。
（4）动作缓慢、柔和、平稳、有节律，避免冲击性运动和暴力。
（5）操作在无痛范围内进行，活动范围逐渐增加，以免损伤。
（6）用于增大关节活动范围的被动运动可出现酸痛或轻微的疼痛，但可耐受；不应引起肌肉明显的反射性痉挛或训练后持续疼痛。
（7）从单关节开始，逐渐过渡的多关节；不仅有单方向的，而且应有多方向的被动活动。
（8）患者感觉功能不正常时，应在有经验的康复治疗师指导下完成被动运动。
（9）每一动作重复10 ～30 次，每日2 或3 次。
3 ．主动-辅助关节活动度训练 ：在外力的辅助下，患者主动收缩肌肉来完成的运动或动作。助力可由治疗师、患者健肢、器械、引力或水的浮力提供。这种运动常是由被动运动向主动运动过渡的形式。其目的是逐步增强肌力，建立协调动作模式。
（1）由治疗师或患者健侧肢体通过徒手或通过棍棒、绳索和滑轮等装置帮助患肢主动运动，兼有主动运动和被动运动的特点。
（2）训练时，助力可提供平滑的运动；助力常加于运动的开始和终末，并随病情好转逐渐减少。
（3）训练中应以患者主动用力为主，并作最大努力；任何时间均只给予完成动作的最小助力，以免助力替代主动用力。
（4）关节的各方向依次进行运动。
（5）每一动作重复10～30 次，每日2 或3 次。
4 ．主动关节活动度训练 ： 适用于肌力在3 级的患者，主要通过患者主动用力收缩完成的训练。既不需要助力，也不需要克服外来阻力。其目的是改善与恢复肌肉功能、关节功能和神经协调功能等。
（1）根据患者情况选择进行单关节或多关节、单方向或多方向的运动；根据病情选择体位，如卧位、坐位、跪位、站位和悬挂位等。
（2）在康复医师或治疗师指导下由患者自行完成所需的关节活动；必要时，治疗师的手可置于患者需要辅助或指导的部位。
（3）主动运动时动作宜平稳缓慢，尽可能达到最大幅度，用力到引起轻度疼痛为最大限度。
（4）关节的各方向依次进行运动。
（5）每一动作重复10 - 30 次，每日2 或3 次。
5 ．四肢关节功能牵引法 ： 通过将挛缩关节的近端肢体固定，对其远端肢体进行重力牵引，以扩大关节活动范围的一种关节活动度训练方法。适用于各种原因所致的关节及关节周围组织挛缩或粘连所致的关节活动度障碍患者。
（1）根据患者关节障碍的不同，选用各关节专用的支架或特制的牵引器。
（2）将所需牵引的关节近端的肢体固定于牵引器上。
（3）在关节的远端肢体施加牵引力量，并使牵引力作用点准确落在被牵拉组织的张力最大点上。
（4）牵引力量应稳定而柔和，患者的局部肌肉有一定紧张或轻度疼痛，但不引起反射性肌痉挛且可耐受。
（5）牵引时间10 ～2Omin ，使挛缩的肌肉和受限的关节缓缓地被牵伸。
（6）不同关节、不同方向的牵引可依次进行，每日2 或3 次。
6 ．连续被动运动（CPM ）：是利用专用器械使关节进行持续较长时间的缓慢被动运动的一种训练方法。训练前可根据患者情况预先设定关节活动范围、运动速度、及持续被动运动时间等指标，使关节在一定活动范围内进行缓慢被动运动，以防止关节粘连和挛缩。
（1）适应证：四肢骨折，特别是关节内或干髓端骨折切开复位内固定术后；人工关节置换术后，韧带重建术后；创伤性关节炎、类风湿性关节炎滑膜切除术后，化脓性关节炎引流术后；关节挛缩、粘连松解术后，关节镜术后等。
（2）禁忌证：连续被动运动如对正在愈合组织产生过度紧张时应慎用或推迟应用。
（3）仪器设备：对不同关节进行连续被动运动训练，可选用各关节专用的连续被动运动训练器械。训练器械是由活动关节的托架和控制运动的机械组成，包括针对下肢、上肢、甚至手指等外周关节的专门训练设备。
（4）程序
（1）开始训练的时间可在术后即刻进行，即便手术部位敷料较厚时，也应在术后3d 内开始。
（2）将要训练的肢体放置在训练器械的托架上，并予以固定。
（3）开机，选择活动范围、运动速度和训练时间。
（4）关节活动范围，通常在术后即刻常用20 °-30° 。的短弧范围内训练；关节活动范围可根据患者的耐受程度每日渐增，直至最大关节活动范围。
（5）确定运动速度，开始时运动速度为每1 -2min 为一个运动周期。
（6）训练时间，根据不同的程序，使用的训练时间不同，每次训练1 ～2h ，也可连续训练更长时间，根据患者的耐受程度选定，每日1 ～3 次。
（7）训练中密切观察患者的反应及连续被动运动训练器械的运转情况。
（8） 训练结束后，关机，去除固定，将肢体从训练器械的托架上放下。
（5）举例：以膝关节人工置换术后膝关节连续被动运动训练为例。
（1）术后第1 ～3 日开始进行CPM 训练。
（2）患者平卧于床上，将下肢关节CPM 训练器放置在患侧下肢下，固定。
（3）于屈曲位调节关节活动范围，开始要求关节活动范围在30 。左右。
（4）运动速度以1～2min 为一个周期。
（5）持续运动1 ～2h ，每日1 或2 次。
（6）以后每日增加关节活动角度10°～20°, 1 周内尽量达到90°
（7）继续训练，使关节活动度达到全关节活动范围。
（8）其他关节的连续被动运动训练可据此类推。
（6）注意事项
① 术后伤口内如有引流管时，要注意运动时不要影响引流管。
② 手术切口如与肢体长轴垂直时，早期不宜采用CPM 训练，以免影响伤口愈合。
③ 训练中如同时使用抗凝治疗，应适当减少训练时间，以免出现局部血肿。
④ 训练程序的设定应根据外科手术方式、患者反应及身体情况加以调整。7 ．牵张训练： 牵张训练是通过治疗师被动牵张患者的肌肉和肌腱，或患者通过自身的
姿势改变进行主动牵张训练，使肌肉、肌腱和韧带恢复长度，肌张力降低，关节活动度增加的一种训练方法。
（1）适应证：由于各种原因所致肌肉、肌腱等软组织挛缩，关节活动范围受限，影响患者日常功能活动或护理的肌挛缩等。
（2）禁忌证：骨性关节活动障碍、新近的骨折又未做内固定、局部组织有血肿或急性炎症、神经损伤或吻合术后l 个月内、严重的骨质疏松等。
（3）牵张训练的原则① 牵张训练前的评定，明确功能障碍的情况，选择合适的训练方式。② 患者处于舒适体位，必要时在牵张前应用放松技术、热疗和热身训练。③ 牵张训练时，牵张力量应轻柔、缓慢、持续，达到一定力量，持续一定时间，逐渐放松力量，休息片刻后再重复。④ 牵张后，可应用冷疗或冷敷，以减少牵张所致的肌肉酸痛，冷疗时仍应将关节处于牵张位。⑤ 在获得进展的活动范围内进行主动训练，可增加肌肉功能；同时加强肌肉之间的平衡能力训练。
（4）牵张训练的不同训练方式① 被动牵张：是由治疗师用力被动牵引患者肢体的一种牵张方法。牵张训练前，先做一些低强度的运动或热疗，以使关节组织有一定的适应性；先活动关节，再牵张肌肉；被牵张的关节应尽量放松；康复治疗师的动作应缓慢、轻柔、循序渐进地进行；每次牵张持续时间10 ～20s，休息10s，再牵张10 ～20s ，每个关节牵张数次。关节各方向依次进行牵张，每日2 或3 次；牵张中避免使用暴力或冲击力，以免损伤组织。② 自我牵张：由患者依靠自身重量为牵拉力来被动牵张其挛缩的组织。常用的训练方法有：肩关节牵张训练：面向墙面，患侧上肢前屈靠墙，手指尽力向上爬墙。如有墙梯，手指可通过墙梯尽力向上。身体尽量向前靠拢，即可牵张患侧的肩关节前屈肌；身体侧向墙面，患侧上肢的手指侧向尽力向上爬墙，即可牵张患侧的肩关节外展肌。每次持续时间5 ～10s，重复10 ～20 次，每日2 或3 次；开始训练时肩关节有疼痛，牵张角度应小，时间应短，以后逐渐缩短身体与墙的距离，增加牵张角度与时间。髂胫束牵张训练：患侧侧身向墙，离墙站立，一手撑墙，一手叉腰，做侧向推墙动作，使患侧髓部尽量接触墙壁，即可牵张患侧的髂胫束；每次持续5～10s，重复10～20 次，每日2 或3 次；训练中应注意两脚平放于地面而不应离地，离墙壁距离可逐渐增加。股内收肌群牵张训练：两足分开站立，两手叉腰，重心移向健侧，同时稍屈健膝，患侧股内收肌群即被牵张；每次持续5 ～10s ，重复10～20 次，每日2 或3 次；如两侧均需牵张，即可左右训练。两足分开站立，距离可根据需要增加或缩小。
8 ．其他治疗对关节活动度障碍患者还可选用配合其他治疗方法，如手法治疗，包括按摩、推拿、关节松动术等手法治疗，以及各种理疗方法等，可根据患者功能障碍情况加以选用，具体操作方法参见本章有关内容。
【 注意事项】 1 ．患者应在舒适的体位下进行，并尽量放松，必要时脱去妨碍治疗的衣物或固定物。
2 ．应在无痛或轻微疼痛、患者能忍受的范围内进行训练，避免使用暴力，以免发生组织损伤。
3 ．如感觉功能障碍者需进行关节活动度训练时，应在有经验的治疗师指导下进行。
4 ．同一肢体数个关节均需关节活动度训练时，可依次从远端向近端的顺序逐个关节或数个关节一起进行训练
5 ．关节活动度训练中如配合药物和理疗等镇痛或热疗措施，可增加疗效。

第二章 肌力训练
各种肌肉骨骼系统病损、以及周围神经病损、常导致患者的肌力减弱、肌肉功能障碍并由此影响肢体运动功能。肌力训练的目的是运用各种康复训练的方法逐步增强肌肉力量和肌肉耐力，改善肢体运动功能；同时肌力训练具有预防各种骨关节疾病及术后患者的肌肉萎缩、促进肌肉功能恢复有作用。
【 适应证】
1 ．失用性肌萎缩 由制动、运动减少或其他原因引起的肌肉失用性改变，导致肌肉功能障碍。
2 ．肌源性肌姜缩 肌肉病变引起的肌萎缩。
3 ．神经源性肌姜缩 由神经病变引起的肌肉功能障碍。
4 ．关节源性肌无力 由关节疾病或损伤引起的肌力减弱，肌肉功能障碍。
5 ．其他 由于其他原因引起的肌肉功能障碍等。
6 ．正常人群 健康人或运动员的肌力训练。
【 禁忌证】各种原因所致关节不稳、骨折未愈合又未做内固定、骨关节肿瘤、全身情况较差、病情不稳定者、严重的心肺功能不全等。
【 仪器设备】肌力训练方法有徒手训练和器械训练。徒手肌力训练时一般不需要仪器设备。器械训练时，有哑铃、沙袋、实心球；弹性阻力装置；滑轮系统；等张力矩臂组件，如股四头肌训练器等；可变阻力装置；等长肌力训练装置；等速肌力训练装置等。通常可根据患者不同肌肉功能障碍情况选用不同训练方法和训练仪器。
【 操作程序】
1 ．原则根据患者原有肌力水平选择合适的肌力训练方式。
（1）肌力为。级时，宜进行电刺激疗法、被动运动及传递冲动训练（即患者主观用力试图做肌肉收缩活动）。传递冲动训练与被动运动结合进行，效果较好。
（2）肌力为1 或2 级时，宜进行电刺激疗法、或肌电生物反馈电刺激疗法。此时肌肉已有一定的肌电活动，肌电生物反馈电刺激疗法效果较佳，同时配合助力运动训练和其他免荷运动训练。
（3）肌力为3 ～4 级时，宜进行徒手抗阻训练和各种器械的抗阻训练。
（4）耐力较差的肌肉群，宜进行肌肉耐力训练。
2 ．徒练手抗阻训
（1）训练前首先评定患者的肌力和关节活动度情况，明确功能受限程度，以确定适宜的抗阻运动形式和运动量。
（2）使患者处于适合训练的舒适体位，以被动运动形式向患者演示所需的运动，告诉患者尽最大努力但在无痛范围内完成训练，训练过程不要憋气；治疗师只起指导、监督作用。
（3）将阻力置于肢体的远端，确定阻力的方向，一般为所需运动的相反方向，避免替代运动。
（4）提供的阻力应适合患者现有的肌力水平，初始为次最大阻力，以后逐渐增大阻力；训练中动作宜平稳，患者的最佳反应为无痛范围的最大用力。
（5）患者如不能全关节活动范围运动、或训练中有明显疼痛、收缩的肌肉发生震颤、发生替代运动时，应改变施阻的方向或降低阻力力量。
（6）训练中应适当提供语言指令，以增加训练效果。
（7）每一运动可重复8 ～10 次，并有一定的休息，逐渐增加训练次数
3 ．器械抗阻训练
主要由训练器械施加阻力，以增加患者的肌力和肌肉耐力，恢复肢体运动功能的训练方法。适用于肌力在3 级以上者。根据肌肉收缩不同方式，器械抗阻训练分为等长抗阻训练、等张抗阻训练和等速抗阻训练。
（1）等长肌力训练：利用肌肉等长收缩进行的抗阻训练。肌肉等长抗阻收缩时，肌张力明显升高，肌力显著提高，但不产生明显的关节运动。等长抗阻训练主要适用于关节不能或不宜运动时（如关节石膏或夹板固定、关节创伤、炎症或关节肿胀等情况）的肌力训练，以延缓和减轻肌肉废用性萎缩。程序：
① 运动强度：根据肌力水平和训练目标设定阻力大小，确定运动强度。
② 阻力负荷：杠铃、沙袋、墙壁或力量训练器等。
③ 运动持续时间：训练时肌肉等长收缩时间10s ，休息10s。
④ 重复次数：重复10 次为1 组训练，每日可做几组训练。根据患者承受能力选择。
⑤ 训练频度：每日1 次，每周训练3 或4 次，持续数周。
⑥ 多角度等长肌力训练：在整个关节运动幅度中每隔20°～30°做一组等长训练，以全面增强肌力。此法可在等速肌力训练器械上进行。
（2）等张肌力训练：利用肌肉等张收缩进行的抗阻训练，训练时作用于肌肉上的阻力负荷恒定，有明显关节运动。适用于发展动态肌力和肌肉耐力。等张肌力训练包括向心性训练和离心性训练，肌肉主动缩短，使肌肉的两端相互靠近者为向心肌力训练；相反，由于阻力大于肌力，肌肉在收缩中被被动拉长，致使其两端相互分离者为离心肌力训练。程序：
① 运动强度选定：根据肌力水平和训练目标设定阻力大小，确定运动强度。
② 阻力负荷：沙袋、哑铃、墙壁拉力器、滑轮系统、等张力矩臂组件，如股四头肌训练器等、可变阻力装置或专用的肌力训练器等，也可利用自身体重。
③ 运动强度：以渐进抗阻训练法为例，先测定重复10 次运动的最大负荷，称为10 重复最大运动（RM）值。用10RM 运动强度运动，重复10 次，间歇30s；再以10 RM的运动度重复10 次，间歇30s，再进行10RM运动强度重复尽可能多次，2 ～3 周后根据患者情况适当调整10RM 的量。
④ 训练频度：每日1 次，每周训练3 或4 次，持续数周。
（3）等速肌力训练：在专门的等速训练器上进行训练。训练前设定运动速度、间歇时间、训练组数和关节活动范围等。训练中运动速度不变，但遇到的阻力则随用力的程度而变化，以使运动肢体肌肉的肌张力保持最佳状态，从而达到最好训练效果。
① 训练仪器：等速训练器。
② 训练前准备：开机，根据训练要求，安装相应的附件。
③ 体位：摆放患者体位，对患者进行良好固定。
④ 关节活动角度设定：通常可设定全关节活动角度，对于肌肉、肌腱、韧带愈合早期、关节术后或关节病变时则宜选择限定关节活动范围。
⑤ 训练方式：分为等速向心和等速离心训练。临床常用等速向心收缩方式进行训练。
⑥ 运动速度：等速向心肌力训练时，常选用逐渐递增后再逐渐递减的运动速度谱形式，如：60 °/ S 、90 °/ S 、120 °/ S 、150 °/ S 、180° ／S 、180°／S 、150°／S 、120° / S 、90 。／S 及60°/ S 。
⑦ 训练次数：每种运动速度收缩10 次，每一运动速度谱共收缩100 次（为一个训练单位）。根据肌肉功能适应情况，逐渐增加收缩次数到2 个或3 个训练单位。
⑧ 间歇时间：可在训练前预先设置每种运动速度之间和每个训练单位之间的休息时间。每种运动速度之间通常间歇155 ，以使肌肉有短暂休息。每个训练单位之间的休息时间需要间歇3 ～5min 以上。
⑨ 训练频度：每日1 次，每周训练3 或4 次，根据患者情况，持续数周。
4 ．肌肉耐力训练肌力训练的同时具有部分肌肉耐力训练的作用，但二者在训练方法上有所不同。为了迅速发展肌力，要求在较短的时间内对抗较重负荷，重复次数较少；而发展肌肉耐力则需在较轻负荷下，在较长时间内多次重复收缩。临床上常将肌力训练与耐力训练结合起来进行训练，从而使肌肉训练更为合理。
（1）等张训练法：先测定重复10 次运动的最大负荷，即为10RM 值。用10RM 的80% 写量作为训练强度，每组训练10～20 次，重复3 组，每组间隔1min 。亦可采用5cm 宽、lm 长的弹力带进行重复牵拉训练。弹力带的一头固定于床架或其他固定物上，根据需要进行某一肌群的耐力训练，尽量反复牵拉弹力带直至肌肉疲劳，每日1 次，每周训练3 ～5 次。
（2）等长训练法：取20 ％～30 ％的最大等长收缩阻力，做逐渐延长时间的等长收缩训练，直至出现肌肉疲劳为止，每日1 次，每周训练3～5 次。
（3）等速训练法：在等速训练仪上选择快速运动速度，然后做快速重复运动，增强肌耐力较明显。每次重复运动100 次为一个训练单位。根据肌肉功能适应情况，逐渐增加收缩次数到2 个或3 个训练单位，每组间休息3～5min ，直至出现肌肉疲劳为止，每日1 次，每周训练3 ～5 次。
【 注意事项】
1 ．正确掌握运动量与训练节奏，每次肌肉训练应引起一定的肌肉疲劳，同时应有一定休息，根据患者训练情况及时调整运动量。
2 ．由于神经系统疾病的早期，肌痉挛同时伴有肌力下降，此时主要解决的是肌痉挛问题，不应强调单个肌肉的肌力训练，以免加重肌痉挛；在疾病的恢复期或后遗症期，则需同时重视肌力的训练，以多肌肉运动或闭链运动方式为主。
3 ．应在无痛和轻度疼痛范围内进行训练，如果最初训练引起肌肉的轻微酸痛，则属正常反应，一般次日即可自行恢复。如肌力训练引起患者训练肌肉的明显疼痛，则应减少运动量或暂停。疼痛不仅增加患者不适，而且也难达到预期训练效果。待查明原因后，进行临床治疗后再进行训练。
4 ．各种训练方法相结合，灵活运用各种不同训练方法进行训练，以提高训练效果。
5 ．抗阻训练时，阻力应从小到大，在活动范围的起始和终末施加最小的阻力，中间最大；要有足够的阻力，但不要大到阻止患者完成活动。
6 ．充分调动患者的积极性，因为肌力训练的效果与患者的主观努力程度关系密切。训练前应使患者了解训练的作用和意义，训练中经常给予语言鼓励并显示训练的效果，以提高患者的信心和积极性。
7 ．掌握肌力训练的适应证和禁忌证，尤其对心血管疾病患者、老年人、体弱者等高危人群应在治疗师指导下训练，密切观察患者的情况，严防意外发生。
第三章 耐力训练
有氧训练是指采用中等运动强度、大肌群、动力性、周期性运动，以提高机体氧
化代谢运动能力的锻炼方式，广泛应用于各种心血管疾病康复、各种功能障碍者和
慢性病患者的全身活动能力训练以及中老年人的健身锻炼。
【适应证】
1．心血管疾病，如陈旧性心肌梗死、稳定型心绞痛、隐性冠心病、轻度-中度原发性高血压病、轻症慢性充血性心力衰竭、心脏移植术后、冠状动脉腔内扩张成型术后、冠状动脉分流术后等。
2．代谢性疾病，如糖尿病、单纯性肥胖症。
3．慢性呼吸系统疾病，如慢性阻塞性肺疾病和慢性支气管炎、肺气肿、哮喘(非发作状态)、肺结核恢复期、胸腔手术后恢复期。
4．其他慢性疾病状态，如慢性肾功能衰竭稳定期、慢性疼痛综合征、慢性疲劳综合征、长期缺乏体力活动及长期卧床恢复期。
5．中老年人的健身锻炼。
【禁忌证】
1．各种疾病急性发作期或进展期。
2．心血管功能不稳定，包括：未控制的心力衰竭或急性心衰、严重的左心功能障碍、血流动力学不稳的严重心律失常(室性或室上性心动过速，多源性室性早搏，快速型房颤、Ⅲ度房室传导阻滞等)、不稳定型心绞痛、增重型心绞痛，近期心肌梗死后非稳定期、急性心包炎，心肌炎，心内膜炎、严重而未控制的高血压、急性肺动脉栓塞或梗死、确诊或怀疑主动脉瘤、严重主动脉瓣狭窄、血栓性脉管炎或心脏血栓。
3．严重骨质疏松，活动时有骨折的危险。
4．肢体功能障碍而不能完成预定运动强度和运动量。
5．主观不合作或不能理解运动，精神疾病发作期间或严重神经症。
6．感知认知功能障碍。
【仪器设备】
有氧训练可不依赖任何设备，但是下列设备有助于提高训练效果和安全性。
1．活动平板 为可以按计划调节步行速度、坡度，从而调节运动负荷的电动锻炼设备，可用于室内锻炼，可以在运动中进行心电图和血压监护。
2．功率自行车 为可以调节刹车阻力的固定自行车。在运动中，通过改变刹车阻力调节运动负荷．运动时下肢关节没有承重，故适用于下肢骨性关节病患者的有氧训练。运动中可以稳定地检测心电图和血压。下肢功能障碍者可以通过手摇功率自行车进行锻炼。
3．心电图监测和心电图遥测 对于病情较重的患者或刚开始训练的患者，进行心电图监测或遥测可用于充分了解患者的运动反应，提高运动训练的安全性。
【操作程序】
1．确定训练目标 如果有心电图运动试验条件，最好在训练前先进行症状限制性心电图运动试验，以确定患者的最大运动强度、靶运动强度(50％～85％最大运动强度)及总运动量。如果没有心电图运动试验条件，可以按照年龄预计的靶心率作为运动强度指标。每周运动量阈值为700～2 000卡(约相当于步行或慢跑10～32km)。运动量<700卡只能达到维持身体活动水平的目的，而不能提高运动能力。而运动量>2000卡则并不增加训练效果。运动总量的要求无明显性别差异。
2．制定运动处方 运动处方的基本内容包括：运动方式、强度、时间、频率、注意事项
（1）运动方式：根据患者的个人兴趣、训练条件和康复治疗目标选择下列方式。
①步行：是最常用的训练方式，优点是容易控制运动强度和运动量，简便易学，运动损伤较少。缺点是训练过程相对比较单调和枯燥。体弱者或心肺功能减退者缓慢步行可收到良好的效果。快速行走可达到相当高的训练强度，步行速度超过7～8 km／h的能量消耗可超过跑步。步行中增加坡度有助于增加训练强度。
②骑车：可以分为室内和室外两类。室内主要是采用固定功率自行车，运动负荷可以通过电刹车或机械刹车调节。室内骑车的优点是不受气候和环境影响，运动时可以方便地监测心电图和血压，安全性好，运动负荷容易掌握和控制。缺点是比较单调和枯燥。室外骑车的优点是兴趣性较好，缺点是负荷强度不易准确控制，容易受外界环境的影响或干扰，发生训练损伤或意外的概率较高．运动中难以进行监测。室外无负重骑车的运动强度较低，所以往往需要增加负重，以增加运动强度。训练时踏板转速40～60r／min时肌肉的机械效率最高。
③手摇车：下肢功能障碍者可采用手臂功率车的方式进行上肢耐力性锻炼。也可将上、下肢踏车训练结合进行。
④游泳：优点是运动时水的浮力对皮肤、肌肉和关节有很好的安抚作用，-关节和脊柱的承重较小，有利于骨关节疾病和脊柱病患者的锻炼，运动损伤很少。由于水对胸腔的压力，有助于增强心肺功能。水温一般低于体温，运动时体温的散发高于陆上运动，有助于肥胖患者消耗额外的能量。温水游泳池的水温及水压对肢体痉挛者有良好的解痉作用，存在肢体痉挛的患者有时在陆上不便训练，但在水中仍然有可能进行耐力训练。缺点是需要游泳场地，运动强度变异较大，所以运动时要特别注意观察患者反应。运动前应在陆上有充分的准备活动。
⑤有氧舞蹈：采用中、快节奏的交谊舞(中、快三步或四步等)、迪斯科、韵律健身操等，运动强度可以达到3～5METs。优点是兴趣性好，患者容易接受并坚持。缺点是由于情绪因素较明显，所以运动强度有时难以控制，对于心血管患者必须加强监护。
（2）运动量：运动量指运动过程中所做的功或消耗的能量。基本要素为：强度、时间和频度。
①运动强度：指单位时间的运动量，可以用运动负荷／时间(min)表示，例如速度5 km／h。也可以用代谢当量、心率或主观用力记分等表示。运动训练的目标强度称为靶强度，常用计算方法包括：
一是代谢当量(METs)法：采用METs进行运动量计算是目前最常用的方法，一般以50％～80％METmax为靶强度(常用日常生活、娱乐及工作活动的METs值参见下表)。
二是主观用力记分(RPE)法：是根据患者运动时的主观感受确定运动强度的方法，患者最容易采用，特别适用于家庭和社区康复锻炼。计算方式参阅本书第2章第十二节“心电图运动试验”。
三是心率法：一般采用70％～85％最大心率作为靶心率。若无心电图运动试验条件时，可以采用心率预计值[最大心率(年龄预计值)=220—年龄(岁)]。由于心血管活性药物的广泛使用，采用靶心率的方法受到限制。

活动
METs
活动
METs
生活活动
修面
`1.0
步行1.6km/h
1.5～2.0
自己进食
1.4
步行2.4km/h
2.0～2.5
床上用便盆
`4.0
散步4.0km/h
`3.0
坐厕
3.6
步行5.0km/h
3.4
穿衣
`2.0
步行6.5km/h
5.6
站立
`1.0
步行8.0km/h
6.7
洗手
`2.0
下楼
5.2
淋浴
3.5
上楼
`9.0
坐床
1.2
骑车(慢速)
3.5
坐床边
`2.0
骑车(中速)
5.7
坐椅
1.2
慢跑9.7km/h
10.2
自我料理
坐位自己吃饭
1.5
备饭
`3.0
上下床
1.65
铺床
3.9
穿脱衣
2.5～3.5
扫地
4.5
站立热水淋浴
3.5
擦地(跪姿)
5.3
挂衣
2.4
擦窗
3.4
园艺工作
5.6
拖地
7.7
劈木
6.7

职业活动
秘书(坐)
1.6
焊接工
3.4
机器组装
3.4
烃的木工活
4.5
砖瓦工
3.4
油漆
4.5
挖坑
7.8
开车
2.8
织毛线
1.5～2.0
缝纫(坐)
1.6
写作(坐)
`2.0

娱乐活动
打牌
1.5～2.0
台球
2.3
手风琴
2.3
弹钢琴
2.5
小提琴
2.6
长笛
`2.0
交谊舞(慢)
2.9
击鼓
3.8
交谊舞(快)
5.5
排球(非竟赛性)
2.9
有氧舞蹈
`6.0
羽毛球
5.5
跳绳
`12.0
游泳(慢)
4.5
网球
`6.0
游泳(快)
`7.0
乒乓球
4.5

②运动时间：除去准备活动和整理活动外，靶强度的运动时间为15～40min。运动时间与运动强度成反比。在特定运动总量的前提下，运动强度越大，所需要的时间越短。在没有医学监护的条件下，一般采用减小运动强度和延长时间的方法，提高训练安全性。
③运动频度：一般为每日或隔日1次(3～5次／周)。运动频度低于2次／周效果不佳。
④疗程：4～8周为基本疗程。
⑤运动处方制定程序：一是根据患者的病情、对运动的理解和治疗的监护条件确定患者每周预计锻炼的总量或总热卡。
二是确定训练频率或每周锻炼次数。
三是将每周锻炼总量(热卡)分解到每次锻炼。
四是根据公式(METs=热卡÷3．5÷体重(妇)×200)，将每次锻炼量换算为METs。
五是确定靶强度。最好根据心电图运动试验的结果计算。没有心电图运动试验条件时，可以用患者自己的日常活动作为参照值。
六是根据靶强度确定患者准备运动、训练运动和整理运动方式。
七是将每次锻炼总量的METs值分解到各种预定的运动量(运动的METs值与运动时间的乘积)。
八是根据患者的情况确定个性化的训练注意事项。
3．操作实施 每次训练应分为准备运动、训练运动和整理运动3部分。
(1)准备活动：指训练运动之前进行的活动，通过逐渐增加运动强度以提高肌肉、肌腱和心肺组织对即将进行的较大强度运动的适应和准备，防止因突然的运动应激导致肌肉损伤和心血管意外。运动强度一般为训练运动时的0.5运动强度，时间5～10min，方式包括医疗体操、关节活动、肌肉牵张、呼吸训练或小强度的有氧训练。
(2)训练运动：指达到靶强度的训练。一般为15～40 min，是耐力运动的核心部分。根据训练安排的特征可以分为持续训练、间断训练和循环训练法。
(3)整理运动：指靶强度运动训练后进行较低强度的训练，以使机体逐步从剧烈运动应激状态逐步放松、恢复到正常状态。其运动强度、方法和时间与准备活动相似。
4．合理运动的判断
(1)运动强度指标：下列情况提示运动强度过大。
①不能完成运动。
②活动时因气喘而不能自由交谈。
③运动后无力或恶心。
(2)运动量指标：下列情况提示运动量过大。
①持续性疲劳。
②运动当日失眠。
③运动后持续性关节酸痛。
④运动次日清晨安静心率突然出现明显变快或变慢，或感觉不适。
【注意事项】
1．选择适当的运动方式。近年来慢跑逐渐减少．以减少运动损伤和锻炼意外。采用快走的方式逐渐增加，游泳、登山、骑车等方式的应用也在增多。
2．注意心血管反应。锻炼者应该首先确定自己的心血管状态·40岁以上者特别需要进行心电图运动试验等检查，以保证运动时不超过心血管系统的承受能力。
3．保证充分的准备和结束活动，防止发生运动损伤和心血管意外。
4．注意心血管用药与运动反应之间的关系。使用血管活性药物时要注意对靶心率的影响。

第四章 平衡训练
【 适应证】
中枢性瘫痪（如脑损伤或病变、脊髓损伤或病变）或其他神经疾患（如外周神经损伤或病变）所致感觉、运动功能受损或前庭器官病变引起的平衡功能障碍；下肢骨折、软组织损伤或手术后有平衡功能障碍的患者等。
【 禁忌证】
严重认知损害不能理解训练目的和技能者；骨折、关节脱位未愈者；严重疼痛或肌力、肌张力异常而不能维持特定级别平衡者。
【 仪器设备】
1 ．提供支持面不稳定的设备，如治疗球、泡沫筒等。
2 ．提供坐位平衡训练的设备，如坐椅、治疗台和治疗球等。
3 ．提供站立位及行走平衡训练的设备，如平行杠、平衡板、体重秤等。
4 ．提供视觉反馈改变的设备，如面罩、眼镜和镜子等。
5 ．提供较大难度的平衡训练设备，如滑板、踩踏板、水疗泳池等。
6 ．提供专门平衡训练的设备，如静态、动态平衡训练仪等。
【 操作程序】
1 ．选择训练方法及难度时所考虑的因素 以患者平衡功能的评定结果为基础，根据平衡功能障碍情况，考虑如下因素设定训练方法及难度。
（1）支持面：选择支持面的宽、窄及其稳定性和可动性等。例如：双足站立较单足站立的支持面宽；前足足跟与后足足尖相对达到双足一线前后站立较双足并立的支持面窄；地板等的支持面稳定，平衡板或蹦床等的支持面可动。
（2）体位：由比较稳定至不稳定的体位顺序大致为前臂支撑俯卧位、前臂支撑俯卧跪位、前倾跪位、跪坐位、半跪位、坐位、站立位（扶平衡杠站、独立站、单腿站等）。
（3）状态：选择静态或动态训练。静态平衡训练即在任一体位并采用加负载的方法刺激姿势反射的