妇幼站7月 创人民满意医院.doc

吕梁市交城县创建“人民满意医院”考核评价表
交城县妇幼保健站考核评价表（必备指标▲2010 年7月份）
序号
指标
方法要点
完成情况
1
入院诊断与出院诊断符合率≥85%
随机抽取出出院病历30-50份看入院出院诊断是否相符，指主要诊断（第一个疾病诊断）
95%
2
手术前后诊断符合率≥85%
随机抽取手术科病例30-50份（第一个疾病诊断）
100%
3
处方书写合格率≥95%
处方格式颜色、书写、保管、审核、调配、发药、签表情况符合不符合要求，使用药品通用名，如10%GS应写为10%葡萄糖注射液。医生用药的管理性抗生素的使用
85%
4
门诊病历书写合格率≥95%
抽查门诊病历至少10份，就诊本各种项目填写。特别是首诊、主诉、现病史记录怎样，各种辅助检查结果、用药情况等，初步诊断要写清楚，处理意见要写清楚。
无
5
住院病历书写合格率≥95%
执行新的病历书写规范特别对重症病人护理要严格要求。
90%
6
基础护理操作合格率（合格标准为90分）≥90%
考核5-10名护理人员操作采取100分考核形式，查护理操作熟练程度，10个中有9个达90分以上就合格
90%
7
基础护理合作率（合格标准为90分）≥90%
1、单元床是否整洁，病员服更换与否。2、病人体位是否符合疾病需求。3、病人卫生情况，三短；头发、指甲、胡须。六洁（口腔、皮肤、头发、会阴、
手足、肛门）4、四及时：巡视病房、观察病情、报告医生、处置抢救。5、基础护理是否有并发症。
90%
8
护理文书书写合格率（合格标准为85分）≥95%
执行新的病历书写规范特别对重症病人护理要严格。
95%
9
住院分娩新生儿两苗接种率≥90%
卡介苗、乙肝疫苗注射从出院登记病历中查
100%
10
病床使用率≥50%
从5月1日起各医院进行统计，各临床科每月统计病床使用率。（查统计报表）
14%
11
无菌手术切口甲级愈合率≥97
查无菌手术病历30-50份，伤口愈合情况
100%
12
危重病人抢救成功率≥80%
查病房危重病人抢救登记本、病历抢救记录。
无危重病人入院
13
成份输血使用率≥80%；全血和成份输血适应症合格率≥90%
输血科室相关记录：抽10-20份输血病历，看适应症以及科学合理的用血情况。输血四单（申请单、同意书、记录单、不良反应汇报单）必须有
未输血
14
▲疑难病历讨论率达100%
疑难病历：1、诊断不清的、诊断清治疗效果不好的、三天不确诊的治疗中讨论2、一周不确诊的科内组织讨论3、两周不确诊的报医务科院内组织讨论。要有主持人的分析意见(具有副高以上职称、没有的科主任主持)讨论结果记录在病历中
无
15
▲危重病人抢救过程中，主治医师以上人员参加率达100%
每次至少有一名主治医师以上人员参加，住院医师没有决定患者诊断、治疗原则和出院的权利，主治医师必须在入院后48小时内查房，抢救完成后6小时内完成抢救记录，抢救时间具体到分钟
无危重病人入院
16
▲急救药品完好率达100%
监护室必备洗胃机、电动吸引器、心电图机等只要查到一项不完好就不合格。
药品100%设备缺乏
17
▲急会诊10分钟到位率达100%
急会诊意见及时记录
无急诊
18
▲Ⅱ级及以上手术，术前讨论率达100%疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展手术报医务科审批率达100%
Ⅱ类以上病人手术都做术前讨论、Ⅰ类手术住院医师也能做
无Ⅱ级及以上手术
19
住院医师每日查房≥2次；主治医师查房每日≥1次；副主任以上医师查房每周≥2次
查病例中三级医师查房记录。上级医师查房时注重查房质量。
2次
20
▲法定传染病报告率达100%
查资料
100%
21
▲医护人员履行对病人告知率达100%
知情同意书一定要让病人或家属签字，最好是让病人签字（有行为能力的）特别是输血同意书、病重通知书、有创治疗等都要取得病人同意
100%
22
▲医疗废物规范处置率达100%
查看供应室、注射室、检验室医疗废物、毁形及焚烧炉管理登记。
100%
23
▲使用国家基本药物目录药品金额≥30%
查账
30%
24
▲无菌手术切口感染率≤0.5%
查病历首页
0
25
▲医院感染率≤8%
医院提供查漏报率看当月出院病历
0
26
平均住院日≤7天
查统计报表
7天
27
▲重大医疗过失和为和医疗纠纷、医疗事故报告率达100%
查询卫生行政部门、院、科有关登记，记录资料。
未发生医疗纠纷医疗事故
28
▲负完全责任或主要责任的二级以上医疗事故发生率为“零”
查询卫生行政部门、院、科有关登记，记录资料。

0
29
▲院感染漏报率≤20%
医院提供查漏报率，看当月出院病历
无院感发生
30
儿童系统管理率≥80%
月报表
92%
31
孕产妇系统管理率≥80%
月报表
92%
32
▲孕产妇住院分娩率（以县为单位）≥90%；高危孕产妇管理率≥95%
月报表，到乡镇查表、卡
95%；100%
33
▲准备怀孕的农村妇女叶酸服用率≥90%
月报表
暂无数据
34
▲婴儿与5岁以下儿童死亡率（以2000年为基数）分别下降20%

0
35
新生儿破伤风发病率（以县为单位）≤1%

0
36
▲新生儿出生缺陷发生率≤150/万

年报
37
▲医德医风满意度≥85%
进行考核
95%
38
▲综合满意度≥85%（包括医疗服务收费、医护人员服务态度、医疗质量、医疗安全、医疗环境5项）
进行考核
95%
39
▲孕产死亡率（以2000年为基数）下降25%

0

五、“一票否决”项目指标
1、医德医风满意度：调查须对门诊、住院病人、出院病人以及社会各届人士进行满意度测评，须大于等于≥85%。满意度测评达95%。
2、重大安全事件：指安全责任落实不力，管理不到位，发生的重大人身伤亡、国家财产损失事件，医院重大交叉感染事件，精、毒、麻、放药品及有毒、有害化学药品管理事件，负完全责任和主要责任的二级以上医疗事故。无重大安全事件。
3、频发医疗纠纷：指医疗机构年诊疗人次每万人发生医疗纠纷超过一次，按照医疗机构年诊疗人次每万人发生医疗纠纷超过一次，按照医疗机构报告数据、病人投诉、上访数据进行统计。无医疗纠纷。
4、拒绝诊疗病人：不论在门诊（急诊）还是病房，均不得拒绝病人。必须时刻发扬和体现救死扶伤人道主义精神。无拒绝病人现象发生。

考核组：组长：李荣

成员：武爱青 张春明 马燕飞