儿童血友病诊疗建议.pdf

书书书 ：通信作者：吴润晖，首都医科大学附属北京儿童医院血液病中心（：）；胡群，武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科（：）标准方案指南儿童血友病诊疗建议中华医学会儿科学分会血液学组中华医学会血液学分会止血血栓组中国血友病治疗协作组儿童组 预防治疗组 中华儿科杂志 编辑委员会血友病是一组遗传性出血性疾病，为 性联隐性遗传。临床上分为血友病 （凝血因子缺陷症）和血友病 （凝血因子缺陷症）两型。临床特征为关节、肌肉、内脏和深部组织自发性或轻微外伤后出血难止，常在儿童期起病。儿科对血友病的识别、诊断，积极、合理治疗十分重要。一、临床表现血友病患儿绝大多数为男性，女性患者罕见。血友病和 的临床表现相似，很难依靠临床症状鉴别。临床特点：延迟、持续而缓慢的渗血。血友病的出血在各个部位都可能发生，以关节最为常见，肌肉出血次之；内脏出血少见，但病情常较重。出血发作是间歇性的，数周、数月甚至多年未发生严重出血并不少见。除颅内出血外，出血引起的突然死亡并不多见，但年幼儿可因失血性休克致死。出血程度：取决于患儿体内的凝血因子水平。血友病根据其体内凝血因子水平分为轻、中、重 种类型（表 ）。重型患儿常在无明显创伤时自发出血；中型患儿出血常有某些诱因；轻型极少出血，常由明显外伤引起，患儿常在外科手术前常规检查或创伤后非正常出血时被发现。部分女性携带者由于其因子水平处于轻度血友病的水平，也表现为与轻度男性血友病患儿相同的出血表现。出血时间顺序：首次出血常为婴幼儿学步前皮肤、软组织青斑、皮下血肿；走路后关节、肌肉出血开始发生，若此时无合适治疗，关节出血常反复发生并在学龄期后逐步形成血友病性关节病，不仅致残而且影响患儿就学、参与活动、心理发育。二、实验室检查由于血友病无特异性临床表现，实验室检查尤为重要。筛选试验：内源途径凝血试验（部分凝血活酶时间，）、外源途径凝血试验（凝血酶原时间，）、纤维蛋白原（）或凝血酶时间（）、出血时间、血小板计数、血小板聚集试验等。以上试验除 外，其他均正常。确诊试验：因子活性（）测定和因子活性（）测定可以确诊血友病 和血友病 ，并对血友病进行分型；同时应行 和瑞斯托霉素辅因子活性测定（血友病患者正常）与血管性血友病鉴别。抗体筛选试验和抗体滴度测定诊断因子抑制物是否存在。基因诊断试验：主要用于携带者检测和产前诊断。产前诊断可在妊娠 周进行绒毛膜活检确定胎儿的性别，以及通过胎儿的 检测致病基因；妊娠的 周左右可行羊水穿刺进行基因诊断。女性携带者与健康男性所生的男孩中 为患者，女孩 为携带者；而健康女性与血友病患者父亲所生男孩 健康，女孩 是携带者。三、诊断和鉴别诊断本病是 连锁隐性遗传性出血性疾病，绝大多数患儿是男性，女性罕见，通过详细询问出血病史、家族史（如果无家族史也不能除外）、上述临床表现和实验室检查可以明确诊断；如父亲是血友病患者或兄弟中有血友病患者，则注意女性携带者的诊断。在血友病的诊断中实验室检查至关重要。根据患儿血浆中 或 的水平将血友病临床严重程度分为 型（表 ）。表 血友病 临床分型因子活性水平临床分型出血症状 且 轻型手术或外伤可致非正常出血 且 中型小手术 外伤后可有严重出血，偶有自发出血 重型肌肉或关节自发性出血，血肿主要需要鉴别的疾病为以下几种：血管性血友病（）：是常染色体显性遗传性疾病，患者常见的临床症状是皮肤和黏膜出血，如鼻出血，手术或拔牙后出血难止以及青春期女性患儿月经过多等。根据不同的类型，患者出血的严重程度差异很大。由于 患者的出血病史和临床症状无特异性，因此确诊 必须依赖于实验室检查，主要通过 、瑞斯托霉素辅因子活性、等检查来确诊。获得性凝血因子缺乏：比较常见的有维生素 依赖性凝血因子缺乏、肝功能衰竭和弥散性血管内凝血。常有诱因，起病急，病程短，实验室检查还有 以外的异常。患儿常在病毒感染后出现一过性凝血因子抑制物，但很快恢复，很少引起严重的出血。中华儿科杂志 年 月第 卷第 期 ，获得性血友病：抗 抗体属自身免疫抗体，多成年发病，很少关节畸形，往往表现为软组织血肿。既往无出血史，无阳性家族史，男女均可发病，有原发和继发性之分。抗体筛选试验（延长的纠正试验）和抗体滴度测定（法）以诊断因子抑制物阳性。遗传性凝血因子缺乏：过去被定义为血友病丙（血友病 ），但由于遗传方式和疾病特点与血友病不同而从血友病中分出。本病系常染色体隐性遗传性疾病，男女均可发病，自发性出血少见。实验室检查 延长，降低。其他遗传性凝血因子缺乏性疾病：如因子、遗传性维生素 依赖因子缺乏、纤维蛋白原缺乏等，常为常染色体隐性遗传，有一定（不明确）的出血表现，实验室相应凝血因子检测可以明确诊断。四、治疗替代治疗是血友病目前最有效的止血治疗方法。（一）按需治疗定义：有出血表现时输入相应的凝血因子制品。治疗原则：早期，足量，足疗程。制剂选择：血友病 首选 浓缩制剂或基因重组，其次可以选择冷沉淀；血友病 首选 浓缩制剂或基因重组 或凝血酶原复合物；如上述制剂均无法获得，可选择新鲜冰冻血浆 （次）。伴随抑制物患者，可根据血友病类型选用凝血酶原复合物（）或重组活化的凝血因子（）制剂。治疗剂量：（）计算方法：首次需要量（需要达到的 浓度 患者基础 浓度）体重（）；在首剂给予之后每 小时输注首剂一半。首次需要量 （需要达到的 浓度 患者基础 浓度）体重（）；在首剂给予之后每 小时输注首剂一半。（）欲达到因子水平和疗程：国内多使用下列治疗（表 ）。表 血友病凝血因子制品治疗的欲达到因子水平和疗程出血程度欲达因子水平（）疗程（）极重度（颅内出血）及大手术 重度（威胁生命出血：包括消化道、腹腔、咽喉、髂腰肌等）中度（关节、非危险部位肌肉等出血）轻度（皮下、非危险部位软组织等出血）（二）急救处理 危及生命的情况：中枢神经系统 头部出血、颈部 舌或喉部出血、胃肠道出血、腹腔内出血、髂腰肌出血、严重创伤出血等。处理原则：维持生命体征，尽早足量替代治疗。（三）手术等创伤性操作血友病患儿可以进行有适应证的所有外科手术或有创性操作，但应注意：手术前：应进行抑制物检测确定没有抑制物存在，之后制定因子使用方案，行预防性替代治疗以保证手术或操作的安全。去氨基 精氨酸加压素（）试验有效的轻型血友病 患儿，可根据操作类型选择 。手术中和围手术期：密切观察患儿出血情况，如有意外出血，则需要立即进行凝血状态评估。（四）辅助治疗 （休息 、冷敷 、压迫 、抬高 ）原则：急性出血时执行，在没有因子的情况下也可部分缓解关节、肌肉出血。抗纤溶药物：适用于黏膜出血，但禁用于泌尿道出血并避免与 同时使用。使用剂量：静脉用氨甲环酸 （次）口服 （次），氨基己酸 （次），每 小时 次，体重剂量同成人。也可漱口使用，尤其在拔牙和口腔出血时。该药的使用时间不宜超过 周。针剂：世界血友病联盟推荐轻型血友病 首选，适用于 岁患儿，重型患儿无效。需要进行预试验确认有效，使用后因子浓度升高 或较前上升 倍为有效。有效患儿才可以在某些治疗（因子浓度提高范围内可治疗的出血）时使用，或在因子短缺的情况下同因子制品一起使用，减少因子制品的使用量。试验有效的患儿也可使用专供血友病患者使用的 鼻喷剂喷鼻来控制轻微出血。止痛药物：根据病情选用对乙酰氨基酚和（弱、强）阿片类药物，禁用阿司匹林和其他非甾体类抗炎药。补铁治疗：当反复出血时，患儿（尤其是年幼儿）常出现失血性缺铁性贫血，此时需要补充铁剂，纠正贫血。物理治疗和康复训练：可以促进肌肉、关节积血吸收，消炎消肿，维持正常肌纤维长度，维持和增强肌肉力量，维持和改善关节活动范围。在非出血期积极、适当的运动对维持身体肌肉的强壮并保持身体的平衡以预防出血非常重要。（五）预防治疗定义：预防治疗是有规律地输入凝血因子，保证血浆中的因子（）长期维持在一定水平，从而减少反复出血、致残，力争患儿能够健康成长。初级预防：婴幼儿在确诊后第 次出血时或 岁前即开始实施预防治疗。次级预防：患儿有明显的靶关节出血 关节损害后，才开始预防治疗。重型患儿和有关节病变的患儿应根据病情及早开始。预防治疗方式：临时预防（单剂预防）法：在估计可能诱发出血的事件前，单一剂量保护性注射凝血因子制品。短期预防法：在一段时期内（个月），定期注射凝血因子，以阻止“靶关节”反复出血的恶性循环或严重出血事件，防止损伤加重或延缓并发症的发生。长期预防（持续预防）法：长期定期使用凝血因子制品，尽可能减少出血，以保证患儿维持接近正常同龄儿的健中华儿科杂志 年 月第 卷第 期 ，康生活。预防治疗方案：血 友 病 ：标 准 剂 量 为 浓 缩 凝 血 因 子 （次），每周 次或隔日一次。根据我国目前经济现状和治疗条件，可考虑减低剂量的方案，如小剂量方案，在国内一些临床实验中也取得了比较好的效果，即：浓缩凝血因子 （次），每周 次。血 友 病 ：标 准 剂 量 为 浓 缩 凝 血 因 子 （次），每周两次。同上述原因，可考虑小剂量治疗方法，即：浓缩凝血因子制品或 （次），每周次。五、抑制物（一）抑制物的诊断 临床表现：血友病患儿突发临床出血症状加重、频率增加，或对以往替代治疗措施无效。实验诊断：检测 抑制物，并排除狼疮抗凝物（）和抗心磷脂抗体（）存在。低滴度抑制物：抑制物滴度 ；高滴度抑制物：抑制物滴度 。（二）抑制物的治疗 急性出血治疗：血友病 患儿：低滴度者可以加大剂量使用凝血因子制品，高滴度者使用猪 、或凝血酶原复合物；血友病 患儿：低滴度者可以加大剂量使用凝血因子制品，高滴度者使用 控制出血。消除抑制物治疗：免疫耐受治疗，疗效肯定。规律性使用相同凝血因子制品 ，每天至隔日 次，连续数月至数年，减少抑制物的产生。还可使用免疫抑制剂（首选泼尼松、环磷酰胺、巯基嘌呤等），对获得性血友病疗效肯定，但对于血友病出现抑制物的疗效欠肯定。六、护理内容包括：血友病患儿的登记、随访工作；血友病知识宣教；培训家长及患儿进行家庭自我护理；血友病护士作为协调员协调、联络各项医疗工作；免疫接种指导，血友病患儿仍应按规定进行预防接种。为避免出血风险，接种应该在三角肌进行皮下注射，适用较小针头，并在接种后进行局部包扎按压、勿揉摸，观察 。七、管理作为伴随终生的疾病，血友病影响着患儿生长发育过程中的方方面面，患儿的健康成长需要专业综合管理团队来保障。该团队是来自儿科血液、理疗、心理、口腔、放射、感染、外科等多学科的协作组，其中专职血友病医生作为医疗核心、专职血友病协调护士作为管理核心。他们不仅需要处理患儿的急性出血；还要兼顾治疗血友病出血后以及其他伴发的各种病症；更需要进行长期随诊，在不同时期为患儿制定不同的治疗、护理计划，保证患儿的健康成长。志谢本诊疗建议编写感谢中华医学会血液学分会止血血栓组中国血友病治疗协作组儿童组 预防治疗组（）加拿大籍顾问：渥太华儿童医院血液科 ，卡尔加里 医院血液科 的多次认真审核、修改；感谢阮长耿教授、王鸿利教授、王兆钺教授的多次认真审核、修改，感谢 多位专家提出的宝贵意见（吴润晖胡群执笔）参加本建议审定的专家：吴润晖胡群孙竞李晓静冯晓勤张雪芹张磊苏雁吴敏媛（收稿日期：）（本文编辑：关卫屏）会议征文消息 年早产儿热点问题专题讨论会征文通知 中华儿科杂志 编辑委员会，中华医学会儿科学分会新生儿学组，定于 年第三季度召开 年早产儿热点问题专题讨论会。地点：哈尔滨、南京或南昌。征文与讨论议题为：（）早期识别及其临床干预；（）早产儿脑损伤的随访；（）早产儿感染的热点问题；（）早产儿呼吸治疗的争议问题；（）早产儿的营养问题。征文要求为：（）尚未发表的论文；（）署名没有争议问题；（）内容具有创新性、实用性和科学性；（）长期随访的临床研究；（）请附 字的中文摘要；（）论文文题下，请注明作者姓名及单位详细地址与邮编、电子邮件地址；（）论文请用 格式保存。投稿方式：请直接将论文上传至本杂志网站（：），点击稿件远程处理系统后（需注册），再点击蓝色“进入系统”后，继续点击期刊会议管理项下的“年早产儿热点问题专题讨论会”即可将您的论文上传。截稿时间：年 月 日，联系人：李贵存。中华儿科杂志 年 月第 卷第 期 ，