糖尿病筛查与诊断方法的争议.pdf

糖尿病筛查与诊断方法的争议申红梅?综述;?刘?超*?审校摘要:及时筛查、正确诊断是糖尿病治疗的关键环节,近年来,不同国际组织美国糖尿病协会(ADA),WHO 以及日本糖尿病协会(JDS)等在糖尿病诊断和筛查方面如糖尿病及糖尿病前期诊断切点的设立,糖化血红蛋白(HbA1C)在筛查与诊断中的应用价值等都存在争议。根据糖尿病发展的病理生理机制和基于血糖范围和糖尿病并发症危险的大规模的流行病学研究结果,设置适合各国人群的糖尿病诊断和筛查标准是当前亟待解决的问题。关键词:糖尿病;?诊断;?筛查;?争议中图分类号:R587?1?文献标识码:A?文章编号:1004-2369(2009)11-0656-660Dispute on screening and diagnostic m ethods of diabetes?SHEN Hong-me,i LI U Chao*?Depart ment ofEndocrinology,Nanjing M edicalUniversity,Nanjing 210029;*Corresponding author,E-mai:l liuchao nf m-cn?co mAbstract:T i mely screening and properly diagnosis are very i mportant for the treat ment of diabetes?Recently,different international organizations such asAmerican D iabetesA ssociation(ADA),WHO,and Japan D iabe-tesAssociation(JDS)have controversies on the diagnostic and screening tests for diabetes,w ith regard to thecut-off point of blood glucose leveland the practicalvalue of hemoglobinA1c(HbA1C)?Seting up the diagnos-tic and screening criteria for targetpopulations,based on the pathophysiology of diabetes and large-scale epide-m iological studies,is necessary and utmost i mportant?K ey words:D iabetesmellitus;D iagnosis;Screening;Controversy(Int J InternM ed,2009,36:656-660)收稿日期:2009-07-09;修回日期:2009-09-08作者单位:南京医科大学附属第一医院内分泌科,江苏?南京?210029*通讯作者,E-mai:l liuchao nf mcn?com?糖尿病已成为全球面临的公共卫生问题,不断上升的患病率及随之增加的致残率和死亡率严重威胁着人们的生命健康,早期筛查和诊断糖尿病不仅可以发现糖尿病早期潜在的视网膜病变 1、微量白蛋白尿 2及周围神经病变 3,还可以预测与防治大血管病变 4。虽然多年来国际上均采用基于血糖的糖尿病诊断和筛查标准,然而,空腹血糖(FPG)、随机血糖(RPG)以及口服葡萄糖耐量试验(OGTT)等都有其自身的缺陷,如何改进和完善筛查与诊断方法,成为当前研究的热点问题。本文就此领域的共识和争议作一综述。1?糖尿病筛查的目标人群及筛查时机研究提示,糖尿病发病起始到获得明确的临床诊断的平均跨度为 4 7年,而且,大约 50%的 2型糖尿病患者尚未得到诊断,因此,确立合适的筛查人群及选择恰当的筛查时机是糖尿病预防中的重要步骤。1997年,美国糖尿病协会(ADA)根据糖尿病发生及发展的病理机制将其分为 4类:1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病(GDM)。除特殊类型糖尿病具有显著特征或病因比较明确外,其他 3型的病因尚未完全明确,发病机制各不相同,因而,需要根据不同的糖尿病类型确立不同的筛查人群及时机。1型糖尿病分为 1A型糖尿病(以自身免疫等原因引起的胰岛?细胞破坏导致的胰岛素绝对缺乏为特征)和 1B型糖尿病(特发性糖尿病),本文主要讨论前者。迄今为止,关于筛查 1型糖尿病尚未达成共识,主要原因在于,遵循 WHO指南中推荐的仅对具有有效预防或治疗措施的疾病展开筛查,对于没有循证医学依据的预防及处理方法的疾病如 1型糖尿病筛查则仅在研究领域进行。然而,Barker等 5进行的 DAISY研究(儿童自身免疫性糖尿病的研究)发现,对具有高危因素的 1型糖尿病儿童的早期筛查及随访可以减少初诊时严重代谢紊乱的发?656?国际内科学杂志 2009年 11月第 36卷第 11期?生率,降低新发 1型糖尿病患儿的住院率,与同期诊断的同年龄 1型糖尿病儿童相比,预后较好;而且,Komulainen等 6研究发现早期评估 1型糖尿病发病的危险可以使新诊断糖尿病酮症酸中毒的比率从20%降至 2%。因此,关于 1型糖尿病高危人群的确定及是否在临床实践中施行筛查取决于今后进一步的研究和证实。另外,1型糖尿病可以发生在任何年龄,诊断年龄跨度很大,何时筛查应根据不同地区、不同种族的 1型糖尿病发生率、相应的危险因素评估和长期的前瞻性研究确定。2000年,全世界糖尿病患者达 1?71亿,预测2030年将达到 3?6亿甚至更多,其中大部分为 2型糖尿病患者,而且半数已经存在糖尿病并发症的表现。即使在糖尿病前期空腹血糖异常(IFG)以及糖耐量异常(I GT)阶段,心血管疾病、视网膜病变、神经病变风险已经存在,因此,及时筛查和诊断糖尿病及糖尿病前期是预防糖尿病及其并发症最有效的措施。ADA推荐下列筛查标准:对非妊娠期无症状的成年人,年龄不小于 45岁者,尤其体质量指数(BM I)不低于 25 kg/m2者均需接受筛查,结果阴性者,建议至少每隔 3年复查,检测的频率依据初始检查结果及危险因素评估;对于年龄小于 45岁的超重(BM I不低于 25 kg/m2)者,具备下列危险因素也需进行筛查:习惯坐式生活方式;具有一级亲属糖尿病家族史;高危种族人群(如美国本土人,非洲裔美国人,亚洲裔美国人,拉丁美洲人,太平洋岛屿人群等);巨大儿分娩史(大于 9磅)或妊娠期糖尿病(GDM)病史;高血压病史(血压不低于 140/90 mmHg;1 mm Hg=0?133 kPa);高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)低于 0?90mmol/L(35mg/dl)和(或)三酰甘油水平高于 2?82 mmol/L(250 mg/dl);IFG 和I GT病史;具有胰岛素抵抗的疾病如多囊卵巢综合征(PCOS)、黑棘皮病;血管疾病史;心血管病史。没有上述因素者,应该从 45岁开始筛查糖尿病及糖尿病前期。青年人 2型糖尿病的筛查标准同成年人相似。晚近,由于不良的生活方式,儿童 2型糖尿病发生率也不断增加,及早对高风险儿童的筛查意义重大。ADA提出下列建议:超重儿童(B M I大于同年龄、同性别第 85个百分位,体质量大于同身高的第85个百分位,或体质量大于同身高理想体质量的120%)及同时具有以下两种危险因素的儿童进行筛查:一级或二级亲属有 2型糖尿病家族史;高危种族及人种;有胰岛素抵抗或胰岛素抵抗相关疾病(黑棘皮病、高血压、血脂紊乱或 PCOS);母亲有糖尿或 GDM 病史,10岁或青春期开始时即进行检测,如果青春期提前,每 2年检查 1次,FPG是首选试验 7。GDM 是指妊娠期发生或首次发现的糖尿病,GDM 与孕妇及围产儿并发症的发生密切相关,因此,ADA推荐具有下列高危因素的人群在妊娠期应该接受检查:高龄及肥胖孕妇;具有 GDM 病史;糖尿病家族史;糖耐量减低史;FPG,RPG升高史;巨大儿分娩史;异常分娩史;糖尿史;PCOS病史者等。GDM 妇女的危险性评估应在首次产前咨询进行,对存在上述高危因素者应尽早进行糖耐量试验,对于初筛阴性者需在妊娠期 24 28周复查,分娩后 612周接受筛查及日后随访 7。2?糖尿病筛查方法与诊断标准2003年 WHO在 2型糖尿病筛查指南中提出几种糖尿病筛选方法:普查,高危因素筛查,随机筛查,基于 FPG、糖化血红蛋白(HbA1C)、餐后血糖(PPG)异常的筛查等,然而,基于成本效率比、筛选方法的阳性预测值(PPV)等综合考虑,高危因素筛查如包含年龄、性别、生活方式、糖尿病家族史等问卷调查表更适合 2型糖尿病人群,且具有较高的敏感性与特异性。关于问卷表中指标的设立依据,研究显示,糖尿病家族史与未诊断糖尿病之间具有高度的相关性,可以增加糖尿病筛查的有效率 8;BMI不低于25 kg/m2与糖尿病的发病率相关 9,同时是心血管疾病的危险因素 10;H eidemannd等 11研究发现导致糖尿病的危险因素与心肌梗死、休克、肿瘤及死亡率的风险相关,因此及时评估目标人群危险因素具有重要意义。2?1?1型糖尿病近年来,Sosenko等 12-13发表了几篇关于 1型糖尿病预防的研究报告,认为 OGTT 在预测 1型糖尿病患者胰岛细胞抗体(ICA)阳性家属糖尿病前期的糖耐量异常方面具有重要价值,糖负荷后血浆 C肽水平下降是疾病进展的标志。为了提高预测的准确性,Sosenko等 14还制定了包括 B M I、年龄、空腹血浆 C肽及糖负荷后血浆葡萄糖和 C肽水平等指标的危险因素评分表,随访 1年后评分表较基础值发生明显变化高度预示 1型糖尿病的进展。另外,自身抗体如胰岛素自身抗体(IAA)、谷氨酸脱羧酶抗体(GAD)和 IA-2等也是值得关注的筛查项目。Si-ljander等 15认为自身抗体是预测 1型糖尿病患者同胞是否患病的最敏感及特异的指标,在未来 15年里,两种抗体阳性者发展成 1型糖尿病的风险大于?657?国际内科学杂志 2009年 11月第 36卷第 11期80%。然而,不同抗体之间的敏感性存在差别,所以自身抗体联合检测的敏感性及特异性更高。再者,HLA-DQ、HLA-DR基因型的检测是筛查 1型糖尿病的方法之一 16,而且,1型糖尿病患儿的 HLA-DR、HLA-DQ基因与 GAD65自身抗体有一定程度的相关性 17。因此,是否采取综合评估方法还需进一步研究。2?2?2型糖尿病2型糖尿病筛查时要综合考虑筛选试验的敏感性、特异性、可靠性及再现性等,WHO推荐 3种筛查方法:问卷法、生化检测法及联合法。问卷调查表因简便、低成本在人群普查中使用广泛,但在实践中筛查的有效率低,可能更适合作为一种教育工具,引起公众对罹患糖尿病的警觉。最近在德国人群中根据人体测量、饮食、生活方式等因子预测 2型糖尿病的危险因素评分具有一定的准确性 18。生化检测法是临床上广泛使用的筛查方法,包含尿糖、血糖(空腹、餐后、RPG)、HbA1C、果糖胺等检查,尿糖因敏感性低且易受干扰实用性受到了限制,血糖是判断糖耐量是否异常的敏感性及特异性较高的指标,ADA推荐 FPG为首选检查,WHO则建议使用 OGTT 以避免漏诊餐后高血糖。然而,由于要求空腹状态,两者的使用率低于随机血糖,但随机血糖以 11?1mmol/L为诊断切点的特异性很低 4,降低至 7?2mmol/L左右可能会提高 PPV 19。HbA1C是近来研究领域中受到瞩目的指标,可以提高 FPG筛查新发糖尿病的有效率,降低假阳性率,然而,如何使实验室方法统一及切点设置等问题是 HbA1C作为诊断和筛查糖尿病指标的瓶颈。综合法可以提供包括危险因素分析和生化检测在内的连续性筛查项目,进而为综合判断提供依据。总之,上述检查各有利弊,实际操作中要去弊取利,选择合适的检查方法。目前,糖尿病的诊断标准为 FPG 不低于 7?0 mmol/L 或OGTT中 2 h血浆葡萄糖不低于 11?1 mmol/L或典型糖尿病症状(多尿、多饮、无法解释的消瘦)及任意时间血浆葡萄糖不低于 11?1mmol/l。2?3?GDM目前,临床上常用 FPG、OGTT 及近来颇受关注的 H b A1C对 GDM进行筛查和诊断,其中,OGTT是诊断 GDM 的金标准。目前,诊断 GDM 有两种方法:一、即 OGTT,与非妊娠状态试验过程相同;二、首选进行 50 g OGTT,1 h血糖大于诊断阈值时,再进行100 g OGTT,然后,根据空腹及糖负荷后血糖水平做出诊 断。目 前,WHO 和 欧洲 糖 尿病 研 究 协会(EASD)推荐的 75 g OGTT的认可度高。然而,ADA专家委员会认为:与 3 h 100 g OGTT 试验相比,WHO推荐的 75 g OGTT 筛查高危婴儿或母亲的可信性降低。目前国内外临床最广泛应用的 GDM 的筛查方法是 50 g葡萄糖负荷试验(GCT),即随机口服 50 g葡萄糖,测 1 h静脉血糖。1997年 ADA 推荐血糖不低于 7?8 mmol/L时,再做 OGTT 试验进一步确诊。一般筛查时机在孕 24 28周,对于具有糖尿病高危因素的孕妇,在首次孕期检查进行筛查。GDM 的诊断标准:符合下述任何一项标准,即可诊断为 GDM:?妊娠期两次或两次以上 FPG不低于5?8 mmol/L;?50 g OGTT 1 h 血 糖 不 低 于11?1mmol/L同时伴一次 FPG 不低于 5?8 mmol/L;?OGTT各点血糖两项或两项以上达到或超过异常标准。目前国内外应用的 OGTT 标准不一致,WHO推荐 75 g OGTT 试验,禁食 12 h后口服 75 g葡萄糖,测空腹及 2 h后血糖,正常值为 7、7?8 mmol/L,其中一项达到或超过标准可确诊为 GDM;ADA 在2002年将 OGTT的服糖量从 75 g改为 100 g,但诊断标准并无改变,禁食 12 h后口服 100 g葡萄糖,测空腹及口服糖后 1、2、3 h 4个时间点血糖,正常值为5?3、10?0、8?6、7?8 mmol/L,如其中两点高于正常值,诊断为 GDM。然而,美国国家数据组(NDDG)采用与 ADA相同的试验方法,4个时间点的血糖正常值却分别为 5?8、10?6、9?2、8?1mmol/L。3?糖尿病筛查和诊断中的争议3?1?关于 1型糖尿病筛查的争议1型糖尿病患者的一级亲属的患病风险是普通人群的 10倍,筛查 1型糖尿病不但可以预测疾病的发生,了解糖尿病的自然病史及免疫异常机制,还可以采取适当的预防措施。此外,早期诊断 1型糖尿病可以减少患病率和死亡率,避免严重代谢紊乱事件的发生。然而,回顾 1型糖尿病的自然病程,会发现对 1型糖尿病的预测并不可靠:自身抗体的阳性预测值低,自身免疫指标的检测方法没有完全标准化,诊断切点也没有完全确立。当然,筛查最大的障碍是缺乏强有力的预防及治疗措施。迄今完成的许多预防干预性试验尚没有被证明是安全有效的,所以,未来的路还相当漫长。3?2?关于 2型糖尿病诊断的分歧因糖尿病患病率逐年增加,人们对糖尿病的认识不断深入,并进行了很多大规模的关于糖尿病及其并发症的流行病学研究。自 20世纪 80年代起,糖尿病的分类和诊断发生了很大变化,WHO在 80?658?国际内科学杂志 2009年 11月第 36卷第 11期?年代中期提出将 FPG不低于 7?8mmol/L或糖负荷后 2 h血糖不低于 11?1 mmol/L 作为糖尿病的诊断切点。研究发现,视网膜病变、肾脏病变与 FPG和餐后 2 h血糖直接相关,甚至在糖尿病前期发生。1997年,ADA推荐将 FPG不低于 7?8 mmol/L下调至 7?0mmol/L,在 2003年诊断标准修订中建议正常 FPG应小于 5?6 mmol/L,并推荐 FPG为糖尿病诊断和筛查的首选试验 7,1998年 WHO在新修订的糖尿病诊断标准中同意 ADA将 FPG切点下调至7?0mmol/L,但 WHO在 2006年修订报告中继续坚持 IFG的下切点为 6?1 mmol/L,并认为大部分新发糖尿病患者表现为餐后高血糖,单独使用 FPG会漏诊约 30%的糖尿病患者,故推荐继续使用 OGTT作为糖尿病的诊断方法。3?3?HbA1C在糖尿病筛查及诊断中的价值HbA1C是唯一能够代表平均血糖的监测指标。HbA1C不要求空腹,检测方便,生物变异率低。Pe-tersen等 20发现,FPG 每天的变异率可达 12%15%,而 HbA1C仅为 1?9%,且不受短期生活方式改变的影响,可以较准确地反映长期血糖水平。不仅如此,已有初步证据提示其诊断准确度与 FPG相似,并可在大规模人群中应用。更为重要的是,HbA1C是与糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病以及糖尿病神经病变相关性最好的检测指标,这些优势成为近来关注的热点,而且,HbA1C具有较好的敏感性和特 异性。Bennett 等 21认为,6?1%为 切 点的HbA1C是筛查糖尿病简便且特异性高的指标。现今,ADA的最新血糖控制目标是使 HbA1C低于 7%,而国际糖尿病联盟(I DF)的最新血糖控制目标是使HbA1C低于 6?5%,非糖尿病者 HbA1C的 上限是6?1%22,日本糖尿病协会(JDS)已经将 HbA1C不低于 6?5%作为诊断糖尿病的标准之一,但不认为HbA1C在筛查轻度糖耐量异常方面同样有效。在GDM 的筛查中,Agar wal等 23通过研究 430例不同民族高危孕妇的检查指标,发现对于同一份空腹血样标本联合运用经校正的果糖胺(cFRUC)及 HbA1C检测,37?9%妇女中仅有 3?9%假阳性率,且操作方法简单,可避免繁琐的 OGTT 试验。然而,2005年Agarwal等 24再次评估 HbA1C对 442例 GDM 患者的筛查价值,发现存在较高的假阴性率,故认为HbA1C对诊断 GDM 是敏感性较低的指标。上述结果相反的原因可能是研究人群不同、联合不同指标造成的。晚近,随着 HbA1C诊断切点的进一步确立以及检测方法的标准化,在 2009年的 ADA年会上,国际专家组的报告中指出,H bA1C不低于 6?5%作为诊断糖尿病的切点具有良好的敏感性和特异性,而HbA1C低于 6?5%同时不低于 6?0%可以作为糖尿病高危性的标志,ADA也开始考虑接受国际委员会的这项建议,所以,将 HbA1C纳入糖尿病的筛查和诊断标准指日可待。3?4?关于糖尿病前期诊断的争议1997年 ADA和 1999年 WHO咨询报告会在修订糖尿病诊断标准和分类中提出一个新的分类?IFG,与 IGT归为糖尿病前期,尽管两者具有不同的病理生理基础,IFG和 I GT 均可增加糖尿病并发症如心血管及视网膜等病变的风险。最初 IFG 所指FPG水平是 110 125mg/dl(6?1 6?9mmol/L),但ADA于 2003年将其修订为 100 125 mg/dl(5?66?9mmol/L),然而,WHO、IDF和 EASD尚未采用这一修订方案。另外,在筛查方法上,ADA和 WHO在FPG与 OGTT 的选择上也存在分歧。4?展?望对于任何一种检测方法的选择都需要对其敏感性、特异性、实用性等进行评估,然后根据疾病发病原因及流行病学研究等做出最佳选择。虽然目前对糖尿病及其前期筛查方法及诊断标准存在争议,但是也达成了一些共识:2007年,欧洲心脏病学会(ESC)和 EASD共同制定的?糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南?中达成的对高血糖早期阶段和无症状 2型糖尿病最好的诊断方法是通过 OGTT,并且,不同国际组织在糖尿病及其前期的诊断切点上也逐步达成共识,不仅形成了一个可以随着糖尿病的病因及糖尿病并发症的发生发展机制逐步明确而不断修订的实用的诊断和筛查框架,而且,为进一步研究许多类型的糖尿病病因、治疗和预防提供了依据。参考文献:1?Nguyen TT,W ang JJ,W ong TY?Retinal vascular changesin pre-diabetes and prehypertension:ne w findings and theirresearch and clinical i mplications?D iabetesCare,2007,30(10):2708-2715?2?Her man WH?D iabetes epidemiology:guiding clinical andpublic health practice:the Kelly W est Award Lecture,2006,D iabetes Care,2007,30(7):1912-1919?3?Sumner CJ,Sheth S,G riffin J W,et al?The spectrum ofneuropathy in diabetes and i mpaired glucose tolerance?Neu-rology,2003,60(1):108-111?4?Barr EL,Zi mmet PZ,W elborn TA,et al?R isk of cardio-vascular and al-l cause mortality in individuals with diabetes?659?国际内科学杂志 2009年 11月第 36卷第 11期mellitus,i mpaired fasting glucose,and i mpaired glucose to-lerance:the Australian D iabetes,Obesity,and L ifestyleStudy(AusD iab)?Circulation,2007,116(2):151-157?5?Barker J M,Goehrig SH,Barriga K,et al?Clinical charac-teristics of children diagnosed with type 1 diabetes throughintensive screening and follow-up?D iabetesCare,2004,27(6):1399-1404?6?Ko mulainen J,Louna maa R,KnipM,et al?Ketoacidosis atthe diagnosis of type 1(insulin dependent)diabetes mellitusis related to poor residualbeta cell function?ChildhoodD ia-betes in Finland Study Group?Arch D is Child,1996,75(5):410-415?7?AmericanD iabetesAssociation?Standards ofmedical care indiabetes-2008?D iabetes Care,2008,31(Suppl 1):S12-S54?8?Hariri S,Yoon PW,M oonesinghe R,et al?Evaluation offa m ily history as a risk factor and screening tool for detectingundiagnosed diabetes in a nationally representative surveypopulation?GenetM ed,2006,8(12):752-759?9?BaysHE,ChapmanRH,G randy S,et al?The relationshipof body mass index to diabetes mellitus,hypertension anddyslipidaem ia:comparison ofdata fro m two national surveys?Int J Clin Pract,2007,61(5):737-747?10 G regg EW,Cheng YJ,CadwellBL,et al?Secular trends incardiovascular disease risk factors according to bodymass in-dex inUS adults?JAMA,2005,293(15):1868-1874?11 Heide mann C,BoeingH,P ischon T,et al?Association of adiabetes risk score with risk ofmyocardial infarction,stroke,specific types of cancer,and mortality:a prospective studyin the European Prospective Investigation into Cancer andNutrition(EPIC)-Potsda m cohort?Eur J Epide m io,l 2009,24(6):281-288?12 Sosenko J M,Pal mer JP,Greenbaum CJ,et al?Increasingthe accuracy of oral glucose tolerance testing and extendingits application to individuals w ith nor mal glucose tolerancefor the prediction of type 1 diabetes:the D iabetesPreventionTria-lType 1?D iabetes Care,2007,30(1):38-42?13 Sosenko J M,Pal mer JP,K rischer JP,et al?G lucose and C-peptide changes in the perionset period of type 1 diabetes inthe Diabetes Prevention T ria-lType 1?D iabetes Care,2008,31(11):2188-2192?14 Sosenko J M,Krischer JP,Pal mer JP,et al?A risk score fortype 1 diabetes derived from autoantibody-positive partic-ipants in the diabetes prevention tria-l type 1?D iabetes Care,2008,31(3):528-533?15 SiljanderHT,Veijola R,Reunanen A,et al?Prediction oftype 1 diabetes among siblings of affected children and in thegeneral population?D iabetologia,2007,50(11):2272-2275?16 ErlichH,ValdesAM,Noble J,et al?HLA DR-DQ haplo-types and genotypes and type 1 diabetes risk:analysis of thetype 1 diabetes genetics consortiumfa m ilies?Diabetes,2008,57(4):1084-1092?17 Hermann R,Gombos Z,Gy?r?s E,et al?Prevalence and pre-dictive value of GAD65 autoantibodies and their correlationwithHLA DR-DQ genotypes in children with type 1 diabe-tes?OrvHeti,l 2003,144(8):355-360?18 Schulze MB,Hoffmann K,Boeing H,et al?An accuraterisk score based on anthropometric,dietary,and lifestylefactors to predict the developmentof type 2 diabetes?Diabe-tesCare,2007,30(3):510-515?19 Johnson SL,TabaeiBP,Her manWH?The efficacy and costof alternative strategies for systematic screening for type 2 d-iabetes in the U?S?population 45-74 years of age?D iabetesCare,2005,28(2):307-311?20 Petersen P H,Jorgensen LG,Brandslund I,et al?Conse-quences of bias and i mprecision inmeasure ments of glucoseand hba1c for the diagnosis and prognosis of diabetesmell-itus?Scand J Clin Lab InvestSupp,l 2005,240:51-60?21 BennettCM,GuoM,Dhar mage SC?HbA(1c)as a screen-ing tool for detection of Type 2 diabetes:a syste matic re-view?D iabetM ed,2007,24(4):333-343?22 Nathan DM,Buse JB,Davidson MB,et al?M edicalman-age mentofhyperglyce m ia in type 2 diabetes:a consensus a-lgorithm for the initiation and adjust ment of therapy:a con-sensus statement of the American D iabetes A ssociation andthe European Association for the study ofDiabetes?D iabetesCare,2009,32(1):193-203?23 AgarwalMM,Hughes PF,Punnose J,et al?Gestational dia-betes screening of a multiethnic,high-risk population usingglycated proteins?Diabetes Res Clin Pract,2001,51(1):67-73?24 Agar walMM,DhattGS,Punnose J,et al?Gestational dia-betes:a reappraisal ofHBA1C as a screening test?Acta Ob-stetGynecolScand,2005,84(12):1159-1163?(编辑:刘建华)?660?国际内科学杂志 2009年 11月第 36卷第 11期?