b外科基本技术.pdf

5 8 4 堕盎丛壁盘查!至!旦墨!堂墨!塑竺丛璺!坚!墨P!壁鲢12 Q Q!：!型：!：k：!剂，杀菌力较强，能杀灭多种细菌及真菌，虽然对革兰阴性杆菌及肠道病毒作用弱、对结核杆菌及芽胞无效但对于明确有绿脓杆菌感染的创面，0 3 新洁尔相对1 0 碘伏具有更好的治疗作用。在烧伤创面早期无金黄色葡萄球菌和绿脓杆菌感的情况下，由于0 0 5 洗必泰抗菌谱广、刺激性小和价格低廉，也是理想的外用捎毒剂，但1 O 碘伏仍是首选的外用消毒剂。2 手术治疗中的消毒：刷手是外科医生手术的一个重要操作如何正确选择和使用消毒剂对手术至关重要。因为人体皮肤存在常居菌和暂居菌暂居菌较易去除，常居菌用一般消毒剂不易去除，而且在手术过程中，由于术者出汗或其他原因，可使细菌从皮肤皱梧和毛孔处脱出若手套破损，则可樗染手术切口，造成手术切口感染。因此选用具有持续作用的消毒剂极为重要，国内医院为了增加洗手液的消毒效果现多选用复合消毒剂，氯已定与乙醇复方消毒剂是常用皮肤消毒剂，为了使此类消毒荆对皮肤具有更好的护肤作用在配方中常常加 甘油和维生素E 等成分。术区的消毒方法很多碘伏对皮肤消毒不仅靠有效碘的氧化作用，加之表面活性剂增效和去污作用，因此能发挥较强的杀菌作用，但有效碘舍量必须保证。有研究表明，含有效碘1 0g L 的碘伏擦拭2 遍消毒，消毒效果可得到保证，但台有效碘5g L 的碘伏消毒效果即有波动J。古量1g L 的碘伏以及洗必泰酊和氯已定液消毒效果均得不到保证。术区的消毒还可以应用安尔碘：安尔碘能直接使用原液，不需分别配制、测试浓度、更换容器等繁琐程序，避免了污染环节，且使用时不需脱碘，涂擦两遍即可达到消毒且的，减少了工作量，提高了消毒效果；安尔碘为含碘皮肤消毒剂，有轻微的黄染，可指示其消毒区域，以免漏擦比无色消毒剂更为安全；持续消毒时间较长，具有6h 以上的持续抗菌作用，比碘伏杀菌教果好，可有效地控制手术时皮肤造成的再污染；安尔碘消毒后，干燥迅速，且消毒区域不黏不滑，便于使用手术贴膜。而碘伏为水溶液，干燥慢，而且黏滑，影响手术贴膜的使用效果。应当注意的是，在使用电刀时，安尔碘涂擦用量不宜过多，且要稍干后再使用电刀，以防引燃消毒剂中的挥发成分。传统使用碘酊与乙醇双消毒方法，碘酊与乙醇双消毒主要靠有效碘的强氧化作用，使微生物蛋白质氧化变性，从而杀灭各种微生物，对于皮肤消毒效果可靠，但因乙醇对皮肤刺激性较大，近来很少应用。四、消毒操作中的注意要点1 在使用碘伏过程中应注意：碘伏原液呈深棕色，性质稳定。一经稀释，稳定性相对下降，因此需要现配现用；碘伏稀释液的颜色可作为浓度指示剂，稀释液经2 4h 后，有效破可挥发3 2 一3 3，4 8h 挥发5 0 以上，颜色变浅，此时可酌情添加原液，以保持浓度；碘伏原液不宜用4 0 以上温、热水稀释，以防有效碘挥发，降低有效浓度，影响消毒效能；碘伏溶液遇淀粉可变成蓝色，但不影响其消毒作用；当碘伏溶液p H 8 时，储存性能不稳定，碘伏溶液p H 2 3I n R i 则不适合用电凝止血。经历过“冷刀”年代的外科医生都知道皮内和皮下的小出血点往往在数分钟内自行停止出血，无须特别处理。为了一个出血点烧焦一太头组织是不舍算的。事实上由于过度烧灼造成的组织损伤，其代价要比少量失血大的多。为追求“无血效果”而采用“焦土政策”是不可取的。二、控制大出血的措施1 暂时控制出血：手术过程中，外科医生常面临大出血。此时手术者应该保持镇静，特别注意不要因为自身的慌乱和埋怨影响整个手术组的情绪。冷静地评估一下当前的处境，考虑5 8 5 控制出血的处理程序，包括暂时控制出血的措施以及下一步确切止血的方法。麻醉师及巡回护士也应积极参与抢救，开放大静脉通道、备血及快速输血。当血管破裂口较小时，将手指尖直接压向血管破口往往十分奏效。关键在于有救的吸引积血，保持良好的视野，明确出血部位。当静脉破口较大时(如腋、腔静脉)，则用拇指和食指将破口捏住。脾破裂出血凶猛时可以抓住脾蒂誓时控制出血。捏住肝十二指肠韧带去控翩胆囊动脉，肝动脉出血。胰十二指肠切除时充分游离胰头后方至主动脉左侧平面，术者可以把手抄到其后方将门静脉等大血管处于掌控之中，一旦出血处理起来得心应手。纱布或碘仿纱条填塞常用来控制肝脏和盆腔出血，必要时，填塞物可保留至术后2 4h 后，延期移除。活动性骶骨前静脉丛破裂出血可以用消毒的图钉钉压骨面止血。如直接压迫难以奏效，则用抄氏钳、略B 狗钳部分或全部阻断血管控制撕裂的大血管。当出血来自主动脉或腔静脉时，不在近端和远端阻断血管剐无法暂时控镧出血。主动脉可以在肾血管平面以上阻断1 5 2 0m i l l，如果用冰生理盐水给肾脏降温降低肾脏的代谢，则阻断时间可以相应延长。当肝脏出血时可以暂时阻断第一肝门(P H I l g l e 8 手 击)。施行复杂的肝切除手术时，可以解剖肝十=指肠韧带，肝静脉，肝上和肝下下腔静脉并预先留置阻断带，切肝时酌情临时阻断人肝血流和或流出道。2 确切控制出血：当采取上述措施出血得以暂时控制后，就应该着手确切控制出血。此时应该联系血库备足血，增加必要的手术人员(特别是经验丰富的上级医生)，调整光线，保证暇引器工作正常，持理手术野，包括一些不必要的器械和止血钳。重新放置纱布或调整拉铸，必要时扩大切口增加显露，指定专人统计失血量和输血的速率，并随时报告手术医生。当上述措施实行后，患者的情况稳定后，开始进行确切止血，包括修补破裂的大血管、结扎或缝扎出血点。结扎结扎包括缝扎是手术最基本的技术之一。每个外科医生都会打结，但每个人打结的方式和质量不尽相同。敏捷、瘴畅、舒展和高质量的打结往往是手术技艺和风格的体现，也是手术成功的重要保证。外科医生应该两只手都会打结。打结过程中手指不应该插入线结太深、只要使用指尖(第一指节的前1 4l 2)套线即可，这样动作显得轻巧，时同也短。作课部结扎时往往有“手作结时方恨短”之感。正确做法为先用手掌去绕线，预先缩短与要结扎组织之间的距离，然后再伸出手指将剩余的线打紧，这样就会觉得手指有足够的长度来完成动作。整个动作连惯，一气呵成。楫结的可靠性较方结差。打结时双手用力要均匀才能打出方结，造成滑结的原因往往是两手用力不均。被结扎的组织不应被过度牵拉和撕扯其移位程度越小组缪 损伤越小。要保证原位结扎，应该使用“三点一线”技术，医生的左手绷紧结扎线的一螭，右手绷紧另一端，和结扎的组织成一直线，两手指用力要均匀着力点应该落在被结扎组织平面。缝合绪扎时用力的方向也根重要，手指应向结扎组织靠拢，而不是组织向手指靠拢；移动度大的组织向同定的组织靠拢；强韧的组织向脆弱的组织靠拢。万方数据5 8 6 堕鏖丛壁壅查；螋!至!基苎!鲞筮!塑垡鱼墨!皿星笆!堂；螋!：!生!k：!打结整个过程中线始终都应保持恰当的张力，这样结就不容易橙，又船控制打结的方向和落结点。但张力过大时则牵拉组织，增加组织的损伤。将结向下打过程中开始速度应该快，但当结快接组织时应适当减速让结柔和地落在棱结扎的组织上。并注意用手指尖感触线的张力，以体会最恰当的张力。结扎过松或过紧都是不合适的。特别注意的是老年患者的动脉常硬化，炎症水肿的血管质地脆，往往结扎过紧导致缝线切割血管。有时动脉的内膜整个剥脱，反而增加出血的机会。打结速度应该尽可能快，以缩短整个手术时间。平时应加强训练，使动作娴熟，减少不必要的失误。切开一般采用抓持式或持弓式抓持手术刀，切开组织时使用手术刀腹切割，与组织平面呈4 5，并有剖的动作。切开过程要保持刀刃与腹壁垂直，这样才能保持切r l 的两边缘对称。术者和助手牵拉组织时用力要对称。否则切口向过度牵拉的对侧弯曲。直切口下畏常向术者一侧弯曲，这是因为人的“胳膊肘总是向里弯”的缘故。要切出一个笔直的切口就必须克服这一天生的倾向。切开的腹壁各层应该在同一平瑶上。这要求切开腹壁时垂直。否则切口的腹璧各层发生偏移。而有趣的是这种偏离往往也朝向术者这一侧。由于兼有切割和凝血的双重功能，临床上普遍使用电刀切割。用电刀直接切割皮肤是不可取的，这样会灼伤皮缘，日后的瘴痕会比较明显。术者和助手向相反方向牵拉组织，保持其张力，便于切割和减少组织损伤。这样使被切开的组第 立即脱离与电刀的热场接触，减少热损伤。组织应分层逐次切开，电刀头与被切割组织保持适当的接触，不必插入组织太深，速度均匀地连续地划过组织。皮下组织导电性差，切割时容易产生高温，甚至导致脂肪沸腾，有时隔者手套都能感到组织烫手。过度烧灼(相当于三度烫伤)的切口术后出现脂肪液化、瘟染、裂开等并发症也就不奇怪了。我体会，没有切不开的切口，只有愈合不了的伤口切开的最终目的是愈合。因此，将损伤降到最小程度，保持组织的愈合能力是减少切口并发症的关键。缝台缝台时选择合适的进针点和角度。初学时应给自己预定一个理想的进针点和出针点，缝合时力争达到理想的点，时问长了，就会针箍心动，随心所欲。根据操作的准确性，我们可以把外科医生分为“厘米级”和“毫米级”不等。后者的撵作误差在毫米之内，而前者则相差很远，希望大家是后者。缝合的要领莫过于依照针的弧度旋转手腕，使针穿过组织，针尖从预定的出针部位穿出。注意出针应有足够的长度，以便拔针。有时针尖剐剐露出既停止推针，给拔针带来困难。拔针时同样需要按照针的弧度拔出，以免撕扯组织。缝合时将持针器与切口保持平行，由于夹在上面的针与针持呈9 0。缝合与切口自然也就垂直了。缝合时术者掌面向下抓住针持使针尖以合适的角度对准进针点，手腕沿着针的弧度旋转1 8 0 恰好手掌向上，完成缝合，整个动柞一气呵成。选择恰当的缝针和醚线根据组织的厚度和密度决定缝台的组织量，宽度和针距。消化道连续缝合时要防止因缝线收得太紧而造成的“荷包”效应致吻合口狭窄。缝合时打结不必太紧以免被缝合的肠壁缺血坏死，导致吻合口漏，特别是贯穿肠壁的全层缝台。考虑到为吻合后的组织水肿留有余地只要将肠管的浆膜面对合即可，不必结扎得太紧。皮肤缝合太紧造成局部红肿和横形切割。同样的反应也出现在结扎太紧的肠缝合处，只是外科医生却没有机会看见罢7Jo理想的缝合应当快速。精准，用力恰当，进针角度正确。为了将组织损伤降低到最小程度，关键是沿着针的弧度用力。通俗地讲应该将力始终用在针尖上，而不是针腹或针的倜方。这样组织损伤最小。理论上讲可以简单地观测同样直径的针穿过组织所造成的针道大小来评价缝合的质量，针道直径越小则组织的切割损伤越小。说明缝合过程进针的角度误差小，进针和拔针用力的方向与针的弧度一致，非正常抖动，撕扯幅度和强度小，缝合的总体质量好。切开和缝合是一对矛盾，没有切开就没有缝合，它们又是相辅相成的。只有两者完美的结台，才能获得圆满的结局。医生在数分钟内完成的切口却要成为永久的标记伴随患者的一生。不要因为我们的疏忽或无能给患者留下肉体和心灵上的创伤。近年来人们意识到，以往我们过分强调了围手术期处理的重要性，而忽略了对基本功和手术技巧的重视程度。实际上手术的质量往往决定预后，消灭和减少并发症的最好途径就是提高手术质量。希望我们的年轻医生能够掌握好基本功，成为一位有能力和天赋的外科医生。作者简介 苗毅(1 9 5 4 一)，男博士教授博士生导师。(收穑日期：2 0 0 7 4)1 6)腹腔镜手术基本原则与操作基本功j b 京犬学人民医院普通外科(1 0 0 0 4 4)王敢生 关键词】腹腔镜；手术；原则；技术【中围分类号】R 6【文献标识码】C 文章编号】1 0 0 5 6 4 8 3(2 0 0 7)0 9-0 5 8 6-0 3腹腔镜外科实质上是徽刨理念指导下的微创技术在外科领域发扬光大结出的硕果之一。近2 0 年的现代腹腔镜外科实践表观，腹腔镜手术的基本原则与操作基本功源于传统外科又高于传统外科。任何手术基本上都是暴露、切开、分离、止血、缝合、打结六项操作基本功的有机组合与完整体现。但腹腔镜手术失去了立体视觉变成了平面视觉，失去了传统手术中手垫并用暴露手术野代之以气腹和腹腔镜手术专用器械暴露，失去了手指直接触诊和紧急处理功用，变成了较为依赖现代电外科设备和长杆器械远程操作。此外，原来开腹手术需在半盲状态下操作的部位(膈顶、盆腔)在腹腔镜手术时由于图像放大、光照怠好，以及腹腔镜手术器械善于在狭小腔隙内操作的优势而变得较为容易；原来在开腹手术中易于操作的缝台打结技术因穿刺套管将 万方数据