糖皮质激素_皮肤科规范应用手册.pdf

编撰委员会成员（排名不分先后）：前言能不能用好激素是衡量是不是一个好的皮肤科医生的标准之一。肾上腺糖皮质激素类药物的发现、开发与在临床上的应用，是医学史上的一个划时代事件。从1948年氢化可的松用于临床开始，60多年来糖皮质激素的应用挽救了数以亿计患者的生命，许多疾病由于激素的应用预后大为改善，以系统性红斑狼疮为例，在糖皮质激素应用前，约40%的患者在确诊后三年内死亡，而现在系统性红斑狼疮10年生存率已经超过90%。由于皮肤病中炎症性和免疫性疾病占了大多数，因此糖皮质激素在皮肤科的应用十分广泛，有系统用药、局部用药和皮损内用药等多种方式。糖皮质激素的种类也日趋增多。由于糖皮质激素类药物的应用，使得许多炎症免疫性皮肤病可以得到控制甚至治愈。另一方面，由于糖皮质激素生物学作用广泛，难免会有一系列不良反应。如何正确应用糖皮质激素，充分发挥其疗效和尽可能减少其不良反应是每个皮肤科医生必须学习和掌握的基本功。在皮肤科临床实践中，糖皮质激素不恰当应用的现象还十分常见，主要表现为两个极端：“滥用”和“不用”。“滥用”表现在适应症选择不当，把激素当成“万能药”，结果导致不必要的副作用的产生；“不用”则表现为对激素的副作用担心过度，畏首畏尾，该用激素的疾病也不敢用，导致疾病的延误。在我国还有一种情况，就是许多患者由于受到误导，对于激素的应用顾虑重重，只知道激素的副作用，不知道激素是治病的有力武器，一提到激素就拒之千里，表现为典型的“激素恐惧症”。对于这部分患者，更增加了医生使用激素的难度。糖皮质激素对许多皮肤病的疗效是肯定的，是许多皮肤病的一线治疗，因此，对于糖皮质激素的态度应当是：科学用药，合理用药，该用就用，不该用就不用。近年来，系统用激素和外用激素种类不断增加，需要皮肤科医生不断学习，我们应当充分了解糖皮质激素的各种作用（生理的和药理的）、药效特点（如药物的效价）、代谢特点、剂型特点等，这样使用起来才能得心应手，也能最大限度发挥激素的治疗作用，最大限度减少其不良反应。为了满足国内皮肤科医生学习和掌握正确应用糖皮质激素的要求，中华医学会皮肤性病学分会组织部分专家撰写了这本小册子，希望能为我国皮肤科医生使用糖皮质激素提供某些指导或参考。在实际应用中，医生应当针对不同每个患者，根据具体情况合理选择和应用糖皮质激素。为了临床上使用方便，我们将本书设计成为小开本的“口袋书”。对册子中的一些疏忽或错误，希望读者提出批评指正。张建中2011 年 5 月第一章 糖皮质激素药物概述 1一、糖皮质激素的发展与在皮肤科应用简史1二、糖皮质激素的生理和药理作用 3（一）糖皮质激素的作用机制（二）糖皮质激素对代谢的影响（糖，蛋白，脂肪，电解质等）（三）糖皮质激素的药理作用（抗炎，抗毒，抗休克，抗过敏）（四）糖皮质激素的抗增生作用第二章 糖皮质激素的系统应用（一）系统用糖皮质激素化学结构（二）系统用糖皮质激素分类及比较（表）二、系统用糖皮质激素应用的适应证 10（一）接触性皮炎（二）药疹（三）结缔组织病（四）大疱性皮肤病（五）无菌性脓疮性皮肤病（六）血管炎（七）GVHD（八）秃发（斑秃，假性斑秃）（九）肉芽肿性皮肤病（十）红斑鳞屑性皮肤病（十一）代谢性皮肤病（十二）色素障碍性皮肤病（十三）皮肤肿瘤（十四）感染性皮肤病一、系统用糖皮质激素的分类与化学结构 7目录第三章 糖皮质激素皮损内注射 26一、局部注射糖皮质激素的种类和特点 26二、局部注射糖皮质激素的适应证 27三、常用糖皮质激素局部注射技术及用法 27四、局部注射糖皮质激素不良反应及预防 29三、系统用糖皮质激素疗程 14（一）急诊用药（二）短程疗法（三）中程疗法（四）长程疗法（五）冲击疗法四、系统用糖皮质激素的给药途径与药物特点 16（一）口服用糖皮质激素（二）静脉用糖皮质激素（三）肌肉用糖皮质激素（四）皮损内注射糖皮质激素五、系统用糖皮质激素药物选择17六、系统用糖皮质激素的剂量 18（一）小剂量（二）中等剂量（三）大剂量（四）超大剂量（五）长期服用维持剂量七、糖皮质激素系统应用注意事项 19八、系统应用糖皮质激素常见不良反应 21九、系统应用糖皮质激素禁忌症 22十、长期应用糖皮质激素治疗的常见合并症及其预防与监测 23第四章 糖皮质激素局部外用 31一、常用外用糖皮质激素化学结构 31二、外用糖皮质激素结构修饰及构效关系 33三、常用外用糖皮质激素的分类 35四、外用糖皮质激素的适应证 37（一）湿疹皮炎类皮肤病（二）药疹（三）红斑鳞屑性皮肤病（四）结缔组织病（五）大疱性皮肤病（六）无菌性脓疮性皮肤病（七）血管性皮肤病（八）增生性皮肤病（九）毛发疾病（十）非感染性肉芽肿（十一）内分泌代谢障碍性皮肤病（十二）色素障碍性皮肤病（十三）皮肤肿瘤 五、外用糖皮质激素药效的影响因素 50（一）糖皮质激素的化学结构（二）基质和剂型（三）药物浓度（四）促渗剂（五）用药次数（六）封包（七）皮损部位（八）皮损性质六、外用糖皮质激素的选择原则与方法 52（一）剂型的选择（二）药物强度的选择（三）用药频度第五章 常见皮肤科急诊的糖皮质激素治疗 63一、过敏性休克二、急性荨麻疹三、血管性水肿四、虫咬皮炎五、隐翅虫皮炎六、蜂蜇伤七、蝎蜇伤八、毒蛇咬伤九、蜘蛛咬伤、蜈蚣咬伤十、刺胞皮炎、海葵刺伤、海胆刺伤、海星皮炎十一、日晒伤十二、暴发性紫癜（四）用药量（五）用药时间（六）复方制剂（七）封包治疗（八）用药方法（九）个性化用药七、外用糖皮质激素的禁忌症 56（一）绝对禁忌证（二）相对禁忌证八、外用糖皮质激素的不良反应 57（一）糖皮质激素全身吸收的不良反应（二）外用糖皮质激素局部不良反应第六章 常见皮肤病的糖皮质激素治疗一、感染性皮肤病 70（一）带状疱疹（二）单纯疱疹（三）种痘反应（四）金黄色葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征（五）蜂窝织炎脓毒血症（六）囊肿型痤疮（七）爆发性痤疮（八）项部瘢痕疙瘩性毛囊炎（九）脓肿性穿玦性毛囊周围炎（十）麻风反应（十一）硬红斑（Bazin）（十二）颜面播散性粟粒狼疮（十三）脓癣（十四）癣菌疹（十五）梅毒（包括吉-海氏反应）二、结缔组织病 79（一）红斑狼疮（二）皮肌炎（三）硬皮病（四）Sjgren 综合征（五）混合性结缔组织病（六）重叠综合征（七）白塞病（八）嗜酸性筋膜炎（九）嗜酸性粒细胞增多综合症（十）移植物抗宿主病三、大疱性皮肤病 89（一）天疱疮（二）疱疹样天疱疮（三）IgA 天疱疮（四）副肿瘤性天疱疮（五）大疱性类天疱疮（六）瘢痕性类天疱疮（七）妊娠类天疱疮（八）疱疹样皮炎（九）线状 IgA 大疱性皮病（十）家族性良性慢性天疱疮（十一）获得性大疱性表皮松解症四、无菌性脓疮性皮肤病 97（一）角层下脓疱病（二）疱疹样脓疱病（三）掌跖脓疱病（四）连续性肢端皮炎五、湿疹皮炎类皮肤病 99（一）变应性接触性皮炎（二）刺激性接触性皮炎（三）湿疹（四）特应性皮炎（五）神经性皮炎（六）脂溢性皮炎（七）自身敏感性皮炎（八）手湿疹（九）阴囊湿疹及肛周湿疹（十）钱币状湿疹（十一）淤积性湿疹（十二）汗疱疹（十三）尿布皮炎（十四）口周皮炎六、其他变态反应相关性皮肤病 109（一）荨麻疹（二）血管性水肿（三）药疹（四）局限性瘙痒症（五）痒疹（六）结节性痒疹七、寄生虫、昆虫及其他动物性皮肤病 116（一）丘疹性荨麻疹（二）疥疮（三）松毛虫皮炎（四）桑毛虫皮炎、刺毛虫皮炎（五）螨皮炎（谷痒症）（六）虫咬皮炎八、物理性皮肤病 122（一）外源性光感性皮炎（二）慢性光化性皮炎（三）多形性日光疹（四）光线性痒疹（五）职业性电光性皮炎（六）痱子（七）冻疮九、红斑鳞屑性皮肤病 127（一）银屑病（二）多形性红斑（三）副银屑病（四）扁平苔藓（五）玫瑰糠疹（六）毛发红糠疹（七）硬化性萎缩性苔藓（八）远心性环状红斑（九）红皮病（剥脱性皮炎）十、色素障碍性皮肤病 132（一）白癫风（二）黑变病（三）炎症后色素沉着（四）黄褐斑十一、非感染性肉芽肿 137（一）结节病（二）环状肉芽肿（三）类脂质渐进性坏死十二、血管炎与血管性皮肤病 141（一）变应性皮肤血管炎（二）过敏性紫癜（三）网状青斑和青斑血管炎（四）急性发热性嗜中性皮病（五）荨麻疹型血管炎（六）结节性多动脉炎（七）结节性红斑（八）巨细胞动脉炎（九）坏疽性脓皮病（十）结核性结节性静脉炎（十一）色素性紫癜性皮肤病十三、皮下脂肪组织疾病 147（一）结节性发热性非化脓性脂膜炎十四、皮肤附属器疾病 148（一）重症痤疮（二）斑秃（三）瘢痕性脱发（五）化脓性汗腺炎十五、内分泌与营养代谢障碍性皮肤病 152（一）烟酸缺乏症（二）肠病性肢端皮炎（三）皮肤卟啉病（四）胫前粘液性水肿（五）库欣综合征（六）原发性皮肤淀粉样变十六、皮肤肿瘤 155（一）肥大性瘢痕与瘢痕疙瘩（二）蕈样肉芽肿（三）种痘样水疱病样淋巴瘤（四）脂膜炎样淋巴瘤（五）淋巴瘤样丘疹病（六）肥大细胞增生病第七章 特殊人群的糖皮质激素治疗一、儿童糖皮质激素治疗 160（一）糖皮质激素在儿童体内的代谢特点（二）儿童用药剂量的计算（三）儿童合理使用糖皮质激素的原则（四）常用糖皮质激素儿童用量（五）儿童外用糖皮质激素选择 二、妊娠期患者糖皮质激素治疗 169（一）系统糖皮质激素治疗（二）局部外用皮质激素治疗三、哺乳期患者糖皮质激素治疗 170（一）系统糖皮质激素治疗（二）局部外用皮质激素治疗四、老年人糖皮质激素治疗 171（一）系统糖皮质激素治疗（二）局部外用皮质激素治疗五、糖尿病人糖皮质激素治疗 172六、高血压患者糖皮质激素治疗 1721第一章 糖皮质激素药物概述一、糖皮质激素的发展与在皮肤科应用简史人类从最初认识肾上腺，到大量肾上腺糖皮质激素类药物的发明和应用，经历了几百年漫长的岁月。1563年，意大利医生首先注意到肾上腺的存在。1855年，英国医生Addison发现一种疾病，于1868年命名为Addison病（肾上腺皮质机能减退症）。1856年，Brown-Sequard提出肾上腺是维持动物生命的重要器官。1923年，魏斯洛正式命名肾上腺被。1935年，Kendall 首先描述由动物肾上腺皮质提取的粗制皮质激素，即E合剂(compound E)，主要成分为17-羟-11-脱氢皮质酮。1938年，去氧皮质酮合成成功，用于慢性肾上腺皮质机能减退症的治疗。1949年，美国的Hench发表了使用粗制皮质激素E合剂治疗风湿性疾病的报告，并获诺贝尔奖金。20世纪50年代以来，人类合成了许多肾上腺糖皮质激素类药物。1952年，Sulzberger首先报道外用氢化可的松治疗湿疹样皮炎有良好疗效，从此开创了外用肾上腺糖皮质激素治疗皮2肤病的新时代。1961年，Reicnling及Kligman提出间歇疗法减少药物不良反应。1980年代，糖皮质激素冲击疗法的应用。1980年以来，各种高效合成外用抗菌素相继问世，为临床提供了越来越多的选择。32、与受体结合：3、进入细胞核：4、产生效应：二、糖皮质激素的生理和药理作用糖皮质激素需进入细胞才能发挥其生物学效应。糖皮质激素的细胞内过程和作用方式为：（一）糖皮质激素的作用机制1、进入细胞：糖皮质激素通过被动扩散作用进入靶细胞胞浆内，从而进入细胞。（二）糖皮质激素对代谢的影响（糖，蛋白，脂肪，电解质等）1、糖代谢：糖皮质激素可增加糖原异生，分解蛋白质和脂肪生成糖；抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用，引起胰岛素抵抗；抑制血糖进入细胞内。总的结果是使血糖升高，糖耐量降低，以满足重要生命器官、大脑的需要。同时诱发或加重糖尿病。人体内几乎所有细胞均有糖皮质激素受体，在胞浆内糖皮质激素与糖皮质激素受体结合。需要注意的是：（1）由于受体会达到饱和，因此药物并非越多越好；（2）不同糖皮质激素类药物与受体饱和结合的情况下，所能激发的效应不同，因此，不同药物的疗效不同；（3）受体存在暂时性失活现象，可以造成肾上腺糖皮质激素急性耐受，机制尚不明。糖皮质激素与受体结合后发生构型变化，糖皮质激素穿过核膜，与DNA 结合位点结合。通过基因调控，产生多种信使RNA，诱导蛋白质发挥生理及药理效应。如抑制NF-B及AP-1导致多种细胞因子、炎症介质及粘附分子的产生降低。诱导T 细胞及嗜酸性粒细胞凋亡。4（三）糖皮质激素的药理作用（抗炎，抗毒，抗休克，抗过敏）1、抗炎作用：2、蛋白质代谢：3、脂肪代谢：4、水盐代谢：5、钙、磷代谢：糖皮质激素对于感染、过敏、理化因素或创伤、缺血、坏死等各种原因引起的炎症都有抑制局部红、肿、热、痛的作用，其抗炎效应是非特异性的。其可能的机理是：（1）抑制白细胞、单核巨噬细胞的管壁粘附性和向血管外移行，以减少炎症区的浸润；（2）对抗蛋白质合成，抑制受伤细胞形成促进炎症的化学因子而降低炎症反应；（3）能稳定和延长细胞膜的静止时期，抑制毛细血管扩张，降低透明质酸酶的活性，减低毛细血管壁的通透性，减轻毛细血管内皮水肿，使病灶部位渗出液和细胞浸润减少；糖皮质激素可使蛋白质分解代谢加强，抑制蛋白质合成，造成负氮平衡。可导致低蛋白血症，并抑制肌肉细胞对葡萄糖和氨基酸的摄取和利用，增加尿钙排泄。结果导致肌肉萎缩，皮肤变薄，儿童生长发育障碍，骨质疏松等。糖皮质激素促进脂肪分解，使血甘油三酯增高；促进脂肪重新分布，出现向心性肥胖。糖皮质激素可增加肾血流量和滤过率，有利尿作用。其化学结构与醛固酮类似，因而有储钠、排钾作用，产生水肿、高血压、低血钾。糖皮质激素可促进钙、磷排泄，降低肠道钙吸收。5（4）直接作用于血管或通过加强血管平滑肌对去甲肾上腺素的敏感性，加强收缩以减轻充血；（5）抑制炎症介质如组胺、5-羟色胺、前列腺素、缓激肽的合成和释放；（6）稳定溶酶体膜，阻止溶酶体膜内的组织蛋白酶和各种酸性水解酶释放入血和胞浆，从而避免由此而引起的广泛性细胞和组织的损伤和反应；（7）炎症后期可抑制毛细血管新生和成纤维细胞增生，因此可防止或减轻粘连、肉芽组织形成。2、抗毒作用：3、抗休克作用：4、抗过敏和免疫抑制作用：提高机体对细菌内毒素的耐受力，缓和机体对内毒素的反应，减轻细胞损伤，抑制下丘脑对致热源的反应，降低体温调节中枢对致热源的敏感性，故能缓解毒血症状和退热，改善机体的一般情况。能抑制缩血管活性物质的缩血管作用，解除小动脉痉挛，稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的生成，防止蛋白水解酶的释放和由心肌抑制因子引起的心肌收缩减弱，改善微循环。糖皮质激素在治疗剂量时仅能抑制细胞免疫，大剂量(泼尼松80mg d)时才能抑制体液免疫和抗体的产生。对于速发型过敏反应，其机理为抗原-抗体结合时，肥大细胞释放组胺和其他多种介质，引起一系列过敏症状。激素能抑制组胺及其他介质的形成和释放，从而具有抗过敏作用，大剂量甚至可抑制由B淋巴细胞分化而成的浆细胞，使抗体的形成减少从而减轻或消除症状。对于由T淋巴细胞对过敏原发生反应而引起的迟发型过敏反应，激素可抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，阻碍淋巴母细胞的生长，加速小淋巴细胞的破坏，减轻致敏小淋巴细胞与有关抗原物质发生反应，故而具免疫抑制作用。在皮肤科，主要是利用激素的抗炎、抗过敏和免疫抑制作用来治疗各种疾患的。但必须强调的是激素并无抗瘙痒作用，除非65、对血细胞和造血系统的作用：能促进骨髓的造血功能，增加血液中红细胞和血红蛋白含量，减少红细胞破坏，促使中性粒细胞从骨髓中进入血液，使血液中的中性粒细胞数增高，血小板增多，同时能使淋巴组织萎缩，使淋巴细胞和嗜酸性粒细胞凋亡，降低其在血液中的数量。瘙痒是由于炎症或免疫病理因素所致，否则不应应用。（四）糖皮质激素的抗增生作用糖皮质激素对于皮肤各层的增生均有抑制作用。1、对表皮细胞的抗增生作用：糖皮质激素可以引起基底层细胞变扁，颗粒层变薄及角质层变薄。但对角质形成细胞的超微结构及基膜无影响。应用强效糖皮质激素1周内即可造成表皮变薄。2、对真皮的抗增生作用：应用强效糖皮质激素3周即可造成真皮变薄，皮肤易出现紫纹、出血及紫癜。主要作用机制包括：（1）降低真皮成纤维细胞的增生、游走、趋化及蛋白质合成。（2）胶原合成降低。（3）粘多糖合成降低。（4）血管收缩，皮肤水分含量减少。（5）长期应用弹力纤维减少，血管脆性增加，血管壁纤维及基质减少。7第二章 糖皮质激素的系统应用一、系统用糖皮质激素的分类与化学结构糖皮质激素的疗效与其化学结构紧密相关，了解其化学结构对临床用药有一定指导意义。糖皮质激素属于甾体激素类药物，核心结构是环戊烷多氢菲核(图2-1)，甾体二字即根据这一结构而来。由此结构派生出许多其他肾上腺糖皮质激素。环戊烷多氢菲核的基本结构由三个六元环和一个五元环组成，共有17个碳原子。四个环分别称为A、B、C、D 环。简体核上的碳原子，顺序以数字C1-C17 表示。（一）系统用糖皮质激素化学结构对于临床中常见的一些系统用糖皮质激素，将其化学结构列举如下：氢化可的松 氢化可的松琥珀酸钠图2-1 肾上腺皮质激素的核心结构环戊烷多氢菲核8 泼尼松甲泼尼龙地塞米松 二丙酸倍他米松倍他米松 曲安奈德泼尼松龙9根据糖皮质激素对HPA（下丘脑-垂体-肾上腺）轴的作用，将常用的糖皮质激素分为三类，其分类及比较如下表：参考文献：1.赵辩,编著.中国临床皮肤病学.第1版.南京：江苏科学技术出版社,20102.张建中，编著.皮肤病治疗学.第3版，北京:人民卫生出版社,20113.李邻峰,编著.肾上腺糖皮质激素类药物在皮肤科的应用.北京：北京大学医学出版社,20044.卫生部，糖皮质激素类药物临床应用指导原则,2011 （张建中 魏瑾）（二）系统用糖皮质激素分类及比较（表）类别药物血浆半衰期（min）作用时间（h）作用强度剂量换算短效可的松90 12h0.825mg短效氢化可的松30 12h120mg中效泼尼松6012-36h45mg中效泼尼松龙20012-36h45mg中效甲泼尼松龙18012-36h54mg中效曲安西龙20012-36h54mg长效地塞米松100 30048h250.75mg长效倍他米松100 30048h250.6mg表 1 常用系统用糖皮质激素比较10二、系统用糖皮质激素应用的适应证急性或泛发性接触性皮炎患者可短期系统应用肾上腺糖皮质激素类药物，口服或注射治疗缓释类激素，如口服 泼尼松 30-40mg/d，复方倍他米松肌肉注射等，疾病控制和痊愈后可迅速停药，疗程短，副作用少。糖皮质激素是药疹的首选药物，应用原则是及早、足量、快减。系统性红斑狼疮（SLE），皮肌炎和多发性肌炎，系统性硬化症的进展期，原发性干燥综合征，类风湿关节炎等结缔组织病常首选系统用糖皮质激素治疗。可根据病情选择不同的用药途径和剂量。其中：系统性硬化症早期系统应用糖皮质激素治疗的目的在于阻止皮肤硬化的进展，阻止新的皮肤和脏器受累。特别对皮肤处于肿胀期和有重要脏器受损，如肺间质病变、肾脏受累、肝脏受累者糖皮质激素治疗有效。当原发性干燥综合征出现系统损伤时，如急性重度免疫性血小板下降、干燥综合征脑病、脊髓急性病变、肢端坏疽时也是系统用糖皮质激素的适应证。对于类风湿关节炎，糖皮质激素不是类风湿关节炎的首选药物，但适用于伴有血管炎等关节外表现的重症患者、对其他治疗反应不佳的患者和不能耐受NSAIDs的患者作为“桥梁”治疗。各种类型的大疱性皮肤病，包括天疱疮，类天疱疮，疱疹样皮疹和妊娠疱疹等，系统用糖皮质激素均是首选的治疗药物。剂量应根据疾病的类型、损害范围而定。控制症状后应在联合应用免疫抑制剂的情况下逐渐减量，一般维持时间不应少于二年。（一）接触性皮炎（二）药疹（三）结缔组织病（四）大疱性皮肤病11对各种变应性皮肤血管炎或以变应性血管炎病理改变为主的相关疾病如：荨麻疹性血管炎、过敏性紫癜、持久性隆起红斑、急性发热性嗜中性皮病、结节性多动脉炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病等都可以首选系统用糖皮质激素治疗。可根据病情选择剂量，对伴有肾脏损害、对糖皮质激素反应差的病例，可加用或单用免疫抑制剂。急性GVHD治疗的一线方案为糖皮质激素联合钙调磷酸酶抑制剂。慢性GVHD治疗的标准方案是环孢素A联合糖皮质激素。服药通常应持续多年。对于皮损广泛或进展快的斑状秃发包括全秃及普秃，口服小剂量糖皮质激素治疗是有效的。注意长期注射全身吸收后的副反应。约48 周开始生发。6 个月无效停用。小于10 岁的儿童一般不应使用。对于非感染性的肉芽肿性皮肤病，有内脏系统损害的结节病，泛发性的环状肉芽肿可以系统糖皮质激素治疗。重症多形性红斑（Stevens-Johnson综合征）及中毒性表皮坏死松解症，损害广泛的远心性环状红斑，是系统用糖皮质激素的适应证。脓疱型、关节炎型和红皮病型银屑病患者若用其他治（六）血管炎（七）GVHD（八）秃发（斑秃，假性斑秃）（九）肉芽肿性皮肤病（十）红斑鳞屑性皮肤病在无菌性脓疱病中疱疹样脓疱病和嗜酸性脓疱性毛囊炎是系统用糖皮质激素的适应证。但连续性肢端皮炎、掌跖脓疱病、角层下脓疱病不推荐系统应用糖皮质激素治疗。（五）无菌性脓疱性皮肤病12对瘙痒剧烈的代谢性皮肤病。如原发性皮肤淀粉样变。可以选择小剂量短期口服糖皮质激素。进展及泛发白癜风病人可以考虑小剂量口服泼尼松。Vogt一小柳综合征眼部受累的病例也是系统糖皮质激素的适应证。肥大性瘢痕与瘢痕疙瘩，皮肤T细胞淋巴瘤，晚期蕈样肉芽肿，需化疗的Sezary 综合征，淋巴瘤样丘疹病等是系统糖皮质激素的适应证。感染性皮肤病的系统糖皮质激素的应用要慎重，要严格掌握适应证。带状疱疹系统用糖皮质激素类药物治疗用于部分患者。临床上一般用于无明显禁忌证的老年患者或病情严重者，可早期给予泼尼松，可以减轻炎症，阻止对神经节和神经纤维的毒性和破坏作用，减少带状疱疹后遗神经痛，且不影响其特异免疫球蛋白lgG的形成。传染性单核细胞增多症如并发脑膜脑炎、心肌炎、自身溶血性贫血或血小板减少性紫癫的患者，可系统使用肾上腺糖皮质激素治疗。对种痘后出现大疱型多形红斑或表皮坏死松解型药疹等严重反应的患者，可用肾上腺糖皮质激素治疗。金黄色葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征应在使用足够的抗生素的同时慎重使用系统肾上腺糖皮质激素治疗。疗无效，疾病仍进展时可考虑系统用糖皮质激素，剂量视疾病而定。待病情稳定、症状缓解可逐渐缓慢减量至停药。急性期的毛发红糠疹可以考虑短期口服糖皮质激素。（十一）代谢性皮肤病（十二）色素障碍性皮肤病（十三）皮肤肿瘤（十四）感染性皮肤病13严重的毛囊炎，包括项部瘢痕疙瘩性毛囊炎，头部脓肿性穿掘性毛囊周围炎，秃发性毛囊炎，化脓性汗腺炎等使用足够的抗生素的同时可以联合系统应用肾上腺糖皮质激素治疗。应注意糖皮质激素系统应用可能引起毛囊炎样皮疹及其他副作用，应尽量避免长期应用。麻风反应，小剂量口服糖皮质激素对两型麻风反应均有效，但一般不轻易用于麻风结节性红斑。只用于其他药物治疗无效的急性神经炎、急性虹膜睫状体炎、睾丸炎、急性喉水肿等，反应缓解后应逐渐减量。对皮损广泛、炎症较重、疼痛剧烈的硬红斑，或单纯抗结核治疗效果不佳者，可在抗结核治疗同时用口服肾上腺糖皮质激素治疗。衣原体及立克次体感染伴严重眼部病变影响视力者可系统应用肾上腺糖皮质激素。癣菌疹患者如有发热、厌食、全身浅表淋巴结肿大等明显全身反应时，应适当合用肾上腺糖皮质激素如泼尼松、地塞米松等，但一定要与抗生素同用。对先天梅毒的间质性角膜炎可在抗梅治疗同时口服泼尼松，并局部用肾上腺糖皮质激素滴眼液。为预防赫氏反应的发生，对神经梅毒及心血管梅毒可以在治疗前短期口服泼尼松。14三、系统用糖皮质激素疗程常用于急性及危及先命的疾病，如过敏性休克，急性荨麻疹或伴喉头水肿等，先用大剂量冲击治疗，使患者顺利渡过危险期，常用300-500mg/d,也可以用地塞米松10-15mg/d，根据病情静推或静滴，用量应以控制病情为准。疗程多在3 周或一个月内。对HPA 轴影响小，适用于短期可以迅速控制的疾病，常用于各种病因明确的急性接触性皮炎（如染发皮炎），病因明确的急性荨麻疹等。在避免再次接触变应原的情况下可快速可控制症状，并快速减量及停药。对某些病情较重的急性自限性皮肤病（如病因明确并已避免再接触相关病因的重症药疹，药物变态反应综合症，重症多形红斑等）经用中等或较大剂量糖皮质激素治疗控制症状后，可较快地逐渐减量，疗程一般在一个月到3个月。对HPA 轴已有影响。亚急必或慢性病情严重，需要长期治疗的皮肤病，如：各型天疱疮，类天疱疮，系统性红斑狼疮，皮肌炎，结节性多动脉炎等。一般开始用较大剂量控制症状，为诱导缓解期，待出现满意疗效后再逐渐递减剂量，递减速度开始可较快，如可减原剂量的1/4-1/5,以后逐渐减慢，减至能控制症状的最小维持量(一般为15mg/d以下)。在减量过程中如病情“反跳”，须增加比“反跳”前略大的剂量。疗程一般应3个月以上，有的甚至达几年和几十年。对HPA轴影响大。根据用药时间，系统用糖皮质激素疗程可以分为以下几种：（一）急诊用药（二）短程疗法（三）中程疗法（四）长程疗法（诱导缓解，减量原则与方法，维持治疗）15（毕志刚）适用于危重疾病患者，需要短期控制病情，挽救患者生命，或用于对糖皮质激素常规治疗无效的皮肤病。疗程多小于5天，适用于危重病人的抢救。如：系统性红斑狼疮中弥漫性增殖性肾小管肾炎，病情严重不能控制的皮肌炎，结节性多动脉炎、坏死性脓皮病、重症大疱性皮肤病、重症多形红斑及中毒性表皮坏死松解症等。方法用甲泼尼龙0.51.0g1015mg/(kgd)静点，至少静滴60 分钟，每日一次，连用35 天。然后改用泼尼松每天100mg口服。替代疗法，有称终身替代治疗，适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，如需糖皮质激素长期治疗的系统性红斑狼疮，各种自身免疫性大疱病等，患者本身的肾上腺皮质功能都有一定程度的减退，病人的小剂量长期维持治疗常常是一种替代治疗。（五）冲击疗法16四、系统用糖皮质激素的给药途径与药物特点口服给药是最常用的糖皮质激素系统给药途径，具有给药方便、简单等特点；给药方式可每日分次（每日3-4次）给服，在需要长时间使用糖皮质激素治疗的患者，也可以用中长效糖皮质激素（如泼尼松、甲泼尼龙）每日顿服（晨8点顿服），而且减量维持期可以用间隔疗法（即隔日1次顿服）逐步减量，以减少对HPA轴的抑制，恢复自身皮质醇激素分泌功能。静脉用糖皮质激素具有起效快，一次用药量较大等特点，常用于危重急症皮肤病如过敏性休克、重症药疹、天疱疮和系统性红斑狼疮活动期等的治疗，糖皮质激素大剂量及冲击剂量治疗常使用静脉给药方式。肌肉注射用糖皮质激素主要用于长效激素（如地塞米松、复方倍他米松等）治疗，具有药物释放较缓慢、药效维持时间长，给药时间比静脉给药短、方便等特点。常用于急性过敏性皮肤病（急性荨麻疹、接触性皮炎等），也可用于慢性湿疹常规治疗效果欠佳患者的小剂量激素维持治疗。皮损内注射糖皮质激素是皮肤科常用的治疗方式，在皮损处表皮内多点状局部注射或真皮浅层浸润注射；常用的药物有2.5%泼尼松龙混悬液、1%曲安西龙混悬液，复方倍他米松注射液等，配加2%利多卡因混合均匀局部注射。适应症有瘢痕疙瘩及增生性瘢痕、囊肿性痤疮、慢性盘状红斑狼疮、硬斑病、斑秃、环状肉牙肿、结节性痒疹、局限性神经性皮炎、慢性湿疹结节性皮损、皮肤淀粉样变、类脂质渐进性坏死等局限性皮损。须注意的是可的松、泼尼松局部注射没有药物效应，因为它们需要肝脏代谢后才有药物效应。（一）口服用糖皮质激素：（二）静脉用糖皮质激素：（三）肌肉用糖皮质激素：（四）皮损内注射糖皮质激素（详见第三章）17五、系统用糖皮质激素药物选择各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证，应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。如急诊用药多选用地塞米松或甲泼尼龙，中长期用药多选用泼尼松，估计可在2-3周控制病情且不需要精细计算激素量得情况下可用缓释激素如复方倍他米松；有高血压者尽量不用氢化可的松（水钠储留作用强），皮肌炎尽量不用地塞米松（可致激素性肌病）。18六、系统用糖皮质激素的剂量（一）小剂量：小于0.5mgkg-1d-1，（二）中等剂量：0.51.0 mgkg-1d-1，（三）大剂量：大于1.0 mgkg-1d-1，（四）超大剂量：（以甲泼尼龙为例）7.530.0 mgkg-1d-1，（五）长期服用维持剂量：2.515.0 mg/d，生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，应按不同治疗目的选择剂量。一般认为给药剂量（以泼尼松为例）可分为以下几种情况：19七、糖皮质激素系统应用注意事项1 严格掌握糖皮质激素临床使用适应症和禁忌症。2 注意根据不同糖皮质激素的药代动力学特性和疾病具体情况合理选择糖皮质激素的品种和剂型。3.监测用药过程中的不良反应：糖皮质激素的不良反应与用药品种、剂量、疗程、剂型及用法等明显相关，在使用中应密切监测不良反应，如感染、代谢紊乱（水电解质、血糖、血脂）、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死等，小儿应监测生长和发育情况。4 使用糖皮质激素时可酌情采取如下措施：低钠高钾高蛋白饮食；补充钙剂和维生素D；加服预防消化性溃疡及出血等不良反应的药物；如有感染应同时应用抗生素以防感染扩散及加重。5 应注意糖皮质激素和其他药物之间的相互作用：近期使用巴比妥酸盐、卡马西平、苯妥英、扑米酮或利福平等药物，可能会增强代谢并降低全身性皮质激素的作用，相反，口服避孕药或利托那韦可以升高皮质激素的血药浓度，皮质激素与排钾利尿药（如噻嗪类或呋塞类）合用，可以造成过度失钾，皮质激素和非甾体类消炎药物合用时，消化道出血和溃疡的发生率高。6 防止交叉过敏，对某一种糖皮质激素类药物过敏者也可能对其他糖皮质激素过敏。7 注意停药反应和反跳现象：糖皮质激素减量应在严密观察病情与糖皮质激素反应的前提下个体化处理，要注意可能出现的以下现象：（1）停药反应：长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。20（2）反跳现象：在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。21八、系统应用糖皮质激素常见不良反应长期应用可引起一系列不良反应，其严重程度与用药剂量及用药时间成正比，主要有：1 医源性库欣综合征，如向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹淤斑、类固醇性糖尿病（或已有糖尿病加重）、骨质疏松、自发性骨折甚或骨坏死（如股骨头无菌性坏死）、女性多毛、月经紊乱或闭经不孕、男性阳萎、出血倾向等。2 诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染。3 诱发或加剧胃十二指肠溃疡，甚至造成消化道大出血或穿孔。4 高血压、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化、血栓形成。5 高脂血症，尤其是高甘油三酯血症。6 肌无力、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓。7 激素性青光眼、激素性白内障。8 精神症状如焦虑、兴奋、欣快或抑郁、失眠、性格改变，严重时可诱发精神失常、癫痫发作。9 儿童长期应用影响生长发育。10 长期外用糖皮质激素类药物可出现局部皮肤萎缩变薄、毛细血管扩张、色素沉着、继发感染等不良反应；在面部长期外用时，可出现口周皮炎、酒渣鼻样皮损等。22但是，若有必须用糖皮质激素类药物才能控制疾病，挽救患者生命时，如果合并上述情况，可在积极治疗原发疾病、严密监测上述病情变化的同时，慎重使用糖皮质激素类药物。库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良的患者及近期手术后的患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病倾向、青光眼、高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、严重骨质疏松、消化性溃疡病、妊娠及哺乳期妇女应慎用，感染性疾患必须与有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；儿童也应慎用。1.对糖皮质激素类药物过敏；2.严重精神病史；3.癫痫；4.活动性消化性溃疡；5.新近胃肠吻合术后；6.骨折；7.创伤修复期；8.单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡；9.严重高血压；10.严重糖尿病；11.未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；12.活动性肺结核；13.较严重的骨质疏松；14.妊娠初期及产褥期；15.寻常型银屑病。九、系统应用糖皮质激素禁忌症（一）尽量避免使用糖皮质激素的情况。（二）慎重使用糖皮质激素的情况。23十、长期应用糖皮质激素治疗的常见合并症及其预防与监测感染长疗程超生理剂量皮质类固醇使患者的炎性反应、细胞免疫、体液免疫功能减弱，由皮肤、粘膜等部位侵人的病原菌不能得到控制。在激素作用下，原来已被控制的感染可活动起来，最常见者为结核感染复发。必须同时用有效的抗生素或抗病毒药物治疗、密切观察病情变化，在短期用药后，即应迅速减量、停药。消化性溃疡 药理剂量糖皮质激素治疗引起胃酸和胃蛋白酶产生过多;胃黏液组成改变，对胃黏膜保护作用减弱;迷走神经兴奋性增强;导致消化性溃疡和出血。故应加用抑酸药及胃黏膜保护药。血糖、血脂异常糖皮质激素增加血糖、血脂水平，使糖尿病血糖进一步升高，使隐性糖尿病表现为临床糖尿病，估计发生率为3%19%。故病人在应用激素治疗，尤其是激素冲击治疗时，应该控制饮食，每日主副食总量控制在250300g，患者一旦出现血糖升高应当停药或使用胰岛素。白内障 白内障发生与糖皮质激素剂量和用药时间有关，儿童的危险性更大。对长期服用泼尼松的病人需定期进行检查，有无激素引起的后囊性白内障。青光眼糖皮质激素性青光眼 长期滴用或全身应用糖皮质激素，可以引起眼压升高。眼压升高的程度与滴药浓度、频度以及持续用药时间有关。临床表现与原发性开角型青光眼（POAG）相似。此病在很大程度上需依靠用药史来确诊。多数病例停药后眼压可逐渐恢复正常。少数患者停药后眼压仍持续升高，可按OAG治疗原则处理。24骨质疏松 激素引起的骨质疏松和剂量、时间有关，在用药的1218个月内骨量丢失最快。长期服用激素的病人，30%50%可发生骨质疏松。糖皮质激素直接抑制成骨细胞活性，减少骨生成;还增加甲状旁腺激素(PTH)分泌，PTH作用破骨细胞增加骨吸收;此外糖皮质激素增加肾脏排泌钙和抑制肠道的钙吸收;造成机体钙负平衡，导致骨质疏松。建议长期大剂量治疗的病人应补钙剂或活性维生素D。生长迟缓激素对儿童生长发育的危害是显而易见的。多数患自身免疫性疾病的儿童，在使用标准大剂量激素治疗后，立即停止长高，停用激素后才恢复生长。因此对于儿童自身免疫性疾病的治疗，需要注意避免过分使用激素，而应以免疫抑制药、激素助减药等替代，以缩短激素疗程。无菌性骨坏死 最多见于股骨头部，其次是髋、肩、膝、腕骨等处。骨坏死可能由软骨下毛细血管脂肪栓塞或不可逆性骨质疏松或微骨折造成。骨坏死的早期症状不明显，常常被忽略，磁共振对股骨头坏死的早期诊断比较敏感。有学者认为，地塞米松比泼尼松更易导致无菌性股骨头坏死。一旦发现无菌性股骨头坏死者即应停药或配合补钙、维生素等治疗。对保守治疗无效的也可考虑手术治疗。预防激素不良反应发生的最佳方式是尽可能小的剂量与少的时间应用糖皮质激素。同时应注意以下几点：因为激素大多数不良反应与饮食有关，包括肥胖、水肿、糖尿病、高血脂、高胆固醇、高血压、股骨头坏死、心脑血管疾病等，故患者在应用激素，尤其是激素冲击治疗时，应该控制饮食，每日主副食总量控制在250300g，如果有饥饿及胃部不适，可以加用多种抑酸药对症处理。根据患者所患疾病特点选择适当的激素品种和剂型，因为不同种类的激素的不良反应存在差异。激素顿服的患者服药时间应定在早晨8点前，饭后服用，以尽可能符合皮质激素的生理分25泌规律并减少对胃肠道的刺激。在撤药时，应采取逐渐减量的方式，以使自身的皮质功能得以逐渐恢复。患者特别是老年患者在服用激素时，应常规补充钙剂和活性维生素D，以防止骨质疏松及股骨头坏死。注意个人卫生，防止各种感染的发生。严格执行医嘱，不可随意更改服药剂量和时间，定期与医生联系并到医院复查血糖、血钾，以便预防或及早发现不良反应的发生并及时调整用药。注意保持健康的生活方式(如定时锻炼、注意保证营养和适当的休息)。随访检查长期应用糖皮质激素者，应定期检查以下项目：血糖、尿糖或糖耐量试验，尤其是有糖尿病或糖尿病倾向者；小儿应定期监测生长和发育情况；眼科检查，注意白内障、青光眼或眼部感染的发生；血清电解质和大便隐血；高血压和骨质疏松的检查，老年人尤应注意。（陆前进 梁云生）26第三章 糖皮质激素皮损内注射糖皮质激素有抗炎、抗过敏