APS规范-2012麻醉科学习班.pdf

2012/12/7 1 APS 规范及前景 桑诺尔 北京协和医院 麻醉科 19941994年年3636家医院家医院30003000例病人中例病人中8787存在中度或严重急性疼痛。存在中度或严重急性疼痛。20002000年尽管疼痛评估和管理有了长足进步，但仍存在术后中度到重年尽管疼痛评估和管理有了长足进步，但仍存在术后中度到重度疼痛。度疼痛。20082008年年SommerSommer等报告尽管采取了急性疼痛治疗，但在等报告尽管采取了急性疼痛治疗，但在14901490例手术病人中仍有例手术病人中仍有4141存在中至重度疼痛。存在中至重度疼痛。术后镇痛状况 Ahmad AL samaraee,Gill Rhind,et al:The Surgeon.2010:151-158 美国急性术后镇痛现状 治疗不足现象严重治疗不足现象严重 超过超过230万美国人（万美国人（77%）每年经历术后痛每年经历术后痛 80%的患者报告疼痛为中的患者报告疼痛为中-重度重度 超过一半的患者报告术后超过一半的患者报告术后镇痛不足镇痛不足 US Census Bureau.Statistical Abstract of the United States:2000(120th ed):131.Warfield CA,Kahn CH.Anesthesiology.1995;83:1090-4.Filos KS,Lehmann KA.Eur Surg Res.1999;31:97-107.Rowbotham European Annual Meeting of Anaesthesiologists,2007 术后慢性痛普遍存在 术后慢性痛发生率为50%以上，且持续痛伴随可达半年甚至数十年 成人术后疼痛处理专家共识（2009版）手术后疼痛是急性伤害性疼痛 疼痛疼痛 手术后疼痛是手术后疼痛是 急性伤害性疼痛急性伤害性疼痛 疼痛疼痛 急性疼痛急性疼痛 持续时间短于持续时间短于1个月，常与手术个月，常与手术创伤、组织损伤创伤、组织损伤或某些疾病状态或某些疾病状态有关有关 慢性疼痛慢性疼痛 持续持续3个月以上，个月以上，可在原发疾病或可在原发疾病或组织损伤愈合后组织损伤愈合后持续存在持续存在 手术后疼痛手术后疼痛 临床最常见和最需紧临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛急处理的急性疼痛 性质为急性伤害性疼痛性质为急性伤害性疼痛 初始状态下未初始状态下未 充分控制充分控制 术后慢性痛术后慢性痛 手术后即刻发生的急性疼痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续可持续7天天)术后慢性痛形成的易发因素 术前长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、多次手术 术中或术后损伤神经 采用放疗、化疗 最突出因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁 J Bone Joint Surg Am.2007;89:1343-58 痛觉过敏是术后痛的祸首 首次以首次以APS的名称出现的名称出现、提供服务是提供服务是1985年的美年的美国和德国国和德国 目前英国要求大医院均应提供目前英国要求大医院均应提供APS。美国和澳大美国和澳大利亚也有相同的指引利亚也有相同的指引 英国英国、澳大利亚及新西兰要求麻醉医生需持有澳大利亚及新西兰要求麻醉医生需持有APS培训证书培训证书 何时出现APS？APS结构 APS是一个新的组织机构，组织形式未统一，发是一个新的组织机构，组织形式未统一，发展不平衡，处于摸索阶段展不平衡，处于摸索阶段 麻醉医师有疼痛生理麻醉医师有疼痛生理、病理知识病理知识，掌握各种镇痛掌握各种镇痛方法、设备及诊治并发症等方面的专长，成为方法、设备及诊治并发症等方面的专长，成为APS的理想人选的理想人选 2012/12/7 2 美国以麻醉医师为主，是高效率高消费模式美国以麻醉医师为主，是高效率高消费模式 英国英国40%医院以护士为基础组成医院以护士为基础组成APS，护士长时，护士长时间与病人接触，利于对病人观察和处理间与病人接触，利于对病人观察和处理。训练有素训练有素的护士是术后镇痛的关键环节，近年来的护士是术后镇痛的关键环节，近年来APS中护中护士数量明显增长士数量明显增长 APS结构 急性疼痛管理组织概述 定义定义 作用作用 目标目标 急性疼痛管理组急性疼痛管理组(APS)指对手术病指对手术病人、人、分娩产妇或其分娩产妇或其它急性它急性疼痛疼痛患者进患者进行治疗和管理的团行治疗和管理的团队队 治疗术后痛、创伤痛和治疗术后痛、创伤痛和分娩痛分娩痛 推广术后镇痛必要性的推广术后镇痛必要性的教育和疼痛评估方法教育和疼痛评估方法 提高手术病人的舒适度提高手术病人的舒适度和满意度和满意度 降低术后并发症降低术后并发症 迅速、持续地消除疼痛，迅速、持续地消除疼痛，防止转为慢性疼痛防止转为慢性疼痛 控制药物不良反应控制药物不良反应 达到最佳的达到最佳的躯体躯体心理心理功功能能 最大限度提高生活质量最大限度提高生活质量 急性疼痛管理的运作方式 镇痛策略的制订 麻醉科医师术毕前通知麻醉科医师术毕前通知APS，选择镇痛方法选择镇痛方法，开出相应医嘱开出相应医嘱 镇痛措施的执行 PACU护士准备药物护士准备药物、设备设备，登记和标准化镇痛技术登记和标准化镇痛技术。镇痛措施的执行 病人主管医师和护士接收病人病人主管医师和护士接收病人，监测和评估镇痛监测和评估镇痛，与与APS联系联系。APSAPS组成人员 麻醉科医师，麻醉科医师，PACU和和病房护理人员，也可吸病房护理人员，也可吸收外科专业医师。收外科专业医师。APSAPS的任务 定期巡视镇痛病人定期巡视镇痛病人，检检查镇痛装置的运行或医查镇痛装置的运行或医嘱执行情况嘱执行情况，评估治疗评估治疗效果及副作用效果及副作用，处理相处理相关问题关问题。13 APS是一系统化专业化的运行模式 制定镇痛计划 APS任务任务 APS组成组成 麻醉医生 麻醉护士 外科医生 病房护士 药剂师 访视镇痛效果 调整治疗计划 镇痛宣教 APS人员应进行系统培训 各种环节上的差错预防与应对各种环节上的差错预防与应对 镇痛方法镇痛方法、药物的选择药物的选择 不良反应并发症的诊治不良反应并发症的诊治 镇痛中异常情况处理镇痛中异常情况处理 对病人定时进行巡视对病人定时进行巡视。对镇痛对镇痛、镇静镇静、运动或恶心呕吐等运动或恶心呕吐等做标准化分级评定做标准化分级评定，APS医师需熟练掌上述技术医师需熟练掌上述技术 疼痛护士的工作 与麻醉医师一起查房与麻醉医师一起查房 疼痛、镇静、恶心呕吐评估疼痛、镇静、恶心呕吐评估 常见副反应的处理常见副反应的处理 病房护士的疼痛知识教学病房护士的疼痛知识教学 病人和家属的疼痛知识宣教病人和家属的疼痛知识宣教 镇痛泵管理镇痛泵管理 疼痛评估 疼痛强度评分法疼痛强度评分法 视觉模拟评分法视觉模拟评分法 数字等级评定量表数字等级评定量表 语言等级评定量表语言等级评定量表 Wong-Baker面部表情量表面部表情量表 治疗效果的评估治疗效果的评估 视觉模拟评分法 一条长一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置相应的位置 无痛无痛 剧痛剧痛 数字等级评定量表 用用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级 “0”为无痛，“”为无痛，“10”为最剧烈疼痛”为最剧烈疼痛 4以下为轻度痛，以下为轻度痛，47为中度痛，为中度痛，7以上为重度痛以上为重度痛 无痛无痛 轻度疼痛轻度疼痛 中度痛中度痛 重度疼痛重度疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2012/12/7 3 语言等级评定量表 将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达 无痛无痛 轻度痛轻度痛 中度痛中度痛 重度痛重度痛 剧痛剧痛 Wong-Baker面部表情量表 无痛无痛 有点痛有点痛 轻微疼痛轻微疼痛 疼痛明显疼痛明显 疼痛严重疼痛严重 剧烈痛剧烈痛 0 2 4 6 8 10 六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童这种方法适用于交流困难，如儿童(3-6岁岁)、老年人、意识、老年人、意识不清或不能用言语表达的患者。不清或不能用言语表达的患者。治疗效果的评估 疗效评估：疗效评估：评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的能保证患者术后躯体功能的最大恢复。最大恢复。在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次治疗在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次治疗/干预后的效干预后的效果。静脉给药果。静脉给药5-15min、口服、口服1h应评估效果。应评估效果。PCA患者患者要了解无效按压次数。要了解无效按压次数。疼痛、对治疗的反应包括副作用均应记录。疼痛、对治疗的反应包括副作用均应记录。治疗效果的评估 对突如其来对突如其来的剧烈疼痛的剧烈疼痛、生命体征改变应立即评估生命体征改变应立即评估，对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出诊对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出诊断和治疗。断和治疗。疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度，及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估度，及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估。疼痛病人的监护 术后镇痛观察记录表术后镇痛观察记录表 术后镇痛药物配方及给药记录表术后镇痛药物配方及给药记录表 副作用处理原则副作用处理原则 术后镇痛观察记录表 时间时间(h)1 3 6 9-12 18 24 36 48 生命体征监测生命体征监测 血血 压压(mmHg)心心 率率(次次/min)呼吸频率呼吸频率(次次/min)脉搏血氧饱和脉搏血氧饱和度度(%)体体 温温()VAS镇痛评分镇痛评分(0-10)静息静息 运动运动 镇静状态评分镇静状态评分(0-3)副作用副作用 恶心恶心 呕吐呕吐 瘙痒瘙痒 尿潴留尿潴留 运动障碍运动障碍 感觉障碍感觉障碍 注：镇静水平：注：镇静水平：0分分=清醒；清醒；1分分=呼之睁眼；呼之睁眼；2分分=摇能睁眼；摇能睁眼；3分分=不能唤醒不能唤醒；恶心、呕吐、瘙痒：；恶心、呕吐、瘙痒：VAS法评为法评为0-10分，分，1-3为轻度；为轻度；4-7为中度；为中度；7以上为重度；以上为重度；运动障碍评分：运动障碍评分：O=无，可抬腿；无，可抬腿；1=可屈膝，轻度抬腿；可屈膝，轻度抬腿；2=可弯脚趾可弯脚趾；感觉障碍：感觉消失、感觉减退、痛觉高敏、痛觉异常感觉障碍：感觉消失、感觉减退、痛觉高敏、痛觉异常 镇痛药物配方及给药记录表 药物配方药物配方 术前术前 镇痛药物镇痛药物 药物名称药物名称 剂量剂量 给药方法给药方法 术后镇术后镇痛配方痛配方 镇痛药镇痛药 药物名称药物名称 浓度和剂量浓度和剂量 镇痛药镇痛药 药物名称药物名称 浓度和剂量浓度和剂量 其他其他 药物名称药物名称 浓度和剂量浓度和剂量 术后镇术后镇痛模式痛模式 负荷量负荷量(ml)持续输注量持续输注量(ml/h)冲击剂量冲击剂量(ml)锁定时间锁定时间(min)开始开始-结束治疗结束治疗时间时间 给药总量给药总量(ml)给药记录给药记录 治疗药物治疗药物 给药时间给药时间/给药途径给药途径 镇痛配方的冲击镇痛配方的冲击给药给药 其他镇其他镇痛药痛药 合用其合用其他药物他药物 副作用副作用及其治及其治疗的药疗的药物物 PCA泵故障的原泵故障的原因因(时间时间)及处理及处理 副作用处理原则 副作用 处理原则 镇静 评分=3 立即停用阿片药物，紧急呼叫麻醉科医生 呼吸 呼吸率8次min 立即停用阿片药物，强疼痛刺激，给氧，机械通气，酌情准备纳络酮 SpO2 90%(鼻导管给氧)85%(无鼻导管)循环 收缩压 180 mmHg 或 90 mmHg 对症处理 脉搏率 140 次/min 或 50次/min 消除原因，对症处理 恶心、呕吐 VAS评分4 地塞米松2.5 mg/次，2次/日或氟哌啶1 mg/次，2次/日或5-HT3受体阻滞剂 瘙痒 抗组胺药或小剂量纳络酮(65 岁岁(男性易发男性易发)原有基础疾病：上消化道溃疡、出血史；缺血性心脏病或脑血管病史原有基础疾病：上消化道溃疡、出血史；缺血性心脏病或脑血管病史(冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用)；肾功能障；肾功能障碍；出、凝血机制障碍碍；出、凝血机制障碍(包括使用抗凝药包括使用抗凝药)同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂 长时间、大剂量服用长时间、大剂量服用 高血压、高血糖、吸烟、酗酒高血压、高血糖、吸烟、酗酒 应用cox抑制剂的指征与注意事项 中小手术后镇痛中小手术后镇痛 大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有阿片有阿片节俭节俭作用作用 大手术后大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛停用后，残留痛的镇痛 术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用 NSAIDs药物均有“封顶”效应，故不应超量给药药物均有“封顶”效应，故不应超量给药 缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量 此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用有较好作用 主要主要指征指征 注意注意事项事项 曲马多 机制机制 应用应用 剂量剂量 副作用副作用 曲马多为中枢镇痛药曲马多为中枢镇痛药 两种异构体：两种异构体：(+)-曲马多和曲马多和(-)-曲曲马多马多 前者及其代谢产物前者及其代谢产物(+)-O-去甲基去甲基曲马多曲马多(M1)是是阿片受体的激动阿片受体的激动剂剂 两者分别抑制中枢两者分别抑制中枢5-羟色胺和去羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取甲肾上腺素的再摄取 提高对脊髓疼痛传导的抑制作用提高对脊髓疼痛传导的抑制作用 两种异构体的协同作用增强了镇两种异构体的协同作用增强了镇痛作用并提高了耐受性痛作用并提高了耐受性 曲马多有片剂、胶曲马多有片剂、胶囊和缓释剂等口服囊和缓释剂等口服剂型剂型 还有供肌肉、静脉还有供肌肉、静脉或皮下注射剂型或皮下注射剂型 用于术后镇痛，等用于术后镇痛，等剂量曲马多和哌替剂量曲马多和哌替啶作用几乎相当啶作用几乎相当 与对乙酰氨基酚、与对乙酰氨基酚、环氧化酶抑制剂合环氧化酶抑制剂合用效应相加或协同用效应相加或协同 推荐剂量是手术结推荐剂量是手术结束前束前30分钟静脉注分钟静脉注射射2-3mg/kg 术后患者自控镇痛术后患者自控镇痛每每24小时剂量小时剂量300-400mg，冲击剂量不低于冲击剂量不低于20-30mg，锁定时间，锁定时间5-6min 恶心、呕吐、恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、眩晕、嗜睡、出汗和口干出汗和口干 便秘和躯体便秘和躯体依赖的发生依赖的发生率远低于阿率远低于阿片类药物片类药物 阿片类镇痛药 机制机制 分类分类 是治疗中重度急、慢性疼是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物痛的最常用药物 通过结合于外周及中枢神通过结合于外周及中枢神经系统经系统(脊髓及脑脊髓及脑)的阿片的阿片受体而发挥镇痛作用受体而发挥镇痛作用 目前已发现的阿片类受体目前已发现的阿片类受体包括包括、和和五型，五型，其中其中和和受体是镇痛相关受体是镇痛相关的主要受体的主要受体 弱阿片类 可待因、双氢可待因，主要用于轻、可待因、双氢可待因，主要用于轻、中度急性疼痛中度急性疼痛 强阿片类 吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于术后重度疼和瑞芬太尼，主要用于术后重度疼痛治疗痛治疗 布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和氢布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和氢吗啡酮，则用于术后中至重度痛的吗啡酮，则用于术后中至重度痛的治疗治疗 阿片药物常见副作用及处理 副作用副作用 概述概述 处理方法处理方法 恶心呕吐恶心呕吐 抗呕吐原则：抗呕吐原则：对中高危患者联合使用不同类型的抗对中高危患者联合使用不同类型的抗呕吐药，而不主张盲目加大单一药物呕吐药，而不主张盲目加大单一药物的剂量的剂量 可采用静脉小剂量氟哌利多、地塞米可采用静脉小剂量氟哌利多、地塞米松和松和5-HT3受体拮抗药预防，如预防无受体拮抗药预防，如预防无效给予另一种效给予另一种5-HT3受体拮抗药治疗受体拮抗药治疗 地塞米松地塞米松2.5-5 mg/12 h、氟哌利多、氟哌利多1.0-1.25 mg/12 h和和5-HT3受体拮抗药恩丹西酮、格拉司琼、阿扎受体拮抗药恩丹西酮、格拉司琼、阿扎司琼和托烷司琼等是较常用的静脉抗呕吐药物。司琼和托烷司琼等是较常用的静脉抗呕吐药物。小剂量氯丙嗪也有强烈的抗呕吐作用小剂量氯丙嗪也有强烈的抗呕吐作用。静脉注射小剂量静脉注射小剂量(0.05 mg)纳洛酮或口服纳曲酮纳洛酮或口服纳曲酮 呼吸抑制 呼吸变深变慢，呼吸频率呼吸变深变慢，呼吸频率8次次/分或分或SpO28次次/分或分或SpO290%)躯体依赖躯体依赖 规律性给药的患者，停药或骤然减量导规律性给药的患者，停药或骤然减量导致停药反应，表现为焦虑、易激惹、震致停药反应，表现为焦虑、易激惹、震颤、皮肤潮红、全身关节痛、出汗、卡颤、皮肤潮红、全身关节痛、出汗、卡他症状、发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等他症状、发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等 逐步减量可避免躯体依赖的发生逐步减量可避免躯体依赖的发生 瘙痒瘙痒 使用不同阿片类药物有可能减轻瘙痒使用不同阿片类药物有可能减轻瘙痒 赛庚啶和羟嗪的镇静作用较轻，是首选的抗组胺药赛庚啶和羟嗪的镇静作用较轻，是首选的抗组胺药 丙泊酚、恩丹西酮和小剂量纳洛酮常用于治疗瘙痒丙泊酚、恩丹西酮和小剂量纳洛酮常用于治疗瘙痒 使用布托啡诺或氢吗啡酮减轻抗组胺药无效的瘙痒使用布托啡诺或氢吗啡酮减轻抗组胺药无效的瘙痒 肌僵直肌僵直 胸壁和腹壁肌肉僵直，见于迅速静脉给胸壁和腹壁肌肉僵直，见于迅速静脉给予阿片类药物以及长期治疗，尤其是大予阿片类药物以及长期治疗，尤其是大剂量长期治疗时剂量长期治疗时 使用肌松药，阿片受体拮抗药可使之消除使用肌松药，阿片受体拮抗药可使之消除 2012/12/7 5 副作用副作用 概述概述 处理方法处理方法 肌阵挛肌阵挛 轻度和自限性的，在困倦和轻度睡眠状态下更轻度和自限性的，在困倦和轻度睡眠状态下更容易发作，偶有持续全身发作呈惊厥状态容易发作，偶有持续全身发作呈惊厥状态 阿片受体拮抗药对阿片类药物引起的惊厥有阿片受体拮抗药对阿片类药物引起的惊厥有拮抗作用，但对哌替啶所引起的惊厥作用较拮抗作用，但对哌替啶所引起的惊厥作用较弱。弱。可使用苯二氮卓类药物、巴氯芬或丹曲洛林可使用苯二氮卓类药物、巴氯芬或丹曲洛林等中枢性肌松剂。等中枢性肌松剂。镇静与认知功能障碍 轻度镇静常可发生，如出现不能唤醒或昏迷应轻度镇静常可发生，如出现不能唤醒或昏迷应视为过度镇静并警惕呼吸抑制的发生视为过度镇静并警惕呼吸抑制的发生 需停药或减低药物剂量需停药或减低药物剂量20以上，或采取不以上，或采取不同的阿片药物，也可使用中枢兴奋药物咖啡同的阿片药物，也可使用中枢兴奋药物咖啡因因100-200 g/6h或哌醋甲酯或哌醋甲酯5-10g/6h 缩瞳缩瞳 受体和受体和受体激动剂兴奋动眼神经副交感核受体激动剂兴奋动眼神经副交感核导致瞳孔缩小，长期使用阿片类药物的患者可导致瞳孔缩小，长期使用阿片类药物的患者可能发生耐受，但若增加剂量仍可表现为瞳孔缩能发生耐受，但若增加剂量仍可表现为瞳孔缩小。小。应注意鉴别高碳酸血症和低氧血症也可改变瞳应注意鉴别高碳酸血症和低氧血症也可改变瞳孔大小孔大小 体温下降体温下降 阿片类药物可诱致血管舒张，改变下丘脑体阿片类药物可诱致血管舒张，改变下丘脑体温调节机制而引起降温作用。温调节机制而引起降温作用。哌替啶和曲马多可抑制或减低全身麻醉后寒哌替啶和曲马多可抑制或减低全身麻醉后寒战战 免疫功能免疫功能 抑制抑制 阿片类药物可造成免疫功能抑制，严重疼痛也阿片类药物可造成免疫功能抑制，严重疼痛也导致免疫抑制，疼痛病人使用阿片类药物后的导致免疫抑制，疼痛病人使用阿片类药物后的免疫功能变化仍未确定免疫功能变化仍未确定 便秘、耐便秘、耐受和精神受和精神依赖依赖 是长时间使用阿片类药物最突出的副作用，但是长时间使用阿片类药物最突出的副作用，但在手术后镇痛患者难于出现在手术后镇痛患者难于出现 阿片药物常见副作用及处理 给药途径和给药方案 全身全身 给药给药 局部局部 给药给药 病人自病人自 控镇痛控镇痛 口服给药、肌肉注射给药、口服给药、肌肉注射给药、静脉注射给药静脉注射给药 局部浸润、外周神经阻滞、局部浸润、外周神经阻滞、硬脊膜外腔给药硬脊膜外腔给药 PCIA、PCEA、PCSA、PCNA 多模式多模式 镇痛镇痛 镇痛药物的联合应用镇痛药物的联合应用 镇痛方法的联合应用镇痛方法的联合应用 如何选定术后镇痛方式 年龄年龄 并存疾病并存疾病 手术部位及创伤大小手术部位及创伤大小 脊柱条件脊柱条件 是否不良反应的高发人群是否不良反应的高发人群 术后是否哺乳术后是否哺乳 术后是否考虑使用抗凝药物术后是否考虑使用抗凝药物 其它其它 全身给药 口服给药口服给药 肌肉注射给药肌肉注射给药 临床应用临床应用 神志清醒的、非胃肠手术和术后胃肠功能良好患者神志清醒的、非胃肠手术和术后胃肠功能良好患者的术后轻、中度疼痛的控制的术后轻、中度疼痛的控制 也可在术后疼痛减轻后，以口服镇痛作为延续也可在术后疼痛减轻后，以口服镇痛作为延续 用作其他给药途径的补充用作其他给药途径的补充(如预先镇痛如预先镇痛(或多模式镇或多模式镇痛的组份痛的组份 适用于门诊手术和短小手术术后适用于门诊手术和短小手术术后单次给药单次给药 优点优点 无创、使用方便、患者可自行服用无创、使用方便、患者可自行服用 肌注给药起效快于口服给药肌注给药起效快于口服给药 缺点缺点 肝肝-肠“首过效应”以及有些药物可与胃肠道受体结肠“首过效应”以及有些药物可与胃肠道受体结合，生物利用度不一合，生物利用度不一 药物起效较慢，调整剂量时既应考虑药物的血液达药物起效较慢，调整剂量时既应考虑药物的血液达峰时间，又要参照血浆蛋白结合率和组织分布容积峰时间，又要参照血浆蛋白结合率和组织分布容积 注射痛、单次注射用药量大、副注射痛、单次注射用药量大、副作用明显作用明显 重复给药易出现镇痛盲区重复给药易出现镇痛盲区 常用药物常用药物 对乙酰氨基酚、非选择性对乙酰氨基酚、非选择性NSAIDs、选择性环氧化、选择性环氧化酶酶-2抑制药、可待因、曲马多、羟可酮、氢吗啡酮、抑制药、可待因、曲马多、羟可酮、氢吗啡酮、丁丙诺啡，以及对乙酰氨基酚与曲马多或羟可酮的丁丙诺啡，以及对乙酰氨基酚与曲马多或羟可酮的口服复合制剂或上述药物的控、缓释制剂口服复合制剂或上述药物的控、缓释制剂 NSAIDs(酮洛酸、氯诺昔康、美酮洛酸、氯诺昔康、美洛昔康、帕瑞昔布洛昔康、帕瑞昔布)、曲马多、哌、曲马多、哌替啶和吗啡的注射剂替啶和吗啡的注射剂 注意事项注意事项 禁用于吞咽功能障碍禁用于吞咽功能障碍(如颈部手术后如颈部手术后)和肠梗阻患者和肠梗阻患者 术后重度恶心、呕吐和便秘者慎用术后重度恶心、呕吐和便秘者慎用 连续使用不超过连续使用不超过35天天 静脉注射给药 单次或间断静脉注射给药 持续静脉注射给药 适用于门诊手术和短小手术适用于门诊手术和短小手术 药物血浆浓度峰谷比大，易药物血浆浓度峰谷比大，易出现镇痛盲区，需按时给药出现镇痛盲区，需按时给药 静脉炎、皮下渗漏为常见并静脉炎、皮下渗漏为常见并发症发症 常用药物有常用药物有NSAIDs(酮洛酸、酮洛酸、氯诺昔康、氟比洛芬酯、帕氯诺昔康、氟比洛芬酯、帕瑞昔布瑞昔布)、曲马多和阿片类、曲马多和阿片类(哌替啶、吗啡、芬太尼、舒哌替啶、吗啡、芬太尼、舒芬太尼芬太尼)的注射剂的注射剂 一般先给负荷量，迅速达到一般先给负荷量，迅速达到镇痛效应后，以维持量维持镇痛效应后，以维持量维持镇痛作用镇痛作用 由于术后不同状态疼痛阈值由于术后不同状态疼痛阈值变化，药物恒量输注的半衰变化，药物恒量输注的半衰期不等，更主张使用病人自期不等，更主张使用病人自控方法，达到持续镇痛和迅控方法，达到持续镇痛和迅速制止爆发痛速制止爆发痛 局部给药 局部浸润简单易行，适局部浸润简单易行，适用于浅表或小切口手术用于浅表或小切口手术如阑尾切除、疝修补术、如阑尾切除、疝修补术、膝关节镜检术等膝关节镜检术等 也可以切口长效局麻药也可以切口长效局麻药浸润，减少全身镇痛药浸润，减少全身镇痛药的用量。的用量。局麻药中加入阿片类药局麻药中加入阿片类药物，可增效镇痛作用并物，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。延长镇痛时间。适用于相应神经丛、神经干支配适用于相应神经丛、神经干支配区域的术后镇痛。例如肋间神经区域的术后镇痛。例如肋间神经阻滞、上肢神经阻滞阻滞、上肢神经阻滞(臂丛臂丛)、椎旁、椎旁神经阻滞、下肢神经阻滞神经阻滞、下肢神经阻滞(腰丛、腰丛、股神经、坐骨神经和腘窝股神经、坐骨神经和腘窝)等。等。病人可保持清醒，对呼吸、循环病人可保持清醒，对呼吸、循环功能影响小，特别适于老年、接功能影响小，特别适于老年、接受抗凝治疗病人和心血管功能代受抗凝治疗病人和心血管功能代偿不良者。偿不良者。使用导管留置持续给药，可以获使用导管留置持续给药，可以获得长时间的镇痛效果。得长时间的镇痛效果。适用于胸、腹部及下肢手术后疼痛适用于胸、腹部及下肢手术后疼痛的控制。的控制。其优点是：不影响神智和病情观察，其优点是：不影响神智和病情观察，镇痛完善，也可做到不影响运动和镇痛完善，也可做到不影响运动和其他感觉功能。其他感觉功能。手术后手术后T3T5硬膜外腔镇痛，可改硬膜外腔镇痛，可改善冠状动脉血流量，减慢心率，有善冠状动脉血流量，减慢心率，有利于纠正心肌缺血。利于纠正心肌缺血。在下腹部和下肢手术，几乎可以完在下腹部和下肢手术，几乎可以完全阻断手术创伤引起过高的应激反全阻断手术创伤引起过高的应激反应。应。局部局部 浸润浸润 硬脊膜外硬脊膜外 腔给药腔给药 外周神外周神 经阻滞经阻滞 外周神经阻滞局麻药及用法 导管留置部位导管留置部位 局麻药及用量局麻药及用量 0.2%罗哌卡因、罗哌卡因、0.1%0.125%布比卡因、布比卡因、0.1%0.2%左旋布比卡因左旋布比卡因 肌间沟肌间沟(臂丛臂丛)59mL/h 锁骨下锁骨下(臂丛臂丛)59mL/h 腋窝腋窝(臂丛臂丛)510mL/h 腰大肌间隙腰大肌间隙(腰丛腰丛)1520mL/h 大腿大腿(坐骨神经、股神经坐骨神经、股神经)710mL/h 腘窝腘窝(腓总神经、胫神经腓总神经、胫神经)37mL/h 病人自控镇痛 术后镇痛最常用和最理想的方法术后镇痛最常用和最理想的方法 适用于手术后中到重度疼痛 起效较快起效较快 无镇痛盲区无镇痛盲区 血药浓度血药浓度 相对稳定相对稳定 及时控制及时控制 爆发痛爆发痛 用药个体化用药个体化 满意度高满意度高 疗效与副作疗效与副作 用比值大用比值大 优优 点点 基本要素 保证术后达到稳定保证术后达到稳定的、持续的镇痛效的、持续的镇痛效果。静脉果。静脉PCA时，时，对芬太尼等脂溶性对芬太尼等脂溶性高、蓄积作用强的高、蓄积作用强的药物应不用恒定的药物应不用恒定的背景剂量或仅用低背景剂量或仅用低剂量剂量 术后立刻给予，药术后立刻给予，药物需起效快，剂量物需起效快，剂量应能制止术后痛，应能制止术后痛，避免术后出现镇痛避免术后出现镇痛空白期空白期 使用速效药物，迅使用速效药物，迅速制止爆发痛。一速制止爆发痛。一般冲击剂量相当于般冲击剂量相当于日剂量的日剂量的1/101/12 保证在给予第一次保证在给予第一次冲击剂量达到最大冲击剂量达到最大作用后，才能给予作用后，才能给予第二次剂量，避免第二次剂量，避免药物中毒药物中毒 负荷剂量负荷剂量 持续剂量持续剂量 冲击剂量冲击剂量 锁定时间锁定时间 2012/12/7 6 PCA镇痛疗效评估 VAS 01，镇静评分，镇静评分01，无明显运动阻滞，无明显运动阻滞 PCA泵有效按压数泵有效按压数/总总按压数比值接近按压数比值接近1，未，未采用其他镇痛药物采用其他镇痛药物 镇痛疗效评估镇痛疗效评估 最大镇痛作用 最小副作用 副作用轻微或缺如副作用轻微或缺如 病人评价满意病人评价满意 良 好 PCA不同给药途径 静脉静脉PCA 皮下皮下PCA 硬膜外硬膜外PCA 神经阻滞神经阻滞PCA 英文缩写英文缩写 PCIA PCSA PCEA PCNA 临床应用临床应用 适用于术后中、适用于术后中、重度疼痛重度疼痛 适用于静脉穿刺适用于静脉穿刺困难的病人困难的病人 适用于术后中、重适用于术后中、重 度疼痛度疼痛 神经丛或神经干留置导管神经丛或神经干留置导管采用采用PCA持续给药持续给药 常用药物常用药物 阿片类药阿片类药(布托啡布托啡诺、吗啡、芬太诺、吗啡、芬太尼、舒芬太尼、尼、舒芬太尼、阿芬太尼阿芬太尼)和曲马和曲马多多 吗啡、氯胺酮和吗啡、氯胺酮和丁丙诺啡。哌替丁丙诺啡。哌替啶具有组织刺激啶具有组织刺激性不宜用于性不宜用于PCSA 常采用低浓度罗哌卡因常采用低浓度罗哌卡因或布比卡因等局麻药复或布比卡因等局麻药复合芬太尼、舒芬太尼、合芬太尼、舒芬太尼、吗啡、布托啡诺等药物吗啡、布托啡诺等药物 0.2%罗哌卡因、罗哌卡因、0.1%0.125%布比卡因、布比卡因、0.1%0.2%左旋布比卡因左旋布比卡因 硬膜外比静脉镇痛优势大 1.Avi A.Weinbroum.Surgery 2005;138:869-876.2.Schenk MR,et al.Anesth Analg 2006;103:1311-1317.3.Gupta A,et al.Anesthesiology.2006;105(4):784-93.4.Ppping DM,et al Arch Surg.2008;143(10):990-9;discussion 1000.5.Steinberg RB,et al.J Clin Anesth.2002;14(8):571-7.6.张晓丽,等.中华麻醉学杂志.1998;18(4):251-253.7.李仁淑,等.中国疼痛医学杂志.2003;9(3):147-150.8.Correll DJ,et al.Reg Anesth Pain Med 2001;26:444-449.自控硬膜外镇痛自控硬膜外镇痛(PCEA)自控静脉镇痛自控静脉镇痛(PCIA)镇痛效果镇痛效果1，2 确切确切 不确切不确切 其它镇痛药用量其它镇痛药用量1 少少 较多较多 患者对镇痛的满意度患者对镇痛的满意度2 高高 较低较低 恶心、呕吐发生率恶心、呕吐发生率1 低低 较高较高 改善呼吸肌功能改善呼吸肌功能,减少术后减少术后肺部并发症肺部并发症3，4 能能 否否 肠道蠕动恢复时间肠道蠕动恢复时间5，6 快快 较慢较慢 安全有效地抑制应激反应安全有效地抑制应激反应7 强强 较弱较弱 住院时间住院时间8 短短 较长较长 硬膜外术后镇痛配方 局麻药局麻药/阿片药阿片药 罗哌卡因罗哌卡因0.10.2%布比卡因布比卡因0.1%0.125%左旋布比卡因左旋布比卡因0.10.2%氯普鲁卡因氯普鲁卡因0.81.4%舒芬太尼舒芬太尼0.30.6ug/ML 芬芬太尼太尼24 ug/mL 吗啡吗啡2040 ug/mL 布托啡诺布托啡诺1020ug/mL PCEA方案方案 首次剂量首次剂量610 mL;维持剂量维持剂量46 mL/h 冲击剂量冲击剂量46 mL;锁定时间锁定时间2030 min 最大剂量最大剂量12 mL/h PCIA推荐方案 药物药物 负荷剂量负荷剂量 Bolus剂量剂量 锁定时间锁定时间 持续输注持续输注 吗啡吗啡 14mg 12mg 515min 0.51mg/h 芬太芬太尼尼 1030g 2040g 510min 010g/h 舒芬太舒芬太尼尼 13g 24g 510min 12g/h 布托啡诺布托啡诺 0.51mg 0.20.5mg 1015min 0.10.2mg/h 曲马多曲马多 50100mg 2030mg 610min 115mg/h 多模式镇痛 联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应而达到最大的效应/副作用比。副作用比。临床上常在下列类型药物进行组合：对乙酰氨基酚、NSAIDs、曲马多和阿片类 多模式镇痛已成为共识 药物联合镇痛的理论基础 多模式镇痛的理论基础 CNS Drug,2007;21(3),185-211 围手术期镇痛基本途径 创伤创伤 痛觉通路痛觉通路 镇痛模式镇痛模式 结论结论 疼痛的处理和感知疼痛的处理和感知 疼痛的处理疼痛的处理 疼痛的传递疼痛的传递 疼痛的产生疼痛的产生 心理治疗 吗啡类、NMDA拮抗剂 局麻药 非甾体类 抗炎药 中枢致敏中枢致敏 中枢致敏中枢致敏 信号传入信号传入 异常兴奋异常兴奋 外周致敏外周致敏 中枢过敏中枢过敏 外周过敏外周过敏 2012/12/7 7 镇痛药物联合应用 阿片类或曲马多与阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚联合对乙酰氨基酚联合 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚的日剂量的日剂量1.52.0g，节俭阿片类药物，节俭阿片类药物20%40%对乙酰氨基酚与对乙酰氨基酚与NSAIDs联合联合 两者各使用常规剂量的两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用，可发挥镇痛协同作用 阿片类或曲马多与阿片类或曲马多与NSAIDs联合联合 常规剂量常规剂量NSAIDs可节俭阿片类药物可节俭阿片类药物20%50%，达，达到患者清醒状态下的良好镇到患者清醒状态下的良好镇痛。在脑脊液中浓度较高的痛。在脑脊液中浓度较高的COX-2抑制剂抑制剂(如帕瑞昔布如帕瑞昔布)术前开始使用具有抗炎、术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，抑制中枢和外周敏化作用，并降低术后疼痛转并降低术后疼痛转化成化成慢性疼痛。慢性疼痛。阿片类与局麻药联阿片类与局麻药联合用于合用于PCEA(阿片受体激动阿片受体激动-拮抗剂布托啡诺亦可单独或与拮抗剂布托啡诺亦可单独或与NSAIDs、对乙酰氨基酚、曲马多、对乙酰氨基酚、曲马多等合用于等合用于PCIA，与局麻药合用于，与局麻药合用于PCEA)氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用，偶尔可使用三种作用机制合应用，偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛不同的药物实施多靶点镇痛 多模式镇痛的实施 轻度疼痛轻度疼痛 中度疼痛中度疼痛 重度疼痛重度疼痛 如如:腹股沟疝修补术腹股沟疝修补术 静脉曲张静脉曲张 腹腔镜检查腹腔镜检查 如如:髋关节置换术髋关节置换术 子宫切除术子宫切除术 颌面外科颌面外科 如如:开胸术开胸术 上腹部手术上腹部手术 大血管大血管(主动脉主动脉)手术手术 全膝、髋关节置换术全膝、髋关节置换术(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症排除禁忌症)(3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症排除禁忌症)(3)外周神经阻滞外周神经阻滞(单次或持续注射单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症排除禁忌症)(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射